Реферат: Неврологическое обследование новорожденного

Неврологическийосмотр новорожденногоребенка долженначинатьсясо стандартизацииусловий осмотра, так как неадекватнаятемпературапомещения, характер освещениявлияют на получаемыерефлексы, реакциии др. Осмотросуществляетсяпри оптимальнойтемпературепалаты около24—26°С после 2—З— минутнойадаптацииребенка в развернутомвиде. При низкойтемпературеболее вероятнополучить реакциюповышениямышечноготонуса и тремор, при высокой— мышечнуюгипотонию.Освещениедолжно бытьсимметричнымотносительноноворожденного, поскольку свет, падающий содной стороны, вызывает сужениезрачка и глазнойщели на сторонеосвещения. Приосмотре необходимо, чтобы головаребенка находиласьв сагитальнойплоскости, таккак в силуасимметричногошейно-тоническогорефлекса настороне поворотаголовы отмечаютсяснижение мышечноготонуса, а напротивоположной— повышение.

Необходимотакже учитыватьвремя, прошедшеес момента последнегокормления, таккак после насыщенииребенок расслаблену него можетбыть сниженмышечный тонуси ряд рефлексови реакций, аперед кормлениемноворожденныйможет находитьсяв состоянииотносительнойгипогликемии, ведущей кбеспокойству, тремору и повышениюмышечноготонуса. Далеецелесообразноопределитьсостояние, вкотором находитсяноворожденный, так как однии те же показателирефлексов иреакций могутбыть физиологичнымидля одногосостоянияребенка ипатологичнымидля другого.По Х. Прехтлуи Д. Й. Бейнтема(1964) различаютследующиеСОСТОЯНИЯ, новорожденного:

1. Глазазакрыты, дыханиеравномерноедвижений нет.

2. Глазазакрыты, дыханиенеравномерноезначительныхдвижений нет.

З. Глаза открыты, значительныхдвижений нет.

4. Глазаоткрыты, постоянныезаметные движения, крика нет.

5. Глазаоткрыты илизакрыты, крикили возбужденноесостояние.

6. Любоедругое состояние(описать, в т.ч.— кома).

Оптимальнымдля осмотраявляется состояние4.

Коммуникабельностьноворожденногокак основнойпоказательобщей активности(раздражители)оцениваетсяпо реакциинеудовольствияпри наличиидискомфорта(насильственноепробуждение, голод, мокрыепеленки и т.д.)и скоростиуспокоенияпри устранениираздражающихфакторов.

Существенноезначение вопределениикоммуникабельностиповеденияноворожденногоимеют взаимодействиеребенка иисследователяи поэтому великароль не тольконижеописанныхреакций новорожденного, но и настойчивостьв их получении.В ответ на световойраздражительребенок смыкаетвеки (если глазаоткрыты) илижмурится (еслиглаза открыты).У некоторыхноворожденныхотмечаетсяфиксация взглядана яркий предмет, а иногда дажеслежение. Прислуховом раздраженииу новорожденногоможет возникнутьзакрываниеглаз (кохлеопальпебральныйрефлекс) илисужение зрачка(кохлеопупиллярныйрефлекс). В рядеслучаев возникаетгенерализованнаяstагtle— реакция (см.ниже), элементомкоторой можетбыть рефлексМоро. Для оценкикоммуникабельностиребенка важнаразница слуховойи зрительнойреакций наодушевленные(лицо и голосисследователя)и неодушевленные(искусственныеи естественныеисточникисвета, трещотка, звонок, хлопок)раздражители.Наличие поискового, ладонно-ротового, хватательныхрефлексов ирефлекса Бабинского(см. ниже) свидетельствуето наличии тактильнойчувствительности.

Покалываниеребенка иглойвызывает нахмуриваниебровей, сжиманиеглаз, наморщиваниеносогубнойборозды, открытиерта, надуваниегуб, растягиваниерта, напряжениеязыка, дрожаниеподбородка, крик, а такжедвигательнуюреакцию: флексияс аддукциейконечностей.Болевая реакциявозникает черезнесколькосекунд посленанесенияраздражения, что обусловленомедленнойпроводимостьюпо нервамноворожденногов силу недостаточноймиелинизации.

