Реферат: Интенсивная терапия тромбоэмболии легочной артерии

Различаютнесколько формТЭЛА и вариантовее течения. Примассивнойтромбоэмболиис быстрым летальнымисходом (молниеноснаяформа) лечениеобычно носитсимптоматическийхарактер; небольшиетромбоэмболыв большинствеслучаев недиагностируются.Таким образом, практическомуврачу по существуприходитсясталкиватьсяс двумя основнымиформами ТЭЛА— острой и подострой.В зависимостиот наличия илиотсутствияэлектро- иэхокардио-графическихпризнаковлегочной гипертензииразличают двавида остройТЭЛА — массивнуюи субмассивную.Подострая ТЭЛА, как правило, диагностируетсяна 3 — 7-й деньзаболевания, когда появляютсяхарактерныеклиническиеи рентгенологическиепризнаки инфаркталегкого. Вдиагностикемассивной исубмассивнойТЭЛА «золотымстандартом»считаютсярезультатыангиопульмонографии.Среди неинвазивныхметодов диагностикиТЭЛА наибольшеезначение имеетперфузионнаяи вентиляционнаясцинтиграфиялегких. Несоответствиемежду даннымиперфузионнойи вентиляционнойсцинтиграфии, когда при сохраненнойвентиляциилегкого дефектперфузии занимаетего долю илинесколькосмежных сегментов, с очень высокойстепенью вероятности(до 90%) указываетна наличиемассивной илисубмассивнойТЭЛА. К сожалению, перфузионнаяи вентиляционнаясцинтиграфиялегких недостаточночувствительнаи специфичнав диагностикеТЭЛА с поражениемсегментарныхи более мелкихветвей легочныхартерий, особенноу больных сисходной патологиейлегких. К томуже из-за высокойстоимостиоборудованиясцинтиграфическиеметоды не получилиширокогораспространения.Так или иначе, но в клиническойпрактике вбольшинствеслучаев диагнозТЭЛА приходитсяставить наоснованииклиническихданных появленияу больного сфакторамиповышенногориска развитиявенозноготромбоза внезапнойодышки, болейв грудной клеткеи/или кровохарканья, которые приклинико-инструментальномобследовании(электро-иэхокардиография, рентгенографияорганов груднойклетки и т.д.)нельзя объяснитьдругими причинами(например, острымИМ, плевропневмонией, спонтаннымпневмотораксомили другимиострыми заболеваниями).В случае достаточнообоснованногодиагноза ТЭЛА, при отсутствиипротивопоказанийк антикоагулянтнойтерапии следуетнемедленноввести 5000-10 000 ЕДгепарина в видеболюса, затемначать егонепрерывнуювнутривеннуюинсрузию. Дозагепарина подбираетсятаким образом, чтобы АЧТВ напротяжениивсех сутокоставалосьв 2-3 раза большенормальныхзначений.Длительностьгепаринотерапиипри леченииТЭЛА составляет7-10 дней, послечего в течение6-12 мес проводитсялечение непрямымиантикоагулянтами(МНИ 2,0-3,0) или имплантируетсякавафильтр.Болееэффективны, чем гепарин, тромболитическиепрепараты, которые используютсядля лечениябыстро развивающейсямассивной илисубмассивнойТЭЛА. В контролируемыхисследованияхпри массивнойи субмассивнойТЭЛА доказанавысокая эффективностьтаких тромболитическихпрепаратов, как стрептокиназа, урокиназа ирекомбинантныйТАП. За последние20 лет взглядына тромболитическуютерапию больныхс острой ТЭЛАзначительноизменились.Во-первых, показана, что рекомбинантныйТАП быстрее, чем стрептокиназаи урокиназа, вызывает лизисвенозноготромбоэмбола.Как выяснилось,2-часовая инфузияТАП позволяетдостигнутьтакого жеклиническогоэффекта, каки 12-часовая инфузиястрептокиназыили урокиназы, но гораздо режедает геморрагическиеосложнения.Во-вторых, доказанаспособностьрекомбинантногоТАП эффективнолизироватьстарые тромбоэмболыв легочнойартерии, которыепо происхождениюявляются венозными.Поэтому, посовременнымпредставлениям, тромболитическуютерапию у больныхс ТЭЛА можноначинать втечение 2 недпосле появлениясимптомовзаболевания, а не только впервые 5 дней, как считалосьв 80-е годы.Тромболитическуютерапию приострой ТЭЛАначинают послеоднократногоболюсноговведения 5000-10 000ЕД гепарина.Рекомендуемыедозы тромболитическихпрепаратовприведены ниже.

