Реферат: Современные методы ультразвуковой диагностики рака предстательной железы

Ракпредстательнойжелезы — одноиз наиболеечасто встречающихсяновообразованийу мужчин среднегои пожилоговозраста. Внастоящеевремянаблюдаетсятенденция клидерству этогозаболеваниясреди мужскогонаселенияРоссии. Ранееприменявшиесяметоды диагностикиоказалисьмалоэффективнымии прижизниранние стадиизаболевания, как правило, не выявлялись.Учитываяанатомическиеособенностипредстательнойжелезы, спецификуклиническоготеченияееопухолевыхзаболеваний, современныеметоды ультразвуковойдиагностикисущественноулучшают выявляемостьэтого заболевания.Ультразвуковаятомографиядолжнаприменятьсяв комплексес пальцевымректальнымисследованиеми иммунологическимиметодами диагностики.Наиболееинформативнымметодомультразвуковойдиагностикиявляетсятрансректальноеисследованиес одновременнойсекстантнойбиопсиейпредстательнойжелезы.

Ракпредстательнойжелезы (РПЖ) — одно из наиболеечасто встречающихсяновообразованийу мужчин среднегои пожилоговозраста. Внастоящеевремя наблюдаетсятенденция квыходу этогозаболеванияна лидирующееместо в структуреонкологическойи онкоурологическойзаболеваемостиу мужскогонаселенияРоссии и странСНГ. В некоторыхстранах мира(США, Швеции, Германии) РПЖпрочно занимаетвторое местов структуреонкологическойзаболеваемостиумужчин.
Поданным американскихисследователей, РПЖ в 1992 г. составил23,4% от всех онкологическихзаболеванийи 67,9% от онкологическихзаболеваниймочеполовыхорганов.
В РоссииРПЖ составляет2,9% всех онкологическихи 36% онкоурологическихзаболеваний.Эти цифрысвидетельствуюто том, что, ксожалению, в России мужчиныне доживаютдо РПЖ, так каких средняяпродолжительностьжизни составляетвсего лишь 64,8лет, по сравнениюс 82годами наЗападе.
Выявляемостьбольных припрофилактическихосмотрах чрезвычайнонизка и составляетдля РПЖ всего3,6%. Этот показательговорит онизкойэффективностинаших так называемыхпрофосмотров- среди 1000 больныхРПЖ лишь у 36 онвыявлен припроведениипрофессиональныхосмотров. Этонаряду соспецификойклиническойкартины РПЖявляется однойиз причин малогочисла вновьвыявленныхбольных с I — IIcтадиями заболевания.Формальнопроцент I и II стадийявляетсяотносительновысоким, но мывсе прекраснознаем, что этацифра полученау больных, перенесшихаденомэктомиюили ТУР, и у нихслучайно выявленрак. Вповседневнойже жизни ранниистадии заболевания, как правило, не диагностируются.Летальностьна 1-м году жизнипосле установлениядиагнозасоставляет32%, что свидетельствуето крайне низкойвыявляемостиначальныхстадий заболевания.В связи с особенностямиклиническоготечения итрудностямидиагностикиоколо 60% больныхна момент началалечения имеютметастатическоепоражениелимфатическихузлов иликостей.
Представленныестатистическиеданные свидетельствуюто том, что вопросыдиагностикии лечения РПЖпродолжаютоставатьсяодной изактуальнейшихпроблем современнойонкоурологии.
РПЖзначительноотличаетсяот ряда другихзлокачественныхновообразованийсвоим биологическимпотенциалом, вариабельностьюклиническоготечения, возможностямииспользованияразличныхметодов лечения.Это объясняетсясложностьюнейроэндокриннойрегуляциипредстательнойжелезы, нарушениеотдельныхзвеньев которойиграет важнуюроль в патогенезеее дисгормональныхзаболеваний- рака и доброкачественнойгиперплазии.
