Реферат: Перечень навыков врача-инфекциониста

Основныепрактическиенавыки инфекциониста.

Заборматериала длябактериологическогоисследования.Бактериологическиеметоды основанына выделениимикробов-возбудителейв чистой культурепутем посевовматериала, взятого отбольного, наискусственныепитательныесреды. Крометого, имея, микроб-возбудительв чистой культуре, можно определятьего чувствительностьк антибиотиками химиопрепаратам.

Заборматериала длябактериологическихисследованийдолжен осуществлятьсядо начала леченияэтиотропнымисредствами, посев необходимопроизводитьнемедленнопосле забораматериаланепосредственноу постели больного.Если собранныйматериал нельзянаправить влабораторию, в него добавляютконсервирующуюсмесь. При отсутствиипоследнейматериал нужнохранить вхолодильникепри температуре+4. °С или на льду.

Посевкровилучше всегоделать в начальномпериоде болезниили в разгаре, сразу послеозноба (наиболеевыраженнаябактериемия).Посев кровипроизводитсяна жидкие питательныесреды — сахарный, сывороточный, желчный бульони др. Составсреды выбираетсяв зависимостиот биологическихособенностейвозбудителяпредполагаемойу больногоинфекции. Чтобыизбежать влияниябактерицидныхсвойств крови, ее необходиморазводитьбольшим количествомсреды, примернов отношении1:10. Обычно берут10— 20 мл крови изасевают вколбу, содержащую90— 180 мл среды.Переливатькровь из шприцав колбу надонад пламенемспиртовки, предварительносняв иглу. Колбус посевом направляютв лабораторию, а вечером иночью помещаютв термостат.При отсутствиипитательнойсреды кровьсобирают встерильнуюпробирку ссоблюдениемтаких же правил.

Посевыиспражненийпроизводятсяпри кишечныхинфекциях(брюшной тиф, паратифы А иВ, дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозыи др.), а такжекогда возникаетподозрениена кишечныеинфекции илиимеются признакипораженияжелудочно-кишечноготракта.

Забориспражнений(2—3 г) производитсястерильнымдеревяннымшпателем илистекляннойпалочкой изсудна, горшка, специальноголотка, а такженепосредственноиз прямой кишкис помощью ватныхтампонов, металлическихпетель иличерез трубкуректоскопа.В судне илигоршке не должнооставатьсяследов дезинфицирующегосредства, длячего их необходимотщательнопромыть горячейводой. Нужностремитьсявзять слизь, гной, фибринныепленки, избегаяпримеси кровив связи с еебактерициднымдействием.Забор материалаиз прямой кишкине зависит отчисла дефекацийи может бытьсделан в любоймомент. Длязабора материалапетлей (тампоном)больного просятлечь на бок сприведеннымик животу бедрамии ладонямиразвести ягодицы.Петля осторожнымдви­жениемвводится взадний проходна глубину 5—6см и также осторожновынимается.Затем петляпомещает­сяв стерильнуюпробирку инаправляетсяв лаборато­рию.Лучше всегосразу же сделатьпосев материалана питательнуюсреду.

Мочу(20—30 мл)собирают встерильную, плотно закрывающуюсяпосуду припомощи стерильногокате­тера послепредварительногообмыванияполовых орга­новс мылом и ополаскиванияих стерильнымфизио­логическимраствором. Умужчин допустимсбор мочи приестественноммочеиспусканиипосле туалетана­ружных половыхорганов (дляпосева используетсявторая порциямочи).

Желчь(10—20мл) забираетсяво время дуоденаль­ногозондирования.В отдельныестерильныепробирки собираютвсе три порциижелчи (А, В и С).Конец зондапредварительнообрабатываютспиртом, затемпо­сле выделения1—2 мл желчи (неиспользуетсядля исследования)наполняютпробиркинепосредственночерез зонд илис помощью стерильногошприца. Приналичии кислойреакции (примесижелудочногосока), хлопьев, белесоватогооттенка жидкостиматериал считаетсянепригодным.

Промывныеводы желудка(20—50 мл)собираютсяв стерильныебанки послепромыванияжелудка кипя­ченойводой без добавлениянатрия гидрокарбоната, калия перманганатаи др.

Взятиемазков из зеваи носа, смывовиз носоглотки.Посевы слизииз зева производят­сяпри дифтерии, менингококковойинфекции, ангине, острых респираторныхвирусныхзаболеваниях, коклю­ше и другихинфекциях.Тампон, с помощьюкоторого забираетсяматериал, долженбыть заранеепростеризованв лаборатории.Обычно ватныйили марлевыйтампон навертываетсяна деревяннуюпалочку илипро­волокуиз нержавеющегоматериала иопускаетсяв пробирку.

Мазокиз зеваберутнатощак илине ранее 2 ч послеполоскания, питья либо едыпод визуальнымконтролем сиспользованиемшпателя, какпри осмотрезева, не касаясьтампоном слизистыхоболочек рта, языка, 30 зубов.Корень языкапридавливаюткнизу и кпередишпателем, держаего левой рукой, а правой рукойосто­рожновводят в ротовуюполость тампони снимают налет.Лучше всегоснять налетили слизь награнице пораженногоучастка, гдевозбудителейбольше, чем вдругих местах.

