Реферат: Дисплазия тазобедренных суставов новорожденных
Ультрасонографіяв діагностицідисплазіїкульшовихсуглобів новонародженихта дітей ранньоговіку
Оглядзарубіжноїлітератури
В.І.Жельов
Дисплазіякульшовихсуглобів (ДКС), згадки про якузнайдені щев працях Гіпократудо теперішеьогочасу залишаєтьсяпроблемою дляклініцистів.Незважаючина те, що цяпатологія маєвідносно сталучастоту, несвоєчасна діагностиката неадекватнелікуванняможуть привестидо серйознихпроблем кульшовихсуглобів напротязі життя2,2,20,26,27,34.
ВродженаДКС поєднуєширокий діапазонпатологічнихпроявів віднезначноїдеформаціївласне ацетабулюму, нестабільностіправильнопозіціонованихсуглобів довираженихпідзвивихівта звивихів.Існує деякарізниця міжтермінологієюнаціональнимикласифікаціямиДКС, так у СШАз 1994 року замістьвродженогозвивиху кульшовихсуглобів вживаєтьсятермін девелопментальнадисплазія 1.
Середосновнихфакторів ризикувиникненняДКС відмічаютьсімейну (генетичнодетерміновану)схильність; недостатнійрозвиток (сплощення)ацетабулюмів; слабкістьзв’язок таоточуючихсуглоб м’язів; ненормальнупозицію плодуin utero; тератогенніфактори; підвищенняконцентраціїматеринськихестрогенів20,31.
При сідничнимупредлежанніплоду ДКСзустрічаєтьсяу 17% випадків, співвідношення кількостідівчаток дохлопчиків сягає6: 1. 7% дівчаток, народженихсідничкамимають вираженунестабільністьКС, переважнобілатеральну.В цілому відмічаєтьсяперевагабілатеральнихДКС над унілатеральними.Більший ризикмають дітивід першихпологіві. Середдітей, народженихвзимку ДКСтрапляєтьсяу 5 разів частіше, ніж влітку 27.
Помітнірасово-етнічніфактори, такчастота ДКСбільша середнародів Скандинавії(до 4%) 9, у Германії — до 2% 34.У США середбілого населеннявища ніж середдітей африканськогопоходженняі сягає 1-2% 6.
Існуєзв’язок частотиДКС з способомпеленанняновонароджених.У індіанцівплемені Навахо, які традиційновикористовуютьтуге пеленаннята дерев’янітісні колискичастота ДКСдоходить до6% 26.В Японії відмовавід традиційногоспособу пеленаннязавдяки пропагандіІнститутуНаціональногоЗдоров’я заостанні рокизнизила частотуДКС з 3.5% до 0.2% 33.
Внаслідокрозвитку клінічноїдіагностикиДКС сформувалисьчіткі критеріїфізікальногоскринінгупроявів ДКС, як асиметричневкороченнянижньої кінцівки, обмеженнярозведеннястегон прифлексії у колінномусуглобі, тестBarlow 2(зміщення голівкистегновоїкістки дозадупри натисненнівздовж осістегна прифлексії 90oу колінномусуглобі таприведенністегна ), тестOrtolani 25 — зміщеннязвихнутоїголівки стегнадопереду притракції флексованоїніжки), втратафізіологічної помірно вираженої(від 20 до 40o)аддукційноїконтрактури27.Інші ознаки, як асиметріяскладок стегната с-м лускотупри розведенністегон вважаютьсянедостатньоспецифічними21.Асиметріяшкірних складокзустрічаєтьсяв нормі до 30%новонароджених21,27.С-м лускотув більшостівипадків виникаєвнаслідокперекиданняширокої фасціїстегна черезвеликий трохантерабо поперековоїфасції черезкапсулу кульшовогосуглобу і такожне є специфічнимдля ДКС 8.
