Реферат: Искусственное питание

Концепциии возможности

Проблемаискусственногопитания в техслучаях, когдапациент неможет, не хочетили не долженесть, по-прежнемуостается вотечественноймедицине однойиз первоочередных.Вопросы кормлениябольных остаютсяна перифериивнимания многихреаниматологов, хотя изданыи широко известныкапитальныемонографиипо нутрициологии(А.Л. Костюченко, Э.Д. Костина иА.А. Курыгина, А. Вретлиндаи А.В. Суджяна).Знакомствос физиологиейне мешает подчасназначатьанаболическиестероиды вотсутствиекакой-либопитательнойподдержки, асреды, предназначенныедля пластическойассимиляции- вводить в первыенесколько сутокпосле крупныхопераций. Всеэти противоречияделают актуальнымнапоминаниео некоторыхпринципах ивозможностяхсовременногоискусственногопитания. Каки естественное, искусственноепитание должнорешать несколькоосновных сопряженныхзадач:

поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,

энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.

Именно состояниепитания вомногом определяетспособностьпациента переноситьболезни и критическиесостояния (всвязи с травмой, инфекцией, хирургическойоперацией ит.п.) с меньшимифункциональнымипотерями иболее полнойреабилитацией.

Исследованияотечественныхи зарубежныхспециалистовпозволиливыдвинуть триосновныхпринципаискусственногопитания.

своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии;

оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса;

должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента.

Количествои качествонезаменимыхи заменимыхнутриентовдолжно обеспечиватьне толькоэнергетические, но и пластическиепроцессы (содержатьнезаменимыеаминокислоты, незаменимыежирные кислоты, электролиты, микроэлементыи витамины).

Существуетдва основныхвида или способаискусственногопитания — энтеральный(зондовый) ипарентеральный(внутривенный).

Энтеральноеискусственноепитание

Искусственноепитание череззонд было наиболеепопулярно втот период, когда возможностипарентеральнойнутриционнойподдержки былиеще весьмаограничены.На протяжениипоследних 10-15лет за рубежомотработаныпротоколы, стандарты исхемы, возрождающиестарый, но болеефизиологичныйспособ на основеновых принципови технологическихвозможностей.

Питание череззонд по-прежнемупоказано, еслиоральный приемпищи невозможен, например, причелюстно-лицевыхоперациях, поврежденияхпищевода, нарушениисознания, отказеот пищи. Точныхформализованныхграниц переходаот парентеральногок энтеральномупитанию несуществует; решение всегданаходится вкомпетенциилечащего врача.Для того чтобыраньше перейтик энтеральномупитанию, используетсяусиленноепарентеральноепитание, способствующеепостепенномувосстановлениюфункций пищеваренияи резорбции.

Основойвозрожденияэнтеральногоискусственногопитания сталисбалансированныедиеты — смесипитательныхвеществ, позволяющиекачественнои количественнопокрыть потребностиорганизма ивыпускаемыев готовой купотреблениюжидкой формеили в виде порошков, разводимыхв воде.

Сбалансированныедиеты разделяютна низко- ивысокомолекулярные.Энергоносителяминизкалюлекулярныхдиет являютсяпреимущественноуглеводы, а ввысокомолекулярныхпреобладаютнатуральныепротеины — мясные, молочные, соевые.Содержаниевитаминов, минеральныхвеществ имикроэлементоврегулируетсяв соответствиис клиническойситуацией иколичествомосновных нутриентов.Важным преимуществомсбалансированныхдиет являетсявозможностьих индустриальногопроизводства.

Самым популярнымвариантомдоступа кпищеварительномутракту остаетсяиспользованиеназогастральныхи назоэнтеральныхзондов-катетеров.Они различаютсяпо длине, форме, материалуизготовления, могут бытьоднопросветнымии двухпросветными, с разноуровневымиотверстиями, что позволяетпомимо питаниярешать ряддругих задач.

