Реферат: Рецидив рака мочевого пузыря T2N0M0

Ч.Г.М.А.КафедраЦиклурологииЗаведующийкафедрой проф.: БордуновскийВ.Н.Ассистент:Академическаяистория болезни
Куратор: студент 416 группы

Челябинск,2003г.

Паспортныеданные.

Ф.И.О.:XXX

Возраст:49 лет (1953 г.р.)

Адрес: г. XXX

Местоработы: не работает

Датапоступления:17.02.03.

Датакурации: 20.02.03.

Диагнознаправившегоучреждения:Cr мочевогопузыря

Диагнозпри поступлении: Рак мочевогопузыря T2N0M0, оперативноелечение в 1993 г.

Клиническийдиагноз:

основной: Рецидив рака мочевого пузыря T2N0M0, оперативное лечение в 1993 г., с обструкцией левого мочеточника.

сопутствующий: ЯБДПК в стадии ремиссии; хроническая постгеморрагическая анемия.

Жалобы.

1. Жалобына моментпоступления.

Пациентжалуется напримесь кровив моче со сгустками, иногда учащенноеи болезненноемочеиспускание.

2. Жалобына момент курации.

На моменткурации предъявляетжалобы на болив области п\ораны, общуюслабость.

Anamnesismorbi.

Считаетсебя больным, с апреля1993 года, когда впервыепоявиласьпримесь кровив моче, сталотмечать затрудненияпри мочеиспускании.Эти симптомынаблюдалиськратковременно, за мед. помощьюне обращался.

В октябре1993г. повторнопоявиласьпримесь кровив моче в большомкол-ве, с этимижалобами обратилсяк урологу вДКБ№2, были проведеныдиагностическиеисследования, показано оперативноелечение.

05.11.93. перенесрезекцию МП(высокодиф-ныйпереходно-клеточныйрак), поставлендиагноз: Crмочевого пузыряT2N0M0.В удовлетворительномсостоянии былвыписан изотделения.

Назначеноконтрольноеобследованиена февраль1994г., при контрольномобследованиирецидив опухолине обнаружен.

В дальнейшему уролога ненаблюдался, жалоб не предъявлял.

В мае2002г. обследовалсяу терапевтапо месту жительства, по поводу ОРЗ, была выявленамикрогематурия, дано направлениена консультациюк онкологу, гематологу.Больной за мед.помощью необращался.

С января2002г. состояниебольного изменилосьследующимобразом: сталотмечать тотальнуюмакрогематурию, которая сопровождаласьотхождениемсгустков крови, неопределеннойформы. Крометого, отмечалучащенное иболезненноемочеиспускание, боли в надлобковойобласти, которыепоявлялисьв конце мочеиспускания.С этими жалобамибольной обратилсяк урологу в ДКБ№2.

Больнойбыл обследован, выявлена папиллярнаяопухоль налевой боковойстенке с переходомна заднюю. Показанооперативноелечение.

Передоперацией (понастоятельнойпросьбе) больнойбыл выписаниз отделенияв удовл. состоянии.

17.02.03. былпланово госпитализирован, жалоб на моментпоступленияне предъявлял.

19.02.03. проведенарезекция МП, уретроцистостомияслева.

Состояниебольного послеоперации среднейстепени тяжести, предъявляетжалобы на болив области п\ораны. С цельюобезболиванияназначен: S.Omnoponi 2%-1mlв\м.

Anamnesisvitae.

Родилсяв г. Челябинскев 1953 г. Возрастродителейбольного приего рождении: матери-25 лет, отцу-28. Родилсяв срок, доношенным, масса тела прирождении 3200г.Был вторымребенком всемье (естьстарший брат).Ходить и говоритьначал вовремя.Рахитом неболел. Рос иразвивалсясоответственновозрасту. Училсяв средней школе(с 7 лет), послеокончаниякоторой(8 классов)получил среднетехническоеобразование(ЖДТ) – механик. По профессиине работал, 25лет – проработалшофером (КАМАЗ).

