Реферат: Высокочастотная гипертермия
План:
1.История развитияметода общейгипертермиив лечениизлокачественныхопухолей.
2.Физиологическоевлияние общейгипертермиина организм.
3.Показания ипротивопоказанияв примененииметода общейгипертермии.
4.Анестезиологическоепособие припримененииобщей гипертермии.
5.Список литературы.
Напротяжениимногих летвопрос о применениитемпературногофактора прилечении злокачественныхопухолей оставалсядискуссионным.Гипертермияуже неоднократнопривлекалавнимание онкологов.Анализ литературы, посвященныйиспользованиюгипертермиидля лечениязлокачественныхновообразований, позволяетвыделить трипериода изученияэтого вопроса.Первый период, относящийсяв основном ковторой половинепрошлого столетия, характеризуетсяэмпирическимподходом киспользованиютепловых воздействийв онкологии.Второй периодохватываетпервые шестьдесятилетийтекущего столетия.Он представленмногочисленнымипопыткаминаучного обоснованияприменениявысоких температурв экспериментальнойи клиническойонкологии.Третий период, начавшийсяс 60-х годов, можноохарактеризоватькак этап углубленногоизучения гипертермиии эффективностииспользованияее в качествекомпонентакомплексноголечения. Этотпериод представленцелой сериейсообщений, отношение ккоторым былото излишневосторженным, то необоснованноскептическим.
Влитературенеоднократноприводилисьслучаи замедленияили остановкироста злокачественныхопухолей учеловека и дажеих полногоисчезновенияпосле инфекционныхзаболеваний, протекающихс высокойтемпературой.В серии экспериментальныхработ былиопределенытемпературныережимы, необходимыедля разрушенияопухолевыхклеток.
Выделяют3 температурныезоны гипертермии:
1.Когда опухольразогреваетсядо 38-400 С, возможноусиление ироста.
2.При достижениитемпературногоинтервала40-420 С происходитсенсибилизацияопухоли кхимиопрепаратами ионизирующемуизлучению.
3.При разогревеопухоли свыше43-440С наблюдаетсягибель опухолевыхклеток. Экспозиционныережимы поврежденияопухоли составляютпри 420 С — 120 минут, при 430С — 60 минут, при 440С — 30 минут, а при 450С — всего15 минут. Гипертермияусиливаетповреждениеопухолевыхтканей приодновременномвоздействиивысокой температурыи цитостатикови при этом неприводит кснижению иммунитета.Исследованиепоказали, чтос увеличениемтемпературызначительновозрастаетпротивоопухолеваяактивностьхимиотерапевтическихсредств, увеличиваетсянакоплениемеченых противоопухолевыхпрепаратовв опухоли иметастатическихочагах.
Всередине 70-хгодов в СШАстали использоватьразогрев горячейводой в скафандреили специальнойодежде, но этозатруднялоконтроль засостояниемпациента икоррекциютемпературногорежима. Температуратеплоносителяв данных исследованияхне превышала440 С, температуратела больногосоответственнобыла 41,8-42,40С, преобладалперегревповерхностныхтканей, чтоприводило кожогам.
Кэтому времениотносятсяпопытки использованияэкстракорпоральнойгипертермиипри помощиаппаратов типаАИК. Несмотряна достаточнуюравномерностьперегревавнутреннихорганов, недостаткамиданного методаявляются неизбежныйгемолиз, длительноевремя разогрева, так как температурапоступающейв сосудистоерусло кровине может бытьзначительновыше температурытела больногои не превышает430С, максимальнаятемпературатела, достигаемаяпри экстракорпоральнойгипертермии, составляет41,5-41,80С. Так разогретойкрови, поступаяпрямо к сердцу, может приводитьк развитиюмиокардитаи сердечно-сосудистойнедостаточности.