По-прежнемучасто используетсянаиболее простоезондированиежелудка черезнос или рот; интестинальноевведение зондаоблегчаютразличныеоливы. В последнеевремя, нарядус нитевиднымитрансназальнымизондами длительногоиспользованияиз силоксановогокаучука иполиуретана, появилисьсистемы дляперкутаннойэндоскопическойгастростомиии пункционнойкатетернойеюностомии, решающиекосметическиепроблемы. Большойвклад в методикупостановкизондов-катетероввнесло развитиеэндоскопическойтехники, позволяющейбезболезненнои атравматичноосуществлятьэти манипуляции.Важным этапомразвития технологиистало внедрениенасосов-инфузаторов, обеспечивающихнепрерывноеравномерноевведение растворов.Подача смесиможет осуществлятьсякруглосуточно, без нарушенияночного отдыха.В большинствеслучаев этопозволяет такжеизбежать осложненийв виде ощущенияполноты в желудке, тошноты, рвотыи поносов, нередкихпри порционномвведениисбалансированныхсмесей.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕПИТАНИЕОсновныепонятия

Под парентеральнымпитанием понимаютособую формувнутривенноголечебногопитания, обеспечивающегокоррекциюнарушенногометаболизма(при различныхпатологическихсостояниях)с помощью специальныхинфузионныхрастворов, способныхактивно включатьсяв обменныепроцессы организма, которые вводятся, минуя желудочно-кишечныйтракт

В практикелюбого врачаимеют местослучаи, когдапо тем или инымпричинам убольных возникаетсущественныйдефицит питательныхвеществ. Важнейшейпричиной возникающегодефицита являетсяневозможностьиспользованиянормальногопероральногоспособа питанияв случаях, когдабольной: 1) нев состояниипроглатыватьпищу, 2) не переноситее или 3) не способенперевариватьпищу, поступающуюэнтеральнымпутем.

Если имеетсявозможность, питательнуюподдержкунеобходимоосуществлятьс помощью зонда, потому чтопоступлениепитательныхвеществ непосредственнов кровоток, минуя энтеральныйпуть, принципиальнонефизиологичнодля организма, так как приэтом они обходятвсе защитныемеханизмыорганов, которыеосуществляютфункции фильтров(желудочно-кишечныйтракт, печень)и трансформаторов.Однако тембольным, которыене могут приниматьпищу обычнымспособом, немогут эффективноабсорбироватьпитательныевещества илиих состояниеухудшаетсяпри кормлениичерез рот, показаночастичное илиполное питаниепарентеральнымпутем до техпор, пока онине будут в состояниипринимать пищучерез рот иусваивать ее.

Парентеральноепитание дажепри тщательномконтроле неисключаетвозможностивозникновенияосложнений.Поэтому егопо возможностибыстрее отменяют.

Виды парентеральногопитания

По объемупарентеральноепитание подразделяютна полное ичастичное.

Полноепарентеральноепитание

Полноепарентеральноепитание (ППП)заключаетсяво внутривенномвведении всехкомпонентовпитания (азота, воды, электролитов, витаминов) вколичествахи соотношениях, наиболее близкосоответствующихпотребностяморганизма вданный момент.Такое питание, как правило, нужно при полноми длительномголодании.

Цель ППП –коррекциянарушений всехвидов обмена.

Показаниядля полногопарентеральногопитания

Как уже говорилосьвыше, ППП показанобольным, которыене могут, недолжны или нехотят питатьсяэнтеральнымпутем. К нимотносятсяследующиекатегориипациентов:

Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу. При диагностике недостаточности питания учитывается наличие у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, безбелковых отеков, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Но изолированное снижение массы тела не следует рассматривать как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.

Больные с исходно удовлетворительным состоянием питания, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и для того, чтобы избежать чрезмерного истощения, требуют проведения ППП. Это особенно важно при патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом и истощением тканей (послеоперационные, посттравматические, септические больные).

Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом. Обычное питание у таких больных обостряет симптомы болезни и ухудшает общее состояние больных. Перевод же их на ППП ускоряет заживление свищей, уменьшает объем воспалительных инфильтратов.

Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд (в том числе после операций на головном мозге).

Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда возможно осуществлять обычное питание).

Для осуществления питательной поддержки больных, получающих терапию по поводу злокачественных опухолей, особенно когда недостаточность питания обусловлена снижением потребления пищи. Часто последствиями химиотерапии и лучевого лечения является анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что ограничивает возможности энтерального питания.

Возможно проведение ППП истощенным больным перед предстоящим хирургическим лечением.

Больные с психической анорексией. ППП у таких больных необходимо, поскольку теоретически оправданное зондовое питание под наркозом таит в себе опасности, связанные не только с осложнениями наркоза, но и с возможностью возникновения легочных осложнений из-за попадания пищи или желудочного содержимого в дыхательные пути.

Частичноепарентеральноепитание

Частичноепарентеральноепитание чащевсего являетсядополнениемк энтеральному(естественномуили зондовому), если с помощьюпоследнегоне обеспечиваетсяполного покрытиядефицита питательныхвеществ, возникающегов силу такихпричин, как: 1)значительныйрост энергозатрат;2) низкокалорийнаядиета; 3) неполноценноеусвоение пищии т.д.

Показаниядля частичногопарентеральногопитания

Частичноепарентеральноепитание показанов тех случаях, когда энтеральноепитание не даетдолжного эффектаиз-за нарушениямоторики кишечникаили недостаточногоусвоения питательныхвеществ впищеварительномтракте, а также, если уровенькатаболизмапревышаетэнергетическиевозможностиобычного питания.

Переченьзаболеваний, при которыхпоказано проведениечастичногопарентеральногопитания:

язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;

различные формы колита;

острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);

выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций;

ожоги;

гнойно-септические осложнения травм;

сепсис;

гипертермия;

хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);

онкологические заболевания;

выраженные эндо- и экзотоксикозы;

тяжелые заболевания системы крови;

острая и хроническая почечная недостаточность.

Условияэффективностипроведенияпарентеральногопитания

Для обеспеченияэффективностипарентеральногопитания необходимовыполнятьследующиеусловия:

Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция ОЦК, ВЭБ, кислотно-основного состояния. Должна быть устранена гипоксия, потому что полное усвоение компонентов парентерального питания происходит в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после больших травматических операций, ожогов, в раннем постреанимационном периоде, при терминальных состояниях и клинических проявлениях выраженной централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения.

ППП наиболее целесообразно проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии, где можно осуществлять как круглосуточное динамическое наблюдение за больным, так и соответствующий контроль за эффективностью мероприятий.

В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

Парентеральное питание должно быть адекватным, дефицитно-заместительным, что требует соответствующих исследований перед началом и постоянно во время лечения.

Путивведенияпарентеральногопитания

Катетеризацияцентральныхвен. Этотпуть введенияпозволяетвливать жидкостилюбой осмоляльностии сводит к минимумунеобходимостьв повторныхвенепункциях.Однако есликатетер будетвведен неправильнои за ним не будетосуществлятьсядолжного ухода, существуетриск развитиясептическихосложненийи/или тромбоза.Основные принципывведения катетераи ухода за ним:

Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.

Перед началом ППП гипертоническими жидкостями с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верхней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене (например, в v. jugularis interna), может развиться тромбоз.

Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической.

Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.

Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием, не травмируют вены, в результате чего уменьшается вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

Вливаниев периферическиевены. Этотпуть введенияболее безопасен, так как при егоиспользованиименее вероятноразвитие воздушнойэмболии, сепсисаили тромбоза.Однако вливаемыежидкости должныбыть изотоничнымиили лишь слабогипертоническими.Чтобы обеспечитьвыполнениеэтих условий, в качествеисточниканебелковойэнергии следуетиспользоватьглавным образомлипиды.