Основніклініко-етіологічнікласифікаціїДКС виділяютьтри типи 1,2,7,8.21,25,31:
1- тератогеннізвивихи, якправило, сформовані in utero;
2- нестабільністькульшовихсуглобів — принормальнорозвинутих ацетабулюмахвідмічаєтьсялегке зміщуванняголівок (позитивний клінічнийтест Барлолу)внаслідокслабкості(недорозвиненості)звязок суглобу;
3- зміщенняголівок, морфологічно- сплощенняацетабулюмів, клінічно- нестабільністьсуглобів віднезначнихпідвивихівдо вираженихзвивихів.
Докінця 70-х роківосновнимрадіологічнимметодом діагностикиДКС являласьрентгенографія тазу у передньо-заднійпроекції. Алекрім експозиціїіонізуючоговипромінювання, рентгенографіяу дітей до 3 місяцівмалофективна, внаслідокнедостатньоївізуалізаціїхрящевих структур, неможливостіпроведеннядинамічногодослідження2,22,24,36.Відміченанизька ефективністьрентгенографіїКС в діагностицідисплазій беззміщення танестабільностіКС 10.
Ультрасонографія, яка не має такоїдовгої історіївикористанняв ортопедії, як наприкладв гастроентерологіїчи нефрологіїіз-за специфікислабкої пенетраціїультразвукомкістковоїтканини, даєзмогу детальноверифікуватигідрофільні структури, наприклад м’язи, зв’язки, хрящіта ін. Останнійаспект дужеважливий придослідженніновонародженихдітей, у якиху кульшовихсуглобахпереважає хрящоватканина. За15 років з моментуперших спробвикористанняультрасонографіїв діагностиціКС цей методне має собірівних у чутливостіта специфічностіранньої діагностикиДКС 3,7,9,19,28,30.
ПіонеромУС в діагностиціДКС по правувважаєтьсяавстрійськийортопед Graf, якийвперше запропонуваву 1980 р. власнуоригінальнуметоду діагностикиДКС з використанямВ-статичногосканеру 12, основу якоїскладаютьдослідженнясуглобів укоронарнійпроекції, верифікаціюосновнихантомічнихструктур 13, та морфометріюза допомогоюстандартнихліній, проведенихчерез основніорієнтири, тавимірів кутівміж ними. Проекціязрізів фактичноаналогічнапроекції передньо-задньоїрентгенограми.Датчик розташованийвертикально, паралельноосі тіла, ногиприведені, вільні, чи незначнозігнуті в коліннихсуглобах. Дитиналежить наконтрлатеральномубоці. Так як ірентренографія, ця метода єморфометричною, дозволяє оцінитирозташуванняголівки таацетабулюмулише в однійпроекції. ЗапропонованаGraf класифікаціяДКС базуєтьсяна величинахкутів між базовимилініями (т. зв.кути aта b) і включає 4 основнітипи 14:
ТипI — нормальнорозвиненісуглоби
ТипII — дисплазіябез зміщення
ТипIII — вираженадисплазія, підзвивих
ТипIV — повний звивих.
Недолікамиметоди є доситьвираженасуб’єктивністьу виборі стандартногозрізу, проведеннябазових лінійчерез анатомічніорієнтири тавиміри кутівміж ними. Такожвідсутня можливістьпроведенняфункціональнихпроб. Хоча пізнішеGraf 14,Rosendahl et al. 28запропонованопровокаційнийтест — помірнутракція кінцівкидонизу, алеавтори не подаютьданих про йогоінформативність.Дослідженнядостовірностіцієї методипоказали відносновеликий, аледалеко не абсолютнийпроцент співпадінь- 69% при аналізісонограм двоманезалежнимирадіологами4,28.
Зпоявою сканенрівреального часуморфометричнийметод Graf набувширокогорозповсюдження, особливо у країнах Європипри проведенніскринінгуДКС, був доповненийта модифікований34,35.Переважновикористовувалисьлінійні датчикиз частотнимдіапазоном3.5 — 7 Мгц в залежностівід віку дитини.
Іншіавтори намагалисьрозширитиможливостідослідженньза рахуноквикористанняполіпозиційнихзрізів 4,9,23. Harcke з соавт.7запропонувалидинамічнуультросонографіякульшовихсуглобів — поєднанняполіпозиційноїсонографіїз проведеннямфункціональнихтестів стабільностісуглобів, подібнодо клінічнихтестів Ortolani таBarlow, які визначалибазис клінічнихкласифікаційДКС 17,29.Ключові моментиметоду — оцінкарозташуваттята стабільностіголівки стегновоїкістки 15.