С1969 года в БелорусскомНИИ онкологиии медицинскойрадиологиистала изучатьсяводоструйнаягипертермия, при которойтело больногопостоянноорошалосьгорячей водой.Температуратеплоносителядостигала 430С.Этот метод имелпреимуществапо сравнениюс нагревом вванной (лучшийдоступ к больному, возможностьбыстрого охлаждения), но сохранилбольшинствонедостатковметодов с применениемванны: перегревпреимущественноповерхностныхтканей, ожогии некрозы кожив месте паденияструи воды. Всвязи с тем, что больнойпри температурена коже свыше410С страдаетЦНС, сеансыобщей гипертермиистали проводитьпод наркозом.
Применениевысокочастотныхэлектромагнитныхполей для достиженияперегреваначалось с 70-хгодов. Преимуществаэлектромагнитнойгипертермиипо сравнениюс воздушнойи водоструйнойсостоят в том, что тело больногоразогревается“изнутри”, прогрев тканейпри этом равномерный, не происходитповреждениякожных покровов, возможностьэффективногоуправленияпроцессомразогрева. Нафоне максимальногоразогревавводилисьхимиопрепараты, причем возможноснижение дозылекарств на50% без потериэффекта. Завремя процедурыпроводилосьпостояннаякорректировкаводно-электролитногобаланса; контролировалисьизменениеследующихпоказателей: температурав прямой кишке, пищеводе, подкожей, в мышце, в опухоли, наружномслуховом проходе, внутри кровеносногососуда:
— систолическоеи диастолическоедавление;
— среднее давлениекрови;
— ЧСС, ЧДД;
— анализ ЭКГ.
Выведениебольного наркозапроводилосьна уровне температуры390С. В первыечасы послеокончаниясеанса больнойпереводилсяв палату интенсивнойтерапии, гдепроводилосьвосполнениепотери водыи электролитов.В последующие1-7 суток осуществляласьдезинтоксикационнаятерапия.
СВЧгипертермияможет оказыватьследующеевлияние нажизненно-важныеорганы.
1.Сердечно-сосудистаясистема и дыхание.
Притемпературетела увеличиваетсячисло сердечныхсокращений, которое остаетсяна высокихцифрах и в периодстабилизациитемпературы...., в периодеохлождениячисло сердечныхсокращенийпонижается, но остаетсявыше нормы, аналогичноизменяетсяАД и ЧДД.
Такимобразом, общиезакономерностисдвигов в СССи дыхательнойсистеме укладываютсяв три условновыделенныхформы:
1.Нарастаниеизменений.
2.Стабилизацияпоказателейна высокихуровнях.
3.Нормализацияпоказателей.
2.Печень
Припроведениисеанса гипертермиив крови скапливаетсязначительноеколичествонедоокисленныхпродуктовобмена, элементыдеградацииопухолевогобелка и распадаопухолевойткани, происходитизменениеэлектролитногосостава, рНкрови и другиепатологическиесдвиги, которыемогут оказатьвлияние насостояниеобменных процессовв печеночныхклетках. Поэтомунужно соблюдатьвсе правилапроведенияобщей гипертермии, подбиратьадекватноеанестезиологическоепособие, чтобыэто не привелок существеннымнарушениямфункциональногосостоянияпечени.
3.Почки
Вусловиях общейгипертермиирезко увеличиваетсянагрузка напочки, это связанос непосредственнымвлиянием теплана их функцию.Это сопровождаетсяизменениемфильтрационно-реабсорбционнойспособностипочек. Эти измененияне выходят запределы физиологическидопустимых, потому непредставляютугрозы дляжизни пациентови являютсяобратимыми.
4.Водно-электролитныйобмен
Общееперегреваниеорганизма ведетк выраженнымнарушениямВЭО, характери степень которогозависят отдлительности, методики применения.Угрожающихжизни электролитныхрасстройствне происходит, однако не исключенаих потенциальнаяопасностьособенно, еслиучесть, чтоэлектромагнитныйкомпонентгомеостазаимеет существенноезначение уонкобольныхстрадающихдалеко зашедшимиформами заболевания.
