Реферат: история болезни ИБС

Этотреферат/историяболезни позаимствованиз коллекциимедицинскихрефератов иисторий болезнейсайта «МИРЗДОРОВЬЯ»http://www.herpes.ru/. Мы проводимстрогий отборрефератов ипримеров написанийисторий болезней.Все работысдавались введущих ВузахРоссии на оценки«отлично» или«хорошо». Вслучае возникновениявопросов, комментариевили техническихпроблем, обращайтесьпо адресу mailto:ivkoko@dialup.ptt.ru?Subject=Support

ВладивостокскийГосударственныймедицинскийуниверситет

Кафедравнутреннихболезней

Зав.кафедрой: проф.Татаркина Н.Д.

Историяболезни

Больной:.

Диагноз:ИБС. Прогрессирующаястенокардиянапряжения.Постинфарктныйкардиосклероз.ЭкстрасистолияНК-IIА. ГБ IIст.

Осложнения:нет.

Сопутствующиезаболевания:нет.

Проверила:асс.Борисенко Е.А.

Выполнила:

Владивосток

1999

Паспортнаячасть.

Ф.И.О.:

Возраст:61 год.

Образование: Среднее.

Адрес

Местоработы: Пенсионер.

Датапоступленияв клинику: 27.09.99.

Жалобы.

Болив сердце ноющегохарактера, купируютсяприемом нитроглицерина.Боли иррадиируютлопатку. Чувствосжатия в областисердца. Перебоив работе сердца.

Анамнеззаболевания.

Считаетсебя больнымс декабря 1997 года, когда во времянахожденияв БМСЧ рыбаковпо поводу пневмонии, вечером послесильной психо-эмоциональнойнагрузки появилисьинтенсивные боли за грудиной, сжимающегохарактера, иррадиирующиев правую руку, правую лопатку, сопровождавшиесяпроливнымпотом, головнойболью, слабостьюи беспокойством.Больной принялтаблеткусустак-форте, однако болине прошли. Больнойне спал, из этихболей, утромобратился вовремя обходак лечащемуврачу с этимижалобами, быласнята ЭКГ и сдиагнозоминфаркт миокардабольной былпереведен вкардиологическоеотделение, гдебыло проведенолечение (какоеточно не помнит).В конце января1997 года был выписаниз больницыс рекомендациейсменить работу.Подобных приступовбольше не отмечал, однако послетого как пошелработать попрежнему местуработы сталотмечать приступысжимающих болейза грудиной, в области сердца, иррадиирующиев правую лопатку, руку возникавшиепосле физическойнагрузки, атакже при подъемена этаж, ходьбе, подъеме тяжести.При приступахпринималнитроглицеринпод язык, затем стал приниматьнитросорбидпо 2-4 таблеткив день. С конца1998 года по август1999 года отмечалрегулярныеприступы сжимающихболей за грудинойи в областисердца, иррадиирующиев правую руку, лопатку больнойвсегда садился, отдыхал.

ПовышениеАД отмечает( до этого измерялтолько во времяпрофилактическихмедицинских осмотров назаводе, со словбольного АДбыло 160/80 мм.рт.ст.) примерно сянваря 1997 года, что проявлялось головной болью, которая возникалапреимущественно после эмоциональнойнагрузки, носилахарактер тяжестив затылке, висках, проходила самачерез несколькочасов. Частоголовная больсопровождалаболь в сердце, максимальноедавление котороеотмечал пациентбыло 180/120 мм.рт.ст.По поводу этих головных болейпринимал баралгинили анальгин, после приемакоторых болинемного стихали.Последнееухудшениесостояния –около 2-х недельназад, боли вобласти сердцаусилились, стали беспокоитьчаще и сталипродолжительней. С данными жалобамиобратился вполиклиникупо месту жительства, откуда былнаправленврачом настационарноелечение вкардиологическоеотделение БМСЧрыбаков.

Анамнезжизни.

Родился в1938 году в городеВладивостоке, был единственным ребенком всемье. В школупошел в 7 лет, в умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал, после окончания8 классов среднейшколы работална заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчикомв магазине, затем работалв морском пароходствеморяком. С 1980 по1991 работалслесарем-сантехникомв ЖЭУ №12.

Семейныйанамнез:женат с 1963 года, имеет сына 22лет.

Наследственность: Мать умерлаот инсульта(страдалагипертоническойболезнью).

Профессиональныйанамнез:трудовую деятельностьначал в 15 лет.Рабочий день был всегданормирован, работа всегдабыла связанас тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялсяежегодно, какправило, в летнеевремя.

Бытовойанамнез:проживает вотдельнойквартире совсеми удобствами, материальнообеспеченотносительноудовлетворительно.Питается 3 разав день горячейпищей в достаточномколичестве, дома.