Передвзятием слизииз носа необходимопредвари­тельноочистить нос(предложитьбольномувысмор­каться)сухим ватнымфитилем и удалитькорки. Там­понвводят в каждуюноздрю, плотноприкасаясьвсе­ми сторонамиего к стенками перегородкеноса. Полу­ченныйматериал стампона немедленновысеваетсяна соответствующиеплотные питательныесреды, а такженаносится напредметноестекло, обводитсястеклогра­фом, подсушиваетсяи направляетсяв лабораториюдля микроскопическогоисследования.

Заборматериала дляриноцитологическогоиссле­дованияпроизводитсяследующимспособом. Неболь­шойватный тампонна деревяннойпалочке, увлажнен­ныйфизиологическимраствором, вводят в носовойход на глубину2—3 см, слегкаприжимая всемисторо­намик слизистойоболочке нижнейносовой раковины.Затем с тампонаделаются отпечаткина чистом, обез­жиренномэфиром предметномстекле. Границыотпе­чатковобводятсястеклографом.Отпечаткиподсуши­ваютсяи направляютсяв лабораторию, где после специальнойокраски примикроскопиив них опреде­ляютсяклеточныйсостав и характервнутриклеточныхвключений.

Мазки-отпечаткислизистойноса можнопригото­витьтакже на специальныхпластинкахиз стекла илиплексигласа.Пластинкидолжны иметьдлину 70— 80 мм, ширину 5—6 мм, толщину 2—2,5 мм, закруг­ленныеи хорошо отшлифованныекрая. Послеобра­боткипластинкиэфиром ее вводятв носовой ходна глубину 2—3см, слегка прижимаяк носовойпере­городке.Выводят пластинкунаружу такжепо носовойперегородке, стараясь несмазать отпечаток.Границы отпечаткаотмечаютстеклографом, подсушиваюти на­правляютв лабораториюдля дальнейшегоисследо­вания.

Дляиммунофлюоресцентнойдиагностики(методускореннойдиагностикигриппа и другихОРВИ в пер­выедни болезни)исследуемыйматериалобрабаты­ваютсыворотками, содержащимиспецифическиеантитела, меченныефлюорохромами.Соединениемеченых антителс гомологичнымиантигенамисопровождаетсяхарактернымсвечениемкомплексов, выявляемыхв люминесцентноммикроскопе.

Смывыиз носоглоткииспользуютсяглавным обра­зомдля выделениявирусов пригриппе, кори, краснухе, ветрянойоспе и другихвирусных инфекциях.Они про­изводятсяв первые дниболезни, когдавозбудительинтенсивноразмножаетсяв эпителиальныхклетках дыхательныхпутей. Больномупредлагаютпрополос­катьгорло стерильнымфизиологическимраствором.Процедуруповторяюттрижды, используяпри этом каждыйраз по 10—15 млжидкости. Смывысобирают вширокогорлуюстерильнуюбанку. Кусочкамисте­рильнойваты, захваченнойпинцетом, протираютзад­нюю стенкуглотки и носовыеходы. Ватныетампоны опускаютв банку со смывом.Материал направляютв лабораториюдля последующегоизучения(вирусо­логический, иммунофлюоресцентныйи другие методыисследования).

Микроскопиямазка на дифтерию.Одним из методовускореннойдиагностикидифтерии явля­етсяпредварительнаябактериоскопияпатологическогоматериала(слизь из зеваили носа и пленки).Такое исследованиевыполняюттолько по требованиюлеча­щего врача.В этих случаяхматериал берутдвумя там­понами, один из которыхиспользуютдля выделениякультуры возбудителя, а другим делаютнесколькомаз­ков длябактериологическогоисследования.Мазки окрашивают щелочным растворомметиленовогосинего по Леффлеруили другимиспособами.

Приположительныхрезультатахпод микроскопомсреди банальной(преимущественнококковой) микро­флорызева и носавидны дифтерийныепалочки, рас­положенныепод углом другк другу. Дифтерийныепалочки полиморфны, часто утолщенына концах, не­равномерноокрашены. Наконцах палочекимеются зер­наволютина (тельцаБабеша—Эрнста), окрашиваю­щиесятемнее, чемостальное телопалочки, чтоосо­бенно хорошовыявляетсяпри окраскепо Нейссеру(тело палочкисветло-коричневое, а зерна волютинатемно-синие).

Примикроскопиимазка дифтерийнуюпалочку сле­дуетдифференцироватьот ложнодифтерийной(палоч­ка Гофмана), которая характеризуетсяотсутствиемполиморфизма, равномерным окрашиванием (отсут­ствиезерен волютина), параллельнымрасположениемпалочек.

Бактериоскопическоеисследованиедолжны прово­дитьопытные специалисты, поскольку впредваритель­номмазке типичныедифтерийныепалочки редковстре­чаютсяв достаточномколичестве.Не всегда помогаети окраска второгомазка по Нейссеру.Примерно упо­ловины больныхдифтерией можнообнаружитьвозбудителя, таким образом, однако это непозволяетуста­новитьвид коринебактерий, их тип и токсигенность.Вместе с темнадо помнить, что положительныйрезуль­татпредварительногоисследованияочень ценендля ле­чащеговрача. Крометого, прибактериоскопическомисследованииможно выявитьвозбудителяангины Си-мановского— Плаута — Венсана(спирохеты ивере­тенообразныепалочки) имикотическойангины, а темсамым провестидифференциальнуюдиагностикуэтих двух заболеванийи дифтерии.

Послебактериоскопиимазка обязательнопроводит­сябактериологическоеисследованиематериала. Цельего — выделитькультуру возбудителяи изучить еесвойства собязательнымопределениемтоксигенности.