5.Надпочечники
Происходитусиление функциикоры надпочечников, усилениекортикостероиднойпродукции, вовремя лечебногосеанса сопровождаетсявыделениемв первую очередьсвободныхкортикостероидов.Нормализацияфункции надпочечниковв основномпроисходитк концу 2 неделипосле процедуры.
6.Кислотно-основноеравновесие
Являетсяинтегральнымпоказателемокислительно-восстановительныхпроцессов иотражает состояниежизненно-важныхорганов. В периодгипертермиинаблюдалисьсдвиги в метаболическомзвене КОР, чащевсего в сторонусубкомпенсированного, а иногда идекомпенсированногоацидоза.
7.Гематологическийстатус
Анализданных литературысвидетельствуетоб отсутствииединого взглядана динамикусостава периферическойкрови в условияхискусственнойгипертермии.Наиболее уязвимымзвеном кроветворенияявляется лейкопоэз, более монотонныесдвиги в системелимфопоэза.Эритропоэзхарактеризуетсянебольшимиизменениямипо сравнениюс исходнымиданными, однакочисло эритроцитовниже нормы.Меньше всегоизменяетсятромбопоэз.
8.Гемокоагуляционныйстатус
Основныепоказателикоагулограммыв процессесеансов и после, как правилоне отмечалисьот исходныхи находилисьв пределахнормы или оченьблизких к нейзначений.
9.Углеводныйобмен.
ИсходныепоказателиУО судя по среднимпоказателямконцентрацииглюкозы, содержанияинсулина, молочнойкислоты и ПВКв сывороткекрови не отличалисьот нормы.
10.Иммунологическийстатус
Убольных подвергшихсякомплексномулечению сиспользованиемСВЧ-гипертермии, имеет местоисходное угнетениеиммунобиологическойреактивности.Это выражалосьв снижениичисла лимфоцитови моноцитовв периферическойкрови уменьшениеколичестваТ-лимфоцитов, угнетенииреакции бласттрансформации.Но в дальнейшемвсе показателивосстанавливалисьдо нормы. У большейчасти больныхкак в процессекомплексноголечения, таки после негопоказателиклеточного.....
Такимобразом, воздействиена организмбольного собственногипертермиии электромагнитногополя сопровождаетсярасстройствомгомеостазаво время процедуры, что делаетпоиск оптимальныхвариантованестезиологическогопособия сложнойи актуальнойзадачей.
Существуютследующиепоказания кобщей гипертермии(по данным КареваИ.Д., СоколовойТ.В., КоролевойИ.А., МонаховаА.Т. — НГМА, г. Н.Новгород):
1.Местно распространенныеопухоли Т3-Т4.
2.Диссиминированныехимиорезистентныеопухоли.
3.Рак у больныхвторой клиническойгруппы, которымпоказананеадъювантнаяи адъювантнаяхимиотерапия.
4.Саркомаопорно-двигательногоаппарата ивнутреннихорганов.
Противопоказания(по данным ФрадкинаС.З., ТеавридЭ.А., Трулын З.С., Рысина Т.В. ит.д. – Минск)
Кахексия
Выраженный симптом опухолевой интоксикации, сопровождающийся нарушением функции жизненно важных органов и систем
инфаркт миокарда
— расстройства мозгового кровообращения (даже в анамнезе)
гипертоническая болезнь
Сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести
Сердечная недостаточность с застойными явлениями у больных, получающих поддерживающее лечение глюкокортикоидами и мочегонными
Заболевания печени и почек со значительным нарушением их функций
Метастазы в головном мозге
Преимуществаданного метода
Преимуществахимиотерапиив условияхобщей гипертермииперед обычнойхимиотерапиейявляются:
прямая гибель опухолевых клеток при нагревании в температурных интервала 42,7 42 С;
Возможность уменьшения дозы вводимых цитостатиков до 50% с одновременным усилением противоопухолевого эффекта и снижением нефротоксического, кардиотоксического, гепатотоксического действия химиопрепаратов;
Стимуляция иммунной системы организма, которая снижена у онкобольных;
Общая гипертермия является методом выбора при проведении адъювантной химиотерапии, т.к. усиливает противоопухолевый эффект;
— При местнораспространенныхопухолях, особеннопри раке молочнойжелезы, саркомах, раке яичника, почки и других, проведение1-2 сеансов позволяетуменьшить ихразмеры и провестиоперативноелечение.