ОсновидинамічноїультрасонографіїКС:
оцінка розташування голівки стегна в ацетабулюмі в поліпозиційних зрізах — на нейтральному коронарному, нейтральному поперечному, флексійному поперечному та коронарному зрізах — як нормальне позіціонування, підзвивих чи звивих;
оцінка стабільності суглобу при проведені тестів Ortolani та Barlow при флексійних поперечних та коронарних зрізах — як нормальне, нестабільне, підзвивих, вправимий та невправимий звивих;
оцінка ступеня розвитку суглобу — глибина та конфігурація ацетабулюму, розвиток та контур лабруму 7,15,16,17.
Хочав основі морфометричногометоду Graf12та динамічногоHarcke7лежать різніфілософськіконцепції, методимають багатоспільного. Вїх основі лежитьвизначеннявзаєморозташуванняструктур кульшовгосуглобу. Такметод Graf не маєфункціональнихтестів, алерозвинені таперевіренічасом можливостіоцінки співвідношенняанатомічнихмаркерів. МетодHarcke — крім оцінкирозташуванняголівки стегната ацетабулюмув різних анатомічнихзрізах, функціональнітести стабільностісуглобу, алеменше можливостейдля визначеннязрілості/незрілостісуглобу17.
Логічноприпуститизакономірністьпоєднаннявикористанняобох методівпри дослідженніДКШ, особливопри проведенніскринінговихдосліджень, що і було спільнозапропонованоGraf, Harcke та Clarcke у 1993 році19, також визначеномінімальнийстандартнийпротокол УСкульшовихсуглобів. Основніпринципи якого:
Кульшові суглоби мусять досліджуватись в стані спокою та з функціональними тестами;
Дослідження включає різні анатомічні зрізи;
Дослідження включає визначення морфології та стабільності суглобів.
Дискутуютьсяпитання відноснопроведенняультрасонографічногоскринінгуДКШ у новонародженихта його оптимальнихтермінів.Ультразвуковийскринінг всіхновонародженихв перші 2 тижніжиття проводитьсяв деяких країнахЄвропи3,14,32,36.Незважаючи, що дослідження3,32доказуютьпереваги сонографіїв діагностиціта клінічномуменеджементіДКШ в ранньмувіці, такожзауваженощо тотальнийскринінгновонародженихприводить догіпердіагностикиі гіпертерапії18,31.Тотальнийскринінг маєтри суттєвінедоліки18:
у багатьох дітей сонографія показує наявність незначних відхилень як стабільності та розвитку ацетабулюмів, які зникають пізніше без лікування;
обсервація та лікування цих фальс-позитивних випадків як і загальний скринінг новонароджених потребують значних коштів та ресурсів;
деякі випадки дисплазії, які розвиваються після неонатального періоду можуть бути не діагностовані.
Іншийпідхід до використаннясонографіїє сфокусуваннясегментупопуляції здостовірнопідвищенимризиком ДКШ19(табл1), що є явноюперевагою, оскільки значнозменшуєтьсяклькість обстеженихдітей, спрощуєтьсяпроведеннята знижуєтьсязагальна вартістьпрограм. Boere таClarke (неопублікованідані) перевірилицю концепціюна територіїВеликобританії.Автори провеликлінічне обстеженняновонародженихяк початковийетап з подальшоюсонографієюдітей з виявленимивідхиленнями. На додаток, кожна дитиназ факторамиризику буласонографічнообстеженау віці 6 тижнів.Серед популяціїз 23 535 обстеженихдітей 2079 (9%) булискеровані насонографіювнаслідоквищезгаданихфакторів ризику.Сонографіядоказала своюефективністьперед рутиннимклінічнимобстеженням, але в подальшомуспостереженніу 5 дітей (0.02%) знормальнимиклінічнимиданими тавідсутністюфакторів ризикурозвинуласьДКШ. Хоча удеяких дітейз цієї групипри тотальномусонографічномускринінгупатологія моглабути виявленачи недіагностованаз однаковоюймовірністю, що свідчитьпро наявністьвідстроченихв часі клінічнихпроявів ДКШ19,31.