Приготовлениемазка и толстойкапли кровипри малярии.Основнойметод лаборатор­нойдиагностикималярии — обнаружениеэритроцитарныхпаразитов втолстой каплеили мазке крови.В практическойработе исследуютпреимущественнотолстые капли, так как за одини тот же промежутоквремени в толстойкапле можнопросмотретьв 30— 50 раз большийобъем крови, чем в мазке, а, следова­тельно, и количествоплазмодиевв ней больше.К мазку обращаютсялишь в тех случаях, когда видовуюпри­надлежностьнайденныхпаразитов потолстой каплеустановитьне удается. Длявыявлениявозбудителеймалярии кровьберут при первомже подозрениина эту инфекциюнезависимоот температурытела (лучшевсего во времялихорадки илисразу послеозноба), по­сколькупаразиты циркулируютв крови и в интервалемежду приступами.

Предметныестекла, на которыхготовят препараты, должны бытьхорошо вымытыи обезжирены.Кровь бе­ретсяс соблюдениемправил асептики.Кожу пальцапротираютспиртом и прокалываютпростерилизованнойиглой-копьемили толстойинъекционнойиглой.

Есликровь из мякотипальца вытекаетплохо, то боль­ногопросят сделатьнесколькоэнергичныхдвижений рукой, кистью и слегкамассируютпалец. Первуювы­ступившуюкаплю кровивытирают сухойватой, затемпалец поворачиваютпроколом внизи ко второйкапле прикасаютсяпредметнымстеклом.

Тонкиемазкикровиприготавливаютпо методике, общепринятойдля гематологическихисследований.Ма­зокне должен доходитьни до конца, нидо краев пред­метногостекла. Поэтомукапля кровидолжна бытьдиаметромне более 2—3 мм.Предметноешлифован­ноестекло, которымделается мазок, должно бытьужестекла, на котороенаносят мазок.Для этого углышлифованногостекла обламываютпинцетом. Вцелях приготовлениямазка шлифованноестекло ставятперед каплейкрови под углом45° и продвигаютвперед досоприкосновенияс ней. Когдакровь равномернораспределитсямежду обоимистеклами, быстрымдви­жениемделают мазок.

Дляприготовлениятолстойкапли кровина пред­метноестекло наносяткаплю кровидиаметром около5 мм. Этукаплю размазываютиглой или угломпред­метногостекла в дискдиаметром 10—15мм. Толщинакаплидолжна бытьтакой, чтобысквозь нееможно былочитатьгазетный шрифт.Мазки не должныбыть тол­стыми, поскольку послевысыхания онирастрескива­ютсяи отстают отстекла. Обычнона стекло наносят2—3 каплина некоторомрасстоянииодна от другой.Взятыекапли должныбыть отмечены.На обратнойсторонестекла восковымкарандашомуказываетсяфа­милиябольного илисоответствующийрегистрацион­ныйномер.

Оченьудобно наноситьтолстую каплюна влажныйтолстыймазок крови.В этом случаекапля самостоя­тельнорастекаетсяв правильныйдиск. Простымкаран­дашомна мазке делаетсямаркировкапрепарата.Такой препаратудобен еще итем, что в мазкедовольно хо­рошосохраняетсячасть пораженныхэритроцитов, а этоважно для уточнениявида паразита.Преиму­ществоданного методав том, что капля, нанесеннаяна мазок, удерживаетсяболее прочно, чем нанесеннаянепосредственнона стекло.

Приготовленныетолстые капливысушиваютпри комнатнойтемпературене менее 2—3 чбез какого-либодополнительногоподогреванияво избежаниефиксациикрови.После высыханиякапли на нееналивают крас­куРомановского— Гимзы, разведеннуюкак обычно (2капли краскина 1 мл дистиллированнойводы). Продолжительностьокраски в среднемсоставляет30— 45 мин. Окрашеннуюкаплю осторожноополаскиваютводопроводнойводой (сильнаяструя можетсмыть каплю)и просушиваютв вертикальномположении.Фильтровальнойбумагой еевысушиватьнельзя. Приокраскекапли в водныхрастворахкрасок происхо­дитвыщелачиваниегемоглобинаиз эритроцитов, вслед­ствиечего в окрашеннойкапле эритроцитыуже не видны.Из форменныхэлементовсохраняютсялейкоци­тыи тромбоциты.

Мазкификсируют, помещая их на3 мин в метиловыйили на10 мин в 96 % этиловыйспирт. Зафиксирован­ныепрепаратывысушиваютна воздухе, защищая от пылии мух. Потомпрепаратыпомещают вспециаль­ныйконтейнер иокрашиваютазур-эозиновымкраси­телемпо Романовскому— Гимзе на протяжении20— 30 мин.

По истеченииэтого срокаконтейнерподставляютподслабую струюводы и промывают.После того какиз контейнерапольется неокрашеннаявода, остаткиее сливают ипромывают ещераз. Не рекомендуетсясна­чаласливать краску, а затем промыватьмазок водой, посколькупленка, образовавшаясяна поверхностикра­сителя, может попастьна препаратыи оказатьсяпри­чинойдиагностическойошибки. Капляна мазке окра­шиваетсятак же, как толстаякапля.

Промытыепрепаратывысушиваюти исследуютпод микроскопом.В зараженныхэритроцитахвидны плаз­модиималярии с голубойцитоплазмойи ярко-крас­нымядром. Нахождениеплазмодиевмалярии в кровибольного являетсянеоспоримымдоказательствомбо­лезни.

Заборкрови длясерологическогоис­следования.