Существуютразличныеметодикианестезиологическогообеспечения, которые в сочетаниис разработаннымисхемами инфузионнойтерапии обеспечивающиеадекватнуюзащиту организма, сохранениебольшинствапоказателейгомеостазаво время общейгипертермии.Приведем данныеисследованийученых, занимающихсяэтой проблемой:
В процессе сеансов температуру тела повышали в течение 48-118 мин: до 41,5 0,5 С в прямой кишке, до 40,5 0,5 С в пищеводе и поддерживали ее 144-224 минуты. На уровне “плато” температуры проводили часто используемые при лечении злокачественных лимфом схемы полихимиотерапии: ЦВПП, ФУОП. Гипертермию осуществляли под эндотрахеальным наркозом: ГОМК, калипсол, фентанил с эффективным охлаждением головы (температура гипотерма была 2,5-10 С, температура наружного слухового прохода около барабанной перепонки 37,1 0,5 С). Во время сеанса проводился электромониторинг, коррекция водного и электролитного балансов, исследовались реологические показатели крови. Анализ полученных данных позволяет отметить, что противоопухолевые препараты, вводимые в организм на пике температуры, усиленно поглощаются опухолевыми клетками и в результате этого достигается гораздо лучший эффект, чем при применении схем только химиотерапии. В процессе работы наблюдался неярко выраженный интоксикационный синдром, нефротоксичность, термические ожоги кожи и спинного мозга. Тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о том, что при хорошей организации анестезиолого-реанимационной службы можно избежать и скорригировать вышеуказанные осложнения.
Сеансы гипертермии водоструйным способом при помощи установки “Циклон-22” на фоне гипертермии под эндотрахеальным наркозом с защитой головного мозга аппаратом “Холод-2Ф” (2.1.)
При этом сахар повышается до 33-38 ммоль л (за 30 мин введение 20% раствора глюкозы 2,5 г кг чел. В среднем вводится 680 г глюкозы. Одновременно корректируем водноэлектролитный и белковый обмен.
Первое введение 5-фторурацила из расчета 30 мг кг в в капельно в течение 2 часов, на фоне “плато закисления”, который достигается на втором часу от начала гипергликемии и с этого момента начинается гипертермия;
Режимы: теплоноситель “Циклон” t=42,5 С, ректальная t= 41,2 С, в пищеводе t=40,4 С, гипотермия +5,6 С. Продолжительность –3,3 часа.
рое введение 5-фторурацила – после выхода на постоянный заданный режим (30 мг кг в в струйно).
Общийобъем вводимойжидкости засеанс – 8,5 л; диурезсоставил 5,7 л(баланс + 2,8 л.Продолжительностьсеанса 5-6 ч. Осложненийне было.
Послесеанса: 1. Снижениеобщего белкана 6-8 гл; 2. Понижениеальбумин-глобулиновогокоэффициента;3. Увеличениевремени свертываниякрови на 7-8 минбез измененияпоказателейгематокрита;4. КОС меняетсянезначительнов сторонуметаболическогоацидоза и нетребует коррекции.
3.Применениеконтактногоспособа анилин-парафино-……смесью использовалисьразличные видынаркоза, ИВЛ, воздушно-кислороднаясмесь (2.2).
Дои после согреваниявводили растворыглюкозы до ееконцентрациив крови свыше20 ммольл. Безопасностьобеспечиваласьбиохимическиммониторингом.Продолжительностьперегрева(более 41С в пищеводеи прямой кишке)превышала 3 ч.
