Реферат: Медиастиниты

ТюменскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия

Кафедрагоспитальнойхирургии скурсом анестезиологии.

МЕДИАСТИНИТЫ

(методическаярекомендациядля врачей истудентовмедицинскихВУЗов)

Тюмень.1999 г.

Методическоепособие разработанона кафедрегоспитальнойхирургии клиническимординаторомПолховскойТ.В. под руководствомзаведующегокафедрой, докторамедицинскихнаук МахневаА.В., ориентированона врачейхирургическогои терапевтическогопрофиля, а такжестудентовмедицинскихвузов. В данномпособии отраженаклассификациямедиастинитов, рассмотренывопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения этой категориипациентов. Взаключениепредложеныдля самостоятельногоизучения наиболеефундаментальныелитературныеисточники повопросу диагностикии лечениямедиастинитов.

Донастоящеговремени в практикеобучения студентовмедицинскихвузов уделялосьнедостаточноевнимание изучениюмедиастинитов.Практика показала, что только в15-20% случаев этотдиагноз устанавливаетсяпри жизни, чтосвязано с редкостьюданной патологии, недостаточнымосвещениемв литературе, недостаточнояркими проявлениямина фоне общейинфекции утяжелобольныхи ограниченнымивозможностяминаблюденияиз-за быстропрогрессирующеготечения.

Утвержденона ЦКМС,

,1999 г.

председатель, профессор (ПантелеевС.М.)

Острыймедиастинит– острое гнойное, ограниченноеили разлитое(абсцесс, флегмона)воспалениеклетчаткисредостения.

Хирургическаяанатомия средостения

Средостениемпринято называтьпространствов грудной полости, расположенноецентральнопо отношениюк легким.

С боковсредостениеограниченомедиастинальнымилистками плевры, спереди –позадигрудиннойфасцией и грудиной, сзади – предпозвоночнойфасцией и груднымотделом позвоночника, снизу – сухожильнымцентром диафрагмы.Верхняя границапредставленаусловной плоскостью, проходящейчерез вырезкугрудины; фронтальнойплоскостью, проведеннойчерез кореньлегких и трахею, средостениеусловно делитсяна переднееи заднее.

На фронтальномраспиле средостениенапоминаетпо форме песочныечасы.

Рис.1.Топографияпереднегосредостенияпосле удалениягрудины (поА.Н. Максименкову).

1 ключица; 2область вилочковойжелезы;3—внутренниесосуды груди:4—переднийкрай легких;5—перикард:6—реберно-диафрагмальныйсинус: 7—диафрагма:8—переднийкрай плевры.

Для определениялокализациигнойных процессов, выбора соответствующегохирургическогодоступа средостениеусловно делитсяна передневерхний, передненижний, задневерхнийи задненижнийотделы.

/>

Рис. 2.Топографиязаднего средостения(по А.Н. Максименкову).

1 аорта: 2межреберныесосуды; 3—непарнаявена; 4—клетчаткасредостения;5—правый блуждающийнерв: б—пищевод;7- левый блуждающийнерв.

Впередневерхнемсредостениирасполагаются вилочковаяжелеза, верхняяполая и безымяннаявены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения.В передненижнемотделе- сердцеи перикард. Взаднем средостениирасположеныпищевод, частьдуги аорты, блуждающиенервы, симпатическиеузлы, груднойлимфатическийпроток, нижняяполая вена, парная и непарнаявены.

Все промежутки, соединительно-тканныеобразованиясредостенияпредставляютсобой единоепространство.Четких границмежду этимиотделами нет, и гнойные процессымогут, распространятся, переходитьиз одного отделав другой. Этомуспособствуютне только недостаткифасциальныхи других органныхперегородок, но и постоянное движение органовсредостения– сокращениясердца, пульсациясосудов, перистальтикапищевода, смещениетрахеи и крупныхбронхов прикашле и т.д. Нов это же времяследует учитыватьи клиническийопыт: гнойныепроцессы всредостениираспространяются, как правило, в вертикальнойплоскости, какбы спускаясьсверху вниз, соответственнов переднем илизаднем средостении.Крайне редкогнойный процесспереходит иззаднего средостенияв переднее инаоборот. Всвязи с этимделение на клетчаткупереднего изаднего средостенияследует считатьанатомическимпонятием.

