Реферат: Местное обезболивание

Местноеобезболивание(местная анестезия)- это искусственновы­званноеобратимоеустранениеболевой чувствительностив определен­нойчасти тела ссохранениемсознания. Широкоприменяетсякак само­стоятельныйвид обезболиванияпри выполнениихирургическихопераций иманипуляций, а так же в качествеаналгетическогокомпонентасовре­менногокомбинированногоанестезиологическогопособия привыполне­нииболее сложныхи длительныхопераций.

Историческиместное обезболиваниепроделалодлительный-эволю­ционныйпроцесс отанестезии путёмперетяжкиконечностижгутом (АмбруазПарэ в XVIвеке) и охлаждениядо температуры+ 7 + 12°С (главныйхирург армииНаполеона — Ларрей, американскиехирурги времёнвторой мировойвойны, С.С. Юдин)до сложныхсовременныхфармакологическихметодик, развитие которыхначалось вовторой половинеXIXвека послетого, какангличанинВуд предложилв 1853 году полуюиглу для выпол­ненияинъекций.

С этогомомента развитиеместногообезболиванияидёт в двухна­правлениях: создание различныхфармакологическихпрепаратови разра­боткаметодик выполненияместной анестезии.По первомунаправлениюважнейшимиисторическимивехами являютсяоткрытие в 1879году рус­скимучёным Анрепоманестезирующегодействия алкалоидакокаина, а такжесинтез и внедрениев хирургическуюпрактику Эйхориомв 1905 го­ду современноговажнейшегоанестетика- новокаина.

Второенаправлениепредставленоразработкойи внедрениемв прак­тикувсех основныхвидов анестезин: инфильтрационныхметодик (В.А.Орлов,1887; Реклю 1889; Шлейх1891), проводниковойанестезии(Корнинг,1885; Браун, 1900), спинальной(Вир, 1899; С.С. Юдин,1925), внут­ривенной(Бир, 1908), эпндуральной(Паже, 1920; Долиотга,1925)

Сущностьместногообезболиваниязаключаетсяв блокаде болевыхимпульсов, исходящих изтканей операционногополя. Этот блокосущест­вляютна различныхуровнях периферическойиннервации, начиная отрецепторногоаппарата докорешков спинногомозга включительно,

В хирургическойпрактике наибольшеезначение имеетфармаколо­гическаяместная анестезия.Другие методики(холодоваяанестезия, элек­троанестезия, электроакупунктура)практическине применяются.

Наиболеераспространенныепрепараты дляместной анестезии:

1.Новокаин(неокаин, панкаин, прокаин)- наименее токсичныйпре­паратс большой широтойтерапевтическогодействия. Применяютдля различныхвидов местногообезболиванияв концентрациях0,25% — 5%.

2.Тримекаип(мезокаин)применяют дляпроводниковойанестезии в1% — 1,5% растворах.Анестезирующийэффект сильнееи длитель­нее, чем у новокаина, токсичностьнезначительновыше.

3Лидокаин(ксилокаин, ксикаин) — считаетсянаилучшимпрепара­томдля проводниковойанестезии в1% — 2% растворах.Действуетзначительносильнее и дольше, чем новокаин, незначительнопре­восходяего в токсичности.В более высокойконцентрации(10%) успешнозаменяет днкаин для анестезиислизистыхоболочек путемсмазыванияи орошения.

4Лнекаин(маркаин, бупиваканн)- один из наиболеесильно и дли­тельнодействующихсовременныханестетиков.Применяют дляпроводниковыхметодов обезболиванияв 0,5% растворе.

5Дикаин(тетракаин)- местный анестетик, применяемыйв основ­номдля терминальнойанестезии путёмсмазыванияи орошенияслизистых.По силе анестезирующегоэффекта в 10 — 15 разпре­вышаетновокаин, нов 2 — 3 раза токсичнееего. Применяетсяди-каинв 0,25% — 3% растворах.Изредка препаратприменяетсядля эпидуральнойанестезии ив настоящеевремя вытесняетсяменее токсичнымлидокаином.

ВИДЫМЕСТНОГООБЕЗБОЛИВАНИЯ.

В зависимостиот уровнямедикаментознойблокады болевойчувст­вительностии способов еевыполненияможно выделитьосновные типыместногообезболивания:

/. Блокадарецепторногоаппарата иотходящих отнего мелкихнервныхветочек — терминальнаяанестезия ивсе инфильтрационныеме­тодики.