Методика итехника полногопарентеральногопитания

ПроведениеППП являетсясерьезным исложным лечебныммероприятиеми требует соблюденияряда условий.

Лечащий врачдолжен четкоустановитьпоказания кпроведениюППП и зафиксироватьэто в историиболезни илиспециальнойкарте.

Определяяпоказания иусловия дляпроведенияППП, следуетучитыватьхарактер основнойи сопутствующейпатологии, выделяя ведущийсиндром, требующийпервоочереднойкоррекции.

Предварительнонеобходимопроизвестирасчет суточныхпотребностейпациента вэнергии, азоте, жидкости, электролитахи витаминах.

Базовыйориентировочныйрасчет суточнойпотребностиможет бытьпроизведенпо специальнымтаблицам. Впроцессе проведенияППП осуществляетсянеобходимаякорректировкана основанииданных, получаемыхпри контрольныхисследованиях.

Составляетсясуточная инфузионнаяпрограмма, гдеуказываютсяметод и последовательностьвведения препаратов, скорость ихвведения иобъемы растворовдля инфузии, необходимыемедикаментозныедополнения, время и характерконтрольныхлабораторныхисследованийи определенияпоказателейгемодинамики, дыхания, температурыи др.

Суточнаяинфузионнаяпрограммаоформляетсялибо записьюв истории болезни, либо заполнениемспециальнойкарты парентеральногопитания.

Затем подбираютсясоответствующиепрепараты сучетом их составаи свойств, атакже задачинфузионнойтерапии.

Техническиеособенностиобеспеченияпарентеральногопитания практическине отличаютсяот особенностейобщих методовинфузионнойтерапии.

При проведенииППП возникаетнеобходимостьв одновременноми равномерномвведении большогоколичестваразнородныхпо свойствамингредиентов(углеводы, белки, жиры и т.д.), чтосоздает определенныетехническиезатруднения.Прямое смешиваниерастворов вофлаконах недопустимо, ибо при ихразгерметизациинарушаетсястерильностьпрепаратов.Поэтому смешиваниепроизводитсянепосредственнов инфузионнойсистеме путемиспользованияспециальныхтройников, вмонтированныхвыше инъекционнойиглы (катетера).Можно такжеобъединитьдве (или более)одноразовыесистемы. Приналичии перфузионныхнасосов-дозаторових устанавливаютниже местаобъединениясистем.

Следуетподчеркнуть, что такой методинфузии предпочтительнеераздельного, поочередноговведения препаратов, посколькупозволяетуменьшитьотрицательныепоследствиятакой же поочереднойперестройкиметаболизмана каждый извводимыхингредиентов.Это касаетсяпрактическивсех многокомпонентныхсмесей и большихпо объему инфузии.В таких случаяхрекомендуетсясмешивать всеневзаимодействующие(совместимые)препараты дляинфузионнойтерапии, особеннопри проведениипарентеральногопитания. Вливаемыесмеси следуетприготавливатьс большойтщательностью, это могут делатьтолько специальноподготовленныефармацевты.

Компонентыпарентеральногопитания

Ведущимипрепаратамипарентеральногопитания являются:

аминокислотные растворы, гидролизаты белка;

растворы углеводов;

жировые эмульсии;

растворы электролитов;

витамины.

Для качественногоусвоения веществ, введенныхпарентерально, к основнойсхеме парентеральногопитания подключаютанаболическиестероидныегормоны.

