Реферат: Сердечные шумы

Определение. Одним из частых, в ряде случаев весьма серьезных симптомов поражения сердца являются сердечные шумы. В то же время они могут выслушиваться у практически здоровых людей. Сердечными шумами называют звуковые явления, возни­кающие в связи с деятельностью сердца, более продолжитель­ные, чем тоны, и представляющие собой неправильные апе­риодические колебания различной частоты и громкости. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц.

/>

/>

Анализ шума.

фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток.

эпицентр шума

характер шума (изгнания, регургитации)

интенсивность и тембр

проведение

состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов).

дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок

оценка ритма

Дополнительные методы диагностики при шумах сердца.

ЭКГ, ФКГ, сфигмография

ЭхоКГ с доплерографией

рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода

ангиокардиография, зондирование полостей сердца

Основные шумы сердца

систолический шум изгнания

органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

систолический шум изгнания при коарктации аорты

систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов

систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии

систолический шум изгнания при стенозах артерий

систолический шум регургитации

органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности

систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности

систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана

систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности

Диастолический шум изгнания

диастолический шум митрального стеноза

диастолический шум «ложного» митрального стеноза

диастолический шум при трикуспидальном стенозе

диастолический шум «ложного трикуспидального стеноза

Диастолический шум регургитации

диастолический шум при аортальной недостаточности

диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана

Систолодиастолические шумы

систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке

систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких

систолодиастолический шум при коарктации аорты

Шумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы)

шум трения перикарда

кардиопульмональные шумы

плеврально-перикардиальные шумы

сосудистые шумы:

артериальные шумы

венозные шумы

Акцидентальные шумы

Функциональные шумы

Механизмобразованияшумов. Кровьвнутри сердцаи со­судов обычноперемещаетсяламинарно, т.е. каждая еечасти­ца проходитв определенныйпромежутоквремени равныеи параллельныепути. Поэтомуона движетсябесшумно. Шумыпоявляютсяв тех случаях, когда ламинарноедвижение кровисменяетсятурбулентным.Образующиесяпри этом завихре­ниясоздают колебательныедвижения, воспринимаемыенами как шумы.

Турбулентноедвижение возникаетв следующихчетырех случаях:

1)когда кровьпротекаетсквозь узкоеотверстие;

2)когда встречаютсядва разнонаправленныхпотока крови;

3)при ускорениитока крови;

4)при снижениивязкости кро­ви.

Первыедва механизмавстречаютсяпри врожденныхи приобретенныхпороках сердца, вторые два— при неизменен­номсердце—всвязи с тахикардиейпосле физическойнагруз­ки, прилихорадке, гипертиреозе, малокровии.

Шумыорганическойприроды, т. е.связанные санатоми­ческимиизменениямив сердце, делятна: 1) шумыизгнания, 2)шумы наполнения,3) шумы обратноготока (регургитации).

Шумыизгнания возникаютв случаях, когдакровь с силойвыталкиваетсясквозь узкоеотверстие. Такбывает пристенозе устьяаорты или легочнойартерии в систоле, при стенозахлевого и правогопредсердно-желудочковыхотвер­стийв последнюючасть диастолы.Шумы изгнанияобычно наиболеегромкие и нередконе тольковыслушиваются, но и пальпируются.

Шумынаполненияобычно небольшойгромкости. Онивозникают всвязи с завихрениямитока крови припере­мещенииее из болееузкого участкав более широкий.Силы, перемещающиекровь, при этомнебольшие, гораздо слабее, чем при шумахизгнания. Этишумы быстроослабевают, так как разностьдавлений приперемещениикрови выравнивает­ся, скорость движениякрови, сначалабыстрая, приближает­сяк нулю.

Шумыобратного тока(регургитации)возникаютпри недостаточ­ностиклапанов. Приэтом встречаютсядва тока крови—одиннормальный, другой патологический, обратный, которогоне было бы, еслибы клапан небыл поврежден.Встреча двухтоков кровизнаменуетсязавихрениямии появлениемзвуко­вых волн.По своей громкостиэти шумы занимаютпромежуточноеположение междушумами изгнанияи шумами напол­нения.Их определяютпри недостаточностилевого и правогопредсердно-желудочковыхклапанов иклапана аорты.Они возникаюти при относительнойнедостаточностиэтих клапа­нов.