Впоследние годыпроизошелзначительныйпрогресс вразвитииметодовдиагностикиРПЖ, направленныхпо пути выявленияпервичногоочага опухолии ее распространенияв регионарныелимфатическиеузлы и кости.Возможностидиагностикивозросли свнедрениемв клиническуюпрактику методовопределениябиохимическихмаркеров опухолевогороста и развитиемметодов интроскопии.Темне менее, проблема РПЖсодержит целыйряд нерешенныхвопросов, касающихсядиагностики, определениястадии заболевания, гистологическойградации, чувствительностик лекарственнойи лучевой терапии, показаний коперативномулечению. Однимиз важных клиническихвопросов остаетсяранняя диагностикаэтогозаболевания, так как до сихпор высок процентего позднеговыявления (встадии распространенныхметастазов).
Насегодняшниймомент трансректальноеультразвуковоеисследованиев сочетаниис прицельнойбиопсией имеетнеоспоримыепреимуществапосравнению сдругими методамиинтроскопии.

Технологияультразвуковогоисследованияпредстательнойжелезы

Трансректальнуюультразвуковуютомографиюнельзя назватьновой методикойисследования.Первые сообщенияоб использованииректальныхультразвуковыхзондов относятсяк 1955 г. Однакополучаемыеизображениябыли далекиот совершенства.В начале 70-х годовбыл разработанректальныйзонд, позволяющийполучать двухмерныеизображения, но они такжебыли сложныдля интерпретации.Только в начале80-х годов, когдабыл разработандатчик частотой5МГц, удалосьполучитьультразвуковоеизображениепредстательнойжелезы удовлетворительногокачества. Современныетрансректальныедатчики, работающиеначастоте 7,5 МГци выше, обеспечиваюточень высокоекачество изображенияи позволяютдетальновизуализироватьструктурупростаты иокружающихее органовитканей. Трансректальныйдатчик компактен, имеет длинурабочей части12 — 15 см и диаметр15 мм и меньше.По конструктивнымособенностямдатчики можноразделитьна три группы:1) датчики, работающиев одной плоскости;2) биплановыедатчики, имеющиедва трансдьюсера, расположенныетандемом ипозволяющиеполучатьизображениежелезы в поперечнойи продольнойплоскостях;3) многоплановыедатчики свозможностьюплавного измененияплоскостисканированияна180Ў.
Как известно, для получениякачественногоультразвуковогоизображениянеобходимнадежный акустическийконтакт рабочейповерхностидатчикас исследуемойобластью. Сэтойцелью надатчик одеваютспециальныйрезиновыйбаллон илиобычный презерватив, который плотнофиксируютрезиновымкольцом.Черезспециальныйштуцер в баллонвводят небольшоеколичествожидкости (воды)и через другойштуцер удаляютпузырьки воздуха.Пациент располагаетсялежа налевомбоку с согнутымив коленях ногами.После введениядатчика в прямуюкишку можнонесколькоувеличить объемжидкости вбаллоне дляболее надежногоконтактарабочейповерхностидатчика состенкой прямойкишки. Постепеннопродвигаядатчик, осматриваютпредстательнуюжелезу, перипростатическуюклетчатку, обл.семенныхпузырьков, шейку и дномочевого пузыря.
Насегодняшнийдень не утратилактуальностии трансабдоминальныйспособисследованияпростаты. Методикапозволяетоценить размержелезы и выявитьгрубые изменениясо сторонытазовых органов.Однако большоеколичествоартефактови ряд объективныхпричин (например, недержаниемочи) не позволяютполучить качественноеизображениеструктурыпредстательнойжелезы. Тем неменеемы считаем, что начинатьисследованиепростаты необходимоименно трансабдоминальнымдоступом, чтобыполучить общеепредставлениео состоянииоргановтаза, а затемпереходитьк трансректальномуисследованию.