П. Блокадаконкретныхнервных проводников- от периферическихнервовдо спинногомозга. Сюдавключают всепроводниковыеметодики: анестезиюпериферическихнервов, сплетений, корешков спинногомозга. Последниеблокируют привыполненииперидуральнойи спинальной(спинномозговой)анестезии.

Ш. Блокадавсего чувствительногоаппаратаопределенногосег­ментаконечностиблагодаряпропитываниютканей анестетиком,поступающимчерез микроциркуляторноерусло — внутривеннаяи внут-рикостнаяанестезии.

I.Блокада рецепторови мелких нервов.

Терминальная анестезия - наиболее простой метод местного обез­-
боливания слизистых оболочек путем смазывания или орошения их по­-
верхности растворами местных анестетиков. Применяют препараты, хо­
рошо всасывающиеся слизистыми и быстро блокирующие болевые
рецепторы — лидокаин, днкаин. Метод широко используют в офтальмоло­-
гии, оториноларингологии, стоматологии, а также при выполнении эндо­-
скопических исследований верхнего отдела пищеварительного тракта и
дыхательной системы.

Инфильтрационный метод — различные методики основаны на
пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно
в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкокон­-
центрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее
часто применяют 0,25% — 0,5% растворы новокаина.

а) Местнаяинфильтрационнаяанестезия(классическаяметодика
Реклю)заключаетсяв последовательномпропитываниирастворомкожи,
подкожнойклетчатки, фасций, мышцпо ходу будущегоразреза изне­
сколькихточек одномоментнодо операции.Хирургне видит слоев, в ко­
торыевводит раствор; блокада болевыхрецепторови нервных веточекна­
ступаетпостепенно, по мере диффузиианестетикав тканях, поэтомудо
наступленияанестезиипроходит некотороевремя (5-6 минут), которое
необходимовыждать довыполненияразреза.

б) Местнаяанестезия поА.В.Вишневскому — метод «тугогоползу­
чегоинфильтрата»- отличаетсяот вышеописаннойметодики тем, что по­-
слойнаятугая инфильтрациятканей 0,25% растворомновокаина вопера­-
ционном поле происходит в процессе операции: выполнив тугую
инфильтрациюкожи (в виде«лимоннойкорочки») иближайшегослоя
клетчатки, хирург рассекаеткожу, послечего вводитновокаин вследую­-
щийфасциальныйфутляр подвизуальнымконтролем.Попеременнорабо­-
таяв ране то шприцем, то скалпелем, хирург постепенноуглубляетсяв
операционноеполе черезпредварительноанестезированныеслои, в кото-
рых, благодаря тугойновокаиковойинфильтрации, хорошо виднывсе ана­-
томическиедетали, за чтометод получилназвание«гидравлическойпре­-
паровкитканей». Болевыерецепторы имелкие нервныеветви в каждом
фасциальномфутляре быстроблокируютсянепосредственноомывающим
ихтугим новокаиновыминфильтратом, поэтому анестезиянаступаетпрак-­
тическисразу, что позволяетначать операциюбез периодавыжидания, не­-
обходимогопри другихметодикахместной анестезии.

в) Ромбовиднаяанестезия — разновидностьместной инфильтраци-
оннойанестезии, прикоторой анестезирующеевещество вводятпослойно
дооперации попериферииоперационногополя — по сторонамромба, по
диагоналикоторого выполняютразрез посленекоторогопериода выжидания, необходимогодля наступленияанестезин вцентре операционногопо­ля. Этот методудобен привыполнениинебольшихопераций — аппендэктомии, грыжесечения, при удалениинебольшихнеглубокихопухолей мяг­кихтканей.

г) Анестезияпоперечногосечения — редко применяемыйвариант местнойанестезии приоперациях наконечностях.На выбранномуровне выполняютциркулярнуюанестезию кожии подкожнойклетчатки повсе­мупериметрусегмента конечности, после чего наэтом же уровневводят анестетикво все фасциальныефутляры и мышечныймассив до костей.Достигается'эффект инфильтрационнойанестезии науровне сё выполне­нияи эффект проводниковойанестезии вдистальныхотделах конечно­стей, поскольку взону инфильтрациианестетикомпопадают нервныестволы, проходящиев фасциальныхфутлярах. Методтребует применениябольших количествслабых растворованестетика(обычно 0,25% растворновокаина)и хорошо сочетаетсяс обескровливаниемконечностижгутом, наложеннымна уровне выполненияанестезии.Анестезиюпоперечногосе­чениявыполняетоперирующийхирург приневозможностиприменитьнаркозили проводниковыеметодики местнойанестезии. Этаанестезияпо­зволяетвыполнить любуюоперацию наконечности.