Этиологияи патогенез.

Абсцессыи флегмонысредостениявозникают чащевсего вторично, являясь осложнениемкаких-либогнойных илигнилостныхпроцессов ворганизме –это или непосредственныйпереход воспаленияна медиастинальнуюклетчатку илиметастазированиевозбудителейинфекции изопределяемыхили неустановленныхочагов. Большуюроль в патогенезегнойногомедиастинита, возникающегоконтактнымпутем, играютвоспалительныезаболевания тканей и органовшеи: флегмоны, раны шеи, гнойныйтиреоидит.Нередко причинойявляются заболеванияи ранения легкихи плевры (пневмонии, абсцессы игангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическаяболезнь, огнестрельныеранения легкихи плевры, осложненныеинфицированием.)

Из другихзаболеванийможно указатьна гнойныезаболеваниякостного остовагрудной клетки: остеомиелитыгрудины, ребер, перихондритыреберных хрящей, остеомиелитгрудного отделапозвоночника.Инфекция сгнойного очаганепосредственнораспространяетсяна клетчаткусредостения.

Основнуюгруппу пациентовс метастатическимимедиастинитамисоставляютбольные с такимипервичнымиисточниками, как флегмоныконечностей, остеомиелитыкостей нижнихконечностей, отморожения, сепсис, ранениянижних конечностей, костей таза, верхних конечностей.

Отмечены метастатическиеформы медиастинитови при такихинфекционныхзаболеванияхкак дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.

При заболеванияхполости ртаи зева возможныкак непосредственныйпереход инфекции, так и метастатическийпуть. Причиноймедиастинитовмогут статьзаглоточныеабсцессы, ангинаЛюдовика, флегмонозныепаротиты, гнойныезаболеваниячелюстей.

Первичные, а по патогенезу– травматические, медиастиниты возникают приэкзогенноминфицировании.Это, преждевсего, открытые, в том числеогнестрельные, травмы средостенияи его органов.Следующейпричиной развитияпервичногомедиастинитаявляются поврежденияпищевода иособенно егоогнестрельныеранения. Полноепрекращениеприема пищичерез рот неостанавливаетинфицированиясредостения, так как и припустых глотательныхдвижениях вмедиастинальнуюклетчаткунагнетаетсякровь, слизь, воздух, а вместес ними и возбудителиинфекции изпищевода. Приогнестрельныхранениях пищеводаразвитию медиастинитаспособствуеттравматизация, некроз параэзофагеальнойклетчатки, нарушение питания, вследствиеповреждениясосудов и нервов.

В механизмевозникновенияабсцессов ифлегмон средостенияпри инородныхтелах пищеводалежит развитиепролежней, изъязвленийи флегмон стенокпищевода илиперфорацияс непосредственнымпереходоминфекции наклетчаткусредостения.

Причинамиповрежденияпищевода могуттакже статьинструментальныеманипуляции, такие как эзофагоскопия, бужированиепищевода, кардиодилатация, интубациятрахеи, введениев пищевод толстогожелудочногозонда.

В патогенезеострых медиастинитовпо мере развитияхирургии пищеводапоявиласьгруппа такназываемыхпослеоперационныхмедиастинитов, вследствиенарушениягерметичности пищеводно-желудочногоанастомозаи даже прибезупречноманастомозе.

При исследованиифлоры первоеместо по частотебактериологическихнаходок занимаетстрептококк, реже встречаетсястафилококк, пневмококки др.

Классификациямедиастинитов

А.Я.Иванов (1959).

А) По этиологиии патогенезу:

I. Первичныеили травматические:

при ранениях средостения без повреждения его органов;

при ранениях средостения с повреждением его органов;

при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

послеоперационные;

при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

контактные;

метастатические с выясненным источником инфекции;

метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

Множественные и единичные абсцессы средостения;

Флегмоны средостения;

склонные к ограничению;

прогрессирующие.