1. Стрептокиназа— 250 000 ЕД в течение30 мин, затемвнутривеннаяинфузия соскоростью 100000 ЕД/ч в течение12-24 ч.

2. Урокиназа— 300 000 ЕД в течение10 мин, затемвнутривеннаяинфузия соскоростью 300000 ЕД/ч в течение12-24 ч или 1 000 000 ЕД втечение 10 мин, затем 2 000 000 ЕД втечение 2 ч.

3. РекомбинантныйТАП — внутривеннаянепрерывнаяинфузия 100 мгв течение 2 ч.

Применениетромболитическихпрепаратов, безусловно, показано приналичии характерныхэлектро-, эхокардиографических, сцинтиграфическихили ангиографическихпризнаковмассивной илисубмассивнойТЭЛА, особенноу больных состойкой гипотензией(систолическоеАД ниже 90-100 ммрт.ст.). Принеэффективноститромболитическойтерапии илиналичии противопоказаниик ее проведениювыполняютмеханическую(хирургическую)эмболэктомию(J. Lualdi и S. Goldhaber, 1995 г.).

Для устранениярефлекторногобронхоспазмау больных сТЭЛА используютизопротеренол(изадрин, изупрел)в виде внутривеннойинфузии. Изопретеренолне только вызываетбронхо- и вазодилатацию(в том числелегочных артерий), но и оказываеткардиотоническоедействие. Применениеаминофиллина(эуфиллина) нерекомендуется, так как он можетспровоцироватьразвитие нарушенийритма сердца, которые усугубляютрасстройствагемодинамикии могут представлятьугрозу дляжизни больногос ТЭЛА. При развитииартериальнойгипотензииили кардиогенногошока используютдопамин илидобутамин.Медленноевнутривенноевведение декстрана-70(реомакродекса)увеличиваетсердечныйвыброс и оказываетантитромбоцитарноедействие. Сердечныегликозиды прилечении остройправо-желудочковойнедостаточностиу больных ТЭЛАнеэффективны, так как они немогут уменьшитьповышеннойпосленагрузкина правый желудочек.К тому же сердечныегликозиды могутвызвать опасныедля жизни больногожелудочковыеаритмии.

Лечение надогоспитальномэтапе.

Обезболивание.

в/в струйнов 10-15 мл изотоническогораствора натрияхлорида вводятся:1-2 мл 0,005% р-ра фентанилас 2 мл 0,25% р-ра дроперидола(нейроплегическоедействие); присистолическомАД ниже 100 мм.р.с.вводится 1 млдроперидола;1-2 мл 2% р-ра промедолаили 1 мл 1% р-раморфина или3 мл 50% р-ра анальгинас 1 мл 2% р-ра промедола.Перед введениеманальгинанеобходимовыяснитьпереносимостьего в прошлом.

Обезболиваниепредупреждаетразвитиерефлекторногоболевого шока.Морфин нарядус обезболивающимэффектом вызываетувеличениеглубины и урежениечастоты дыхания.Дроперидолулучшаетмикроциркуляцию, уменьшает спазмлегочных артерийи артериол, успокаивает.

Введениегепарина внутривенно.