Белки, белковыепрепараты иаминокислотныесмеси

Нормальнофункционирующийорганизм стремитсяподдерживатьбелковое равновесие, т.е. приход ирасход белковпочти совпадают.Поступлениебелков в организмизвне происходитисключительнос пищей. Поэтому, если имеетместо недостаточноепотреблениебелковых продуктов, а также прибольшом расходебелков неизбежноразвиваетсяотрицательныйазотистыйбаланс. Возможнымипричинамиповышенногорасходованиябелков являютсяпотери крови, пищеварительныхсоков, обильнаяэкссудацияпри ожогах, нагноительныепроцессы (абсцессы, бронхоэктазыи т.д.), диареяи др. Кроме потерибелков с жидкостямиорганизма естьеще один путь, ведущий к дефицитубелков – усилениекатаболическихпроцессов(гипертермия, интоксикация, стрессовыеи постстрессовые– послеоперационныеи посттравматические– состояния).Потери белковмогут достигатьпри этом значительныхцифр: до 10–18 г засутки. Возникновениебелковогодефицита представляетсобой весьманежелательноеявление, поэтомунеобходимосвести к минимумувозможностьего развития, а если этогопредотвратитьне удалось, топринимают мерык восстановлениюнормальногоазотистогобаланса.

Азотистыйкомпонент врационе парентеральногопитания можетбыть представленгидролизатамибелка и аминокислотнымисмесями, получаемымипутем синтеза.Как говорилосьранее, использованиедля парентеральногопитания препаратовнерасщепленногобелка (плазмы, протеина, альбумина)малоэффективнов силу слишкомбольшого периодаполураспадаэкзогенногобелка. Болееоправданоиспользованиеаминокислотныхсмесей, из которыхзатем синтезируютсяспецифическиеорганные белки.

Аминокислотныесмеси дляпарентеральногопитания должныотвечать следующимтребованиям:

1) содержатьадекватноеи сбалансированноеколичествозаменимых инезаменимыхаминокислот;

2) быть биологическиадекватными, т.е. чтобы организммог трансформироватьаминокислотыв собственныебелки;

3) не вызыватьпобочных реакцийпосле их поступленияв сосудистоерусло.

Из растворовсинтетическихаминокислотнаибольшеераспространениеполучили такиепрепараты, какмориамин С-2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин(Швеция), полиамин(Россия), аминостерил(Haemopharm), азонутрил(Франция). Этирастворы оказываютвыраженноеположительноевлияние набелковый обмен, обеспечиваясинтез белковиз введенныхаминокислот, положительныйазотистыйбаланс, стабилизациюмассы телабольного. Кромеэтого аминокислотныесмеси обладаютдезинтоксикационнымдействием засчет сниженияконцентрацииаммиака, которыйсвязываетсяс образованиемнетоксичныхметаболитов– глутамина, мочевины.

Гидролизатыбелка, используемыедля парентеральногопитания, являютсярастворамиаминокислоти простейшихпептидов, получаемыхпри гидролитическомрасщеплениигетерогенныхбелков животногоили растительногопроисхождения.Из препаратовэтого ряданаибольшеераспространениев нашей странеполучили растворгидролизинаи его аналогаминосол (Швеция).Гидролизатыбелков, производимыеу нас в стране, значительнохуже (по сравнениюс аминокислотнымисмесями) утилизируютсяорганизмомиз-за наличияв них высокомолекулярныхфракций пептидов.Недостаточнополная их очисткаот примесейвызывает приих применениипобочные реакции.В то же времясравнительнонизкая концентрацияазотистыхкомпонентов(около 5%) обусловливаетвведение повышенногообъема жидкостив организм, чтокрайне нежелательно, особенно убольных в тяжеломсостоянии.

Противопоказанияк введениюгидролизатовбелка и аминокислотныхсмесей:

нарушение функции печени и почек – печеночная и почечная недостаточность;

любые формы дегидратации;

шоковые состояния;

состояния, сопровождающиеся гипоксемией;

острые гемодинамические нарушения;

тромбоэмболические осложнения;

выраженная сердечная недостаточность;

состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание.

