Реферат: Диагностика опухолей спинного мозга

КУРСНЕЙРОХИРУРГИИИГМУ

РЕФЕРАТ

Тема: Диагностикаопухолей спинногомозга

на раннихстадиях..

Выполнил: ПанасенковС.Ю.

Актуальностьтемы: Всовременныхусловиях возможностиметодов визуализациив патологиинервной системы позволяют увидеть развитие процесса (вданном случаеопухоли), с высокойразрешающейспособностью.Т.е. когда клиническиепроявления могут бытьминимальновыраженными, либо отсутствовать.

Поэтомучрезвычайноважной задачейдля врача-невропатолога, нейрохирургаведущего амбулаторныйприем больныхстановиться онкологическаянастороженность, обоснованная клинически.

Введение

Клиническаякартина, вызываемаяопухолью спинногомозга, находитсяв зависимости:

от уровня расположения опу­холи по длиннику спинного мозга .

локализации ( интра- или экстрамедуллярной)

при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .

скорости роста

размера резервного пространства позвоночного канала.

Тем не менее, помимо топическихпризнаков можновыделить, такназываемыеобщие симптомысвойственныев той или инойстепени всем опухолям спинногомозга. К числутаких симптомовотносятся: синдром поперечного, прогрессивноразвивающегосяпораженияспинного мозгаили корешковкон­ского хвоста, механическаяблокада субарахноидальногопро­странства, белково-клеточнаядиссоциацияв цереброспинальнойжидкости. (2)

Статистика(1,2,3)

Большин­ствозаболеванийприходитсяна средний изрелый возраст— от 30до 50лет. Дети заболеваютзначительнореже, чем взрослые.

Экстрамедуллярныеопухоли встречаютсяв 4раза чащеинтрамедуллярных.Среди всехвнутрипозвоночныхопухолейэкстра­медуллярныесубдуральныесоставляют65,4%, интрамедуллярные20 %, экстрадуральные(эпидуральные)—15%.Опухоли типа«песочныхчасов» являютсяособымитопографоанатомическимивариантамиэкстрадуральныхновообразо­ваний.Они могут бытьэкстрадурально-экстравертебральнымиили экстраинтрадуральными.

К довольночасто встречающимсявнутрипозвоночнымново­образованиямотносятсяопухоли конскогохвоста(15%). Опухоли«крестцовойелочки», исходнымместом воз­никновениякоторых являютсякорешки, оболочкии экстрадуральнаячасть конечнойнити, расположенныекаудальнеедуральногомешка в нижнихотделах крестцовогоканала, оченьредки— не более1 %.

/>

Рис.1. Распределениепо возрасту больныхопухолью спинногомозга.(1)

а —повозрастноераспределение, населения, б —повозраст­ноераспределениебольных опухольюспинного мозга.

Локализация опухолейпо длинникуспинного мозга(1)

Положение опухолей Количество опухолей в различных сегментах спинного мозга
СI-СIII СIV-ThI ТhII ThIX ThX-LI LII-SI

Экстрамедуллярные

Интрамедуллярные

3

1

18

12

80

4

25

3

25

1*

Общее число… . 4 30 84 28 26

*• Опухольконечной нитиспинного мозга— filumterminale,

Клиника начальныхстадий заболевания.

В 80 % случаев– боль единственныйсимптом напротяжении многих лет убольных с опухолямипозвоночникаи спинногомозга. Толькокогда наступаетдекомпенсацияфункции спинногомозга – с трудомслушаются руки, слабеют ноги– больной обращаетсяк доктору.