Снижениеперечисленныхреакций можетявляться либопризнакомугнетенияцентральнойнервной системыв результатеряда соматическихи неврологическихзаболеваний, либо поражениясоответствующегоанализатора.Так отсутствиереакции на больможет бытьследствиемнаследственнойсенсорнойполиневропатии.

Средипризнаков общейактивностиребенка необходимоотметить спонтаннуюдвигательнуюактивность.Ее оценка достаточносубъективнаи зависит отопыта врача, объективизацияже возможналишь при анализевидеозаписиактивностив течение суток.Обычно с движениязаключаютсяв периодическомсгибании иразгибанииног, их перекресте, отталкиванииот опоры; движениярук на уровнегруди в локтевыхи лучезапястныхсуставах сосжатием кулаков.Наличие хореoатетoидногокомпонентав движениях, являющегосяфизиологическимдля новорожденныхдетей, свидетельствуето преобладанииэкстрапирамидноймоторики изаключаетсяв беспокойствеязыка, растопыриваниии независимыхдруг от другадвижений пальцев.

Мимикановорожденногодостаточнобогата, какправило, симметричнаи заключаетсяв сжиманииглаз, нахмуриваниилба, углубленииносогубныхскладок, напряженииязыка, открываниирта. Асимметриялица возможнав первые суткивследствиеособенностейпрохожденияголовы ребенкачерез родовыепути. С другойстороны, асимметриялица можетобусловленапоражениемкраниальнойиннервации.

Движенияглазных яблоку новорожденногонедостаточнокоординированыи толчкообразны, у ряда детейможет отмечатьсягоризонтальныйнистагм в покое, а его наличиепри вращенииребенка являетсяпризнакомсохранностивестибулярногоаппарата. Постоянныйили длительный(более 20 секунд)нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный)свидетельствуето раздражениивестибулярногоаппарата вследствиегипоксически-ишемическойэнцефалопатии(II стадия), внутричерепногокровоизлияния, вертебрально-базилярнойнедостаточностивследствиеспинальнойтравмы на уровнепятого (или)шестого шейногосегментовспинного мозга.Наличие преходящегосходящегосякосоглазияможет бытьфизиологическойособенностьюздоровогоноворожденного, но требуетдальнейшегодинамическогонаблюдения.Стойкое сходящеесякосоглазиес приведениемодного глазногояблока свидетельствуето пораженииотводящегонерва, расходящеесякосоглазиесвидетельствуето пораженииглазодвигательногонерва и, какправило, ассоциируетсяс птозом настороне пораженияи расширениемзрачка (мидриаз).

В нормезрачки у новорожденногоребенка округлойформы симметричныи имеют диаметр2—3 мм. Симметричноесужение зрачков(миоз) отмечаетсяпри II стадиигипоксически-ишемическойэнцефалопатии; односторонниймиоз, ассоциирующийсяс птозом иэнофтальмом, являются признакамипораженияспинного мозгана уровне седьмогошейного сегментана сторонесужения зрачка(синдромБернара-Горнера), при наличиитакже атаксии, тремора и миоклонийна сторонемиоза можнопредположитьпоражениепокрышки мозга.Симметричныймидриаз отмечаетсяпри 1 стадиигипоксически-ишемическойэнцефалопатии.Односторонниймидриаз, нарядус указаннымвыше поражениемглазодвигательногонерва, можетсвидетельствоватьо поражениисреднего мозга, а при ассоциациис птозом настороне мидриазаи гемипарезомна противоположнойформируетсясиндром Вебера.