Все видыместной инфильтрационнойанестезиипротивопоказаныпри выполненииопераций поповоду гнойныхпроцессов, таккак пропи­тываниеанестетикомвоспаленныхтканей оченьболезненнои способству­етраспространениюинфекции.

При выполненииместной инфильтрационнойанестезии, применяя значительныеколичестварастворовновокаинаслабой концентрации, сле­дуетпомнить, чтоего предельнодопустимаядоза — 2 граммана Iчас опе­рации(в пересчетена сухое вещество).Возможностьпередозировкинаи­менеевероятна прианестезии поА.В.Вишневскому, посколькуприменяюттолько0,25% раствор новокаинаи он постоянновытекает израны при вскрытииочередногофасциальногофутляра.

П. Проводниковыеметодики местногообезболивания.

При этомтипе местногообезболиванияблокада болевойчувстви­тельностьпроисходитна уровне конкретныханатомическисформирован­ныхнервных проводников, иннервирующихобласть предстоящейопера­ции.Анестезирующеевещество подводятк соответствующимнервным стволам(периферическиенервы, сплетения, корешки спинногомозга) все­гдавне операционногополя, проксимальнееего границ.Используютне­большиеобъемы растворованестетиковдостаточновысокойконцентрации(1% — 2% новокаин, лидокаин, тримекаин).Препаратывводят либонепо­средственнов нервный ствол(эндоневрально), либо рядом сним в окру-жаюшуюклетчатку(периневралькыйвариант). Наиболеечасю использу­ютпериневральныйвариант какболее простойтехническии не повреж­дающийнервных волокон.

Эффектанестезиинаступаетпостепенно(период выжидания- 10 -20 минут), так как миелинизированныеволокна нервныхстволов медленнопропитываютсяанестетиком, особенно припериневральномвведении по­следнего.К раствораманестетиковдобавляютадреналин- 1:1000 (1 каплюна 10 мл анестетика).Адреналин, вызывая местнуювазоконстрикцию, за­медляетвсасываниеанестетика, благодаря чемуудлиняетсяпериод анесте­зиии снижаетсявероятностьразвитиялекарственнойинтоксикации.

Посколькупроводниковыеметодики выполняютпутем поискасоот­ветствующегонервного проводникаконцом иглычрескожно,«вслепую», дляэффективнойанестезиинеобходимодобиться появленияу больногоощущения «ударатоком». Этосвидетельствуето контакте иглыс нервом, послечего можновводить анестетик, предварительновыполниваспираци-оннуюпробу, исключающуюпопадание иглыв просвет кровеносныхсо­судов.

1. Анестезиюпериферическихнервоввыполняют приоперациях наверхнихи нижних конечностяхпо поводу различныхпатологическихпро­цессов,

а) Анестезияпальцев кистипо Оберегу-Лукашевичу — метод выбора
приоперациях надистальныхфалангах пальцев(вскрытие панарициев, не-
крэктомии, ампутации идр.). Выполняютэтот вид анестезиипутем блока­-
дывсех 4 пальцевыхнервов у основанияосновной фалангииз 2 вколов иг­-
лына боковыхповерхностяхфаланги дистальнеежгута, наложенногоу
самогооснованияфаланги. Изкаждого вколаанестетикподводят ктыль-­
номуи ладонномунерву соответствующейстороны пальцас общим рас­
ходомпрепарата неболее 5-8 мл 2% раствора(новокаин, тримекаин, ли­-
докаин). Анестезия наступает через несколько минут, в последнюю
очередь- в самых дистальныхотделах пальца(проверяетсяиглой). Адре­-
налинне добавляют.

б) Анестезиюпальцевыхнервов на_кистипо_Е.В.Усольцевойвыпол­
няютпри операцияхна проксимальныхотделах пальцев.Пальцевыенервы
анестезируютв межпястныхпромежутках; иглу вводятв межпястныепро­-
межуткис тыльной поверхностикисти (на уровнеIпястно-фалангового
сустава), проводят докожи ладоннойповерхностис введениемпо пути не­-
большогоколичестваанестезирующегораствора. Приобратномдвижении
иглывводят 10 — 15 мл 1%раствора новокаинав каждыймежпястный
промежуток, при этом блокируютсяпроходящиездесь ладонныеи тыль-­
ныемежпальцевыенервы.