В) По характеруэкссудата ивиду возбудителя:

Серозные;

Гнойные;

Гнилостные;

Анаэробные;

Гангренозные;

Туберкулезные.

Г) По локализации:

I.Передние

верхние, с расположением выше III межреберья;

нижние, книзу от III межреберья;

всего переднего отдела средостения.

Задние

верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

всего заднего отдела средостения.

Тотальные

Д) По клиническомутечению:

Острые медиастиниты

1

Хронические медиастиниты

первично хронические;

вторично хронические.

Клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз.

Признакиострых воспалениймедиастинальнойклетчатки могутбыть систематизированыв следующиегруппы:

общие симптомы;

симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

рентгенологические признаки заболевания;

симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

1.Характернойи неизменнойособенностьюдля флегмоныи абсцессасредостенияявляется остроеначало заболевания, сопровождающеесяознобами, профузнымипотами, возникновениемлихорадкигектическоготипа и появлениемзагрудинныхболей. Уже вначале заболеваниязначительнырасстройствасо сторонынервно-психической сферы больных: чаще – общееугнетение сапатией, иногдаи спутанностьюсознания, режевозбуждение, преимущественнодвигательное.

Появлениепервых симптомовострого медиастинитачаще наблюдаетсяв конце третьих, начале четвертыхсуток, т.е. в срок, который соответствуетобычному длягнойной инфекцииинкубационномупериоду.

Наиболеечастым, обязательнымобщим симптомомявляются болив груди, локализациякоторых имеетзначение длядифференциальнойдиагностикимежду переднимии заднимимедиастинитами.

Локализациюболей за грудиной, усиление еепри постукиваниипо грудине, приоткидыванииголовы назад(А.А. Герке), принатяжениисосудисто-нервногопучка на шее(скользящеедвижение пальцамиправой рукикверху вдольсосудисто-нервногопучка), при пассивныхсмещенияхтрахеи (Д.М.Рутенбург, Л.Е.Ревунский)следует считатьпатогномоничнойдля переднихмедиастинитов.

Иррадиацияболей в межлопаточную, а также эпигастральнуюобласти, усилениеболей принадавливаниина остистыеотростки, самостоятельныеострые болив спине на уровнеV грудного позвонка, появление болейпри глотании– все это характернодля локализациинагноительныхпроцессов взадних отделахсредостения.При разлитыхгнойных воспаленияхвсего средостенияразвиваютсяболи, свойственные как передним, так и задниммедиастинитам.

Характернымдля больныхявляется вынужденноеполусидячееположение, сголовой наклоненнойкнизу к грудине, т.к. тяжелыерасстройствакровообращения, которые возникаютпри острыхмедиастинитах, и одышка усиливаютсяв горизонтальномположении.

К общим симптомамтакже относитсяэмфизема средостенияи шеи.

Определяемаяв начале заболеваниятолько рентгенологически, распространяясьв подкожнуюклетчатку шеии выявляемаяпальпаторно, эмфизема становитсягрозным признакомострого медиастинита, свидетельствующимо развитии всредостениигнилостнойили анаэробнойинфекции. Так при переднихмедиастинитахкрепитирующаяприпухлостьпоявляетсяна шее в областияремной вырезки, при задних –над ключицейи лишь впоследствиираспространяетсяпо клетчаткешеи.

В более поздниесроки теченияострых медиастинитовможет возникатьеще один симптом– появлениепастозности на шее или вобласти груднойклетки.

Заканчиваяописание общих симптомов, следует упомянутьеще о югулярном(появлениеглубокоговтягиванияв области яремнойвырезки приглубоком вдохе)и паравертебральном(появлениеригидностидлинных мышцспины) симптомахВ.А. Равич-Щербо.