Основныефакторы риска:
гиперосмия – поэтому контроль за осмолярностью плазмы и другими параметрами гомеостаза играют главную роль
в и после гипертермического периода основная опасность – быстрое развитие интоксикационного синдрома, степень тяжести которого коррелирует с характером и массой опухоли, состоянием дезинтоксикационной системы.
Возможнаяборьба – гемосорбция, ГБО и др. – дажеоднократныйсеанс можетвызвать некрозслизистой, который приведетк кровотечению, перфорации, обширным раковымпоражениям.Поэтому в рядеслучаев былинеобходимынеотложныехирургическиевмешательствареконструктивногохарактера.Возникающиенередко состоянияанемии затрудняетлечение этихосложнений.
Ученые из Иванова проделали следующую работу (2.3):
Всегопроводилось42 сеанса, прирежиме 41,5-42С (rectum) с экспозицией2,5 ч водоструйнымспособом припомощи аппарата“Циклон-22”. Лечениекомплексное: общая гипертермияс искусственнойгипергликемиейи химиотерапией.
Премедикация:
атропин и аминазин. Они ускоряют рост температуры rectum при ОГ до 0,6 С за 10 минут. Однако при затянувшейся подготовке к ОГ больной может остыть, если не принять специальные меры.
Психогенныереакции могутбыть снятыповерхностнымнаркозом. Дляэтого используютзакись азота, ГОМК, НЛА, фторотан.При ОГ не отмеченоувеличениепотребностив анестетиках.
Длясохраненияфункции сердца– ИВЛ, введениекортикостероидов, средних гликозидов, иногда применяетсяуправляемаягипотония скомбинациейдроперидола, фторотана, аминазина иантигистаминов.Эффект достигаетсялегко и припомощи небольшихдоз. Экспериментальныеданные – усилениеэффекта аминазинапри ОГ. ИзменениеЭКГ – в литературенет (Александров,1980).
Принагреваниидо 42,6 Св 1-м случаенаблюдаласьфибрилляцияжелудочковсердца, поэтомувыше 42С не нагревали.
СочетаниеОГ и ИГГ вызываетметаболическийацидоз, поэтомуконцентрацияглюкозы должнабыть не более12 ммольл, это достигаетсявведениемNaHCO3.
Такимобразом, проведенныеисследованияпозволяютзаключить, чтоЭМ-гипертермиис химиотерапиейявляется эффективнымсредствомлечения больныхс резистентнымик традиционнымметодам лечения, и при хорошейорганизациианестезиолого-реанимационнойпомощи можноизбежать илискорригироватьразличныеосложнения.
Списоклитературы:
1.В.Ч. Пугачев, А.М. Наталнов“Общая электромагнитнаягипертермияв лечениизлокачественныхлимфом”.
2. Всесоюзныйсимпозиум смеждународнымучастием “Применениегипертермиив онкологии”(тезисы докладов),28-29 мая 1986 г. Москва.
2.1.В.Б. Альбицкий“Применениеобщей управляемойгипертермиив сочетаниис внутрипартальнойхимиотерапиейпри метастатическихопухолях печени.г. Иваново.
2.2.У.В. Баллюзен, В.Н. Мапатул“Клиническаяоценка общейискусственнойгипертермиикак методалечения далекозашедших стадийзлокачественныхстадий злокачественныхновообразований.г. Иваново.
2.3.Ю.А. Вартин, С.В.Каталин “Особенностианестезиологическогои реанимационногопособия приобеспеченииобщей гипертермии”.г. Иваново.
2.4.С.В. Потамин, В.В. Кулемин“Общая управляемаягипертермиягипергликемияи монохимиотерапия5-фторурациломпри комбинированномлечении ракапрямой кишки”.г. Иваново.
2.5.Р.С. Мадамехаджиев“Полихимиотерапияна фоне искусственнойгипертермиигипергликемиипри злокачественныхновообразованиях”.г. Ташкент