Большоезначение длядиагностикиимеет фаза, в которойвыслушиваетсяшум. Систолическиешумы возникаютодно­временноили сразу жеза I тономи занимают всюили частьсистолическойпаузы. Еслимежду I тономи шумом не слыш­но«зазора», тошум называетсябезынтервальным.Если междуI тоном и шумомулавливаетсясветлый промежуток, то такой шумназываетсяинтервальным.Шумы изгнанияобычно интервальные, шумы обратноготока на створчатыхклапанах— безынтервальные.Систола мысленноделится на 3сегмента— протосистолу, мезосистолуи телесистолу.Шумы обратноготока обычнопротосистолические, шумы изгнанияпреимущественномезосистолические, так как скоростьизгнания становитсямаксимальнойне сразу, а последостиженияапогея вновьослабевает.Телесистолическиешумы — яв­лениередкое, онивозникают припролабированиистворок клапана.

Еслишум занимаетвсю систолу, включая обатона, то онназываетсяпансистолическим, если же шум невключает тонов— голосистолическим.Диастола мысленноделится такжена 3 части—протодиастолу, мезодиастолуи пресистолу.Если протодиастолическийшум возникаетодновременносо II тоном, то он называетсябезынтервальнымпротодиастолическим.Такие шумы чащевсего выслушиваютсяпри недостаточностиполулунныхклапанов аортыи легочнойартерии.

Еслимежду II тономи протодиастолическимшумом улавливаетсясвободныйпромежуток, то шум именуетсяинтервальнымпротодиастолическим.Такие звуковыеявления характерныдля суженияпредсердно-желудочковыхотверстий.Мезодиастолическиешумы так же, как интервальныепротодиастолические, наблюдаютсяпри стенозахлевого и правогопредсердно-желудочковыхотверстий.Пресистолическиешумы обычносвязаны с изгнаниемкрови из предсердийв желудоч­киво время активногосокращенияпредсердийпри стенозахпредсердно-желудочковыхотверстий.

Шумымогут бытьголодиастолическиеи пандиастолические, т. е. охватыватьвсю диастолу, включая (илиисключая) тонысердца. Наконец, некоторыепороки характеризуютсяшумами, охватывающимии систолу, идиастолу. Такиешумы называютсянепрерывными, или систоло-диастолическими.Они встречаютсяпри артериовенозныхфистулах (например, при незаращенииартериальногопротока).

Эпицентромназываетсяместо, где шумявляется наибо­леегромким. Обычноэпицентр шумасовпадает сместом выслушиванияклапана, накотором шумвозникает, иногда же эпицентрсмещается потоку крови.Так, эпицентромшума при аортальномстенозе являетсяобычно IIмежреберьесправа от грудины, шум же недостаточностиаортальногоклапана лучшевыслушиваетсяв точке Боткина—Эрбаниже и левееместа образованияшума.

/>

Какправило, шумыизгнания лучшевсего выслушиваютсяв той точке, где они образуются, эпицентры жешумов обрат­ноготока смещены.Определениеэпицентра шума— важный признакв дифференциальнойдиагностикешумов. Это такжеодна из характерныхчерт органическихшумов; функциональ­ныешумы могутвообще не иметьэпицентра, вравной меревыслушиватьсяв любой точкесердечнойтупости.

Важнейшейхарактеристикойшумов, необходимойдля их дифференциальнойдиагностики, является проведение.Выяс­нено, чтошум «относит»в сторону движенияструи крови, благодаря чемуего можно выслушатьне только вточке наи­лучшейаускультацииданного клапана, но и на известномрасстоянииот него, даже(и это весьмасущественно)вне сердечнойтупости. Звуковыеволны особеннохорошо прово­дятсяпо плотнымтканям —костной тканиребер и другихчастей скелета.Характер проведенияшума — подчиняетсяопределеннымправилам:

а)шум выслушиваетсяпо обе стороныот сужения;

б) шумлучше всегопроводитсяпо направлениютока крови;

в)шум также проводитсялучше над болееширокой частьютрубки.