Нормальнаяультразвуковаяанатомияпредстательнойжелезы

Неизмененнаяпредстательнаяжелеза имееттреугольнуюформу значительноменьшим переднезаднимразмером посравнению споперечным.Основаниежелезыплотно спаянос шейкой мочевогопузыря. Узкаячасть или верхушкаобращена кмочеполовойдиафрагме.Задняя поверхностьжелезы слегкавогнута иобразуеттак называемуюмеждолевуюборозду. В нормепоперечныйразмер железысоставляет40 — 45 мм, переднезадний- 20 — 27 мм и продольный- 35 — 40 мм. Наультразвуковойтомограммеможно различитьцентральнуюи периферическуюзоны простаты.Периферическаязона (занимающаяв норме большуючасть железы)характеризуетсяотражениямисредней интенсивностии имеет однороднуюструктуру.Центральнаязона, расположеннаявокруг простатическогоотдела уретрыипредставленнаяпериуретральнымижелезами, поэхогенностиниже периферическойзоны и имеетячеистую структуру.В области шейкимочевого пузыряможно выделитьгипоэхогеннуюфибромускулярнуюстрому, не содержащуюжелез, котораяформируетпереднюю частьпростаты. Следуетотметить, чтос возрастомпри развитиидоброкачественнойгиперплазиии при воспалительныхзаболеванияхцентральнаяи периферическиезоны железымогут недифференцироваться.Простатическийотделуретрыопределяетсяв виде гипоэхогенноготяжа, проходящегочерез центральнуюзону железы.
Простатаокруженаперипростатическойжировой клетчаткойи фасцией, которыеформируютгиперэхогенный«пограничныйслой», описываемыймногими исследователямикак капсулажелезы. Истиннаякапсула железы, если ее удаетсявизуализировать, определяетсяв виде оченьтонкойгипоэхогеннойпрерывистойлинии по поверхностижелезы. Жироваяклетчатка ифасция отграничиваютзаднюю поверхностьжелезы от прямойкишки.
Семенныепузырькивизуализируютсяв виде симметричныхгипоэхогенныхтяжей, расположенныхмежду простатойи мочевым пузырем.Размерысеменныхпузырьковвесьма индивидуальны, в норме длинаих может достигать7,5см, а переднезаднийразмер — 1,9 — 2,0 см.
Одним из наиболеераспространенныхзаболеванийпростаты являетсяаденома или, по современнойноменклатуре, доброкачественнаягиперплазия(ДГП). ПризнакиДГП можно выявитьу мужчин в возрасте40-45 лет. В возрастестарше 50 летоколо 50% мужчинстрадает этимзаболеванием.В болеестаршейвозрастнойгруппе частотаДГП возрастаети у мужчин старше60 лет заболеваниевстречаетсяв 50 — 75% случаев, ав возрастестарше 80 лет — у 85%мужчин. Ультразвуковаякартина ДГПхарактеризуетсядиффузнымувеличениемжелезы, преимущественнов переднезаднемразмере. В связис этим железаприобретаетокруглую, шаровиднуюформу. Призначительномувеличенииобъема железыгиперэхогенный«пограничныйслой» истончаетсяи в ряде случаевможетне дифференцироваться.В связи с пролиферациейжелезистыхи стромальныхэлементовпериуретральнойткани (илицентральнойзоны) и появлениемузловгиперплазии, оттесняющихткань простаты, формируетсятак называемаяхирургическаякапсула, котораяприобретаетвид кортикальнойзоны, примыкающейкзоне гиперплазии.Простатическийотдел уретрыудлиняется, деформируетсяи сдавливается, что являетсяпричиной нарушениямочеиспускания.
Несмотряна значительноеувеличениеразмеров железы, сохраняетсяее симметрияи относительнаяоднородность, за исключениемслучаев, связанныхс наличиемамилоидныхтелец, кальцификатов, очаговогопростатитаи сочетанияДГП и рака. Внекоторыхслучаях узлыгиперплазииразвиваютсянеравномерно, в результатечего нарушаетсясимметрияжелезы и ееразмеры увеличиваютсяза счет однойиз долей. Однакоконтур железыостаетсяровным.Ультразвуковаяструктурапростаты придоброкачественнойгиперплазииопределяетсяпреобладаниемв ней железистыхили стромальныхэлементов.