Состояния, приводящиек сужению глазнойщели, описанывыше. Расширениеглазной щели, ассоциирующеесясо сглаженностьюносогубнойскладки и гипомимиейнижней половинылица, повышениеммышечноготонуса и периостальныхрефлексов настороне расширенияглазной щелии девиациейязыка в противоположнуюсторону, свидетельствуето поражениипирамидныхпутей на сторонерасширения, глазной щели.При расширенииглазной щелис невозможностьюсомкнуть веки(лагофтальм), отхождениемвверх глазногояблока (феноменБелла), повышеннымслезотечениемили, наоборот, сухостью глазаможно говоритьо периферическомпоражении]лицевого нерваили ядра. Наличиеподобной симптоматикис повышениеммышечноготонуса, периостальныхрефлексов игипокинезиейна противоположнойстороне свидетельствуето поражениисреднего мозга(синдромМийяра-Гюблера); сочетаниепризнаковпериферическогопареза лицевогонерва с нарушениемсосания, глотания, атрофией мышцязыка, а такжев ряде случаевс деформациейушного хрящаи недоразвитиемнижней челюстисвидетельствуето врожденном(как правило, аутосомно-доминантном)недоразвитииядер лицевыхнервов (синдромМебиуса)

Приспонтанныхдвиженияхглазных яблоквниз или прибыстром перемещенииголовы в пространствемежду векоми радужкойпоявлется белаяполоса склеры(симптом Грефе).Симптом Грефеможет встречатьсяу здоровыхнедоношенныхи незрелыхдетей, а такжедоношенныхдетей первыхдней жизни.Этот симптомможет возникатьпри гидроцефалии, синдромевнутричерепнойгипертензии, билирубиновойэнцефалопатии.

Асимметричноеоткрываниерта при зеваниии крике у ребёнкаможет бытьпризнакомодностороннегопоражениядвигательнойпорции тройничногонерва. Нарушениеглотания, крикаи атрофия мышцязыка у новорожденногомогут бытьсвязаны с поражениемкаудальнойгруппы краниальныхнервов (языкоглоточного, блуждающегои подъязычного), при этом снижениеглотательногорефлекса свидетельство периферическомпоражениикаудальнойгруппы нервов(бульбарныйпаралич), повышение— о поражениинадъядерныхобразований(псевдобульбарныйпаралич).

Крикноворожденногоявляется однимиз важнейшихпоказателейего общей активностии оцениваетсяпо интенсивностии характеру.Для здоровогоноворожденногохарактеренгромкий, хорошомодулированный, эмоциональныйкрик. Слабыйкрик отмечаетсяпри всех заболеванияхкак неврологических(ввутрячерепныекровоязлияния, нейроинфекции,II стадиягипоксически-ишемическойэнцефалопатии), так и соматических(сепсис, пневмонияи т.д.), сопровождающихсясиндромомугнетенияцентральнойнервной системы.Раздраженныйкрик характерендля всех состоянийкак неврологических(1 стадиягипоксически-ишемической, внутричерепныекровоизлияния), так и метаболических(гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемияи т.д.), которыесопровождаютсяповышеннойнервно-рефлекторнойвозбудимостьюили повышениемвнутричерепногодавления. Монотонныйкрик можетсвидетельствоватьо врожденнойгидроцефалиии билирубиновойэнцефалопатии.“Гнусавый”оттенок крикприобретаетпри поражениикаудальнойгруппы краниальныхнервов илинадъядерныхволокон снабжающихэти ядра.

Частотнаяхарактеристикакрика новорожденногосоответствует400—650 Гц (то естьнотам до — сольпервой октавы).Появление крикас частотой8О0-1200 Гц с возрастающе-убывающеймелодиейсвидетельствуето наличии уребёнка боли.

Треморопределяетсякак периодическоеколебаниевокруг фиксированнойоси определеннойамплитуды ичастоты. Онвстречаетсяпочти у половиныноворожденныхи, наряду сфлексорноймышечной гипертонией, стойкими рефлексаминоворожденныхи высокимипериостальнымирефлексами, определяетсостояниеjitteriness, котороеу здоровыхдетей обусловлёногипернорадреналинемией, однако можетбыть такжеследствиемгипергликемии, гипокальциемии, гипомагензиемии, наркотическогоабстинентногосиндрома, сепсиса,1 стадия гяпоксически-ишемическойэнцефалопатии, внутричерепногокровоизлияния.Низкоамплитудныйвысокочастотныйтремор прикрике иливозбужденномсостоянииноворожденного, а также некоторыхстадиях снаявляютсяфизиологическимявлением. Пораспространенноститремор можетзахватыватьподбородок, язык, а такжеконечности.