Болевойсиндром служитоснованиемдля ошибочныхдиагно­стическихвыводов чаще, чем какие-либодругие клиническиепро­явленияопухолей спинногомозга. Наиболеераспространенныедиагностическиеошибки— предположенияо сухом плеврите, холецистите, заболеванияхсердца, аппендиците.Главной причи­нойстоль грубыхдиагностическихошибок, приводящихв единичныхслучаях кпроизводствулапаротомии, является невнима­ниек особенностямболевых ощущенийи их детализации. Иногда простоне учитывается локализацияболи соответственнорайону иннервацииопределенногокорешка, характерболи —ощущение опоясыванияили сдавления, зависимостьее от положениятела, времявозникновения(более характерныночные боли). Эти ошибкитем более досадны, что уже в корешковойстадии приобъективномисследованиипо­чти всегдаможно обнаружитьгиперестезиюв зоне иннервациипораженныхкорешков, наиболееотчетливуюпри сжиманиико­жи в складку, и слабо намеченныепроводниковыенарушения книзуот очага, характернотакже выпадениебрюшных рефлексовпри локализацииопухоли в грудномотделе позвоночника.

Дляэкстрамедуллярныхопухолей характерны три стадии:1) корешковая,2) броун-секаровскогосин­дрома и3) парапареза(параплегии).Такое подразделениев значительнойчасти случаевсхематично, поскольку невсе эти ста­дии, могут бытьустановленыотчетливо.

1) Корешковаястадия характеризуетсяв первую очередьинтенсивнымиболями, особенностикоторых в типичныхслучаях могутслужить основаниемдля предположенияо компрессион­номпроцессе. Наибольшейсилы болевыеощущения достигаютпри опухоляхконского хвоста; при опухоляхшейной локализа­цииони почти стольже значительны.Но­вообразованияна уровне грудногоотдела не такредко протекаютс весьма умереннымикорешковымиболями или дажес полным отсутствиемих. Частотанаблюденийбез симптомов(1) раздражениякорешков поотношению ковсем наблюдениямэкстрамедулляр­ныхопухолей равна10—18%. В основномсюда относятсяопухоли вентральнойи вентролатеральнойлока­лизации.Опухоли, исходныйрост которыхне связан сзадним корешком, например менингиомы, а также новообразованияболее мягкойконсистенции, оказывающиеменьшее давлениена кореш­ковыеволокна, такжепротекаютнередко безвыраженногоболе­вогосиндрома (липомы).Напротив, прибластоматозномросте инфильтрирующеготипа (рак оболочек, саркомы) радикулярныеболи всегдарезки.

2)Броун-секаровскаястадия характеризуетсяналичием настороне опухолицентральногопареза, нарушениямышечно-суставногочувства, тактильной, вибрационной, двумернойчувстви­тельности, утратой способностираспознаватьписьменныезнаки при нанесенииих на кожу.Контралатеральноопределяетсягипестезияболевой, температурной, в меньшей степени, тактильнойчувствительности.Проводниковыепарестезии— чаще настороне очага, что свидетельствуетоб обусловленностиих раздражениемпреимущественноодноименногозаднего столбаспинного мозга.Также характернои то, что в редкихслучаях синдромполовинногопоражениябывает выраженв «классическом»виде. 3)Стадия поражениявсего поперечникаспинного мозга, как правило, наиболее длительна.Локальнаяневрологическаясимп­томатикав этом периодезависит отрасположенияочага по длинникуи от отношенияего к поверхностиспинного мозга.Средняя продолжительностьклиническоготечения приэкстрамедуллярныхопухолях2—3 года, но во многих слу­чаях, к примеру, приопухолях конскогохвоста, оназачастую зна­чительнобольше, иногдадо 10и более лет.

Интрамедуллярныеопухоли, развиваясьв сером веществе, по мере своегороста начинаютизнутри давитьна белое веществос содержащимисяв нем проводникамии вызывают туже картинупоперечногосиндрома.

Для опухолиданной локализациихарактернопрогрессирующееразвитие синд­ромапоперечногопоражениямозга, длящеесядо наступленияпараплегииот несколькихмесяцев (призлокачественныхопу­холях) до1/2—3лет и больше(при доброкачественных).