Сущностьсерологическихметодов исследованиясостоит в определениироста титраанти­тел всыворотке кровибольного поотношению киз­вестномуантигену, вводимомув серологическуюреак­цию.В клиническойпрактике чащевсего использу­етсяРА (Видаля) иее разновидности, РНГА, РСК.

Заборкрови длясерологическогоисследованиявы­полняетсятак же, как ипри посеве, нов отличие отпоследнегоего лучшеосуществлятьсамотеком, ане

шприцом.Для этого берутиглу с болеешироким про­светоми вводят в локтевуювену без шприца.В про­биркусобирают 3—5 млкрови. При такомсборе эритро­цитыменьше травмируютсяи сывороткакрови режебывает с явлениямигемолиза. Послеотстаиванияи центрифугированиякрови сывороткус помощью пи­петкипереносят вдругую пробиркуили эпиндорфи хранят вхолодильникепри температуре+4 С до постановкиреакции.

Посколькуиммунный ответпри большинствеинфек­ционныхболезней развиваетсяс 5—7-го дня, амакси­мальноенарастаниеантител происходитлишь в периодереконвалесценции, серологическиеметоды менеепри­годны дляранней диагностикии используютсяглав­ным образомв целях ретроспективнойрасшифровкиэтиологии ужеперенесенногоинфекционногозаболева­ния.Однако кровьдля серологическихисследованийберется и впервые дниболезни, чтов дальнейшемдает возможностьнаблюдать занарастаниемтитра антителв динамикезаболевания.Повторныесероло­гическиеисследованияпри бактериальныхинфекцияхпроизводятсяне раньше, чемчерез 5—7 дней.При ви­русныхзаболеванияхберутся «парныесыворотки»с интервалом10—12 дней и принарастаниититра антителв 4 раза подтверждается диагноз предполагаемогозаболевания.

С внедрениемв практикуметодов ИФА, РИА и дру­гихдиагностическаяценностьсерологическихиссле­дованийв острую фазуболезни значительновозросла.

Определение относительнойплотностиплазмы (крови) купросульфатным мето­дом. При некоторых инфекционных заболеваниях, сопровождающихсядегидратацией(холера, сальмонеллезыи др.), возникаетнеобходимостьв проведениипатогенетической терапии, направленной на воспол­нениеимеющихся ипродолжающихсяпотерь водыи электролитов (компенсаторная регидратация). Для определенияобъема вводимойжидкости можнопользо­ваться формулой Филлипса: 4 * 10

--PAGE_BREAK--

3

(D—1,025)XXР = V,где4 • 103— коэффициент;D—относитель­наяплотностьплазмы больного;1,025 — относительнаяплотностьплазмы в норме;Р —масса телабольного, кг;V— необходимыйобъем жидкости, мл.

Наиболееудобен дляопределенияотносительнойплотностиплазмы (крови)купросульфатныйметод, 36 которыйможно использоватьв любом лечебномучреж­дении.Для этого каплюкрови или плазмыпогружают всерию стандартныхрастворовмедного купоросас плотностью1016—1036, а цельнойкрови — 1036—1076. Каплюследует опускатьс высоты 1 смнад поверх­ностьюраствора. Есликапля сразуже всплывает, то ее плотностьменьше плотностираствора, еслитонет — больше, а если остаетсяво взвешенномсостоянии вте­чение 3—4 с, то плотностьее равна плотностирас­твора.

Постановкаи учет реакцииШика.Реак­ция Шикауказывает наналичие илиотсутствиенеоб­ходимогоуровня антитоксинав крови длязащиты орга­низмаот дифтерии.В настоящеевремя эта реакцияприменяетсяреже в связис внедрениемв практикуболее чувствительныхметодов (РПГА).

РеакциюШика проводятпривитым противдифте­рии детямс законченнойвакцинациейи не менее чемс одной ревакцинацией.В возрасте 13лет и старшереак­цию можноставить и снеизвестнымпрививочныманамнезом.Состояниепротиводифтерийногоиммуни­тетапроверяют неранее чем через6 месяцев послепоследнейревакцинациии не ранее двухмесяцев послеперенесенногоострого заболевания.

РеакциюШика ставяттакже в коллективах, небла­гополучныхпо дифтерии, вновь прибывшимдетям, когданет сведенийо прививках.Детям с отрицатель­нойреакцией Шикадополнительныепрививки неде­лают. Дополнительныепрививки независимоот иммун­нойпрослойки вколлективепроводят детямс положи­тельнойи сомнительнойреакциями.

Результатыреакции Шиказаносят в картуучета профилактическихпрививок (ф.63) с указаниемдаты постановкии проверкиреакции, сериитоксина и инсти­тута, изготовившеготоксин.

Для постановкиреакции Шикаиспользуютразве­денныйактивный (негретый)дифтерийныйтоксин. В 0,2 млсодержитсяодна Шик-доза.

Для постановкиреакции Шикадолжны применятьсяоднограммовые(туберкулиновые), тщательнопрове­ренныешприцы с точнойградуировкой, не пропускаю­щиежидкость междустенками шприцаи его поршнем.

Категорическивоспрещаетсяпостановкареакции Шикав помещениях, где в этот деньпроводиласьревакцинацияпротив туберкулеза, а также использоватьшприцы, иглыи прочий инструментарий, приме­нявшиесяпри иммунизациипротив туберкулеза.