Перенесенныезаболевания:инфекционныйгепатит, брюшнойи сыпной тифы, кишечные инфекциизаболеванияотрицает.Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, ивенерическиезаболеванияотрицает. В1997 перенес пневмонию.

Привычныеинтоксикации:курит с 15 летпо одной пачкесигарет в день, после началазаболеванияограничиваетсебя в курении( одна пачка на2-3 дня), алкоголемне злоупотребляет.

Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств, бытовыхвеществ и пищевыхпродуктов неотмечает.

Объективноеобследование.

Состояниебольногоудовлетворительное.Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 175 см, вес69.5 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно( толщина кожно-подкожно-жировойскладки надпупком 2 см). Кожныепокровы обычной окраски, чистые. Тургор кожисохранен, кожасуховата, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розовогоцвета.

Костно-мышечнаясистема.

Общееразвитие мышечнойсистемы хорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Формагрудной клеткиправильная.

Лимфатическиеузлы.

Затылочныепередние изадние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовиднаяжелеза.

Не увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.

Системаорганов дыхания.

Форма груднойклетки правильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания18 в минуту.

Пальпациягрудной клетки:грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.

Перкуссиялегких:при сравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук, в нижнихотделах с легкимкоробочнымоттенком.

Топографическаяперкуссиялегких:

линия справа слева l.parasternalis

5 ребро

- l.medioclavicularis

6 ребро

- l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стоянияверхушек легких:

слева справа спереди 5 см 5 см сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижностьлегочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультациялегких: дыхание жесткое, ослабленноев нижних отделахлегких.

При бронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей.

Сердечно-сосудистаясистема.

Пульс 80ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения, одинаковыйна правой илевой руке.ЧСС-80.

Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульсна магистральныхартериях верхнихи нижних конечностей(на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее (наружнаясонная артерия)и головы (височнаяартерия) неослаблен. АД160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпацияобласти сердца:верхушечныйтолчок справана 1,5 см отступяот среднеключичнойлинии в пятоммежреберье.

Перкуссиясердца:границы относительной сердечнойтупости.

граница местонахождение правая

на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая

на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости

правая левого края грудины в 4 межреберье


верхняя у левого края грудины на 4 ребре


левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультациясердца: тонысердца приглушены, соотношениетонов сохраненово всех точкахаускультации.Ослаблены наверхушке, неритмичные.Выслушиваетсядо 7 экстрасистолв минуту.Систолическийшум хорошопрослушиваемыйна верхушкеи точке Боткина.На сосуды шеии в подмышечнуюобласть непроводится.

При аускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.

Системаорганов пищеварения.

Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотрживота: животсимметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.

Желудок: границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.Кишечник. Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.

Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дугине выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7.Желчный пузырьне прощупывается…Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.

Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.

Мочеполоваясистема.

Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.Мочеиспусканиебезболезненно.

Нервно-психическийстатус.

Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.

Предварительныйдиагноз.

ИБС. Прогрессирующаястенокардиянапряжения.Постинфарктныйкардиосклероз.ЭкстрасистолияНК-IIА. ГБ IIст.

Планобследованиябольного.

Клинический минимум.

Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови, протромбиновый индекс.

Электрокардиография.

Эхокардиография.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).

УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).

Результатыобследования.

Клиническийанализ кровиот 27.09.99.

Гемоглобин135 г\л.

Цветнойпоказатель0.96.

Эозинофилы1.

Палочкоядерные5.

Сегментоядерные58.

Лимфоциты34.

Моноциты2.

СОЭ 5 мм\ч.

Анализ мочи27.09.99.

Цвет светло-желтый.

Реакциякислая.

Удельныйвес 1012.

Белок 0.033 г\л.

Сахар 0.

Лейкоциты1-2 в поле зрения.

Эритроцитысвежие 0-2 в полезрения.

Эпителийплоский 1-3 в полезрения.

Биохимическийанализ крови:

мочевина6.4.

креатинин71.

холестерин3.1.

билирубин15.3.

АЛТ — 0.3.

АСТ — 0.2.

КФК — 62.

b-липопротеиды- 3.9.

Анализ кровина САСС:

Протромбиновыйиндекс — 17”.

Фибриноген- 4.4.

Электрокардиографияот 27.09.99.

Заключение: Синусоваябрадикардия.Предсерднаяэкстрасистолия.Нарушениевнутри желудочкапроводимости.Гипертрофиялевого желудочка.Признаки ишемиив области боковойстенки.

Эхокардиографияот 28.09.99.