Благодаряуказаннымзакономерностямшумы, возникаю­щиепри недостаточностилевого предсердно-желудочковогоклапана, проводятсяв подмышечнуюобласть, досредней илидаже заднейподмышечнойлинии, иногдапод лопатку.Си­столическийшум при недостаточностилевого предсердно-же­лудочковогоклапана можетбыть проведени вверх, в точкиНаунина иБоткина—Эрба.

Шумы, возникающиена трехстворчатомклапане, могутпроводитьсяна правую половинугрудной клетки, но отда­ленноепроведениеих наблюдаетсяредко. В подмышечнуюобласть ониникогда непроводятся, что позволяетотличать иногдаочень сходныезвуковые феноменыпороков левогои правогопредсердно-желудочковыхклапанов.

Систолическийшум при аортальномстенозе проводитсяв правую подключичнуюобласть, иногдав яремную ямку, очень частона сосуды шеи.Аналогичныйшум при суженииствола легочнойартерии проводитсяв левую подключичнуювпадину.

Шумпри недостаточностиаортальногоклапана, следуятоку крови, проводитсяв точку Боткина—Эрба, где он неред­когромче, чем ваортальнойточке. Иногдаего можно уло­витьна верхушкеи даже в подмышечнойобласти.

Оченьвелика областьпроведениясистолическогошума при незаращениимежжелудочковойперегородки— почти всягрудная клетка.Обычно по мереудаления отместа своеговозникновениягромкость шумапостепенноугасает. Еслипри перемещениикапсулы фонендоскопашум вновьусиливается, то это выслушиваетсяуже другой шум.Громкость шумаза­висит отмногочисленныхвнутрисердечныхи внесердечныхпричин. Кромеистинной громкостишума, понятиегромкостизависит отсубъективныхобстоятельств, остроты слуха, каче­ствафонендоскопаи пр. В основномзакономерностиздесь такие: шумы изгнания, как правило, громче шумовобратного токаи шумов наполнения.При наступлениисердечнойнедос­таточностишумы ослабевают.Органическиешумы чаще всегогромче, чемфункциональные.Все факторы, влияющие нагромкость тонови отнесенныек группе экстракардиальных(толщина груднойклетки, выпотв перикарде, эмфизема лег­ких), оказываютвлияние и нагромкостьсердечныхшумов. Издавнаврачи различалишумы нарастающие(кресчендо) иубывающие(декресчендо).

Впротивоположностьпредставлениюо форме шумапоня­тие тембрашума — чистоаускультативное.Оно зависитот частотнойхарактеристикизвуковых колебаний, составляющихшум, и от входящихв него обертонов.О диагностическомзначении тембрашумов можновстретитьпротивоположныеточки зрения, вплоть до полногоотрицанияценности этогопризнака.

Критерииописания тембрашумов—чистосубъективны.Часто встречаютсяэпитеты—дующий, скребущий, грубый, мягкий.Опытный врач«узнает» похарактернойтембровойокраске те илииные пороки(хотя этот признакне самодавлеющий).При стенозеустья аортывыслушиваетсяпротяж­ный, грубый, пилящийсистолическийшум. Диастолическийшум стенозалевого предсердно-желудочковогоотверстияниз­кого тембра, рокочущий («набукву ы...»), значительноот­личаетсяот нежного, дующего, какдыхание, шуманедоста­точностиаортальногоклапана. Весьмахарактереннизкого тембрашум недостаточностиправогопредсердно-желудочко­вогоклапана, напоминающийжужжащие хрипыв легких. Особый«жужжащий»тембр частоимеет систоло-диастолическийшум при незаращенииартериальногопротока.

Считается, что если в разныхточках определяетсядва шума разноготембра, то механизмыих возникновенияраз­личны.