Кожу наместе инъекциипротираютватой, смочен­ной70 % этиловымспиртом. Токсин(0,2 мл) вводятвнутрикожнов среднюю частьладонной поверхности, как правило, левого предплечья.Введение производятмедленно сизвестнымнапряжением, характернымдля внутрикожноговведения жидкости.Инъекцию делаютпод очень небольшимуклоном шприцак предплечью, почти параллельноповерхностикожи. Срез иглыдол­жен целикомвойти в кожуи просвечиватьчерез эпи­дермис.На месте инъекциидолжен образоватьсябело­ватый, хорошо ограниченныйпузырек (папула)диамет­ромоколо 1 см, имеющийвдавление наместе волосяныхмешочков («лимоннаякорочка»). Этотпузырек (па­пула)рассасываетсячерез 10—15 мин.Если при введе­ниитоксина пузырек(папула) необразуетсяили слиш­комбыстро исчезает, это указываетна то, что инъекциясделана неправильно, глубоко и токсин, попавший под­кожно, может не вызватьреакции. Вследствиеэтого можетбыть полученнеправильныйрезультат.

Учетреакции производятчерез 72 или 96 ч.Резуль­татыоцениваютследующимобразом:

а) реакцияШика положительная, если на местевве­дения токсина появляются краснота и инфильтрат.
Степеньреакции обозначается:«+» — если краснота
имеетдиаметр 1 —1,5 см, "++" — если 1,5—3 см,
«+++» — еслибольше 3 см;

б) реакцияШика отрицательная, когда на месте
введениятоксина краснотаи инфильтратотсутствуют;

в) реакцияШика сомнительная, если краснотаи
инфильтратпри введениитоксина либовыражены не­
четко, либо при выраженнойреакции диаметркрасноты
равенпримерно 0,5 см(обозначается«±»).

Противопоказанияк постановкереакции Шика: спазмофилия, эпилепсия, гнойничковыезаболевания, контакт с больнымивирусным гепатитом, бронхиаль­наяастма.

Постановкавнутрикожныхаллергиче­скихпроб.Одним из вспомогательныхметодов придиагностикеряда инфекционныхзаболеванийявляетсяаллергический, предусматривающийвведение аллер­генов, которые представляютсобой бесцветнуюпроз­рачнуюжидкость, полученнуюпутем гидролизамикроб­ноймассы в кислойсреде. Аллергическиепробы основанына повышеннойчувствительностимакроорганизмак возбудителюили его токсинам, специфичныи применяютсядля диагностикибруцеллеза, туляремии, токсоплазмоза, брюшного тифа, дизентерии, Ку-лихорадки, орнитоза и др.Преимуществоэтого методаперед другимив простоте идоступностивыполненияв любых условиях.

В связис малыми объемамипрепаратов, вводимых внутрикожно(0,1—0,2 мл), для постановкиаллерги­ческихпроб необходимоприменятьтуберкулиновыешприцы. Последезинфекцииповерхностикожи спир­том(средняя частьладонной поверхностипредплечья)иглу вкалываютв толщу кожипараллельноее поверх­ности.Введение препаратаначинают послетого, как срезиглы, которыйдолжен бытьобращен вверх, будет полностьювведен в кожу.При правильномвнутрикожномвведении наместе инъекцииобразуетсянеболь­шойбеловатый, четко очерченныйи плотный наощупь пузырек(«пуговка»), имеющий видлимонной корочкии исчезающийчерез 10—15 мин.

Внутрикожнаяаллергическаяпроба у больного, сен­сибилизированногок данному видумикроба илиток­сина, оцениваетсячерез 24 и 48 ч послевведения аллер­гена, при этом учитываютсяразмеры инфильтрата, а не гиперемии.Реакции делятсяна резко положи­тельную(повышениетемпературытела, регионарныйлимфаденит, диаметр инфильтратаболее 6 см), поло­жительную(общая реакцияотсутствует, диаметр ин­фильтрата3—6 см), слабоположительную(диаметр инфильтрата1—3 см) и сомнительную(диаметр ин­фильтратаменее 1 см). Реакциясчитаетсяотрицатель­ной, если послевведения аллергенапоявляетсяпокраснениекожи (без отека), которое обычноисче­зает втечение 1—3 ч.Пробы становятсяположитель­ными, как правило, одновременнос серологическимиреакциями илинесколькораньше. Положительныевнутрикожныепробы могутдлительноевремя сохра­нятьсяу переболевшихинфекционнымзаболеваниеми у привитых(при туляремии).

Техникапоясничногопрокола (спин­номозговойпункции).При многихзаболева­нияхголовного мозгаи его оболочеккак инфекцион­ногопроисхождения(менингококковаяинфекция), таки неинфекционного(субарахноидальноекровоизлия­ние)в диагностическихи лечебныхцелях производитсяспинномозговаяпункция с последующимисследо­ваниемликвора.

Поясничныйпрокол субарахноидальногопростран­стваспинного мозгапроизводитсяв положенииболь­ного набоку или сидя.Тяжелобольныхво избежаниеосложнений(вклиниваниествола мозгав большое за­тылочноеотверстие идр.) следуетпунктироватьтолько лежа.При пункциив положениисидя больногонужно посадитьтак, чтобы егоноги, согнутыев коленныхсу­ставах, опиралисьстопами настул, а спинабыла мак­симальносогнута в поясничномотделе.