Заключение: Выраженныйатеросклерозаорты. Атеросклеротическийкардиосклероз.Очаг фиброзав левом желудочке, очаг гипотензиив задней стенкелевого желудочка.Тотальнаягипокинезия- 3С при нагрузке.АортальнаянедостаточностьIст. МитральнаянедостаточностьIст. Умереннаягипертрофиямиокарда левогожелудочка вобласти заднейстенки. Увеличениевсех полостейсердца. Сократительнаяспособностьмиокарда –удовлетворительная.Диастолическаядисфункцияне регистрируется.

УЗИ от 29.09.99.

Почки обычнойформы, чашечно-лоханочнаясистема нерасширены.Надпочечники– без патологическихизменений.

Рентгенографиягрудной клеткиот 29.09.99:

Кардиомегалия, венозный застойв малом кругеумеренно выражен.

Обоснованиедиагноза.

Ведущимв клинике заболеванияявляется болевойсиндром, колющие, давящие болив области сердцас иррадиациейпод левую лопатку.Купируютсянитроглицерином.Длительныйанамнез заболеванияи ухудшениесостояния втечение последнегомесяца. Приглушенностьтонов сердцапри аускультацииговорит об ИБС, прогрессирующейстенокардиинапряжения.

Инфарктмиокарда от1997 года в анамнезезаболеванияговорит опостинфарктномкардиосклерозе.

Перебоив работе сердца, экстрасистолыпри аускультациисердца, а такжеданные ЭКГговорят обэкстрасистолии.На основанииналичия синдромаартериальнойгипертензии(АД 180/90 мм рт. ст.), объективныхданных расширениялевой границыотносительнойтупости и гипертрофиилевого желудочкана ЭКГ больномувыставляетсягипертрофияIIст. Наличиеодышки прихотьбе по лестницена третий этажсвидетельствуето НК-IIАст.

На основаниивышеперечисленныхданных выставляетсяосновной клиническийдиагноз: ИБС.Прогрессирующаястенокардиянапряжения.Постинфарктныйкардиосклероз.ЭкстрасистолияНК-IIАст. ГБ IIст.

Дифференциальныйдиагноз.

Прогресирующуюстенокардиюнапряженияпри ИБС у данногобольного необходимодифференцироватьс повторныминфарктоммиокарда. Подозреватьинфаркт миокардазаставляетдлительныйприступ интенсивной загрудиннойболи (более 30минут), не купировавшийсянитроглицерином, предшествующийгоспитализации.

Отличияинфаркта миокардаот стенокардииимеются на ЭКГ: в первые часыразвития инфарктапоявляютсяпризнаки ишемическогоповреждениямиокарда (подъемсегмента ST, отрицательныйТ). ЭКГ у данногобольного быласнята в первыечасы заболевания, и на ней нетэтих признаков, зато имеютсяпризнаки ишемиимиокарда, характерныедля приступастенокардии.

Кроме этого, при биохимическомисследованиикрови повышенияАЛТ и АСТ необнаружено, что свидетельствуето наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ вдинамике явленияишемии уменьшаются, и их динамикане напоминаеткартину инфарктамиокарда, проходящуюопределенныестадии и длящуюсяопределенноевремя.

Также можнопровестидифференциальнуюдиагностикус миокардодистрофиейпри которойотмечаютсяболи, локализующиесяв области верхушкисердца, носящиедлительный, колющий характер, не купирующиесянитроглицерином, появлениенедостаточностикровообращения, что сопровождаетсядеформациейи сужениемсегмента ST наЭКГ.

Так каку больного напротяжениинесколькихлет наблюдаютсявысокие цифрыартериальногодавления (до160/100 мм рт. ст.), гипертрофиюлевого желудочкау данного больногоможно объяснитьналичиемсимптоматическойартериальнойгипертензиипочечногогенеза, либогипертоническойболезнью IIстадии.

Так какв анамнезе уданного больногонет указанийна наличиепочечной патологииа также патологииэндокриннойсистемы, и результатыанализов мочибез патологическихотклонений, можно говоритьо ГБ IIст.

Этапныйэпикриз.

Больнойнаходится налечении в БМСЧрыбаков в течение10-ти дней с диагнозомИБС. Прогрессирующаястенокардиянапряжения.Постинфарктныйкардиосклероз.ЭкстрасистолияНК-IIАст. ГБ IIст.

Проведенообследованиев полном объеме, результатыкоторого подтверждаютдиагноз. В ходеобследованиявыявлены следующиеизменения:

на ЭКГ: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки.

На эхокардиографии: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия — 3С при нагрузке. Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.

Получаетлечение: нитратыпролонгированногодействия,b-адреноблокаторы, антикоагулянты, кардиометаболики.

На фоне проведенноголечения самочувствиебольного улучшилось, боли сердцастали беспокоитьреже, уменьшиласьодышка.

Планируетсяпродолжитьлечение и ЭКГв динамике.

Лечениезаболевания.

Режим№2. Диета №10.