Жировыеэмульсии

Жировыеэмульсии припроведениипарентеральногопитания получилиширокое распространениев силу того, что они являютсявысококалорийнымиэнергетическимипрепаратами, а это даетвозможностьограничиватьсясравнительнонебольшим пообъему введениемжидкости привосполнениизначительнойчасти дефицитаэнергии организма.Ценность жировыхэмульсий ещеи в том, что ониимеют в своемсоставе необходимыежирные кислоты(линолевую, линоленовую, арахидоновую).По расчетамWretlind (1972), оптимальнаядоза жиров вклиническихусловиях составляет1–2 г/кг массытела за сутки.

Введениежировых эмульсийв изолированномвиде нецелесообразнои даже неполезно, потому чтоведет к кетоацидозу.Для предупрежденияподобногоосложнениянеобходимоиспользоватьлипидно-глюкозныйраствор ссоотношениемчисла калорий, получаемыхот того и другогоисточниковэнергии, равным1:1. Такое сочетаниевеществ покачеству напоминаетнормальнуюдиету, а этопредупреждаетразвитиегиперинсулинемии, гипергликемии(Jeejeebhoy, Baker,1987).

Из используемыхв нашей страненаибольшеераспространениеполучили препаратыинтралипиди липофундин.Достоинствоминтралипидаявляется то, что в 20% концентрациион изотониченплазме и егоможно вводитьдаже в периферическиевены.

Противопоказанияк введениюжировых эмульсийв основномтакие же, каки для введениябелковых растворов.Надо помнитьо нецелесообразностивведения ихбольным сгиперлипидемиейи диабетикам.

Растворыуглеводов

Углеводыиспользуютсядля парентеральногопитания в силутого, что ониявляются наиболеедоступнымиисточникамиэнергии дляорганизмабольного. Ихэнергетическаяценность составляет4 ккал/г. Учитываято, что суточнаяпотребностьв энергии составляетоколо 1 500–2 000 ккал, то становитсяпонятной проблемаизолированногопримененияуглеводов дляее покрытия.Если перевестирасчет наизотоническийраствор глюкозы, то для этогопотребуетсяперелить неменее 7–10 л жидкости, что может привестик таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно-сосудистыенарушения.

Применениеже более концентрированныхрастворовглюкозы чреватоопасностьювозникновениягиперосмолярностиплазмы, а такжераздражениеминтимы вен сразвитиемфлебитов итромбофлебитов.

Для того чтобыисключитьосмотическийдиурез, нельзядопускатьпревышенияскорости вливанияглюкозы более0,4–0,5 г/кг/ч. В переводена изотоническийраствор глюкозыэто составляетчуть более 500мл для больногомассой 70 кг. Чтобыпредупредитьвозможныеосложнения, обусловленныенарушениемтолерантностик углеводам, надо добавлятьк растворуглюкозы инсулинв соотношении1 ЕД инсулинана 3–4 г сухоговещества глюкозы.Кроме положительноговлияния наутилизациюглюкозы инсулиниграет важнуюроль в абсорбцииаминокислот.

Среди многочисленныхуглеводов, существующихв природе, впрактикепарентеральногопитания применяютглюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран, этиловыйалкоголь.

Вода

Потребностьв воде припарентеральномпитании рассчитываетсяисходя из количестваэкскреции, нечувствительныхпотерь, тканевойгидратации.Клиническиэто оцениваетсяпо следующимкритериям: количествумочи и ее относительнойплотности; эластичностикожи, влажностиязыка; наличиюили отсутствиюжажды; изменениюмассы тела.

В норме водныепотребностипревышаютдиурез на 1 000 мл.При этом эндогенноеобразованиеводы не учитывается.

Потеря белков, электролитови глюкозуриязначительноувеличиваютпотребностьорганизма вэкзогеннойводе. Необходимовести учетпотерь водыс рвотнымимассами, калом, через кишечныефистулы и отводныедренажи.