Дляопределенияместа пункциипалочкой сваткой, смоченноййодом, проводятлинию, соединяющуюгреб­ни подвздошныхкостей. Эталиния пересекаетпозво­ночникна уровне IIIили в промежуткемежду III—IVпоясничнымипозвонками.Обычно делаютвкол между IIIи IVили IVи Vпоясничнымипозвонками.Кореш­ки конскогохвоста, плавающиев жидкости, благодаря своейэластичности«уходят» отиглы, и она ихне ранит. Обработавкожу йодом, азатем этиловымспиртом, берутиглу для люмбальнойпункции (длинаиглы при­мерно9 см с мандреном)и вкалываютнепосредствен­нонад IV(V)поясничнымпозвонком. Иглувводят так, чтобы она находиласьв строго сагиттальнойплоскости.Конец ее долженсмотреть вверх, а тело скользитьпо остистомуотростку IVпозвонка. Вмомент прохождениятвердой мозговойоболочки обычноощущаетсяхарак­терноесопротивление, а затем провал, иногда хруст, что указываетна проникновениеиглы в субарахноидальноепространство.

При правильномвведении иглыизвлечениемандренасопровождаетсяистечениемликвора. Еслиигла вве­денаслишком глубокоили нескольков сторону отсредней линии, то конец ееупрется в телопозвонка, всуставныйотросток илив дужку. В такомслучае иглуследует извлечь, придать ейправильноеположение ивновь ввестина должнуюглубину, зависящуюот тело­сложенияи подкожно-жировогослоя больного.После полученияжидкости иглубыстро вынимают, место вколасмазывают йодоми заклеиваютстерильнойсалфеткой.После пункции, которую лучшепроизво­дитьнатощак, больнойне менее 2 ч долженлежать на животебез подушеки сутки не вставатьс постели. Вовремя пункциибольной можетпочувствоватьострую больв ноге, вызваннуюуколом корешковконского хвоста.Эта боль вскорепроходит.

Нередкоиглой ранятвены оболочекили венозныесплетения, вследствиечего вытекающаяжидкость со­держитпримесь крови, может вытекатьдаже чистаякровь. В этомслучае пункциюследует прекратить.Никакой опасностиэто кровотечениене представляет.После пункциимогут наблюдатьсяявления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкаяригидностьзатылочныхмышц, котораянасту­паетобычно на 2-йдень и держится3—8 дней. Это чащевсего обусловленопотерей ликворав связи с вытека­ниемего через пункционноеотверстие, которое закры­ваетсяспустя 3—4 дня.

Противопоказанияк спинномозговойпункции:рез­ко выраженнаягипертоническаяболезнь иатеро­склероз, свежее оболочечноеи мозговоекровоизлия­ние(по жизненнымпоказаниямс большойосторож­ностью), опухоль заднейчерепной ямки(опасностьвклиниванияпродолговатогомозга в большоезатылоч­ноеотверстие).

Промываниежелудка.Производитсяс лечеб­нойи диагностическойцелью для удаленияиз него недоброкачественнойпищи, ядов, слизи.При этом ис­пользуютпринцип сифона.Для промыванияжелудка больнойсадится настул, плотноприслонившиськ его спинке, слегка наклонивголову впереди разведя коле­ни, чтобы междуногами можнобыло поставитьтаз или ведро.При наличииу больногосъемных зубныхпротезов ихнеобходимоудалить. Введениезонда можетвызывать тошнотуи рвоту, поэтомубольногопредуп­реждают, что манипуляциябезопасна ибезболезненна, а рвотные движенияон может подавить, делая глота­тельныедвижения иглубоко дышачерез нос. Длявы­бора длинызонда надоизмерить расстояниеот пупка дозубов (резцов), после чегоприбавитьрасстояниев одну ладонь.Больной широкооткрывает рот, гово­рит «а»и глубоко дышитчерез нос. Быстрымдвиже­ниемему вводят зондза корень языка.Больной закры­ваетрот и делаетнесколькоглотательныхдвижений, затемзонд проталкиваетсяпо пищеводу.Если зонд выскочил или свернулся, его извлекаюти, успокоивбольного, вводятвновь. Зондможет попастьв гортань, тогдабольной начинаеткашлять, задыхаться, синеть и терятьголос. В такихслучаях зондследует извлечьи ввести снова.

Промываниежелудка состоитиз двух фаз.Первая фаза: воронку держатна уровне коленбольного, не­скольконаклонно, чтобыне ввести воздухв желудок, иначинают наливатьв нее раствор, постепеннопод­нимая воронкувыше уровнярта. Жидкостьбыстро проходитв желудок. Втораяфаза начинаетсятогда, когдавода доходитдо горлышкаворонки. Воронкуопускают доуровня коленбольного, покажидкость неуспела уйтииз воронки, иждут до наполненияее со­держимымжелудка. Затемворонку опрокидываютнад тазом и, как толькожидкость перестаетвытекать изворонки, еевновь наполняютраствором.Процедуруповторяют дотех пор, покавода не будетчистой. Дляэтого нужно8—10 л воды илипромывнойжидкости. Припоявлениипрожилок кровив промывнойжид­костипроцедуру надопрекратить.

Ослабленнымбольным промываниежелудка делаютв постели. Дляэтого больногокладут на бок, а чтобы промывнаявода не затекалав гортань, головуего надо уложитьнизко и повернутьнабок.

Еслибольной неможет проглотитьзонд, желудокпромываютследующимспособом: больномудают вы­пить1—2 л теплой воды, и, если рвотане наступает, вызывают еепутем раздражениякорня языкаили глот­кипальцем илитампоном. Процедуруповторяютне­сколькораз.