Перенесенныев детстве заболеванияуказать неможет. Из сопутствующихзаболеванийотмечает ЯБДПК. Травм не было.Перенес операциюпо поводу резекциимочевого пузыря(1993г). Туберкулез, венерическиезаболевания– отрицает. Из вредных привычекотмечает: курение(с 17 лет) по 1 пч. вдень, с фильтром.Связанные спрофессией, такие вредныефакторы, как: частое употреблениекофе, неправильноепитание, злоупотреблениекопчеными, консервированнымипродуктами, ограниченныйприем жидкости.Токсикоманию, наркоманиюотрицает. Последнеевремя условияпитания исоциально-бытовыеусловия удовлетворительные.

Наследственныйанамнез.

В семейноманамнезе заболеваниямочеполовыхорганов отрицает.Туберкулез, венерическиезаболеванияу родственниковотрицает. Отецумер в возрасте78 лет – рак легких.Мать умерлав возрасте 82лет (причинусмерти указатьне может).

Трансфузионныйанамнез.

Гемотрансфузиибез осложнений(эритроцитарнаямасса) – 27.01.03.

Аллергологическийанамнез.

Аллергическиереакции отрицает.

Семейныйанамнез.

Женат, имеет 2 сыновей(23 и 26 лет), детиздоровы.

Профессиональныйанамнез.

Трудовуюдеятельностьначал с 20 лет.Рабочий деньбыл всегданенормирован, работа на транспорте.Отпуск предоставлялсяежегодно, какправило, в летнеевремя.

Социальныйанамнез.

Проживаетс женой и сыномв отдельнойквартире совсеми удобствами, материальнообеспеченотносительноудовлетворительно.Питается 3 разав день в достаточномколичестве, дома.

Страховойанамнез.

С января2003г. по сегодняшнийдень нетрудоспособен, по причинеболезни.

Statuscommunis.

Общеесостояниеудовлетворительное, сознание ясное.Телосложениегипостеническое.Питание нормальное.Вес 55 кг., рост170 см., истинныйпол соответствуетпаспорту. Кожныепокровы чистые, отеков нет.Цвет и формаволос наследственнообусловлены.Ногти на ногахи руках имеютовальную форму, блестящие, безисчерченностии повреждений.Конъюнктивыи слизистаярта чистые.Корень языкане обложен.Щитовиднаяжелеза не увеличена.Периферическиел.у. не увеличены.

Perrectum: простатаобычных размеров, мягкая, б\болезненная, междолеваябороздка сглажена.

Локомоторныйаппарат

Костиконечностей, грудной клетки, черепа не изменены, ощупываниепоколачиваниеболезненностьне вызывает.Мышцы развитыумеренно, тонусих нормальный, сила достаточная, при пальпацииуплотненийне содержат, безболезненны.Суставы конечностейне утолщены, имеют свойственнуюим конфигурацию, пальпаторнобезболезненны, при движениибесшумные.Объем движенийхарактерендля каждой парысуставов.

Кисть

Удерживаетвзятые в рукупредметы.Выпрямленнаякисть с предплечьемсоставляетпрямую линию.Тал пясть незападает. Тенори гипотенорвыражены хорошо.

Позвоночник, голова

Узелковна волосистойчасти головыи остистыхотростков нет.Поколачиваниепо черепу ипозвонкам невызывает. Умеренновыражены шейныйи поясничныйлордоз, груднойкифоз.

Голова, шейный отделпозвоночника

Беззатруднений, ограниченийвыполняетупражнения:

Положить подбородок на грудь – 0

Достать ухом плечо – 35

Симптом Форестье – отрицательный

Поворот головы вправо влево – 120

Груднойотдел позвоночника

Сгибание влево (вправо) –35

Вперед – 80

Прогиб назад – 30

СимптомШобера отрицательный.Симптом Томайера- отрицательный.Осанка прямая.Походка ровная.

Дыхательнаясистема.