Изредкашумы, благодарязначительномуудельному весув их составеправильныхсинусоидальныхколебаний, приоб­ретаютмузыкальныйхарактер, какот вибрацииструны. Музыкальнымимы называемте сердечныешумы, которыеоб­разованыпреимущественнопра­вильнымисинусоидальнымико­лебаниями.Такие шумымогут бытьорганическими, функцио­нальнымиили акцидентальными, приходитьсяна систолу, диастолу илина обе фазы.Они могутобразовыватьсяколеба­ниямиразной частоты(низко­частотныемузыкальныешумы — (150—100 гци менее и высо­кочастотныемузыкальныешу­мы — 300—500гц и более).Последниеотличаютсяуже при выслушиваниисвистящим илипищащим характером.Причины «музыкального»тембра многочисленныи не всег­дадостаточноясны (При­чинойтаких шумовмогут быть какнесущественныеизмене­ниястроения клапановсердца, расположенияхордальныхнитей по отношениюк струе крови, так и серьезныепатоло­гическиепроцессы всердце —перфорацияклапанов, разрывхордальныхнитей и др.). Важнуюроль играютявления резонансав месте возникновениязвука и в окружающих органах.

Правильнаяоценка шумовиногда представляетсяневоз­можнойпри обычнойаускультации.Предложен рядприемов, которыеиспользуютсяв неясных случаях.Обычно все шумылучше выслушиваютсяв положениилежа на спине.Шум недостаточностиаортальногоклапана нередколегко выслу­шатьв положениистоя, а митральныешумы иногдавыявля­ютсятолько в положениилежа на левомбоку.

Известенприем Куковерова—Сиротинина: в положениистоя, при отведенииголовы назади подъеме руквверх си­столическийшум при аортальномстенозе, аортитеи атеросклерозеаорты становитсягромче, акцентII тона над аортойусиливается.Протодиастолическийшум при недостаточностиаортальногоклапана приходитсяиногда выслушиватьпри резкомнаклоне туловищавперед. Принечетких результатахприема Куковерова—Сиротининаможно дополнятьисследова­ниеприемом Ф. А.Удинцова: наклономтуловища вперед.

Важноисследоватьособенностиизменений шумовв раз­личныефазы дыхания.Обычно выслушиваниенаиболее удоб­ноосуществлятьво время выдоха.Во время выдохаприток кровик левому желудочкунескольковозрастаети все фено­мены, возникающиев левой половинесердца, усиливаются.Во время жевдоха объемкрови в правойполовинеувеличи­ваетсяв связи с действиемприсасывающейсилы груднойклетки. Поэтомувсе звуковыеявления навдохе усиливаютсянад клапанамиправой половинысердца и ослабеваютнад левой половинойсердца.

Физическаянагрузка вызываеттахикардию, но вместе с чемувеличиваетскорость кровотока, в связи с чемвыслуши­ваниесердца посленебольшихфизическихнагрузок нередкодает дополнительнуюинформацию.Обычно усиливаютсявсе тоны и шумысамого различногогенеза.

Всешумы по своемуклиническомузначению делятсяна 4 группы:

шумы органические,

шумы органофункциональные,

шумы функциональные,

акцидентальные шумы.

Органическиешумы обусловленыврожденнойили приоб­ретеннойдеформациейсердечныхклапанов потипу недоста­точностиклапанов илистеноза отверстия, а также аномалиямиразвития в видешунтов междуправыми и левымиотде­лами сердца.

Органо-функциональныешумы возникаютпри отсутствиипатологическихпроцессов наклапанах, вследствиерасшире­нияполостей припораженияхмышцы сердца— воспалительной, склеротическойили дистрофическойприроды. Приэтом возникаетрасширениеклапанногокольца и нормальныекла­паны неспособнызакрыть отверстиепри их смыкании.В таких случаяхговорят оботносительнойнедостаточностиклапана. Емкостьполости приее расширенииможет увеличи­ватьсянастолько, чтонормальноеотверстиеоказываетсяслишком узким, чтобы пропуститьвсю скопившуюсяв полости кровьво время систолысоответствующегоотдела сердца, В таких случаяхречь идет оботносительномстенозе отверстиябез явныханатомическихпризнаков егосужения. Зву­коваякартина органическихи относительныхпороков оченьблизка и различитьих возможнотолько на основаниивсей совокупностиклиническихпризнаковзаболевания.Иногда органо-функциональныешумы появляютсяпри ослаблениисердечной мышцыи исчезают илиослабеваютпри восстановленииее функции.