Однакоинтрамедуллярныеопухоли имеютсвои клиническиеособенности, что позволяет уже на стадиипредварительногодиагноза заподозритьименно даннуюлокализациюпроцесса… Болевойсиндром- жалобына боли, в проекциивозможной локализацииопухоли не­редкии у больныхвнутримозговымиопухолями. Нопри послед­нихбольной испытываетне ощущениестягивания, а тупое чув­ство, которое онхарактеризуетопределениями«ноющая» или«ломящая», реже«грызущаяболь». Топографияэтих ощущенийнесколькодругая: не чувствоопоясыванияили боли вдольоси конеч­ности, а ощущения наболее ограниченномучастке, напримерлишь в проксимальномотделе рукипри опухоляхшейного отделаспин­ного мозга.Указанныеособенностиощущений обусловленыраз­дражениемчувствительныхнервных элементов, содержащихсяв заднем рогеи в прилегающейк нему лиссауеровскойзоне.

СиндромБроун—Секара, четко выраженный, веско говоритза сдавлениеспинного мозга, то же —и в отношениитех редкихслучаев, когдаконстатируютвыраженноепреобладаниесимптома­тики, указывающейна пораженияполовины спинногомозга, противоположнойочагу. Однакоэлементы этогосиндрома могутбыть отмеченыиногда и привнутримозговойлокализацииопухоли .

Большоезначение длядифференциальногодиагноза междуэкстра- и интрамедуллярнойлокализациейопухоли имеетнаблю­дениенад динамикойпроводниковыхнарушенийчувствительно­сти.При экстрамедуллярнойкомпрессии, как парестезии, так и выпадениечувствительностипоявляютсясначала в дистальныхотделах нижнихконечностей, и только напротяженииболее или менеедлительноговремени границапарагипестезииповышается, достигая постепенноуровня, соответствующеголокализацииоча­га (законэксцентричногорасположениядлинных проводниковв спинном мозгу).Напротив, еслиисходное местороста опухо­ли— сероевещество спинногомозга, анестезияраспространяетсяв нисходящемнаправлении.Другой весьмасущественнойосо­бенностьюдинамикипроводниковогорасстройствачувствитель­ности, характернойдля интрамедуллярныхновообразований, яв­ляетсясравнительнобыстрое повышениеверхнего егоуровня. Нарушенияв двигательнойсфере такжепредставляютнекото­рыеразличия. Аименно, у больныхс внутримозговымиопу­холямисегментарныепарезы конечностей, обусловленныепора­жениемклеток переднихрогов спинногомозга, как правило, бо­лее диффузны, чем парезыкорешковогопроисхождения.

Прогрессирующеетечение процессане всегда характерно, как исключениеможно представить ремиссии, воснове которыхлежат главнымобразом перифокальныереактивныеизменения типакистозногоили слипчивого арахноидита, возникающегообычно непосредственновыше бластоматозногоочага. Ремитирующеетечение можетбыть обуслов­лено и дегенеративнымиизменениями — некрозом вткани самойопухоли, главнымобразом приневриноме. Внаибольшейстепени длительныеи значительныевремен­ныеулучшениясвойственныклинике опухолейконского хвоста.

Внезапноеначало болезни— болеередкая особенностькли­ническоготечения спинальнойопухоли. Этомотношении важнапровоцирующаяроль неблагоприятныхдобавочныхфакторов: перегревания, ушибов спины, иногда не­значительных(возможностьсмещения опухолевогоузла), физическогоперенапряжения(острое повышениедавления вспинальномсубарахноидальномпространстве).Этих условийоказывает­ся достаточно, чтобы новообразование, начавшее свойрост задолгодо воздействиявредоносногофактора, смогловнезапно проявитьсямассивныминеврологическимисимптомамиспинальнойкомпрессии.

Механическаяблокада субарахноидальногопро­странства, белково-клеточнаядиссоциацияв цереброспинальнойжидкости такжеявляются специфичнымидля опухолевогопроцесса, хотя в настоящеевремя уступаютсвои позициивысокоинформативнымсовременнымнеинвазивнымметодам КТ иМРТ.

Частичныйблок субарахноидальногопространства.

Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медлен­ный и максимальные цифры меньше. После прекраще­ния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь несколь­ких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.

Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жид­кости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъ­ем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уров­ня ниже первоначального. В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)

Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

Изменениясостава цереброспинальнойжидкости приспинальныхопухолях выражаютсяв белково-клеточнойдиссоциации.Степень гиперальбуминозаможет быть столь велика, что ликворсвер­тываетсятотчас послеего получения(феномен спонтаннойкоа­гуляцииФруан—Нонне).Чем каудальнеелокализуетсяопухоль, тем, увеличениесодержаниябелка в нембольше.

В зави­симостиот степени, аглавное— от длительностиблокады суб­арахноидальногопространстваобщее количествобелка повы­шаетсяот 0,4до 5—8°/оо, а иногда и выше—до15—20°/оо.Ксантохромияцереброспинальнойжидкости встречаетсяу боль­ныхопухолямиспинного мозгав 40—50%наблюдений.Она так­женаиболее отчетливапри расположенииновообразованияв нижних отделахспинальногосубарахноидальногопространства.Атипичныеклетки (опухолевые)обнаруживаютсяв редких случаях, в основном приметастатическомраке мягкихмозговых оболочеки при метастазахмедуллобластомыв ликворныепути.

Обычно степеньвыраженностимеханическойблокады присубдурально-экстрамедуллярныхопухолях больше, чем при эпидуральных.Новообразованиясравнительномягкой консистенцииприлегаютинтимнее кповерхностиспинного мозгаи потому ча­щеприводят кполному разобщениюсубарахнондальногопространства.По той же причинепри кистозно-перерожденныхопухо­лях,— это впервую очередьотносится кневриноме, которая болеесклонна к кнстознойдегенерации, чем менингиома,— блокадаподпаутинныхпространстввозникаетсравнительнореже.

Симптом ликворноготолчка

Симптом, впервые описанныйИ. Я. Раздольским, со­стоит в резкомусилении приопухолях спинногомозга корешко­выхболей, наступающихпри сдавливаниишейных вен поКвекенштедту.

Боли распространяютсяпо ходу корешков, раздра­жаемыхопухолью. Натуловище ониносят типичныйопоясы­вающийхарактер, наконечностях—продольный.Симптом ликворноготолчка являет­сяпочти специфичнымдля опухолейспинного мозга.Кроме опухолей, он исключительноредко и в слабойстепе­ни наблюдаетсятолько прикистозныхарахноидитах.При последнихмогут со­здаватьсяаналогичныеусловия, каки при опухолях, т. е. смещениекисты под действием«ликворнойволны» и раз­дражениеею чувствительногокорешка, расположенногов непосредственномсоседстве.Однако симптомликворноготолчка встречаетсяне при всех

опухолях.Наиболее частоон встречаетсяпри субдуральныхопу­холях, редкои обычно в нерезкойстепени— при эпидуральныхи, как правило, не наблюдаетсяпри интрамедуллярных…Для субдуральныхневрином типичнораннее появ­лениесимптома ликворноготолчка, еще довозникновенияспинальныхпроводниковыхнарушений; дляарахноидэндотелиомболее характернопозднее егопоявление.

Симптомликворноготолчка отсутствуетпри радикулитахи висцеральныхболях. Дифференциально-диагностическоезначе­ние егов отношенииэтих заболеванийтем болеесущественно, что при них, как и при опухоляхспинного мозга, кашель, чиха­ние,'физическоенапряжение, вызывающиеповышениевнутриче­репногодавления, атакже сотрясениетела, обычноусиливаюткорешковые, а также висцеральныеболи, симптомже ликвор­ноготолчка при нихотсутствуеткак правило.