в) Анестезиюсрединного, локтевого илучевого нервовв нижней
третипредплечьявыполняют приоперациях надистальноми проксимальномотделе кисти.Анестетикподводят по5 — 7 мл 1 — 2 % раствора(но­вокаин, тримекаин, лидокаин) ккаждому нерву,

угнанныевиды проводниковогообезболиваниявыполняют самихирургибез участияанестезиолога.

г) Проводниковуюанестезиюнервов нижнейконечностивыполняют чашевсего у основанияконечности, где нервы расположенынаиболее дос­тупно.При операцияхна стопе производятанестезиюседалищногонерва, приоперациях наголени — седалищногои бедренногонервов, приопера­цияхна бедре и областиколенногосустава необходимаанестезия всех4 нервовнижней конечности: седалищного, бедренного, запирательногои наружногонерва бедра.Анестезиювыполняют вточках известныхпроэкций нервов; седалищного- в ягодичнойобласти, бедренного, запирательногои наружногокожною нервабедра — в областипаховой складки.При­меняютнаиболее действенныеанестетики- лидокаин, тримекаин(1,5- 2% растворы), анекаин (0,5% раствор).Обычный расходанестетика- 60-70 мл растворана все нервы.Обязательнодобавлениеадреналина.

2. Анестезия_нервных сплетений.Анестезиюплечевогосплетения
применяютпри операцияхна верхнихконечностяхпроксимальноелучеза-
пястногосустава. Анестезиювыполняют 2-мяспособами: надключичным
нашее (по Куленкампфу)и подмышечным.Первый даетполную анесте-
зиювсей верхнейконечности, но более опасенв связи с возможностьюпо­-
вреждениякупола плеврыс развитиемпневмоторакса.В юрой даетанесте-­
зиюконечностидистальнееверхней третиплеча, но болеебезопасен.При
обоихспособах требуется40 — 50 мл 1 — 2% раствораанестетика(новока-­
ин, лидокаин, тримекаин)с обязательнымпроведениемаспирационной
пробыперед введениемпрепарата, таккак манипуляциявыполняетсяв не­-
посредственнойблизости ккрупным сосудам.Появление вшприце крови
приаспирационнойпробе исключаетвведение анестетикаи требует изме­-
нитьположение иглы.

3. Анестезиякорешков_спинногомозга.Медикаментознуюблокаду
корешковспинного мозгавыполняют всубарахноидальномили в периду-
ральномпространствахпоследнего, соответственноприменяют 2методики
— спинномозговуюи перидуральнуюанестезию.

а) Спинномозговая(спинальная)анестезия.Пациенту вположении сидяили лежа набоку выполняютпункцию субарахноидальногопро­странстваспинного мозгана уровне нижеостистогоотростка 2-гопояс­ничногопозвонка воизбежаниеповреждениятерминальногоконуса. Подместнойинфильтрационнойанестезиейспециальнуюиглу вводятстрого посредней линиимежду остистымиотросткамив межпозвоночноепро­странствои осторожнопродвигаютвперед до появленияиз нее спинно­мозговойжидкости, чтосвидетельствуето правильномнахожденииконца иглы.После этогочерез иглумедленно вводят5% раствор новокаина— неболее 3 млили 1% растворсовкаина — неболее 0,9 мл., смешанныхв шприцес небольшимколичестовмликвора. Анестезиянаступает черезне­сколькоминут, уровеньее распространениязависит отколичествавведен­ногоанестетика, удельной плотностиего растворапо отношениюк ликвору(5% раствор новокаинатяжелее ликвора, а 1 % растворсовкаина — легче)и положениябольного наоперационномстоле.

Осложненияспинномозговойанестезии — распространениеанестети­кав сторону головногомозга с развитиемтяжелых нарушенийдыхания икровообращения.Спинальнаяанестезия частосопровождаетсяартериаль­нойгипотензией(за счет блокадысимпатическихволокон в переднихко­решках), поздними головнымиболями, явлениямименингизма, изредка можетразвитьсяменингит идругие неврологическиеосложнения.Все это резкоограничилоприменениеспинальнойанестезии. Внастоящее времяее успешнозаменяют болеебезопаснойи управляемойперидуральнойане­стезией.