Функциональныешумы (ФШ) возникаютв интактномсердце вследствиеускорениякровотока, снижения вязкостикрови при анемиях, изменениитонуса сосочковыхмышц и по рядудругих еще невыясненныхпричин. У большинстваздоровых людейи, в частности, у большинстваюношей выслушиваютсяфункциональныесистолическиешумы над верхушкойи легоч­нойартерией. Отличиефункциональныхшумов от органиче­скихи органо-функциональныхявляется однойиз важнейшихзадач приаускультации.Функциональныешумы обычноне­громкие.В большинствеслучаев выслушиваютсяв области мезокарда, не имеют четкогоэпицентра. Онине проводятсяза пределысердечнойтупости. Функциональныесистоличе­скиешумы над верхушкойчаще всегоинтервальныепрото-илимезосистолические.

Используютсяи косвенныеаускультативныесимптомы: от­сутствиеослабленияили необычногоусиленияI тона, отсут­ствиеакцента IIтона над легочнойартерией иаортой свиде­тельствуето функциональномхарактере шума.Нельзя пре­небрегатьи другими, неаускультативнымисимптомами: нор­мальныепальпаторныеданные, отсутствиесмещения границсердца такжеуказывают нафункциональныйхарактер шумов.

Дополнительныепробы — сизменениемположения тела, с физическойнагрузкой— не имеютсущественногозначения дляотличия органическихи органо-функциональныхшумов от функциональных.У 85 % детейи подростковвыслушива­ютсяфункциональныешумы. В этомвозрасте характернынормальнаятрехчленнаямелодия, мягкийсистолическийшум над верхушкой, не проводящийсяв подмышечнуюобласть, и нередколокальныйдующий шум вобласти проекциилегоч­нойартерии. Помере роста ивозмужанияэтот шум исчезает.

ФШпри различныхзаболеваниях.

Этошумы у больныхс определённымизаболеваниями, в том числе исердца, нонеизмененнымиклапанами; возникают убольных сотносительнойнедостаточностьюклапанов илиотносительнымстенозом отверстий, при измененияхкровотока иреологическихсвойств крови.

Чащевсего развиваетсяотносительнаянедостаточностьмитральногоклапана, причинойкоторой являютсяпаталогическиесостояния, протекающиес дилятациейи гипертрофиейлевого желудочка, что приводитк расширениюфиброзногокольца левогоатриовентрикулярногоотверстия инеполномусмыканию створокклапанов вовремя систолы.Это бывает примиокардитах, дилятационнойкардиомипатии, артериальнойгипертензиилюбого генеза, аортальныхпороках сердца.Выслушиваетсясистолическийшум с эпицентромна верхушке, чаще всегодующий, не оченьгромкий, какправило, не«музыкальный».Дифференциальныйдиагноз сорганическойнедостаточностьюосновываетсяна анализеклиники заболевания(отсутствиепризнаковревматическогопроцесса, бактериальногоэндокардита), данных эхокардиографии.Часто функциональныйсистололическийшум выслушиваетсяна аорте приатеросклерозе.Этот шум болееслабый, чем приорганическомстенозе, иногдадля его выявлениянеобходимоприменятьдополнительныеприёмы (шумпоявляетсяили усиливаетсяпри поднятыхруках — симптомКуковерова-Сиротинина), шум практическине проводитсяна сосуды шеи.

Причинамисистолическогофункциональногошума может бытьускорениескорости кровотокаи уменьшениевязкости крови.Это часто наблюдаетсяу больных анемиями, тиретоксикозом, иногда прилихорадке.Систолическийшум данногогенеза можетвыслушиватьсяво многих точках, он обычно нежный, дующий, на ФКГзанимает толькочасть систолы.По мере улучшениясостояниябольного, уменьшенияскорости кровотокашум ослабеваети может исчезнутьсовсем. Диастолическиефункциональныешумы встречаютсяочень редко.Шум Грехема-Стилавыслушиваетсяу больных свыраженнойлегочной гипертензиейпри митральномстенозе и обусловленотносительнойнедостаточностьюклапанов легочнойартерии. Наверхушке убольных аортальнойнедостаточностьюиногда выслушиваетсядиастолическийфункциональныйшум Флинта. Онвозникаетвследствиеотносительногостеноза митральногоотверстия, когда одна изстворок какбы «прикрывает»его под воздействиемструи регургитациикрови из аорты.Шум Флинтапротодиастолический, очень нежный, не сочетаетсяс другими признакамимитральногостеноза, егоне удаётсязарегистрироватьна ФКГ (см. таб.1«Приложения»).