Вводится10000-15000 ЕД гепаринав 10 мл изотоническогораствора натрияхлорида. Обеспечиваетантикоагулянтноедействие, предотвращаетвторичныйтромбоз легочнойартерии дистальнееи проксимальнееэмбола, снимаетспазм легочныхартериол ибронхиол, уменьшаетагрегациютромбоцитов, препятствуетобразованиюфибрина.

Дополнениемк гепаринотерапииТЭЛА в 1-е суткирекомендуетсяприменениепрепаратовдекстрана(реополиглюкинили полиглюкинпо 400-800мл 10% растворав сутки внутривеннокапельно).Реополиглюкинповышаетфибринолитическуюактивностькрови, улучшаетмикроциркуляциюи общую гемодинамику.Препарат непоказан больнымаллергией ибронхиальнойастмой из-завозможнойтяжелой анафилактическойреакции. Болееэффективнымявляется сочетаниевнутривеннойгепаринотерапиис внутривеннымвведениемсвежезамороженнойдонорскойплазмы, котораяявляется поставщикомплазмина, темсамым предотвращаетистощениерезервов эндогенныхантикоагулятов.Плазма вводитсявнутривеннов количестве400мл ежедневно, со снижениемдозы до 200мл с4-5 дня. Показаноназначениедезагрегантов.

Лабораторныйконтроль заэффективностьюи безопасностьюгепаринотерапииосуществляетсяпутем определенияактивированногочастичноготромбопластиновоговремени (АЧТВ)и тромбиновоговремя (ТВ). Считается, что для оптимальногоуровня терапевтическойгипокоагуляцииАЧТВ должнопревышать нормув 1,5-2,5 раза (30-40 сек).При удлиненииАЧТВ более чемв 3 раза рисквозникновениякровотеченияв 2,7 раза большенежели в условияхоптимальнойтерапевтическойгипокоагуляции.Допустим контрольи с использованиемтрадиционныхтестов — определяютсявремя свертываниякрови по Ли-Уайту(в норме 8-12 мин), время рекальцификациицитратнойплазмы (в норме70-110 с) и реже других.Забор кровидля анализовпри прерывистойвнутривеннойгепаринотерапиипроводитсяперед введениемочередной дозы.Для контроляпри непрерывнойвнутривеннойгепаринотерапиеине требуетсявыбора определенногочаса для взятиякрови. Оптимальнымсчитаетсяповышениевеличины временисвертыванияв 1,5-2 раза но сравнениюс исходнымуровнем в ходенепрерывнойвнутривеннойинфузии илив 1,5 раза -припрерывистомвведении. Терапиютакже можносчитать действеннойв случаях превышениянормальногопоказателявремени рекальцификациицитратнойплазмы в 2-3 раза.

Когда времясвертываниякрови превышает40 мин, а времярекальцификациицитратнойплазмы — 350с, больномуугрожает опасностькровотечения.В этих случаяхнеобходимоили прекратитьлечение, илиуменьшитькратностьинъекций, илиснизить разовуюдозу. Если времясвертыванияв 3 раза большеисходных показателей- доза гепаринадолжна бытьснижена на20-25%, а если в 4 раза, то на 50%. Однакориск развитиягеморрагическихосложненийв большей степеникоррелируетс такими сопутствующимизаболеваниямиили патологическимисостояниями, как язва желудкаили двенадцатиперстнойкишки, коагулопатии, уремия, печеночнаянедостаточность, нежели с отклонениямигемостазиограммы.

В процессепроведенияконтролируемойлабораторнымипоказателямигепаринотерапиипо мере улучшениясостояниябольных адекватнаядля поддержаниякоагулогическихпоказателейкрови на должномуровне дозапрепарата, какправило, постепенноснижается, примерно до10 тыс ЕД в сутки.