Симптомкорешковыхболей положения- обусловлензависимостьюкорешковыхболей при опухо­ляхспинного мозгаот положениятела в пространстве.На зависимостькорешковыхболей от положениятела впервыеоб­ратил вниманиеДэнди (Dandy), но особенноподробно ееизу­чил и описалИ. Я. Раздольский, назвавший такоеусиление бо­лейсимптомом«корешковыхболей положения».Сущность сим­птомасостоит в усилениикорешковыхболей пригоризонталь­номположениибольного вкровати и вослабленииих при поло­женииполусидя, свысоко приподнятойверхней частьютуло­вища, сидяили стоя. Сим­птомнаблюдаетсятолько приэкстрамедуллярныхопухолях; од­накопри локализацииих в шейном иверхнегрудномотделах спинногомозга он обычно.не наблюдается.При интрамедуллярныхопухоляхрассматриваемыйсимптом, какправило, отсут­ствует.Чем ниже располагаетсяопухоль, темчаще вызываетсясимптом корешковыхболей положенияи интенсивностьего на­растает.Часто он встречаетсяпри опухоляхконского хвоста.Симптом редконаблюдаетсяпри эпидуральныхопухо­лях, аиз субдурально-экстрамедуллярныхопухолей онзначи­тельночаще встречаетсяпри невриномах, чем при менингиомах.Более частоевозникновениесимптома корешковыхболей по­ложенияпри невриномахобъясняетсярасположениемпослед­нихв области заднихкорешков.

Патогенезсимптома неясен.Вероятно, приположении сидяили стоя опухольотдаляетсяот спинногомозга и корешков.При положенииже больноголежа давлениеопухоли назадний корешокусиливается..

Симптомостистогоотростка

Болезненностьпри перкуссиии надавливаниина остистыйотросток наблюдаетсяпри многихпроцессах— как всамих позвонках(спондилит, вчастноституберкулезный, опухоли по­звоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседствус ними (экстрамедуллярныеопухоли, менингомиелиты, радику­литы).При спондилитеболезненностьпораженногопозвонка наблюдаетсякак правило, а отсутствиеее—какредкое исключение.Менее частотакая болезненностьпри давлениина позвонокна­блюдаетсяпри его опухолях.Еще реже онавозникает припер­вичныхэкстрамедуллярныхопухолях спинногомозга. Поколачиваниепо остистомуотростку вызываетсотрясениедужки позвонка.Это может обусловитьраздражениезадних корешков, проходящихчерез межпозвоночныеотверстия итем самым уси­литькорешковыеболи. Крометого, перкуссияостистогоотро­стка можетраздражатьи волокна заднихстолбов спинногомозга, приводяк возникновениюпроводниковыхпарестезий.

При интрамедуллярныхопухолях симптомостистогоот­ростка обычноотсутствует.При экстрамедуллярныхопухолях егоне удаетсявызвать тогда, когда они имеютмягкую консистен­цию(например липомы)или же, будучиплотными (напримерменингиомы), расположенына переднейили переднебоковойпо­верхностиспинного мозга; напротив, притех же опухоляхкруп­ных размеров, располагающихсяна задней изаднебоковойпо­верхностимозга, симптомостистогоотростка наблюдаетсячасто.

Патогенезсимптома остистогоотростка, какбыло указановыше, довольносложный; в основеусиления корешковыхболей лежитраздражениеэтих корешковсотрясаемымпозвонком; чтоже касаетсяпроводниковыхпарестезий, то причинойих являетсяпередача сотрясениячерез дужкупозвонка иприлежащуюк ней опухольнервным волокнам, проходящимв задних столбах.Этим обстоятельствомобъясняетсято, что приэкстрадуральныхопухолях, расположенныхна задней поверхностимозга, сим­птомостистогоотростка наблюдается, как правило, при субдуральнойже локализации— значительнореже.

При использованиисимпто­ма какпризнака, указывающе­гона уровеньлокализациипа­тологическогопроцесса, необ­ходимоубедиться вналичии илиотсутствиигиперпатиина сдавливаниескладки кожинад болезненнымпри перкуссиипозвонком. Притуберкулезномспондилитеи опухоляхпозвон­каболезненностьпри перкус­сииобусловленасотрясением

самого пораженногопозвонка и онасоответствуетэтому по­звонку.При экстрамедуллярныхопухолях спинногомозга болез­ненностьпозвонка связанас гиперпатиейкожи над остистымотростком.Опухоль располагаетсявыше этогоместа, соответ­ственноместу отхожденияот мозга корешка, иннервирующегокожу, покрывающуюданный остистыйотросток.