«Невинные»ФШ у практическиздоровых людей.

»Невинные"функциональныешумы всегдасистолические, выслушиваютсячаще на верхушкеи лёгочнойартерии. Механизмих полностьюнеясен, посколькуони выявляютсяу практическиздоровых лиц, в последниегоды на основанииданных эхокардиографииих связываютс дисфункциейхордальныхнитей. Чтобыотнести шумк «невинным», надо убедитьсяв наличии интактного, здоровогосердца. Границысердца не изменены, тоны ясные.Инструментальныеисследования, как правило, не выявляютвыраженнойпатологии, хотянекоторыегемодинамическиесдвиги могутбыть (гиперкинетическийтип гемодинамики).Шум обычноочень короткий, негромкий, лучше выслушиваетсяв положениилёжа на спине, в вертикальномположенииисчезает. Вотличие оторганическихи функциональныхмышечных шумов«невинный»шумпосле нагрузкиможет исчезнуть, а через некотороевремя вновьпоявиться. Вбольшинствеслучаев обычноеклиническоеисследованиепозволяетотнести шумк «невинным».Однако в ситуациях, требующихэкспертнойоценки (призывв армию, допускк определённымвидам работ)необходимодополнительноеобследование.

Акцидентальныешумы могутбыть определенытолько негативно.Сюда относятсяшумы, которыене укладываютсяв две первыегруппы. Местои механизм ихвозник­новенияне могут бытьуверенно выявленыв каждом отдельномслучае. Большаячасть систоличе­скихакцидентальныхшумов можетбыть уподобленашумам вытеканияиз труб (Bondi)и отнесена насчет образованиязавихрений, вследствиенепостоянстваусловий вытеканиякрови из желудочков, которое имеетсяуже в норме.Однако не всеакцидентальныезвуковые феноменымогут бытьсвязаны ссистолическимтоком кровииз желудочков.Должна бытьрассмотренатакже возможностьвозник­новенияшума в самихжелудочках.

Вдиастоле такжеиногда обнаруживаютсянеорганическиешумы, которые, впрочем, частомогут бытьсвязаны сфункциональнымстенозомпредсердно-желудочковыхотверстий илис функциональ­нойнедостаточностьюполулунныхклапанов и, согласно приведенномувыше определению, должны бытьотнесены кфункциональным.Если же механизмшума остаетсянеясным, тоследует говоритьоб акцидентальномдиастолическомшуме. Хотядиастолическиеакцидентальныешумы (в про­тивоположностьсистолическим)встречаютсяотносительноредко, все женельзя признатьсправед­ливымутверждение, согласно которомудиастолическийшум всегдасвидетельствуетоб органиче­скомпораженииклапанов. Этоутверждениеподчеркивалосьв прошлом исохранилосьв некоторыхучебниках досегодняшнегодня.

Спрогрессомнаших знанийо механизмевозникновенияшумов группаакцидентальныхшумов будетвес болееуменьшаться.Причины всехакцидентальныхшумов мы всеже никогда необнаружим, таккак, скореевсего однойединственнойпричины несуществуетввиду того, чтобольшое числосамых различныхизмененийкровообращенияможет вызватьвозникновениешумов. Spitzbarth, в частности, недавно показалэто на основеисследованияпериферическогокровообращения.При этом оказалось, что акцидентальныйшум обнаруживалсяу всех лиц сотносительнобольшим ударнымобъемом и широкимпериферическимруслом, т. е. низкимпериферическимсопротивлением.В каче­ствепоказателейтакого состояниягемодинамикирассматривалиськрутая анакрота, короткое платои высокое положениеинцизуры каротиднойсфигмограммы.

Удетей акцидентальныесистолическиешумы являютсяобязательными.При надлежащейтех­нике регистрациислабый систолическийшум обнаруживаетсяи у большинствавзрослых. Механизмвозникновениясистолическогошума, как унормальныхклапанов, таки у пораженныходинаков, междуэтими шумамиимеется лишьколичественнаяразница.