Груднаяклетка астеническоготипа, обе половиныее симметричноучаствуют вдыхании. Окружностьгрудной клетки89 см., экскурсия5 см. Голосовоедрожание умеренновыражено вовсех отделахи одинаковос обеих сторон.Пальпацияребер, межреберныхпромежутков, точек Валлебезболезненна.Дыхание ритмичноес частотой 20дыхательныхдвижений вминуту, грудное.При сравнительнойперкуссии надвсеми полямилегких определяетсяясный легочныйзвук. Верхняяграница правогои левого легкихспереди находитсяна 3см. выше ключицы, сзади – на уровнеостистогоотростка 7 шейногопозвонка. Нижниеграницы правоголегкого посреднеключичнойлинии – 6 ребро, передней подмышечной– 8 ребро, заднейподмышечной– 9 ребро, лопаточной– 10 ребро, околопозвоночной– 11 ребро. Нижниеграницы левоголегкого: передняяподмышечнаялиния – 7 ребро, средняя подмышечнаялиния – 8 ребро, задняя подмышечная– 9 ребро, подлопаточная– 10 ребро, околопозвоночная– 11 ребро. Подвижностьлегочного краясправа и слевапо среднейподмышечнойлинии – 8 см.Аускультация: на всем протяжениилегких дыханиевезикулярное, в межлопаточномпространстве(4 грудной позвонок)– бронхиальноедыхание. Бронхофонияне изменена.

Сердечно-сосудистаясистема.

Приосмотре областисердца сердечныйгорб не определяется.Верхушечныйтолчок визуальноне определяется.Сердечныйтолчок и другиепатологическиепульсацииотсутствуют.При пальпацииобласти сердцаверхушечныйтолчок определяетсяв 5 межреберьеслева, на 1,5 см.кнутри отсреднеключичнойлинии: не уширен, не усилен, нормаленпо высоте иамплитуде.Систолическоеи диастолическоедрожание неопределяется.Границы относительнойтупости сердца: левая- 5 межреберьена 1,5 см. кнутриот левой среднеключичнойлинии, верхняя- в 3 межреберьеслева, правая_по правому краюгрудины. Границыабсолютнойтупости сердца: левая на 2,0см.кнутри от левойсреднеключичнойлинии, верхняя-4 межреберьеслева, правая- левый крайгрудины. Сосудистыйпучок не выходитза края грудины.При аускультации: ритм сердечныхсокращенийправильный, с частотой98ударов в минуту.Акцент 2 тонанад аортой.Соотношениетонов сохранено.Расщепления, раздвоения, дополнительныхтонов, шумовнет.

Приосмотре – видимойпульсацииартерий нет.При пальпациивисочных, общихсонных, подключичных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовыхартерий, артерийтыла стопыпульсацияимеется, симметричная.Пульсация дугиаорты слабая, брюшной аортыслабая. Сосудистаястенка мягкая, эластичная, безболезненная.При аускультацииартерий шумыне выслушиваются.Пульс на лучевыхартериях ритмичный, с частотой 64удара в минуту, умеренногонаполнения, напряжения, нормален повеличине иформе. Pulsusdifferens отсутствует.АД 160\100 мм рт. ст.на обеих руках.Вены шеи, грудной, передней брюшнойстенки, верхнихконечностейне набухшие, без узловатостей, уплотненийне содержат, безболезненны.Вены нижнихконечностейумеренно набухшие.

Желудочно-кишечныйтракт.

Осмотрполости рта: язык не увеличенв размерах, влажный, сосочковыйслой выраженумеренно. Слизистаядесен, мягкого, твердого небарозово-красногоцвета, без налета, зев

Задняястенка глоткикрасно-розовогоцвета. Полостьрта санирована

Осмотрживота: животравномерноувеличен вразмере, правильнойформы, пупоквтянут, брюшнаястенка симметричноучаствует вдыхательныхдвижениях.

Приориентировочнойпальпации: живот мягкий, безболезненныйво всех отделах, грыжевые выпячивания, опухолевидныеобразованияне пальпируются.Свободнойжидкости вбрюшной полостинет. Перкуторныйзвук-тимпанид.При аускультациивыслушиваетсяумеренноеколичествоперистальтическихшумов(5 шумовв минуту).