В топическомотношенииособенно большоезначение имеютпроводниковыепарестезии.Они возникаюттолько припоколачиванииостистогоотростка тойдужки, на уровнекоторой рас­положенаопухоль. Такимобразом, остистыеотростки, припер­куссиикоторых возникаютпроводниковыепарестезии, прямо указываютна локализациюопухоли.

Рентгенологическиепризнаки .

Тщательноеизучениерентгенограммпозвоночникапри опу­холяхспинного мозгаможет выявитьи изменения, характерныедля них. Прирассмотренииспондилограммв первую очередьследует обращатьвнимание накорни дуг позвонков.На фасныхспондилограммахкорни дуг видныв виде вертикальныховалов, прое­цирующихсяна боковыеотделы телапозвонка. Высота, форма овалови расстояниемежду ними внорме несколькоотличаютсяв разных отделахпозвоночника, форма и размерысиммет­ричныховалов на строгофасных спондилограммахв норме, какправило, совершенноодинаковы. Приопухолях спинногомозга корнидуг на уровнерасположе­нияопухоли могутпретерпеватьразличногорода изменения.Чаще всегоизменяетсяформа овалов.Очертания их, обращенныек сред­ней линии, вследствиеуплощениявнутреннегокрая постепенноутрачиваютсвой выпуклыйхарак­тер; вдальнейшемони становятсявертикальными, а при большихопухолях дажевогнутыми, иочер­таниеовалов приобретаетсерпо­виднуюформу с вогнутостью, обращеннойк средней линии.

Наряду систончениеми изме­нениемформы оваловможет на­блюдатьсяи изменениеих вер­тикальныхразмеров — они становятсяниже, с уменьшениемвыпуклостиовалов, обращеннойк средней линии, увеличиваетсярасстояниемежду ними, оникак бы раздвигаются.

Описанныеизменениярентгенографическогоизображениякорней дугвесьма типичныдля опухолейспинного мозга.При тщательномизучении.спондилограммбольных с такимиопухо­лямиразличныестепени описанныхнарушений могутбыть обна­руженыв 35—40°/о(2). Чем большеопухоль, темэти изменениявы­ражены резче.Они часто встречаютсяпри экстрамедуллярных, чем интрамедуллярныхопухолях, асреди первых-главнымобразом приэпидуральных.

При крупныхопухолях, особенноконского хвоста, на про­фильныхспондилограммахиногда можноотметить углублениезадней стенкипозвонков. Засчет рассасываниякорней дуг, изредка самихдуг, и образованияуглубленияв задней стенкепозвонка позвоночныйканал на рентгенограммахпредставляетсярасширенным, иногда резко.

При эпидурально-экстравертебральныхопухолях (опухолив форме «песочныхчасов») обычнообнаруживаетсярасширениемежпозвоночногоотверстия. Приросте преимущественноэкстра-вертебральнойчасти опухолииногда может, помимо того, наблю­датьсяизменениеголовки ребра.Она в такихслучаях представ­ляетсякак бы изъеденной, несколькосмещенной, может на­блюдатьсяраздвиганиесоседних ребер.Среди доброкачествен­ныхопухолей расширениемежпозвоночногоотверстияхарак­тернодля эпидурально-экстравертебральныхневрином.

Описанныеизмененияпозвонковнаблюдаются на уровнерасположенияопухоли. Приасимметричнорасположенныхопухолях этиизменения, какправило, появляютсяв первую очередьи бывают резчевыражены настороне опухоли.

Наиболеередко встречаютсяизме­ненияпозвонков приинтрамедуллярныхопухолях ивыражаютсяглавным образомв незначительномрасширениипозвоночногоканала.