Наступнепитання протерміни проведенняскринінгу.Кульшові суглобиз підзвивихамичи звивихамиможуть самостійноскоригуватисьпід час першогомісяця життябез лікування2.Скринінг, проведенийпісля неонатальногоперіоду даєзмогу виключитифальс-позитивнівипадки алене виключаєпомилок в діагностиці відстроченоїДКШ. Ефективністьконсервативнихметодик, такихяк шори Pavlik, залежитьвід віку дитинина початоклікування2,27.Враховуючиці міркуваннянайоптимальнішимчасом проведенняскринінгувиглядає вікдитини 4-6 тижнів19.
Колиперші клінічніобстеженнявказують нанестабільністьсуглобів (Barlow таOrtolani тести), сонографіямусить бутипроведена до2 тижнів вікудитини. У деякихдітей результатиBarlow та Ortolani тестівє достовірними.Ці діти такожпотребуютьсонографії.Коли нестабільністьне визначається, але присутніінші ознаки, напр. с-м лускоту, показанийсонографічнийконтроль, алене раніше 4-6 тижнявіку дитини.Найбільш типово, коли незначнанестабільністьвнаслідокфізіологічноїнедорозвиненостізникає напротязі першогомісяця життяі не потребуєлікування. Увипадках, колисонографіядітей у віцідо 4 тижнів вказуєна незначнівідхиленняяк слабкість, підзвивих тапомірно вираженунедорозвиненістьацетабулюміврекомендуєтьсяспостереженнябез лікування.Динамічнеспостереженнядоказує зникненняцих проявів зчасом 19.
Діти, які мають факториризику, алеклінічне обстеженнябез відхиленьповинні проходитисонографічнеобстеженняу віці 4-6 тижнів.Навіть принаявностіпатологічнихзмін розпочатеу цьому віцілікуваннягарантує успіх1.
Внаслідокобмеженняресурсів таінших факторівультрасонографічнийскринінг всіхновонародженихвизнаєтьсянедоцільним.
Таблиця1 Фактори ризикуДКШ
Зміни, виявлені при клінічному обстеженні
Нестабільність
С-м лускоту
Обмеження розведення
Сімейні випадки ДКШ
Сідничне предлежання при народженні
Вагінальні пологи
Кесарів розтин
Деформації положення ( складки)
Кривошия
Деформації стоп
Інші
Деформації куприка
Генетичні захворювання та с-ми
Дівчаткамають більшучастоту ДКШ, ніж хлопчики, але власнестать не визначенаяк фактор ризику.
Таблиця2 АлгоритмскринінгуДКШ.
Клінічне обстеження новонародженого
/>/>
Без відхилень
Виявлені відхилення
/>/>/>/>
Фактори ризику відсутні
Є фактори ризику
Стабільний с-м лускоту
Нестабільний суглоб
/>/>/>/>
Сонографія не показана
Сонографія у 4-6 тижнів
Сонографія у 4-6 тижнів
Сонографія у 2 тижні
Література
Aronsson DD, Goldberg MJ, Kling TF, Roy DR. Developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 1994; 94:201-208
Barlow TG. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 1962; 44:292-301
Berman L, Klenerman L. Ultrasound screening for hip abnormalities: reliminary findings in 1001 neonates. BMJ 1986; 293:719-722
Boal DKV, Schwenrker EP. The infant hip: assessment with real-time ultrasound. Radiology 1985; 157:667-672
Bick U, Muller-Leisse C, Troger J. Ultrasonography of the hip of divterm neonates. Pediatr Radiol 1990; 20:331-333
Burke SW, Macey TI, Roberts JM, et al. Congenital dislocation of the hip in the American black. Clin Orthop 1985; 192:120-123
Clarke NMR, Harcke HT, McHugh P, Lee MS, at al. Real-time ultrasound in the diagnosis of congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Surg (Br) 1985; 67-B: 406-412
Chung SMK. Diseases of of the developing hip joint. Pediatr Clin North Am 1986; 33: 1457-1473
Dahlstrom H, Oberg L, Friberg S. Sonography in congenital dislocation of the hip. Acta Orthop Scand 1986; 57:402-406
Donaldson JS. Pediatric muskuloskeletal US. Syllabus: Acategorical course in diagnostic radiology. Pediatr Radiol 1989; 77-88