По даннымElman (1947), рекомендуетсявводить 30–40 млводы на 1 кг массытела для взрослыхи детей старшеодного года.Считается, чтоцифровое количествовводимых килокалорийдолжно соответствоватьцифровомузначению объемаперелитойжидкости (вмиллилитрах).

Электролиты

Электролитыявляютсянеотъемлемымикомпонентамиполного парентеральногопитания. Калий, магний и фосфорнеобходимыдля оптимальногоудержания азотав организмеи для образованиятканей; натрийи хлор – дляподдержанияосмоляльностии кислотно-щелочногоравновесия: кальций – дляпредотвращениядеминерализациикостей.

Для покрытияпотребностиорганизма вэлектролитахиспользуютсяследующиеинфузионныесреды: изотоническийраствор хлориданатрия, сбалансированныерастворы электролитов(лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлоридакалия, растворыхлорида, глюконатаи лактата кальция, лактата и сульфатамагния.

При расчетахобъема инфузийрастворовэлектролитовможно пользоватьсятаблицейсреднесуточнойпотребностив минеральныхвеществах иэлектролитах(Покровский,1965; Wretlind, 1972):

Элемент Суточная потребность в граммах в ммоль/кг/сут Калий 2,5–5 0,7–0,9 Натрий 4–6 1,0–1.4 Кальций 0,8–1 0,11 Магний 0,3–0,5 0,04 Фосфор 1,0–1,5 0,15 Хлор 5–7 1,3–1,9 Марганец 0,005–0,01 0,00006 Цинк 0.01–0.015 0,00003 Медь 0,002 0,000007 Йод 0,0001–0,0002 0,0000015 Фтор 0,0005–0,0009 0,00007

Витамины

Проведениепарентеральногопитания предусматриваетиспользованиевитаминныхкомплексов.Количествовитаминов, достаточноедля удовлетворениясуточныхпотребностей, следует добавлятьк основномураствору дляпарентеральногопитания. Применениевитаминов врационе оправданопри полномаминокислотномобеспечении, в противномслучае онипросто неусваиваются, а экскретируютсяпреимущественнос мочой. Надотакже помнитьо том, что неследует вводитьизбыточныхколичествжирорастворимыхвитаминов (А,D), потому чтопри этом существенновозрастаетопасностьразвитиягиперкальциемиии других токсическихэффектов.

Средняясуточная потребностьв витаминахпри парентеральномпитании (поМ.Ф. Нестерину,1992).

Аскорбиновая кислота (вит. С) 100 мг Ретинол (вит. А) 1 000мкг (3 300 МЕ) Эргокальциферол (вит. D) 5 мкг (200 МЕ) Токоферол (вит. Е) 10 мг

Тиамин (вит. В1)

Змг

Рибофлавин (вит. В2)

3,6 мг

Пиридоксин (вит. В6)

4 мг Ниацин 40 мг

Пантотеновая кислота (вит. В5)

15мг Кобаламин 5 мкг Фолиевая кислота 400 мкг

Выпускаютсяотдельно препаратыводорастворимыхи жирорастворимыхвитаминов. Впоследние годыпроизводяткомбинированныепрепараты, содержащиеаминокислоты, минеральныеэлементы иглюкозу. В нашейстране растворыминеральныхвеществ и витаминовдля парентеральногопитания допоследнеговремени непроизводили.

Современныйуровень научныхпредставленийи технологийискусственногопитания позволяетрешать клиническиезадачи, недоступныееще 20-30 лет назад.Стали совместимымис жизнью и даженормальнымростом обширныерезекции кишечника, несостоятельностидигестивныханастомозов, тяжелейшиепороки развитияЖКТ. Однакопрежде, чемновейшие достиженияв этой областистанут в нашейстране повседневной(и повсеместной!)реальностью, предстоитпроделать ещедостаточнобольшой путь, главным условиемкоторого являетсяпоследовательная, фундаментальнаяи объективнаяобразовательнаяпрограмма.