При спондилографиисама опухоль, тень которойнаклады­ваетсяна тени позвонков, как правило, не бывает видна.Исклю­чениесоставляюттолько те опухоли, в ткань или вкапсулу ко­торыхотлагаютсясоли извести, а также опухоли, прорастаю­щиеза пределыпозвоночника.Обызвествлениеопухолей спин­ногомозга бываетвесьма редко; оно наблюдаетсяглавным об­разомпри некоторыхвидах арахноидэндотелиом(псамотозныеарахноидэндотелиомы), и тогда на уровнерасположенияопу­холи межпозвоночноеотверстиеобычно являетсязатемненным, видимым менееотчетливо.

При прорастанииопухоли запределы позвоночникакруглая илиовальная теньопухоли, накладываясьна тень мягкихтка­ней, можетвыступать болееили менее отчетливо, особенно прирасположенииопухоли в областигрудного ипоясничногоотде­лов позвоночника.

Дифференциальныйдиагноз

Среди ошибочнодиагностированныхзаболеванийпер­вое местопо частотезанимает диагноззаболеванийнеопухолевогохарактера, протекающихтакже с синдромом«ишиа­са»: пояснично-крестцовый радикулит, плексит. Приэтом неучитывается то, что болиусиливаютсяв горизонтальномположении, болевой синдромдвусторонен, постепенноснижаются нетолько ахилловы, но и коленныерефлексы, могутбыть расстройствамочеиспускания.При грыжевыхвыпячиваниях межпозвонковыхдисков началоболезни болееост­рое, обычнов непосредственнойхронологическойсвязи с подъе­момтяжести; течениевыражениеремитирующее; первые болевыеощущения возникаютв пояснично-крестцовойобласти, и лишьзатем, при повторных«атаках люмбаго», они распространяютсяпо ходу нервныхстволов конечностей.Кроме того, дляпатологиидисков типичноусиление болейв вертикальномположении иуменьшениеих в горизонтальном; неврологическиесимптомы большейчастью односторонни; они гораздоэлективное, чем при опухолях, и ограничены, как правило, признакамипоражения Liv-vили Lv—Si, гораздо режеLIII-Livкорешков; изменениясостава ликворасравнительноневелики/.Следуетучитывать ито, что дегенеративно-дистрофическиезаболевания опорно-двигательногоаппарата могути как правилосопутствуютопухоли спинногомозга.

Дифференциальныйдиагноз отарахноидита: При арахноидитеначало болезниострое, частыремиссии, вомногих случаяхочень длительные, двигательныенарушения почтивсегда преоб­ладаютнад чувствительными, неврологическаясимптоматикауказывает набольшое протяжениепроцесса подлиннику спин­ногомозга, тазовыенарушения илиотсутствуют, или лишь сла­бонамечены, корешковыеболи почтивсегда двусторонние, из­менениясо стороныликвора менеезначительны.Однако следуетиметь в видувозможностьналичия нарядус опухолью исопут­ствующейарахноидальнойкисты, «спонтанное»опорожнениеко­торой приводитиногда к временномурегрессу гиездныхсимп­томов.Ликворологическиекритерии такжеимеют большейчастью толькоотносительноезначение. Вчастности, ипри арахноидитахумеренныйгиперальбуминози нерезко выраженнаябелко­во-клеточнаядиссоциациявстречаютсяочень часто, тогда как плеоцитозможно констатироватьобычно лишьв периоды обост­ренияхроническоговоспалительногооболочечногопроцесса. По­этомутолько оченьрезкое увеличениебелка, выраженнаяксантохромия, синдром Фруап—Ноннеили полнаяблокада приликвородинамическихпробах могутслужить достаточновескими до­водамиза опухолевуюприроду заболевания.