Призначительнойстромальнойпролиферациижелезистаяткань разделяетсябольшим количествомстромы и коллагеновыхволокон, чтопроявляетсяввиде множествалинейных отраженийсредней и высокойинтенсивности.При преобладаниижелезистойпролиферацииэхогенностьжелезы снижается, ткань ееприобретаетячеистую структурусо множествоммелких кистоподобныхвключений.Амилоидныетельца, представляющиесобой желеобразноевещество, выделяемоеацинусами, и кальцификатыопределяютсяв виде гиперэхогенныхвключений, располагающихсяпо границехирургическойкапсулы илив толще железы.В отличиеоткальцификатовамилоидныетельца не даютакустическойтени. Несмотряна различиегистологическойи ультразвуковойкартины, придоброкачественнойгиперплазиипредстательнаяжелеза сохраняетшаровиднуюформу и гладкийконтур.
Также как и доброкачественнаягиперплазия, рак простатыявляетсядисгормональнымзаболеванием.Под влияниемэндокринныхсдвигов впредстательнойжелезе возникаетпрогрессированиечастоты атипичнойгиперплазии, котораяразвиваетсячаще в периферическойзоне простаты.Это коррелируетс фактом повышеннойчувствительностипериферическойзоны к развитиюв ней рака.Учитываяэто, при оценкерезультатовультразвуковойтомографииможет использоватьсяпростой и достаточнонадежныйдифференциально-диагностическийпринцип.Структурныеизменения, локализующиесяв пределахцентральнойзоны, с большейвероятностьюмогут бытьотнесены кпроявлениямдоброкачественногопроцесса.Изменения, локализующиесяв периферическойзоне, чащесоответствуютзлокачественнойопухоли. Периферическаязона занимает75% объема простатыи вэтой частижелезы раквозникает в80% случаев. Большейчастью опухольрасполагаетсяна глубине 3-4мм от пограничногослоя. Центральнаязона занимаетоколо20% объема железы.В этой частипростаты развиваетсятолько 5% злокачественныхновообразований.Вокруг простатическогоотдела уретрырасполагаетсятонкийучастокжелезистойткани — такназываемаяпереходнаязона. В нормеона практическине дифференцируетсяот центральнойзоны и занимаетвсего 5% объемапростаты.В переходнойзоне рак развиваетсяв 20% случаев.
Опухоль, локализующаясяв периферическойзоне простаты, частолегкопальпируетсяи хорошо определяетсяпри ультразвуковомисследовании.Так как образованиерасполагаетсяна небольшойглубине отповерхностижелезы и невызываетсдавленияпростатическогоотдела уретры, заболеваниенередко диагностируетсяна стадиираспространенияна перипростатическиеткани. Наиболеехарактернымипризнакамирака простаты, локализующегосяв периферическойзоне, являетсяналичие одногоили несколькихузлов неправильнойформы и пониженнойэхогенности.Нередко узелокружен гиперэхогеннымободком, чтообъясняетсяфибрознойреакциейсоединительнойткани предстательнойжелезы, окружающейопухолевыйочаг. К характернымособенностямрака простатыотноситсябугристыйконтур железыс признакамипенетрациипограничногослоя. Выявлениеультразвуковыхпризнаковпрорастанияпограничногослоя позволяетправильноустановитьстепень локальногораспространенияопухолевогопроцесса, особенноприинфильтрациипереднебоковойповерхностижелезы, котораяне определяетсяпри пальцевомисследовании.
Наиболее сложнымидля диагностикиявляются опухоли, локализующиесяв центральнойи переходнойзонах железы.Развиваясьна фонедоброкачественнойгиперплазии, опухоль поэхогенностипрактическине отличаетсяот окружающихтканей, и диагнозчасто устанавливаетсяпри гистологическомисследованииэнуклиированныхузлов послетрансуретральнойрезекции поповоду доброкачественнойгиперплазии.