Из сказанногоследует, чтонадежные аускультативныеи фонокардиографическиепризнакиак­цидентальныхсистолическихшумов отсутствуют.Место наилучшеговосприятияэтих шумоврас­полагаетсяна уровне второго четвертогомежреберийу левого краягрудины, нонекоторые изних лучшевсего слышныу верхушки.Акцидентальныешумы обычнослабее органическихи хуже про­водятся.Но, как известно, сама по себеинтенсивностьшума не можетслужить решающимпри­знаком, позволяющимсчитать шум

акцидентальнымили орга­ническим.Приблизительнов двух случаяхиз трех шумзначи­тельнослабее, когдабольной сидитили стоит, номогут быть иобратныевзаимоотношенияили же интенсивностьшума вообщене зависит отположения тела.После физическойнагрузки иливдыхания амилнитрита интенсивностьакцидентальногосистолическогошума в большинствеслучаев возрастает, при пробе Вальсальвыи при экстрасистолах- уменьшается.

Если мы рассмотримшумы сердцас позициифонокардиографии, то обратимвнима­ние наследующие ихформы (рис.1 «Приложения»).

Следует учесть, что опреде­лениешумов «crescendo»и «decrescendo» являетсяупрощенным, так как каждыйшум сердца, строго говоря, должен иметьпериод усиленияи период ослабления.По отношениюк общей продолжительностишума эти периодымогут быть, однако, оченькороткими ипри определениихарактера шумаими пренебре­гают.В некоторыхслучаях тонысердца наслаиваютсяна начало иконец шума, которые приэтом неразличимыни на фонокардиограмме, ни при выслушивании.Кроме того, этихарактеристикизависят отразличныхфакторов (см.таб.2 «Приложения»).

Внесердечные(экстракардиальные)шумы: Воспринимаемыенад сердцемшумы, естественно, связывают спроисходящимив нем гемодинамическимипроцессами.Следует, однако, учитывать, чтонад сердцеми близлежащимиорганами могутобнаруживатьсяэкстракардиальныезвуковые колебания, синхронныесердечномуциклу и по­этомусхожие с истиннымисердечнымишумами. В планедифференциальнойдиагностикиочень важноуметь их различать.Разумеемся, шумы в сосудах, лежащих вблизисердца, как, например, воткрытом артериальномпротоке, такжеявляются, строгоговоря, экстракардиальными.Но обычноэкстракардиальныминазываю лишьте шумы, которыене связаны сдвижениемкрови. Такимобразом, этишумы возникаютв связи с сердечнойдея­тельностью, однако, не всамом сердце, а в органах, его окру­жающих: в прилегающейплевре, в легких, в перикарде.Они появляютсяпри сухом фибринозномперикардите: листочки перикардавследствиеналоженияфибрина теряютгладкость ипри взаимномсмещении ихвозникают звукиразличнойгромкости ипродолжительности.Обычно шумтрения пери­кардавыслушиваетсяв пределахабсолютнойсердечнойту­пости. Посвоему тембрушум тренияперикарданапоминаетскрип кожи илихруст снега.Он может бытьочень тихими нежным. Самаяхарактернаячерта шуматрения перикарда— его неполноесовпадениес сердечноймелодией, онбывает и в систоле, и в диастоле, от цикла к циклувремя еговыслуши­ванияменяется. Шумтрения приходитсяпреимущественнона начало систолыи начало диастолы, иногда — напресистолу.Перикардитическийпресистолическийшум отличаетсяот пресистолическогошума митральногостеноза относительноранним началоми тем, что ончаще за­канчиваемсяперед I тоном, в том числе ив тех случаях, когда предсердно-желудочковоепроведениене замедлено.Выше уже упоминалосьо более высокочастотномсоставе шуматрения. Местонаи­лучшеговосприятияможет бытьразличным, меняясь иногдау одного и тогоже больногоото дня ко дню.Переход шуматрения перикардас систолы вдиастолу илинаоборот являетсядоказательствомтого, что речьидет не об обычномэндокардиальномшуме. В то времякак шум тренияперикардапредедставляетсобой редкоеявление, экстракардиальныесистолическиешумы встречаютсявесьма частои важны, таккак они даютоснование дляошибочнойдиагностикисердечныхпороков.