Также вдифференциально-диагностическомотношении важен рассеянныйсклероз, а именносамую частуюспинальнуюего форму. Приней сходствос клиникойспинальнойопухоли усугубляетсятем, что стольха­рактерныедля множественногосклероза ремиссииочень частоот­сутствуют.В неврологическомотношениинаиболее существеннымотличием является«чистота»парапарезау больногорассеяннымсклерозом, т.е. наличие лишьпризнаковстраданияпирамидныхсистем; проводниковыеже нарушениячувствительностиили пол­ностьюотсутствуют, или, имеютсялишь умеренновыражен­ныесимптомы состороны заднихстолбов спинногомозга, в пер­вуюочередь расстройствовибрационнойчувствительности.Кореш­ковыеболи у больныхрассеяннымсклерозом почтивсегда отсут­ствуют, функции тазовыхорганов, какправило, ненарушены. Однакои при опухоляхвентральногорасположенияневрологиче­скаясимптоматикаможет ограничиватьсянижним парапарезом.В таких случаяхособо возрастаетдифференциально-диагностиче­скаяценность данныхликворологическогообследования, посколь­куу больных рассеяннымсклерозомсодержаниебелка в церебро-спинальнойжидкости обычноне превышаетверхнюю границунормы и приликвородинамическихпробах можноконстатироватьнормальнуюпроходимостьсубарахноидальныхпространств.

Возможностидифференциацииот эпидуританевелики. Лишьвесьма относительноза него могутговорить: широкаязона ко­решковыхболей, то обстоятельство, что они не ослабеваютпосле появлениявыраженнойпроводниковойсимптоматики, избиратель­ноепоражениемышечно-суставпогочувства (вследствиепреи­мущественнодорсальнойлокализацииэпидурита).

Основаниядля отграниченияот менингомиелитавозникаютредко. При нем: начало болезниострое илиподострое, нарушенияфункции тазовыхорганов (в первуюочередь задержкамочи) возникаютуже в первыедни, синдромполовинногопора­женияспинного мозгаесли и встречается, то в исключительноредких случаях, и всегда гораздоменее четок, симптоматикав дальнейшемв той или инойстепени регрессирует.

Клиническаякартина фуникулярногомиелоза— системногодегенеративногопоражениядлинных проводниковспинного моз­га(злокачественноемалокровие, авитаминозВ, раковая болезнь)имеет некоторыечерты сходствас клиникойспинальнойопухоли.

Однако прифуникулярноммиелозе корешковыеболи и выра­женныенарушенияфункций тазовыхорганов отсутствуют, про­водниковыепарестезиии выпадениячувствительности(главным образомзаднестолбовой)симметричныи значительнопреобла­даютв дистальныхотделах нижнихконечностей, глубокие реф­лексыили снижены, или не вызываютсявовсе, расстройствав чувствительнойсфере резкопреобладаютнад двигательнымина­рушениями, гиперальбуминозв ликворе обычноотсутствует, про­ходимостьсубарахноидальногопространствапри ликвородинамическихпробах нормальна.В пользу предположенияо фуни­кулярноммиелозе говоряттакже ахилияи гиперхромнаяанемия.

Семейнаяспинальнаяпараплегия(форма Штрюмпеля)в еди­ничныхслучаях принимаетсяза спинальнуюопухоль. Однакодля этой формыхарактерны: семейностьзаболевания(но в половинеслучаев заболеваниеприходитсявсе же рассматриватькак спора­дическое), выраженноепреобладаниемужского пола, детский илимолодой возраст, элективностьпораженияпирамидных, систем, «чистый»спастическийнижний парапарезс сохранностьюбрюш­ных рефлексов, отсутствиекорешковыхболен и измененийв ликворе.

Вывод: Исходя извышеизложенного, можно сказать, что диагнозспинальнойопухоли долженосновыватьсяна тщательноманализе всехдоступныхметодов исследования.

При этомнесмотря на наличие такихвысокоточных методов визуализациикак магнитно-резонансная, компьютернаятомография, установлениеокончательногодиагноза невозможнбез клинического обследования, и рентгенологического, ликворологическогообследований.

Литература:

«Хирургия центральной нервной системы.Хирургия спинного мозга .» ч.2 под ред. В.М. Угрюмова, 1969

«Опухоли спинного мозга и позвоночника» И.Я.Раздольский, 1958

Многотомное рук-во по неврологии т.5 разд «Опухоли спинного мозга» стр.482-542, 1961

«Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов» В.П.Берснев, Е.А.Давыдов, Е.Н.Кондаков ,1998