Мышечныйтонус являетсяважнейшейхарактеристикойдвигательнойактивностиноворожденного.Можно говоритьоб активноммышечном тонусеребенка (поза)и пассивном, величина которогоопределяетсяпри проверкеподвижностив суставах. Уздоровогодоношенногоребенка отмечаетсятак называемаяэмбриональнаяпоза вследствиефлексорногоповышениятонуса (рукисогнуты во всехсуставах, приведеныу туловищу иприжаты к груднойклетке, кистисжаты в кулаки, большие пальцыкистей руклежат под четырьмяостальными; ноги согнутыв суставах иотведены вбедрах, в стопахпреобладаеттыльное сгибание).В ряде случаевотмечаютсяпреимущественноефизиологическоеповышениемышечноготонуса в рукахпо сравнениюс ногами и экстензияшеи. Об активноммышечном тонусеноворожденногоможно судитьтакже при удержанииребенка в воздухелицом вниз, приэтом головаребенка располагаетсяна одной линиис туловищем, руки ребенкаслегка согнуты, а ноги вытянуты.

Ориентировочнымипоказателяминормальногопассивногомышечноготонуса являются: при движенияхголовы в сторонуподбородоккасаетсяакромиальногоотростка; разгибаниерук в локтевыхсуставах возможнодо 180°, сгибаниев лучезапястныхсуставах до150°, отведениев сторону согнутыхбедер на 75° вкаждую сторону; разгибаниеноги в коленномсуставе присогнутом подуглом 90° бедрев можно до 150°; дорсальноесгибание стопсоставляет120°. При проведениитракции новорожденного(подтягиванииза запястья)при нормальноммышечном тонусепроисходитнезначительноеразгибаниелоктевых суставах, после чегонаступает сноваповышениетонуса во флексорахс подтягиваниемребенка к рукамисследователя.

Мышечныйтонус можетизменятьсяв зависимостиот конституциии физиологическогосостоянияребенка. Поэтомунестойкие инезначительныеизменения вмышечном тонусене надо рассматриватькак заведомопатологические.Меняющийсятонус в однойи той же группемышц называетсямышечной дистонией.

Повышениемышечноготонуса проявляетсяусилениемфлексорнойгипертонии(в состояниеподвешиванияу ребенка резкосогнуты рукии ноги, при тракцииотсутствуетфаза разгибания), угловые показатели, указанные выше, существенноснижены. Подобноеповышениемышечноготонуса характернодля начальныхстадий гипоксически-ишемическойэнцефалопатии, внутричерепныхкровоизлияний.В ряде случаевпроисходитповышениетонуса экстензорнойгруппы мышц, что проявляетсяисчезновениемфлексорнойгипертонии, а в состоянииподвешиваниялицом внизголова ребенказапрокинута, руки разогнуты.Экстензорнаягипертониямаксимальновыражаетсяв виде опистотонуса: голова запрокинута, ноги разогнутыи часто перекрещены.Экстензорноеповышениемышечноготонуса характернодля III стадиигипоксически-ишемическойэнцефалопатии, менингитов, энцефалитов, внутричерепныхкровоизлияний(особенно взаднюю черепнуюямку). Для билирубиновойэнцефалопатиитакже характернаспецифическаяпоза ребенкас “вытянутыми”конечностямии сжатыми вкулаки кистямирук.

Снижениемышечноготонуса можетбыть локальными генерализованным.