Желудок:

областьэпигастрияне выбухает.Нижняя границажелудка припальпацииопределяетсяна 3 см выше пупкав виде мягкого, эластичного, безболезненноговалика. Привратникне пальпируется, область пальпациибезболезненна.

Сигмовиднаякишка.

Пропальпироватьне удалось.

Слепаякишка.

Пропальпироватьне удалось.

Конечнаячасть подвздошнойкишки.

Пропальпироватьне удалось.

Червеобразныйотросток.

Областьпальпациичервеобразногоотросткабезболезненна, аппендикс непальпируется.

Восходящаятолстая кишка.Нисходящаятолстая кишка.

Пальпируетсяв виде цилиндров, толщиной 3 см.Мягкие, эластичные, ровные, неподвижные, безболезненные, не урчат.

Поперечно-ободочнаякишка.

Пальпируетсяв форме цилиндра, диаметром 3 см.Мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, не урчит. Пальпируетсяна 2,5 см нижебольшой кривизныжелудка.

Гепато–билиарнаясистема.Печень:

Областьправого подреберьяне выбухает.Пульсация вобласти печениотсутствует.Размеры печеночнойтупости поКурлову: верхнийкрай печеночнойтупости (посреднеключичнойлинии) на уровне4 ребра. Нижнийкрай: по правойсреднеключичнойлинии-9 см, попередней срединнойлинии-8 см, полевой ребернойдуге-7,5 см. Крайпечени не выходитза край ребернойдуги, при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.

Желчныйпузырь:

Непальпируется, область егопроекции (местопересечениянаружного краяправой прямоймышцы животас ребернойдугой) безболезненная.Симптом Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского(френикус-симптом)– отрицательные.Болезненностьв пузырной, реберно-позвоночнойи акромиальнойточках отсутствует.

Поджелудочнаяжелеза:

Непальпируется.Область еепроекциибезболезненная.

Мочевыделительнаясистема.

См.status locales.

Половаясистема.

Вторичныеполовые признаки, распространениеволос и распределениежировой клетчаткисоответствуетполу.

Органыкроветворнойсистемы.Селезенка:

Областьлевого подреберьяне выбухает, при пальпациибезболезненная.

Перкуторныеразмеры: длинник– 6 см, поперечник– 4см. Край селезенкине пальпируется.

Эндокриннаясистема.

Щитовиднаяжелеза не видна, пальпируетсятолько перешеек.Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.

Нервнаясистема.Сознаниеясное, контактируетлегко. Настроениеровное, спокойное.Сон хороший, головные болине беспокоят.Зрение ослаблено(дальнозоркость), слуховые ивкусовые ощущенияне изменены.

Status locales.

Почки:

Областьпочек не изменена, безболезненна.Симптом Пастернацкогоотрицателенс обеих сторон.Почки пропальпироватьне удалось.

Мочевойпузырь:

Мочевойпузырь невозможнопропальпироватьиз-за п\о раны.

Мочеточники:

Болезненностьв верхних инижних мочеточниковыхточках определитьне удалось, из-за наличияп\о раны.

П\о рана– по нижнесрединнойлинии, послойноушита до дренажей(сзакрытымишвами). В верхнемлевом углуимеется полихлорвиниловаятрубка (цистостома), работает. Подключенапромывнаясистема. Йодповязка сухая.

Планобследования.

ОАК

Красная кровь (в динамике)

Группа крови, Rh

ОАМ

Б\х анализ крови

RW

Цистоскопия

Цитологическое исследование

Экскреторная урография

Радионуклидная ренография

УЗИ

ЭКГ

ФЭГДС

Результатыисследования.

Общийанализ крови.
Показатели\число 18.02.03 Hb 118 г\л (N130-160) Лейкоциты

4,6109

Эозинофилы 3 Нейтрофилы палочкоядерные 3% Нейтрофилы сегментоядерные 77% (до 72%) Эритроциты

3,68*1012/л (N 4,5*1012/л)

Лимфоциты 15% (19-37%) Моноциты 2% Ц.П. 0,9 СОЭ 5мм\ч

Вывод:↓Hb,↓эритроцитовпри N ЦП ►хроническаяпостгеморрагическаяанемия. ↑ сегм.нейтрофилов►м.б.в связи с опухолью.(?)↓лимфоцитов( ?)