Еслипромываниежелудка поповоду пищевогоотравлениясделали спустякакое-то времяпосле отравленияи часть пищиуже попала вкишечник, топри отсутствиичастого жидкогостула в концепромы­ванияжелудка необходимоввести череззонд растворсолевогослабительного(60 мл 25 % растворамагния сульфата).

Сифонноепромываниетолстого кишеч­ника.Еслиобычные очистительныеклизмы не даютэффекта, то приналичии кишечнойнепроходимости, отравленииядами, а такжедля удаленияиз кишечникапродуктовброжения, гниения, газов и быстрогоего опорожненияприменяютсифонный метод(многократ­ноепромываниекишечника), основанныйна принципесообщающихсясосудов. Однимиз сосудовявляется кишечник, другим — воронка(кружка) на наружномконце введеннойв прямую кишкурезиновойтрубки. Больногоукладываютна левый бокблиз края по­стелис прижатымик животу ногами, что способствуетрасслаблениюмышц брюшногопресса и темсамым лучшемувведению водыв кишечник. Подягодицы под-кладываютклеенку, ау кроватиставят ведродля слива икувшин на 5—8 лс дезинфицирующейжидкостью(слабый растворкалия перманганата,2 % раствор натриягидрокарбонатаили кипяченаявода, подогре­таядо 38 °С). Конецзонда (общаядлина 75 см, диа­метр1,5 см) с надетойна наружномконце воронкой(вмещающей 0,5л жидкости), вводимого впрямую кишку, обильно смазываютвазелином ипродвигаютвперед на 20—30см. Нужно следить, чтобы зонд несвернулся вампуле прямойкишки, контролируяего положение, если необходимо, пальцем. Воронкунадо держатьнемного нижетела больногов наклонномположении.Затем ее постепеннонаполняютжидкостью иприподнимаютнад телом нарасстояние1 м. Как толькоуровень убывающейводы достигнетсужения воронки, последнююопускают вниз, над тазом, непе­реворачиваядо тех пор, покавода не заполнитворонку. Притаком положенииворонки хорошовидны пузырькивоздуха, комочкикала. Потомсодержимоевыливают в таз, снова заполняютворонку водой, повторяя проце­дурунесколько раз.

Необходимо, чтобы из кишечникавыделялосьне меньше жидкости, чем было введено.Кишечник про­мываютдо тех пор, покане прекратитсяотхождениегазов и в воронкуне будет поступатьчистая вода.Иногда на сифонноепромываниекишечникауходит до 10 лводы. Послеокончанияпромыванияворонку сни­мают, а резиновуютрубку оставляютв прямой кишкена 10—20 мин, опустивее наружныйконец в таз длястока оставшейсяжидкости иотхождениягазов.

Ректороманоскопия.Этот простойи доступ­ныйметод эндоскопическойдиагностикиприменяетсядля осмотрапрямой и дистальногоотдела сигмовид­нойкишок в целяхвыявленияпатологиислизистой(воспалительныепроцессы, изъязвления, атрофия), злокачественныхи доброкачественныхопухолей, фи­стул, инородных тел.Через эндоскопическуютрубку можнополучать мазкии соскобы сослизистойоболоч­ки прямойи сигмовиднойкишок длябактериологиче­скогои цитологическогоисследований, производитьприцельнуюбиопсию длягистологическогоизученияподозрительныхна злокачественноепоражениеучаст­ков кишки, выполнять рядлечебных процедур(смазываниеили припудриваниеслизистой, удаление ино­родныхтел).

Ректоскопическийнабор состоитиз трех никели­рованныхтрубок длиной20, 25 и 30 см, диаметром2 см, а также одной«детской»трубки длиной20 см и диаметром1 см. Для каждойтрубки имеетсяпроВ°Д-ник —ламподержательсоответствующейдлины, в ко­нецкоторого ввинчиваетсяэлектрическаялампочка. Важнойчастью ректоскопаявляетсяголовка-держа-тель, в которой припомощи резьбовогозамка закреп-ляетсяодна из смотровыхтрубок. Внутриголовки находитсяспециальноеконтактноегнездо, кудаввин­чиваетсяламподержатель.На головке-держателерас­положенаконтактнаявтулка, котораяслужит. Дляприсоединенияк ректоскопуручки-переключателя.Про­водникввинчиваетсяв гнездо ламподержателя, соеди­ненногос ручкой ректоскопа, через которуюпрохоДит электрошнур.Наконечникиэлектрошнурасоединяютсячерез понижающийтрансформаторс электрическойсетью. На ручкеректоскопаесть выключатель.

Ректоскопснабжен мандреном, на внутреннемкон­це которогоимеется оливас вырезом дляламподержа-теля(обтуратор).Смотроваятрубка (тубус)плотно закрепляетсяу головки-держателяпри помощикольца. Нанаружнобоковойповерхностиголовки-держателянаходится кран, к нему присоединяетсярезиноваятрубка отгруши-баллонадля нагнетаниявоздуха. Вректоскопическийнабор входяттакже окуляри уве-личительнаялупа.

В последниегоды в гастроэнтерологическойпрак­тикеиспользуютсяректоскопыс волоконнымсвето­водоммодели РВС-1.

ПередпроведениемректороманоскопИинеобходимоусвоить инструкциюпо техническомуустройствуректо­скопаи подготовкеего к исследованию.Наиболее приемлемадля ректоскопиитакая методика: две клизмывечером (накануне)с последующимвведениемгазо­отводнойтрубки, легкийужин (чай спеченьем), 2 клиз-мыутром с перерывом30 мин и введениегазоотвод-нойтрубки. Чащедостаточнодвух клизм: одна — на канунеисследования, другая — за 3—4ч до него.