Пригенерализованномснижении мышечноготонуса отмечаетсяспецифическаяпоза новорожденного— поза «лягушки»(разогнутыево всех суставахконечности, бедра отведеныи наружно ротированы, живот широкийи упощенный).Объем пассивныхдвижений увеличен, при подвешиваниилицом внизголова и конечностисвисают, притракции отсутствуетфаза сгибанияи голова закрокидываетсяназад. Генерализованнаягипотония можетбыть признакомбольшинствасоматическихи неврологическихзаболеванийпериода новорожденности(сепсис, пневмония, синдром дыхательныхрасстройств, внутриутробныеинфекции различнойэтиологии, метаболическиенарушения,11-111 стадийгипоксически-ишемическойэнцефалопатии, внутричерепныекровоизлияния, спинальнаяродовая травма, нервно-мышечныезаболевания(в т.ч. болезньВерднига-Гоффманна).Необходимоотметить, чтомышечная гипотонияможет бытьпризнакоминдивидуальныхособенностейэволюции спинногомозга (доброкачественнаямышечная гипотонияУолтона) илимозжечка.

Локальнаягипотония можетбыть обусловленасоответствующимииннервацииневральными(травматическаяневропатия, плексопатия)или сегментарныминарушениями(родовая спинальнаятравма).

Оценкарефлекторнойдеятельностиосуществляетсяна основаниине менее трехкратнойпроверки данногорефлекса. Присохраненииамплитудырефлекса вовсех трех пробах, или незначительномснижении амплитудыв третьей рефлекссчитаетсянормальным: при низкомисходном значенииамплитуды, сохраняющимсяв трех пробахили прогрессивноснижающимсяпри повторномтестированиирефлекса, атакже принеобходимостиповторнойстимуляциидля получениярефлекса, онсчитаетсясниженным.Нормальнаяамплитударефлекса припервом тестированиии последующееее снижениеили исчезновениерефлекса говорито его истощаемости.Высокая амплитударефлекса илиее возрастаниепо мере тестированиясвидетельствуето повышениирефлекса. Подзкзальтациейрефлекса понимаетсяего спонтанноевозникновениеили возникновениена неадекватнуюстимуляцию, отсутствиеугасания ивключениезащитных механизмов.Исследованиеможно сокращатьпо времени засчет соединенияв одном приеме(маневре) проверкинесколькихрефлексов (Морои верхнегохватательного, опоры и шагового).

Периостальные(сухожильные, глубокие)рефлексы уноворожденногоребенка достаточнолабильны, и ихоценка, изолированноот других показателеймалоинформативна.Наиболее регулярновызываютсяколенные рефлексы, в минимальныйобъем исследованияноворожденногоможно включитьизучение ахилловых, биципитальныхи карпорадиальныхрефлексов.Симметричноеснижение илиугнетениепериостальныхрефлексов можетотмечатьсяпри общем угнетениицентральнойнервной системывследствиесоматическихи метаболическихзаболеванийноворожденных, а также при 11и 111 стадияхгипоксически-ишемическойэнцефалопатии, родовой спинальнойтравме, наследственныхнервно-мышечныхзаболеваниях.Асимметричноеснижение илиугнетениерефлексов можетсвидетельствоватьо невральномили сегментарномспинальномпоражении всоответствиис зонами иннервации.

Симметричноеповышение илиэкзальтацияпериостальныхрефлексовхарактерныдля ряда соматическихи метаболическихзаболеванийи состоянийноворожденных(например, гипогликемия, гипокальциемияи т.д.), а такжепри вышеописанномявлении jitteriness,1 стадии гипоксически-ишемическойэнцефалопатии, внутричерепныхкровоизлиянияхи других состояниях, сопровождающихсявнутричерепнойгипертензией.Асимметричноеповышениепериостальныхрефлексоввместе с гипокинезией, повышениеммышечноготонуса и краниальнойиннервацииможет бытьсвидетельствомпораженияпрецентральнойизвилиныпротивоположногополушарияголовного мозгаили нисходящихпирамидныхпутей.

Тестированиебрюшных икремастерныхрефлексов имеютограниченнуюценность внеонатологиииз-за их непостоянствапо выявляемостии выраженности.