Общийанализ крови.
Показатели\число 20.02.03 Hb 113 г\л (↓) Лейкоциты

11,7 109

Эозинофилы 3 Нейтрофилы палочкоядерные 4% Нейтрофилы сегментоядерные 59% Эритроциты

3,77*1012/л

Лимфоциты 31% Моноциты 3% Ц.П. 0,91 СОЭ 5мм\ч Вывод:↓ Hb, ↓ эритроцитовпри N ЦП ►хроническаяпостгеморрагическаяанемия лейкоцитов(N 4,9-8,8 109 ►

Воспалит.явления, опухоль.

Краснаякровь (18.02.03)

Нb103 г\л

Эр.3,43Ч1012 \л

ЦП 0,9

Красная кровь(19.02.03)

Hb110 г\л

Эр.3,5Ч1012/л

ЦП 0,9

Краснаякровь (21.02.03)

Hb113 г\л

Эр.3,86Ч1012/л

ЦП 0,89

Вывод:► хроническаяпостгеморрагическаяанемия.

Группакрови (27.01.03)

0 (I)Rh «+»

Общийанализ мочи(от 18.02.03).

Цветс\желтый

Уд. Вес1012 (N1010-1025)

Прозрачность: мутная

РН 5

Белок– 0,780

Лейкоциты25 в п.з.

Эритроциты: все поля зрения

Слизь: ++++

Бактерии: +++

Вывод: гематурия, лейкоцитурия(воспалит. процесс), протеинурия, бактериурия

Биохимическийанализ кровиот 18.02.03.

Билирубин9,6 мкмоль/л(N8,55-20,5мкмоль\л)

Мочевина4,0ммоль/л (N2,9-8,9)

Креатинин 69 мкмоль/л (N44-150)

Сахар4,21 ммоль\л (N3,30-6,90)

Вывод: без отклонений.

Биохимическийанализ кровиот 21.02.03.

Билирубин6,7 мкмоль/л(N8,55-20,5мкмоль\л)

Мочевина4,7ммоль/л (N2,9-8,9)

Креатинин 100 мкмоль/л (N44-150)

Сахар2,85 ммоль\л (N3,30-6,90)

Вывод: без отклонений.

ФПП, АСТ, АЛТ (18.02.03)

АЛТ0,28 мкмоль/млч (N 0,1-0,68)

АСТ0,21 мкмоль/млч(N 0,1-0,45)

Натрий142 ммоль/л (N130-157)

Калийплазмы 4,5 ммоль/л(N 3,3-5,5)

ФППтим. 0,7 (0-4 ед.)

Вывод: без отклонений

ФПП, АСТ, АЛТ (21.02.03)

АЛТ0,35 мкмоль/млч (N 0,1-0,68)

АСТ0,28 мкмоль/млч(N 0,1-0,45)

Натрий142 ммоль/л (N130-157)

Калийплазмы 4,1 ммоль/л(N 3,3-5,5)

ФППтим. 1,4

Вывод: без отклонений

RW«-» (27.01.03)

Цитоскопия(29.01.03)

Подв\в наркозомцитоскоп введенв МП, уретрасвободно проходима, остаточноймочи 30 мл., емкостьМП 250 мл. Средагеморрагическая, видимость неудовлетворительная.На левой боковойстенке имеетсябугристаяопухоль, кровоточит.Образованиерасположеноближе к шейкеМП. устье невизуализируется.

Заключение: Опухоль МП.

Цитологическоеисследование(от 1993г., данныхза 2003 г. еще нет)

Высокодифференцированный, переходноклеточныйрак T2N0M0.

Экскреторнаяурография(28.01.03)

Заключение: Поясничнаядистопия правойпочки, fпочек сохранена.Состояние послеопер. леченияна МП.

Радионуклиднаяренография(999 24.01.03)

Заключение: Замедлениевыделительнойf обеихпочек.