В последующембольные переводятсяна профилактическоелечение, котороеможно проводитьс использованиемнепрямыхантикоагулянтов(протромбинопеническихпрепаратов), организуемое, как правило, эмпирически.При этом в первые2-3 дня назначениеих должно бытьна фоне продолжающейсягепаринотерапии.Длительностьпрофилактическойтерапии сиспользованиемантикоагулянтовиндивидуальная, зависит отфакторов риска, может составлятьдо 3 мес и более, что необходимо, в частности, у больных ссердечнойнедостаточностью, с наличиемглубокоговенозноготромбоза.

Внутривенноевведение эуфиллина.

Вводится10 мл 2,4% р-ра эуфиллинав 10-20 мл изотоническогораствора натрияхлорида в/в, очень медленно(в течение 5 минут).При систолическомдавлении ниже100 мм.р.с. эуфиллинне вводится.Эуфиллин снимаетбронхоспазм, уменьшаетлегочную гипертензию, купирует спазмлегочной артерии.

Купированиеколлапса.

в/в 400 мл реополиглюкинасо скоростью20-25 мл в минуту(большая скоростьвведения обусловленарезко выраженнойгипотензией).Реополиглюкин(реомакродекс)– 10% р-р низкомолекулярногодекстрина, снижаетадгезивно-агрегационнуюфункцию тромбоцитов, увеличиваетОЦК, повышаетАД. Больным свысоким ВДвведениепротивопоказано.

в/в капельно2 мл 0,2% р-ра норадреналинав 250 мл изотоническогор-ра хлориданатрия с начальнойскоростью 40-50капель в минуту(в дальнейшемскорость уменьшаетсядо 10-20 капель вминуту) или 0,5мг ангиотензинамидав 250 мл 0,9% р-ра хлориданатрия (скоростьвведения таже). Норадреналини ангиотензинамидповышают АД, вызывая спазмартерий, артериол(т.е. повышаяпериферическоесопротивление).Норадреналинтакже увеличиваетсердечныйвыброс.

при сохраняющейсяартериальнойгипотензиивводится в/в60-90 мг преднизолона.

если позволяютусловия (т.е. встационаре!), то вместонорадреналиналучше вводитьв/в капельнодопамин. 4 мл(160 мг) препаратарастворяетсяв 400 мл реополиклюкина(в 1 мл полученногораствора содержится400 мкг допамина, а в 1 капле – 20мкг). При массетела больного70 кг скоростьвведения 10 мкг/кгв минуту будетсоответствовать700 мкг в минуту, т.е. 35 капель вминуту. Скоростьвведения 70 капельв минуту будетсоответствовать50 мкг/кг в минуту.Следовательно, регулируя числокапель в минуту, можно устанавливатьдозу допамина, поступающегов вену, в зависимостиот уровня АД.

При скоростивливания 5-15 мкг/кгв минуту препаратоказываетпреимущественнокардиотоническоедействие.

Экстреннаяпомощь приразвитии опасныхдля жизни синдромов.

при выраженнойОДН производитсяэндотрахеальнаяинтубация иИВЛ любым аппаратомс ручным приводом.При невозможностиИВЛ – ингаляционнаякислороднаятерапия.

в случаенаступленияклиническойсмерти – непрямоймассаж сердца, ИВЛ; при отсутствииИВЛ проводитсяискусственноедыхание “изорта в рот”.

при развитииаритмий проводитсяантиаритмическаятерапия в зависимостиот вида нарушенияритма.

При поджелудочковойПТ и частыхэкстрасистолахв/в струйнолидокаин 80-120 мг(4-6 мл 2% р-ра) в 10 млизотоническогор-ра натрияхлорида, через30 минут – еще40 мг (2 мл 2% р-ра).

При суправентикулярнойтахикардиии экстрасистолиивводится в/в2-4 мл 0,25% р-ра изоптина(фоноптина) в10 мл изотоническогор-ра натрияхлорида. Изоптинвводится быстропод контролемАД.