Особоезначение имеетпроверка рефлексовноворожденных(“первичных”, “безусловных”рефлексов).Большинстворефлексовноворожденных, отражает эволюционнуюзрелость ребенка, его функциональноесостояние илишь некоторыеиз них имеютопределеннотопическоезначение. Всвязи с ихмногочисленностьюнеобходимоостановитьсяна наиболееинформативных.При поглаживаниикожи ребенкав области угларта возникаетповорот головыв сторонураздражителя(поисковыйрефлекс), прилёгком прикосновениипальцем к губамноворожденногоотмечаетсявытягиваниегуб (хоботковыйрефлекс), привкладываниисоски в ротвозникаютсосательныедвижения (сосательныйрефлекс).Принадавливаниина областьтенара ребенокоткрывает рот, наклоняетголову, сгибаетплечи и предплечья(ладонно-ротовойрефлекс Бабинского), при вкладываниипальцев в рукуноворожденноговозникаетзахват пальцевисследователя(верхний хватательныйрефлекс), а вслучае возможностиприподниманияребёнка (рефлексРобинсона).

РефлексМоро являетсяполимодальнымпо способувызывания, чтообусловленоего принадлежностьюк так называемойstartle— реакции(реакции вздрагивания)или arousal—реакции (реакциипробуждения), то есть довольносложномуповеденческомуакту новорожденного.Рефлекс Мороможет возникатьна слуховыераздражители(хлопок), тактильныеи вестибулярныераздражители(похлопываниепо пеленальнику, перемещениеположениятуловища ребенкаи т.д.). В ответна раздражениевозникаетотведение рукноворожденногов стороны иразжиманиекистей рук (1фаза), послечего рукивозвращаютсяв исходноеположение (IIфаза).

Прираздражениикожи спинывдоль позвоночникановорожденныйизгибает туловищедугой, открытойв сторону раздражения(рефлекс Галанта).

Ребенок, поднятый подмышки, сгибаетноги во всехсуставах, апоставленныйна опору стоитна полусогатуыхногах (рефлексопоры), принаклоне ребенкавперед ребенокделает шаговыедвижения (шаговыйрефлекс), приэтом возможноскрещиваниеног в нижнейтрети голени.

В положенииребенка наживоте приприкладыванииладоней исследователяк его стопамвозникаетрефлекторноеотталкиваниеи ползание(рефлекс Бауэра).При надавливаниина подушечкустопы в областиII-III пальцеввозникаетподошвенноесгибание (нижнийхватательныйрефлекс Веркома), при штриховомраздраженииподошвы возникает её разгибаниеи веерообразноерасхождениепальцев (рефлексБабинского).Сроки угасанияосновных рефлексови реакцийноворожденныхпо Л. О. Бадалянус соавт. (1980) представленына рисунке 1.

Изменениев активностирефлексовноворожденныхможет бытьобусловленотеми же состояниями, что и измененияпериостальныхрефлексов.Снижениеладонно-ротовогои верхнегохватательногорефлекса, атакже рефлексаРобинсона могутсвидетельствоватьо поражениисоответствующихшейных сегментовспинного мозга.Это же касаетсяи рефлексаМоро, однакоего снижениеможет бытьобусловленои стволовымипоражениями.Состояниерефлекса Мороявляется однимиз основныхпоказателейобщего функциональногосостоянияноворожденного.Другими важнымипоказателямиобщего функциональногосостоянияноворожденногослужат нижнийподошвенныйрефлекс и рефлексБабинского, исчезновениекоторых возникаетпри тяжеломугнетениинервной системы.Необходимоотметить, чтошаговый рефлекси рефлекс опорычасто отсутствуюту крупных детей, рефлекс Галантаиногда появляетсяпосле 5-х сутокжизни.

Своеобразиерефлекторнойдеятельностиноворожденногоребенка являетсяналичие специфическихвестибулярныхрефлексов.При наклонеголовы новорожденного, лежащего наспине, повышаетсяфлексорныйтонус в руках, а экстензорный— в ногах, приразгибанииголовы — противоположнаяреакция (симметричныйшейнотоническийрефлекс). Приповороте головыребенка в сторонупроисходитразгибаниев руке и ногена сторонеповорота исгибание напротивоположнойстороне. Наиболеевыраженышейно-тоническиерефлексы удетей 36—37 неделигестации и ихчрезмернаявыраженностьу доношенногоноворожденноговстречаетсяпри II стадиигипоксически-ишемическойэнцефалопатии, билирубиновойэнцефалопатии, внутричерепныхкровоизлияниях.