б) Перидуральная(эпидуральная)анестезия.Анестезиякорешков спинногомозга в перидуральномпространствеисключаетповреждениеоболочек, а, следовательно, и веществаспинного мозга.Анестезирующеевеществовводят в жировуюклетчатку, заполняющуюперидуральноепро­странство, расположенноемежду стенкамипозвоночногоканала и твердоймозговой оболочкойспинного мозга.Наличие жировойклетчатки, окру­жающейкорешки спинногомозга, ограничиваетраспространениеанесте­тикано позвоночномуканалу, благодарячему развиваетсясегментарнаяанестезия взонах иннервациитех корешков, которые контактируютс ане­стетиком.

Для выполненияанестезиипроизводятпункцию перидуральногопространствааналогичноспинномозговой, но без проколатвердой мозго­войоболочки. Специальнуюиглу (типа Туохи)вводят в межостистоепро­странствочаше всего впоясничномотделе позвоночника, где наиболееширокое перидуральноепространство, но можно и выше, поскольку нетребуетсяпунктироватьтвердую мозговуюоболочку. Иглупродвигаютвпереди после проколапервого выраженногопрепятствия(желтая связка, натянутая междудужками позвонков)врач ощущает«провал» иглыв пус­тоту.Раствор, находящийсяв шприце, начинаетлегко вытекатьчерез иглувнутрь; капля раствора, помешеннаяна павильониглы при снятомшприце, засасываетсяв иглу (в перидуральномпространствеотрицательноедавле­ние); пузырек воздухав шприце, сжимаемыйи пружинящийпри прохож­дениижелтой связки, перестаетсжиматься; изиглы не выделяетсяспин­номозговаяжидкость — всеэти несложныепробы доказывают, что конец иглыпроник в перидуральноепространство.После этогочерез иглувводят специальныйгонкий катетер, который, благодаряспециальнойконструк­циииглы (слегказагнутый конец), проводят вверхпо перидуральномупространствуна 3 — 5 см за пределыиглы. Иглу удаляют, а катетер остав­ляютв перидуральномпространствена время всегопериода требуемойанестезии.Через катетерпосле его фиксациивводят пробнуюдозу (тест -доза)анестетика- 3 — 4 мл, подтверждающуюправильноеположениекате­тера. Через5 минут вводятвсю расчетнуюдозу анестетика(0,5% раствор анекаина,2% раствор лидокаина,2% раствор тримекаинав количестве20 -30 мл, реже — 0,3% раствордикаина). Обязательнодобавлениераствора ад­реналинаи выполнениеаспирационнойпробы передвведениеманестетикадля исключенияпопадания егов кровеносныесосуды и субарахноидальноепространство.

Анестезиянаступает через10 — 20 минут и длитсянесколькочасов. Длительностьанестезиизависит от видаанестетика, который принеобхо­димостидобавляютдробно в процессеоперации ипосле нее, есликатетер оставляютв перидуральномпространстведля пролонгированногообезбо­ливанияв послеоперационномпериоде. Последнеешироко применяютв настоящеевремя последлительныхтравматичныхопераций наорганах брюшнойи грудной полостей.

Перидуральнаяанестезия, каки спинномозговая, часто сопровожда­етсяартериальнойгипотензиейза счет блокадысимпатическихветочек, поэтомуанестезиюпроводят нафоне инфузионнойтерапии с небольшойсимпатомиметическойподдержкой(допамин).

Развивающаясяблокада нетолько задних, но и переднихкорешков спинногомозга обеспечиваетв зоне иннервациипомимо анестезиии дос­таточноерасслаблениескелетноймускулатуры, что делаетперидуральнуюанестезиюхорошим компонентом(аналгетическими миорелаксационным)современногокомбинированногоанестезиологическогопособия привы­полненииопераций набрюшной полости.

Самым опаснымосложнениемметодики являетсянезамеченноеошибочноеповреждениеиглой или катетеромтвердой мозговойоболочки свведением всубарахноидальноепространствобольших дозанестетиков.

Спинальнаяи перидуральнаяанестезии имеютаналогичныеабсо­лютныепротивопоказания.Это — тяжелыйшок, низкоеартериальноедав­ление, гнойничковыепоражения кожиспины в областипункции, заболе­ванияцентральнойнервной системы, грубые деформациипозвоночника, препятствующиепроведениюанестезии.