При суправентрикулярныхтахикардиях, суправентрикулярнойили желудочковойэкстрасистолии, а также прижелудочковойПТ можно использоватькордарон – 6 мл5% р-ра в 10-20 мл изотоническогор-ра натрияхлорида в/вмедленно.

После купированияболевого синдрома, ОДН, коллапсабольной немедленногоспитализируетсяв отделениеинтенсивнойтерапии и реанимации.

Лечение встационаре.

Производитсякатетеризацияподключичнойвены для в/ввведениялекарственныхпрепаратов, а также измеренияцентральноговенозногодавления. Вряде случаевв/в введениепроизводитсяв кубитальнуювену путемобычной еепункции.

Тромболитическаятерапия.

Тромболитическаятерапия эффективнапри примененииее в первые 4-6часов от началазаболеванияи показана, прежде всего, при массивнойтромбоэмболии, т.е. окклюзиикрупных ветвейлегочной артерии.

1.1. Методикалечения стрептокиназой.В 100-200 мл изотоническогор-ра натрияхлорида растворяется1000000-1500000 ЕД стрептокиназыи вводится в/вкапельно втечение 1-2 часов.Для предупрежденияаллергическихреакций в/ввводится 60-120 мгпреднизолонапредварительноили вместе сострептокиназой.

Вторая методикалечения стрептокиназойсчитается болеерациональной.Вначале вводятв/в 250000 МЕ. Дляпрофилактикиаллергическихосложненийперед введениемстрептокиназывводится преднизолонв дозе 60-90 мг. Приотсутствииреакций введениестрептокиназыпродолжаетсяв дозе 100000 ЕД/ч.Продолжительностьвведения зависитот клиническогоэффекта и составляет12-24 часа. Анализэффективностии коррекциядозы стрептокиназыпроводитсяна основанииданных лабораторногоисследования(активированноечастичноетромбопластическоевремя – АЧТВ, протромбиновоевремя, тромбиновоевремя, концентрацияфибриногена, кол-во тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрит, толерантностьк стрептокиназе).Повторноевведениестрептокиназыв течение 6 месяцевпосле проведенноголечения можетбыть опаснымиз-за высокогоуровня стрептококковыхантител.

1.2. Методикалечения стрептодеказой.Общая дозасоставляет3.000.000 ЕД. Предварительно1.000.000-1.500.000 ЕД препаратаразводят в 10мл изотоническогор-ра натрияхлорида и вводятв/в в виде волюса300.000 ЕД (3 мл раствора), при отсутствиипобочных реакцийчерез 1 ч вводятостальные2.700.000 ЕД препарата, разведенныев 20-40 мл изотоническогораствора натрияхлорида, в течение5-10 минут. Повторноевведение препаратавозможно неранее чем через3 месяца.Препаратстрептодеказа-2является болееэффективным.

1.3. Методикалечения урокиназой.Препарат вводятв/в струйно вдозе 2.000.000 ЕД в течение10-15 минут (растворивв 20 мл изотоническогор-ра натрияхлорида). Можноввести 1.500.000 ЕД ввиде болюса, затем 1.000.000 ЕД ввиде инфузиив течение 1 ч.

1.4. Актелизе(алтеплаза).Выпускаетсяво флаконах, содержащих50 мг активатораплазминогенав комплексес флаконом-растворителем.Вводится в/вкапельно 100 мгв течение 2 ч.

1.5. Проурокиназавводится в/вкапельно в дозе40-70 мг в течение1-2 ч.

При осложнениитромболитическойтерапии кровотечениемнеобходимопрекратитьвведение тромболитикаи переливатьв/в свежезамороженнуюплазму, ввестив/в капельноингибиторфибринолизинатрасилол в дозе50 тыс. ЕД.