2. Расстройствадеятельностисердечно-сосудистойсистемы всегдазначительны.Возникновениевоспаленияв средостениисопровождаетсярезким учащениемпульса до 100-110ударов в минуту.Пульс становитсямягким, вскорепоявляетсяаритмия. Примолниеносныхформах – пульспрогрессирующепадает и, наоборот, при благоприятномтечении улучшаетсяхарактер пульса.

Артериальноедавление, какправило, падает.Особенно низкихцифр достигаетпадение артериальногодавления приразвитиидегенеративныхизменений всердечной мышцеи при ослабленииее функции.Одновременноотмечаетсяослаблениепервого тонана верхушкесердца в сочетаниис ослаблениемвторого тонанад аортой.

Венозноедавление, какправило, у такихбольных повышается.Это объясняетсямеханическимвоздействиемвоспалительныхинфильтратовили эмфиземына вены.

На первыйплан выступаютсимптомы сдавленияверхней полойвены, что проявляетсявенозным стазомв области головы, шеи, верхнихконечностей.Развиваетсяцианоз кожии слизистых, напрягаютсяяремные вены, на груди появляетсяподкожнаявенозная сеть.Больные жалуютсяна резкую одышку, головную боль, звон в ушах.При сдавлениинепарной иполунепарнойвен возникаетрасширениемежреберныхвен, появляютсявыпоты в полостьплевры и перикарда.

При раздражениистволов блуждающегонерва, кромеизмененийхарактера, ритма и частотысердечныхсокращений, может возникатьспазматический, звонкий, лающийкашель, чащеприступообразный, как при коклюше, осиплостьголоса, а иногдаафония.

Другойгруппой проявленийизменившейсяпроводимостивагусов являютсядисфагия, рвота, нарушениесекреторнойфункции желудка.

При сдавленияхпограничногосимпатическогоствола инфильтратомможно наблюдатьсимптом Горнера, анизокариюи т.п.

Раздражениедиафрагмальныхнервов проявляетсянеукротимойикотой, призначительномсдавлении — появлениепаралича диафрагмына соответствующейстороне.

При сдавлениипищевода возникаютдисфагии. Смещенияи сдавленияхтрахеи и главныхбронхов проявляютсякартинойтрахеобронхиальнойнепроходимости.

3. Физикальноеисследованиебольных дляраспознаванияострых медиастинитовдает чрезвычайномало. Перкуссиейиногда можнообнаружитьрасширениеграниц тупостив области грудиныили паравертебрально.Аускультативнопрослушиваютсятолько изменениясо сторонысердечнойдеятельности.

4.Рентгенологическоеисследованиедовольно легкоразрешает вседиагностическиесомнения, касающиесясдавления исмещения органовсредостения, способствуядиагностикеострых медиастенитов.

При острыхгнойных лимфаденитахрентгенологическиопределяютсятолько увеличенныедо большихразмеровлимфатическиеузлы (расширеннаятень верхнихотделов средостенияимеет отдельныевыпячивания).

При возникновенииабсцессов вверхних илинижних отделахсредостенияпоявляютсявыпуклые тени, округлой формы.

При прорывев полости, содержащиевоздух, появляетсягоризонтальныйуровень жидкости.

При огнестрельныхранениях, особеннослепых, ориентируясьна локализациюинородноготела, удаетсяточно установитьи расположениегнойника.

При развитиифлегмон средостениярентгенологическоеисследованиенаименее эффективно, т.к. обычноотсутствуетскоплениегнойного экссудатаи медиастинальнаяклетчаткасравнительноравномерноинфильтрируетсягноем. В этихслучаях теньсредостениярасширенанезначительно.

При наличииперфорациипищевода итрахеи нарентгенограммеопределяютсяпузырьки воздуха.При даче бариевойвзвеси в случаяхперфорациипищевода наблюдаетсязатекание барияв средостение.

5.При наличиипатологическихизменений встенках пищеводаили трахеобронхиальногодерева или припрорыве гнойниковсредостенияв их просвет, ценнейшимидиагностическимиметодами являютсяэзофагоскопияи бронхоскопия.