Трение листковперикарда друго друга илитрение перикардао плевру несвязано с изменениямидавления внутрисердца и обусловленнойэтим «игрой»клапанов. Какотчетливопоказываюткимографические исследования, сердце в критическойточке междусокращениеми расслаблениемне нахо­дитсяв полном покое, а продолжаетмаятникообразныеи вращательныедвижения. Оносмещается такжевследствиедыхания. Интенсивностьшума тренияперикардабольшей частьюзависит от фаздыхания: в однихслучаях шуминтенсивнеена вдохе, в других— на выдохе.Надежным признакомявляется внезапноеувеличениеили уменьшениеамплитуды, т.е. весьма выраженноенепостоянствошума. При этомв отдельныхциклах местоположениемаксимума иминимума шумаможет бытьсовершенно различным. Внекоторыхслучаях шуминтенсивнее, когда больнойлежит, в других, напротив, когдаон сидит.

Остаточныеявления шуматрения перикарда, сохраняющиесяиногда в течениевсей жизни, проявляютсягрубым позднимсистолическимшумом с систолическимщелчком илибез него. Приграфическойрегистрациисердечные исосудистыешумы имеют видболее или менееправиль­ныхфигур (треугольники, прямоугольники, ромбы). Экстракардиальныешумы не укладываютсяв эти схемы; хорошо видно, что они возникаютвне связи сдвижением кровив сердце илив крупных сосудах.Этим шумамсвойственнывнезапныеувеличенияи уменьшенияамплитуды, часто они несвязаны с периодамисердечнойдеятельности.Иногда отсутствуюти постоянныедля всех цикловмаксимум илиминимум шума.Аускультативноэкстракардиальнымшумам соответ­ствуетгрубый, «скачущий»характер звука.

Главныеотличительныеособенностишума тренияпери­карда:

1.Он слышенповерхностно, как будто усамого уха, ино­гда определяетсяна ощупь.

2.Шум трения несовпадает сфазами сердечнойдеятель­ности, может состоятьиз несколькихфрагментов.

3.Он не проводитсяза пределысердечнойтупости («уми­раетв месте своегорождения»).

4.Не имеет определенногоэпицентра, ноопределяетсяпо всей площадиабсолютнойсердечнойтупости.

5.Усиливаетсяпри наклонетуловища впереди при на­давливаниикапсулой стетоскопа.

6.Часто непостоянен, в течение короткоговремени можетисчезнуть ипоявиться, изменить своюлокализациюи гром­кость.

Плеврально-перикардиальныйшум возникаетпри разви­тиифибринозногоплеврита научастках, прилегающихк пе­рикарду, где также наблюдаетсявоспалительныйпроцесс. Посвоему тембруплевро-перикардиальныешумы сходныс шу­мом тренияперикарда ишумом тренияплевры, т. е.напо­минаютхруст снега.Однако онивсегда локализуютсявдоль краяотносительнойсердечнойтупости, чащелевого, и могутусиливатьсяво время вдоха, когда крайлегкого болееплотно прижимаетсяк перикарду.Вместе с тем, по времени онисов­падаютс фазами сердечнойдеятельности.Нередко приэтом удаетсявыслушать шумтрения плеврына участкахгрудной клетки, отдаленныхот сердца.

Кардио-пульмональныешумы возникаютв тех участкахлегких, которыеприлегают ксердцу, онивызываютсяпере­мещениемвоздуха в легкихпод влияниемизмененияобъема сердца.Эти шумы слабые, дующие, подобныехарактеруве­зикулярногодыхания, носовпадают ссердечнойдеятель­ностью, а не с фазамидыхания.

Взависимостиот вдоха иливыдоха кардио-пульмональныешумы резкоизменяютсяили даже исчезают.Поскольку онимогут встречатьсяу здоровых лиц, важно помнить, что кардио-пульмональныешумы могут бытьприняты завнутрисердечныеи это приведетк невернымдиагностическимумо­заключениям.