1.6. Введениеактивированногоплазмина.Фибринолизин(плазмин). Растворфибринолизинаготовят непосредственноперед введением.Вводят в/в капельно– 80.000-100.000 ЕД в 300-400 млизотоническогор-ра натрияхлорида, приэтом в раствордобавляютгепарин – 10.000 ЕДна 20.000 ЕД фибринолизина.Скорость вливания16-20 капель в минуту.

2. Антикоагулянтнаятерапия гепарином.

Очень важноопределитьсрок началагепаринотерапиипосле окончаниявведениятромболитиков.Слишком раннеевведение гепаринаусугубляетгипокоагуляцию, возникшую врезультатеприменениятромболитиков.Отсрочкагепаринотерапииповышает рискповторныхтромбозов.Гепаринотерапиюможно начинать, если послеокончаниятромболитическойтерапии концентрацияфибриногенане ниже 1 г/л (норма2-4 г/л) и ТВ удлиняетсяне более чемв 2 раза. Обычнолечение гепариномподключаетсяспустя 3-4 часапосле окончаниятромболитическойтерапии. Еслипоследняя непроводится, то сразу же приустановлениидиагнозатромбоэмболиилегочной артерии.Методикагепаринотерапии: сразу вводятв/в струйно 10тыс. ЕД гепарина, а затем начинаетсяпостояннаяв/в инфузия 1-2тыс. ЕД гепаринав час в течение7-10 дней. Можновводить сразу5.000-10.000 ЕД гепаринав/в струйно, затем – постояннаяинфузия 100-150 ЕД/кг/мин.Оптимальнойсчитается доза, при которойвремя свертываниякрови и АЧТВудлиняютсяв 2 раза по сравнениюс исходными.Если АЧТВ болеечем в 2-3 раза вышеисходного, скорость инфузиигепарина уменьшаетсяна 25%. Реже проводитсялечение гепариномв виде инъекцийпод кожу живота5-10 тыс. ЕД 4 разав сутки. За 4-5 днейдо предполагаемойотмены гепаринаназначаютнепрямыеантикоагулянты– фенилин до0,2 г/сут или пелентандо 0,9 г/сут иливарфарин в дозе10 мг в день 2 суток.В дальнейшемдозы регулируютсяв зависимостиот протромбиновоговремени. Такимобразом в течение4-5 дней больныеодновременнополучают гепарини непрямыеантикоагулянты.Минимальнаяпродолжительностьтерапии непрямымиантикоагулянтами– 3 месяца, послерецидивафлеботромбозаили легочнойтромбоэмболии– 12 месяцев.

При тромбоэмболиимелких ветвейлегочной артерииможно ограничитьсятолько антикоагулянтнойтерапией гепариноми антикоагулянтами.Назначаюттиклид – по 0,2г 2-3 раза в день, трентал – вначалепо 0,2 г 3 раза вдень после еды, при достиженииэффекта (через1-2 недели) по 0,1 г3 раза в день.В качествеантиагрегантаиспользуютацетилсалициловуюкислоту – аспиринв малых дозах– 150 мг в сутки.Лечение антиагрегантамипродолжают3 месяца.

3. Купированиеболи и коллапса(см. выше).

4. Снижениедавления вмалом кругекровообращения.

в/в папаверинагидрохлоридили но-шпа по2 мл каждые 4 часапод контролемАД. Высшая суточнаядоза папаверинапарентеральносоставляет600 мг, т.е. 15 мл 2% р-ра.

в/в капельноэуфиллин – 10мл 2,4% р-ра на 200 млизотоническогор-ра натрияхлорида, подконтролем АД.При АД ниже 100мм.р.с. от введенияэуфиллинаследует воздержаться.

5. Длительнаякислороднаятерапия. Ингаляцияувлажненногокислорода черезносовые катетеры.Антибиотикиназначаютсяпри развитииинфаркт-пневмонии.

Хирургическоелечение –эмболэктомияв условияхискусственногокровообращения.

Научно-иследовательскаяработа на тему:

“Интенсивнаятерапія тромбоемболиилёгочной артерии”