В последниегоды, как длядиагностикиострых медиастинитов, так и для дифференциальнойдиагностикиприменяетсякомпьютернаятомография, а с помощью УЗИможно диагностироватьналичие жидкостив полости перикардаи плевры.

Из лабораторныхисследованийимеют значениеизменения вкрови. Характернымиявляются высокийлейкоцитоз, резкий сдвигформулы влево.

При дифференциальнойдиагностикеследует исключитьряд заболеваний.Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативныйперикардит, нагноившуюсятератому иликисту средостения.Из других заболеваний- туберкулезгрудных позвонковс натечнымиабсцессамив средостенье, рак пищеводаи корня легкогос распадомДифференциальныйдиагноз междумедиастинитоми воспалениемлегких проводитсясравнительнолегко. Остраяпневмония можетбыть исключенана основанииданных физикальногообследованиябольного- наличиявлажных хрипов, бронхиальногодыхания, притупленияв областипневмоническогоочага. Значительнуюуслугу дляраспознаванияпневмонииокажет ирентгенологическоеисследованиелегких.

Труднеедифференцируютсямедиастинити острый плеврит.Пограничнаясо средостением локализациявыпота даетпри перкуссиипарастернальноеили паравертебральноепритупление, характерноеи для медиастинита.Правда, в отличиеот абсцессасредостения, где участокпритупленияимеет овальнуюформу, примедиастинальномплеврите притуплениеимеет удлиненную, продолговатуюформу. Крометого, при плевритев области притупленияопределяетсяослаблениедыхательногошума, чего нетобычно примедиастините.Диагноз значительнооблегчаетрентгенологическоеобследование.

В клиническойкартине экссудативногогнойного перикардита, с которым нужнодифференцироватьострый медиастинит, внимание врачадолжны привлечьсимптомы, несвойственныекартине медиастинита.Среди них явлениятампонадысердца, отсутствиесердечноготолчка, шумтрения перикарда, увеличениеграниц сердечнойтупости и еенеобычнаяконфигурация, а также измененияэлектрокардиограммы.

Из новообразованийсредостения, с которымиприходитсядифференцировать, следует упомянутьтератомы идермоидныекисты, особеннопри нагноенииих. Медленныйрост последних, цикличностьв проявлениисубъективныхощущений больных, данные рентгенологическогоисследованияобычно приводятк правильномудиагнозу. И, наконец, совершеннонетрудендифференциальныйдиагноз междуострым медиастинитоми натечнымабсцессом притуберкулезегрудных позвонков, между острыммедиастинитоми раком корнялегкого илипищевода, гдеглавную рольв диагнозеиграют рентгенологическиепризнаки названныхзаболеваний.

Лечение

/>

/>

В настоящеевремя большинствоавторов придерживаетсяактивнойхирургическойтактики пригнойном очагесредостенияу всех больных, независимоот формы клиническоготечения, т. к.известно, чтосмертностьсреди не оперированныхсоставляетот 70 до 100% всехбольных.

Рис. 3.Кожные разрезы, применяемыепри медиастинитах.а доступы припереднихмедиастинитах:1 — шейнаямедиастинотомия,2 — надгрудинныйразрез поРазумовскому,3 — разрезпо Маделунгу,4— -чрездиафрагмальнаямедиастинотомия; б — хирур­гическиедоступы поНасилову призадних медиастинитах.

Оперативныхдоступов ксредостениюпредложеномного. Выборхирургическогодоступа определяетсялокализациейпатологическогопроцесса:

/>

Рис. 4

надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне-передних медиастинитах (рис. 4).Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.

шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхне гноверхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Рис. 5

внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах.(рис.5) сохранила актуальность, хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

/>

нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис,6). Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

Рис. 6

торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову — при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

/>

Рис. 7Шейная медиастинотомия.

А — вскрытиегнойника:1 щитовиднаяжелеза, 2пищевод, 3трахея; б чресшейноедренированиезаднею средостенияно Каншину.