УЗИ(28.01.03)

Диффузныеизмененияпечени, паренхимыпочек (с утолщениемслева), мелкийконкрементлевой почки.
УЗИ (04.02.03)

В просвете МПвизуализируетсяобъемное образованиес неровными, четкими контурами, интимно связанноес шейкой МП(шейка в виденожки гриба, а объем в виде«шапочки»).Размеры объемногообразования50 Ч48 мм.Простата сровными, четкимиконтурами, неувеличена вразмере, однородно-повышеннойэхогенности, без диф-ки наанатомофизиол.структуры. Заключение:признаки объемногообразованияМП, с вовлечениемшейки, признакихр. простатита.ЭКГ(18.02.03) Синусовый ритм, с ЧСС 63 уд\мин.Неполная блокадаправой ножкипучка Гиса.
ФЭГДС (11.02.03)Слизистаяжелудка в антральномотделе очаговогиперемированана фоне атрофии.
План дообследования.Цитологическое исследование. Тазовая артериография. Прямая лимфография. Компьютерная томография. Иммунодиагностика.

Диагноз:

1. основной: Рецидив рака мочевогопузыря T2N0M0, оперативноелечение в 1993 г., с обструкциейлевого мочеточника.

сопутствующий: ЯБДПК в стадии ремиссии; хроническая постгеморрагическая анемия.

Обоснованиедиагноза.

Наосновании

Жалоб больного – на частые болезненные мочеиспускания с тотальной макрогематурией, на боли при позывах к мочеиспусканию.

Анамнеза заболевания – из которого известно, что больной в ноябре 1993г., был госпитализирован в отделение урологии ДКБ №2 и там был поставлен диагноз: Cr мочевого пузыря T2N0M0 (УЗИ,… цитоскопия, в\в урография, ренография, п\о цитология), оперативное лечение – резекция МП.

Данных лабораторных исследований мочи – явления воспаления, обильная микрофлора. В общем анализе – макрогематурия, лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия.

4.Данных инструментальныхисследований:

УЗИ органов мочевой системы

Цистоскопии

Рад. ренография

Экскреторная урография

Можнопоставитьдиагноз: Рецидив рака мочевогопузыря T2N0M0, оперативноелечение в 1993 г., с обструкциейлевого мочеточника.

Сопутствующие: ЯБДПК в стадииремиссии; хроническаяпостгеморрагическаяанемия.

Лечение:

Оперативноелечение – резекцияМП, уретероцистостомияслева.(19.02.03)

Подэ\трах. наркозом нижнесрединнымразрезом сиссечениемстарого рубца,

Обнаженапередняя стенкаМП, взята надержалки ирассечена м\уними. Эвакуированачасть мочи. Приманипуляцияхповрежденабрюшина, дефектушит кетгутом.При ревизиив проекцииустья левогомочеточникаимеется папиллярнаяопухоль наножке d до7 см, на переднейстенке, надвнутреннимотверстиемуретры — папиллярнаяопухоль до 2см., левое устьене визуализируется, правое свободноперистальтирует.ВыполненаэлектрорезекцияМП, опухолиудалены, дефектыушиты кетгутом.В связи с тем, что в линиирезекции оказалосьустье левогомочеточниканеобходимауретероцистостомия.МобилитзированаН\З левогомочеточника, последнийпересечен.Дистальныйконец перевязан, проксимальныйанастамозированконец в бок сМП в областиверхушки. Дренажии анастамозывыведены ч\зконтрактурув левой подвздошнойобласти. МПдренированрезиновойтрубкой смикроирригатором, рана его ушита, подключенапромывнаясистема. Опер.рана ушита додренажей. Йодповязка.

Химиотерапия: К настоящемувремени известноболее 15 химиопрепаратов, обладающихактивностьюпри опухолиданной локализации.Эти препаратывводят как вполость мочевогопузыря, так ивнутриартериально, внутримышечно, внутривеннои эндолимфатически.

ЛТ: Показано проведениенаружной ЛТ(70 Гр в течение7 недель).