Нитросодержащиепрепараты:

Rp.:Nitrosorbidi 0.01

D.t.d.№50in tab.

Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Sustac-forte 6.4

D.t.d. №20

S.Приниматьпо 1 таблетке2 раза в день.

Rp.:Nitroglycerini0.0005

D.t.d. № 50

Принимать при болях в сердце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001

D.t.d.№50

S.Принимать по1 таблетке 3 разав день.

Блокаторыбета-адренорецепторови препаратывлияющие наадренергическиесистемы: бетаблокаторыуменьшаютпотребностьмиокарда вкислороде путемподавлениясимпатическойактивности

Rp.: Propranololi 0.08

D.t.d.#10 in tab.

S. Принимать по1 таблетке 3 разав день.

Rp.: Trasicor 0.08

D.t.d.#20 in tab.

S.Принимать по1 таблетке 3 разав день.

Rp.: Talinololi 0.1

D.t.d.#20 in tab.

Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Pindololi 0.005

D.t.d.#50in tab.

S.Принимать по1 таблетке 4 разав день.

Антагонистыкальция.Антиангинальныйэффект связанс прямым действиеих на миокарди коронарныесосуды, так ис влиянием напериферическуюгемодинамику.Антагонистыкальция блокируютпоступлениеионов кальцияв клетку, уменьшаятаким образомее способностьразвиватьмеханическоенапряжение, а, следовательно, и снижая сократимостьмиокарда

Rp.: Cardizemi 0.09

D.t.d.#50 incaps.

S.Приниматьпо 1 капсуле 2раза в день

Rp.:Verapamili 0.04

D.t.d.#50 in tab.

S.Приниматьпо 1 таблетке4 раза в день.

Rp.: Adalati 0.01

D.t.d.#50 in tab.

S.Приниматьпо 1 таблетке3 раза в день.

Препаратантикоагулянт.

Rp.:Heparini 5 ml (25000 ED).

Препаратыулучшающиеметаболизммиокарда.

Rp.: Riboxini 0.2

D.t.d.#50 in tab.

S.Приниматьпо 1 таблетке3 раза в день.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

D.t.d.#50 in amp.

S.Вводитьвнутримышечно1 раз в месяцпо 1 мл.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi5 ml

D.t.d.#5in amp.

S.вводитьвнутримышечно1 раз в день по5 мл.

Rp.: Cytochromi C proinectionibus 4 ml

D.t.d.#10 in amp.

S.Вводитьвнутримышечнопо 4 мл 2 раза вдень.

Препараты, снижающиехолестерини липопротеидыкрови:

Rp.:Cetamipheni 0.25

D.t.d.#20 in tab.

принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Этиологиязаболевания.

Среди непосредственныхпричин развитияинфаркта миокардаследует назватьдлительныйспазм, тромбозили тромбоэмболиювенечных артерийсердца и функциональноеперенапряжениемиокарда вусловияхатеросклеротическойокклюзии этихартерий. Этиологическиефакторы атеросклерозаи гипертоническойболезни, преждевсего психоэмоциональноенапряжение, ведущее кангионевротичесскимнарушениям, также являютсяэтиолгическимифакторамиинфаркта миокарда.

Патогенеззаболевания.

Чаще всегоимеется несколькопатогенныхфакторов потипу «порочногокруга»: спазмкоронарныхартерий --> агрегациятромбоцитов--> тромбоз иусиление спазмаили тромбоз--> освобождениевазоконстрикторныхвеществ изтромбоцитов--> спазм и усилениетромбоза.

Агрегациятромбоцитовусиливаетсяпри атеросклеротическомпоражениисосудов. Дополнительнымфактором, способствующимтромбозу, являетсязамедлениескорости кровотокав стенозированныхкоронарныхартериях илипри спазмекоронарныхартерий.

При ишемиимиокарда происходитстимуляциясимпатическихнервных окончанийс последующимвысвобождениемнорадреналинаи стимуляциеймозгового слоянадпочечниковс выбросом вкровь катехоламинов.Накоплениенедоокисленныхпродуктовобмена приишемии миокардаведет к раздражениюинтерорецепторовмиокарда иликоронарныхсосудов, чтореализуетсяв виде появлениярезкого болевогоприступа, сопроводающегосяактивизациеймозгового слоянадпочечниковс максимальнымповышениемуровня катехоламиновв течение первыхчасов заболевания.Гиперкатехоламинемияприводит кнарушениюпроцессовэнергообразованияв миокарде.Повышениеактивностисимпаоадреналовойсистемы, приобретающейу больных острыминфарктоммиокарда сначалакомпенсаторныйхарактер, становитсявскоре патогеннымв условияхстенозирующегоатеросклерозавенечных артерийсердца.

Литература.

Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).

Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.

Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И., Москва, Медицина, 1992.

Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.

Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.

!--beginof>