Наиболееудобным длявведения тубусаректоскопаявляетсяколенно-локтевоеи коленно-плечевоеположе-ние, прикотором происходитспонтанноерасширениеампулы прямойкишки, сглаживаниеизгиба междуней и ректальнымучастком сигмовиднойкишки, чтозначительнооблегчаетвведение тубусаректоскопаи осмотр слизистойоболочки. Еслипо какой-нибудьпри­чине(сердечно-сосудистыезаболевания, поражениясуставов и др.)больной неможет принятьуказанную позуисследованиепроводят вположении егона правом илилевом боку сприподнятымтазом и приведеннымиК животу бедрами.

Послетого как больнойпримет соответствующуюпозу тщательноосматриваютанальную иперианаль-пук.'областис целью выявлениянаружногогеморроя, трещин, параректальныхсвищей, кондилом, выпадения кишкиНа указательныйпалец надеваюттонкий рези­новыйнапальчник, смазанныйвазелином, иосторож­новращательнымидвижениямивводят его впрямую кишкуЭто исследованиепозволяетопределитьтонус ректальныхсфинктеров, наличие геморроидальныхузлов, опухолей, инфильтрациистенок, глубокихязв, болезненностикишки, что являетсяважным ориенти­ромдля последующейректоскопии.В связи с большойчувствительностьюанальногосфинктераректоскоппе­ред введениемследует слегкаподогреть, аконец его смазатьвазелином.

Пальцамилевой рукираздвигаюткожные складкив анальнойобласти и безусилия, осторожнонажимая натрубку, вращательнымидвижениямивводят конецректоскопав анальныйканал на 4—5 смв горизон­тальномнаправлении(при коленно-локтевомположе­ниибольного). Послеэтого из ректоскопавынимают обтуратор, включаютосветительнуюсистему и закры­ваютокуляром наружноеотверстие.Дальнейшеепро­движениетубуса осуществляетсяпод визуальнымконт­ролем.Для осмотраампулы прямойкишки ректоскоппродвигаютвперед и несколькокверху, а помере при­ближенияк сигмовиднойкишке постепеннопереводят впочти горизонтальноеположение.Введение аппара­тав сигмовиднуюкишку нередкозатруднено, так как входв нее частосразу не обнаруживается.Для выяв­ленияего концомтрубки производятосторожныедви­жения вразные стороныили нагнетаниемна грушу поддуваютв кишку небольшоеколичествовоздуха, чтообычно ведетк раскрытиювхода в сигмовиднуюкишку. Ректоскоппродвигаютв ней под угломкнизу и нескольковлево. Максимальнаяглубина введенияректоскопа— 30—35 см от анусадо места перегиба

нижнейчасти сигмовиднойкишки.

Выводятаппарат такжемедленно, ещераз внима­тельноосматриваяслизистуюоболочку. Осмотретьанус можнотолько привыведенииректоскопа, поскольку привведении трубкапроходит черезнего закрытойобтуратором.

При плохоочищенномкишечникепроведениерек-тороманоскопииневозможно.Если кишечногосодер­жимогонемного, ономожет бытьудалено ватнымитампонами, введеннымичерез тубусэндоскопа нава-тодержателе.

Послекаждого исследованияпроизводитсяобезза­раживаниеузлов ректоскопа.Трубки следуеточи­стить отвазелина, промытьтеплой водойи выдержатьв формалинена протяжении1 ч, а затем вэтиловом спиртев течение 30 мин.Обтураторы, щипцы, коагу­ляторы, ватодержателиобеззараживаюткипячениемв 2 % растворенатрия гидрокарбонатас последующимтщательнымпросушиванием.Остальные узлыобезза­раживаютпротираниемтампоном, смоченнымэтиловым спиртом.

Показанияк ректороманоскопии:болевые и непри­ятныеощущения впрямой кишке, ложные позывы, тенезмы, поносы, длительныезапоры, выделенияиз ануса крови, гноя.

Противопоказанияочень ограниченныи встреча­ютсяредко: тяжелоеобщее состояние, острый ин­фарктмиокарда, инсульт, значительнаядекомпенсациясердечно-сосудистойсистемы, психическиерасстрой­ства, перитонит, тромбоз геморроидальныхузлов, острыевоспалительныепроцессы вокружающейклет­чаткеи органах малоготаза, выраженныестриктурыкишки, трещинызаднего прохода.

Наиболеетяжелое осложнениеректороманоско­пии— прободениепрямой илисигмовиднойкишки, чащевсего обусловленноенеумелым, неосторожнымобращениемс ректоскопом.Большое значениеимеет состояниестенки кишки.У здоровыхлюдей онаэла­стичная, легко растяжимаи может выдержатьопреде­ленноефизическоедавление. Примногих заболева­ниях(рак, язвенныйколит, выраженнаяатрофия, выпадениепрямой кишки), а также в старческомвоз­расте стенкакишки становитсямалоэластичной, истон­ченнойи не может выдержатьдаже менеезначитель­ноефизическоенапряжение.

Высокаятребовательностьк себе при овладенииосновнымипрактическиминавыками оказаниямеди­цинскойпомощи больнымулучшит качестволечеб­но-диагностическихмероприятий, используемыхв ра­боте врача.Это ускоритпостановкуправильногодиаг­ноза, повысит эффективностьлечения, позволитизбе­жать рядаосложненийи предупредитьнеблагоприят­ныеисходы болезни.