Примассивнойопухолевойинфильтрациистромы железыменяется ееультразвуковаяструктура.Ткань железыстановитсянеоднородной, сбеспорядочнымиотраженияминизкой интенсивности.Как указывалось, ультразвуковаятомографияпозволяетвыявить инфильтрациюперипростатическихтканей, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямойкишки. В связис этим ультразвуковоеисследованиепозволяетопределитьстадию заболеванияиувеличитьчастоту выявленияпотенциальнокурабельногорака предстательнойжелезы. Припрорастанииопухолью пограничногослоя опухолевыйинфильтратраспространяетсяпо парапростатическойклетчатке кстенкам таза, инфильтрируетсеменные пузырькии дно мочевогопузыря. Характернымультразвуковымпризнакомявляетсядеформацияили отсутствиеизображениясеменных пузырьков, инфильтрированныхопухолью.
Клиническоезначениеультразвуковойтомографиипри раке простатыопределяетсявозможностьювыявленияминимальныхизменений вструктурежелезы.Это позволяетдать оценкулокальномураспространениютак называемойфокальнойопухоли, котораяне дает клиническойсимптоматикии пальпаторнонеопределяется.
Конечно, ультразвуковоеисследованиене являетсясамостоятельнымметодом диагностикирака простаты.Диагностическийкомплексдолженвключать в себяобязательноепальцевоеректальноеисследование, определениеуровня простатспецифическогоантигена (ПСА)в сывороткекрови итрансректальноеультразвуковоеисследование.На сегодняшнийдень ПСА являетсяодним из самыхчувствительныхбиологическихмаркеров дляранней диагностикиРПЖ.В нормеуровень ПСАне превышает2,5-4,0 нг/мл. Повышениеуровня ПСА вышеэтих значенийтребует дополнительныхдиагностическихманипуляций.Однако следуетотметить, что уровеньПСА может повышатьсяи при неопухолевыхзаболеванияхпростаты, такихкак простатити доброкачественнаягиперплазия, но значенияегоне превышают10-16 нг/мл. Повышениеуровня ПСА, нанаш взгляд, даже при отрицательномрезультатепальцевогои ультразвуковогоректальногоисследованиятребуетбиопсии простатыпод ультразвуковымнаведением.
Биопсияпростаты можетбыть выполненадвумя способами-промежностнымдоступом итрансректально.По нашему мнению, наиболее простыми необременительнымдля больногоявляетсятрансректальныйдоступ. Дляэтогонеобходимдатчик с биопсийнымканалом в егокорпусе илиспециальнаянасадка длятрансректальнойбиопсии. Прибиопсии трансректальнымдоступом нетребуетсявведениябольшого количестваанестетика.Попадающиепри этом в тканимикропузырькивоздуха значительноухудшают изображение.Биопсиюпромежностнымдоступомможно проводитьбез специальныхприспособлений, однако этапроцедура болеетравматичнаи дает худшиерезультатыпо сравнениюс трансректальной.Втех случаях, когда показаниямик биопсии являетсятолько повышениеуровня ПСА ипри ультразвуковомисследованиине выявляютсяочаговые измененияв тканипростаты, биопсию берутиз несколькихучастков железы, как правило, по три фрагментаткани из каждойдоли (так называемаясекстантнаябиопсия). Подобнаяметодика, включающаяв себя ультразвуковуютомографию, определениеуровня ПСА ибиопсию, позволяетсущественноповысить уровеньранней диагностикиРПЖ.
Такимобразом, учитываяанатомическиеособенностипредстательнойжелезы и спецификуклиническоготечения ееопухолевыхзаболеваний, ультразвуковаятомографиядолжна применятьсяв комплексес пальцевымректальнымисследованиеми иммунологическимиметодамидиагностики.Приэтом наиболееинформативнымметодом являетсятрансректальноеультразвуковоеисследованиев сочетаниис секстантнойбиопсией простаты.

Литература:

1. ИгнашинН.С. Инвазивныеультразвуковыевмешательствав диагностикеи леченииурологическихзаболеваний: Дис. докт. мед.наук. — М.,1989.
2. Клиническоеруководствопо ультразвуковойдиагностикепод ред. В.В.Митькова. М.,1996.- Т. 1.
3. McNeal J.E. Normal andpathologic anatomy of prostate. Urology 1981;17:11-16.