Engesaeter LB, Wilson DJ, Nag D, et al. Ultrasound and congenital dislocation of the hip: The importance of dynamic assessment. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72: 197-201
Graf R. The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic compound treatment. Arch Orthop Trauma Surg 1980; 97:117-133
Graf R. The ultrasonic image of acetabular rim in infants. Arch Orthop Trauma Surg 1981; 99:35-41
Graf R. Sonographie der Sauglingshufte: ein Kompendium. 3rd. Enke, Stuttgart, 1989 pp 20,90-91,98-99
Harcke HT, Grissom LE. Sonographic Evaluation of the Infant Hip. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 1986; 7: 331-338
Harcke HT, Grissom LE, Finkelstein MS. Evaluation of the Musculosceletal System with Sonography. AJR 1988; 150:1253-1261
Harcke HT, Grissom LE. Performing Dynamic Sonography of the Infant Hip. AJR 1990; 155:837-844.
Harcke HT. Screening Newborns for Developmental Dysplasia of the Hip: The Roule of Sonography. AJR 1994; 162: 395-397
Harcke HT. The role ou ultrasound in diagnosis and management of developmental dysplasia of the hip. Pediatr Radiol 1995; 25: 225-227
Hayden CK, Swischuk LE. Pediatric Ultrasonography. Williams & Wilkins, Baltimore, 2nd Ed., 1992, pp. 426- 429
Hensinger RN. Congenital dislocation of the hip: treatment in infancy to walking age. Orthop Clin North Am 1987; 18:597-616
Millis MB, Share JC. Use of Ultrasonography in Dysplasia of the Immature Hip. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992; 274: 160-170
Novick GS, Ghelman B, Schneider M. Sonography of neonatal and infant hip. AJR 1983; 141:639-645
Novic GS. Sonography in pediatric hip disorders. Radiol Clin North Am 1988; 26:29-53
Ortolani M. The classic: Congenital hip dysplasia in the light of early and very early diagnosis. Clin Orthop 1976; 119:6-10
Pratt WB, Freiberger RN, Arnold WD. Untreated congenital hip dysplasia in Navajo. Clin Orthop 1982; 162:69-7727. Renshaw TS. Pediatric Orthopedics. Philadelphia: WB Saunders, 1986
Renshaw TS. Pediatric Orthopedics. Philadelphia: WB Saunders, 1986
Rosendahl K, Aslaksen A, Lie RT, Markestad T. Reliability of ultrasound in the early diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Pediatr Radiol 1995; 25:219-224
Saies AD, Foster BK, Lequesne GW. The value of a new ultrasound stress test in assessment and treatment of clinically detected hip instability. J Pediatr Orthop 1988; 8:436-441
Szoke N, Kuhl L, Heinrichs J. Ultrasound examination in the diagnosis of congenital hip dysplasia in newborns. J Pediatr Orthop 1988; 8:12-16
Teele RL, Share JC. Ultrasonography of infants and children. Philadelphia: WB Saunders,1991, pp. 123-136
Tonnis D, Storch K, Ulbrich H. Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. J Pediatr Orthop 1990; 10:145-152
Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in divvention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. Clin Orthop 1984; 184:34-40
Zieger M, Hilpert S, Schulz RD. Ultrasound of the infant hip. Part 1. Basic principles. Pediatr Radiol 1986; 16: 483-487
Zieger M. Ultrasound of the infant hip. Part 2. Validity of the method. Pediatr Radiol 1986; 16: 488-492
Zieger M, Schulz RD. Ultrasound of the infant hip. Part 3:Clinical application. Pediatr Radiol 1987; 17: 226-232
Zieger M, Hilpert S. Ultrasound of the infant hip. Part 4: Normal development in the newborn and divterm neonate. Pediatr Radiol 1987; 17: 470-473