Операциюзаканчиваютдренированиемсредостения.Основным методом, на протяжениимногих лет, является методдренированияпри помощимарлевых тампонов, силиконовыхтрубок и перчаточнойрезины. В первыесутки послеоперационногопериода марлевыесалфетки формируютканал дляпоследующегополноценногооттока гнойногосодержимого.Удаление марлевыхдренажей проводятна 5-7 суткипослеоперационногопериода, таккак к этомувремени ониутрачиваютдренажнуюфункцию испособствуютзадержке гнойногоэкссудата.После их удалениядренированиеосуществляетсяпутем введенияперчаточнойрезины.

В послеоперационномпериоде наиболееблагоприятныеусловия длядренированиясредостениясоздает постояннаяаспирациягнойного содержимого.Метод был предложенP.Lilienthal (1923), но не получилширокогораспространенияиз-за техническогонесовершенстваи недостаточнойэвакуации гнояиз клетчаткисредостения.

Н.Н. Каншини М.М. Абакумовразработалиметод дренированияи проточногопромыванияс длительнойаспирациейдвухпросветнымидренажами.Дренажныетрубки выводятсявне хирургическойраны, сама ранаушивается длясозданиягерметичностиполости дренирования.

Болееблагоприятныеусловия дляпромыванияполости полученыпри фракционнойаспирации.Гнойную полостьзаполняютрастворомантисептика, а при наличиигустого гноя- растворамипротеолитическихферментов.Дренажнуютрубку перекрывают.После экспозицииаспирациейудаляют содержимоеиз полостигнойника. Такуюпроцедуруповторяютнесколько разв сутки, расходуядо 2-3 литровантисептика.

Медиастиниттечет оченьтяжело. В течение3-5 суток послеоперации большоезначение придаютдостаточномуобезболиванию, с этой цельюназначаютнаркотическиеи ненаркотическиеанальгетики до 4-6 раз в сутки.

Инфузионнаятерапия проводитсяс целью дезинтоксикации, возмещенияпотерь жидкости, белков, электролитов.

Весьмаважную рольиграет не толькопарентеральное, но и энтеральноепитание, котороеосуществляютчерез зонд, гастростомуили еюностому.Проведениетакого энтеральногопитания показанопри медиастинитах, причиной которыхпослужилиповрежденияпищевода.

Каждомубольному впослеоперационномпериоде обязательноназначаетсяантибактериальнаятерапия сподключениемне менее 3антибактериальныхпрепаратов, воздействующихна анаэробнуюи аэробнуюфлору: полусинтетическиепенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препаратыметронидозоловогоряда и др. Приустановлениивида и чувствительностивозбудителяпроводят коррекциютерапии.

Большоевнимание уделяетсямерам повышенияобщей неспецифическойреактивностиорганизма. Впервые суткипослеоперационногопериода проводятиммунозаместительнуютерапию, включающуюв себя нативнуюплазму, лейкоцитарнуюмассу, поливалентныйиммуноглобулин, перфузатксеноселезенки.Кроме того, сцелью «протезирования»функции иммунокомпетентныхорганов применяютсяметоды экстрокорпоральнойдетоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбцияи т.д. При улучшениисостоянияпациента назначаетсяиммуностимулирующаятерапия согласноданным иммунограммы.

И, наконец, немаловажноезначение уделяетсяпроведениюсимптоматическойтерапии.

Но до настоящеговремени летальностьбольных острымгнойным медиастинитомостается довольновысокой. Путиее снижения- своевременноехирургическоевмешательствои проведениекомплексноголечения впослеоперационномпериоде.

Литература

В.П. Гостищев « Оперативная гнойная хирургия» М Медицина 1996год

А.Я. Иванов «Абсцессы и флегмоны средостения» Медицина 1959 год

Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов «Повреждения пищевода» Медицина 1981 год

И. А. Курилин, Л. П. Юрьев «Инородные тела пищевода» Киев «Здоровье» 1977 г.

Б.В. Петровский «Хирургия средостения» Медицина 1960 год

В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Руководство по гнойной хирургии» Медицина 1984 год