Функциювегетативнойнервной системыу новорожденногоможно оценитьпо балансувлияний симпатическихи парасимпатическихструктур вегетативнойнервной системы.Среди показателейвегетативнойфункции новорожденногоребенка иеобходимовыделить состояниезрачков, кожныхпокровов, уровеньартериальногодавления, частоту сердцебиенияи дыхания, ритми самостоятельностьдыхания, перистальтикукишечника ибронхиальнуюсекрецию.

Присимпатикотонииотмечаетсямидриаз, артериальнаягипертензия, тахикардия, тахипноэ,“судорожное”дыхание, снижениеперистальтикикишечника, скудная слюннаяи бронхиальнаясекреция. Состороны кожныхпокровов отмечаетсябледность ипреобладаниебелого дермографизма.

Преобладаниесимпатикотонииотмечаетсяв острую фазуряда соматическихзаболеванийноворожденных(сепсис, пневмония), а также характернодля 1 стадиигипоксически-ишемическойэнцефалопатии, дебютов менингоэнцефалитов.В связи сгипернорадреналинемиейсимпатикотоническиесостояниясопровождаютсятремором.

Доминированиепарасимпатического(и содружественногоему серотонинергического)тонуса проявляетсямиозом, артериальнойгипотензией, брадикардиейи брадипноэ, аритмичнымдыханием сэпизодамиапноэ, обильнойслюнной ибронхиальнойсекрецией.Кожные покровыгиперемированы, дермографизм, как правило, красный. Преобладаниепарасимпатикотониихарактернодля тяжелых(иногда, терминальных)форм соматическихи неврологическихзаболеваний(сепсис, синдромдыхательныхрасстройств, менингоэнцефалит,11 стадиягипоксически-ишемическойэнцефалопатии, субтенториальныекровоизлияния).Чаще в неонатологическойпрактике отмечаетсянеустойчивостьвегетативноготонуса (синдромвегетатавнойдистонии илисиндромвегетативно-висцеральныхдисфункций), что проявляетсялабильностьюдиаметра зрачков, частоты и ритмасердцебиенийи дыхания, меняющейсябронхиальнойи слюнной секреции.Кожные покровыпринимаютпятнистый(“мраморный”)оттенок. Еслипри поворотеноворожденногона бок нижняяполовина туловищастановитсягиперемичной, верхняя — бледной(симптом “арлекина»), можно предположитьнезрелостьвегетативнойрегуляции унедоношенныхдетей и детейс задержкойвнутриутробногоразвития, атакже синдромвегетативнойдистонии удоношенныхдетей, что чащевстречаетсяпри внутричерепныхкровоизлияниях.

Необходимоотметить, чтодинамическоеизучение состояниянервной системыздоровыхноворожденныхсвидетельствуето наличии почтиу половиныдетей транзиторныхфизиологическихизменений вневрологическомстатусе ребенка,.заключающихсяв преходящемкосоглазииили эпизодическиплавающихдвижениях глаз, снижении реакциина осмотр, нестойкомтреморе инезначительномизмененииамплитудыпериостальныхрефлексов, незначительномповышениинаиболеефизиолгическогомьшечноготонуса, снижениирефлексов Моро, Галанта, шаговогои опоры в первыечетверо сутокжизни при наличиисоответствующейдинамики: преобладаниесимптомовугнетения впервые суткижизни с нарастаниемугнетения навторые суткии наименьшимипроявлениямиугнетения кчетвертымсуткам исчезающихв конце периодановорожденности.Поэтому дляотнесения тогоили иного отклоненияв неврологическомстатусе новорожденногок категориифизиологическихили патологическихнеобходимыего

оценкав связи с другимиявлениями, динамическоенаблюдение, а в ряде случаевиспользованиеадекватныхдополнительныхметодов исследования.