Реферат: История болезни - Педиатрия поражение мочевыделительной системы
Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Ивановскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Кафедраздоровогоребенка
Зав.кафедрой доктормедицинскихнаук Л.А.Жданова
Преподавательдоцент Т.В.Рябчикова
ИСТОРИЯБОЛЕЗHИ
x
Возраст:4 года 8 месяцев
Заключение: поражениемочевыделительной
системы
Синдромы: лейкоцитурия, гематурия,
протеинурия
Куратор: Студент 8 группыIII курса
БашлачевА.А.
Иваново1997г.
I.ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ.
Ф.И.О.ребенка: x.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Датаи место рождения:16 июня 1992 года; г.Иваново.
Домашнийадрес: г. Иваново,
Детскоедошкольноеучреждение: детский комбинатN 187.
Поступлениев ДДУ: 17 октября1996 г.
Родители:
мать- x, 23 года, не работает.
отец- x, 27 лет, АОЗТ «КраснаяТалка»,
электротехник.
Наблюдаетсядетской поликлиникойN 9.
Датакурации: 13 марта1997 г.
II.ANAMNESIS VITAE.
Генеалогическийанамнез:
Наследственностьне отягощена; родители жалобне имеют, закон-
сультациейне обращаются. Туберкулез, СПИД, вен.заболевания,
алкоголизм, наркоманию, токсикоманиюотрицают.
Биологическийанамнез:
Ребенокот первойбеременности, родился в срок.Всего беремен-
ностей- одна. Течениебеременностипатологическое (токсикоз,
дважды- ОРВИ). Родыфизиологические, продолжительность- 6 ч;
первичнаяслабость родовойдеятельности.Состояниеребенка пос-
лерожденияудовлетворительное.Масса 3450 г, длинатела 52 см,
окружностьголовы 34 см, груди- 34 см. Закричалсразу, громко.
Кгруди приложенна 3-й день, сосалслабо. При рожденииврож-
денныхпороков и уродствне выявлено.Остаток пуповиныотпал на
первойнеделе, физиологическойжелтухи небыло. БЦЖ проведена
на4 день жизни.На 10 день ребеноквыписан домой.В период но-
ворожденностине болел.
Социальныйанамнез:
Бракродителейзарегистрирован; брак первый.Беременностьпла-
нируемая, ребенок желанный. Психическиймикроклимат в семье
благоприятный. Условия длявоспитанияи развитияребенка хоро-
шие. Ребенка воспитываютродители. Режимребенка соответствует
возрасту. Прогулки ежедневные.Материально-бытовыеусловия хо-
рошие(отдельнаяблагоустроеннаяквартира).
Вскармливаниеребенка напервом годужизни:
Грудное- до 1 мес., смешанное- до 3 мес., искусственное- с 3
мес.(смесь«Бона», кефир).Первый прикормвведен в 4 мес.в ви-
деовощного пюре, второй — каша(5 мес.), третий- кефир с тво-
рогом(6 мес.). Режимкормлениясоблюдался.
Развитиеребенка напервом годужизни:
Статикаи моторика: держит головус 2 мес., сидитс 6 мес.,
стоитс 7 мес., ходитс 1 года. Зубыпрорезалисьв 8 мес., к
году- 8 зубов. Речь: гулит с 2 мес., говорит словас 1 года.
Развитиепосле первогогода жизни:
Ребенокактивно двигается, движениякоординированные; обладает
навыкамиличной гигиены, самостоятельноодевается, обувается. В
разговореупотребляетсложные предложения, словарныйзапас об-
ширный; ребенок отвечаетна заданныевопросы; активнообщается
сосверстниками, со взрослыминеразговорчив.Период адаптациив
ДДУ прошел легко. Нервно-психическое развитиесоответствует
возрасту, группа развитияI. Режим и рационпитания соблюдает-
ся.
Перенесенныезаболевания:
1992год — синдром гипервозбудимости; инфекция мочевыводящих
путей.
1993год — острыйбронхит.
1994год — ОРЗ, ОРВИ, отит.
1995год — ОРЗ, ОРВИ, ринофарингит, острая пневмония, тубоотит,
интерстициальныйнефрит, сотрясениеголовногомозга.
1996год — ОРЗ, ОРВИ, функциональноенарушениекишечника.
Профилактическиепрививки проведеныв срок и по возрасту. На
прививку кори — реакциясредней тяжести, на остальныереакций
небыло. РеакцияМанту отрицательная.
Аллергиинет.
Вконтакте синфекционнымибольными втечение последних3-х не-
дельне состоял.
III.ANAMNESIS MORBI.
Всентябре 1995 годапосле перенесеннойострой пневмониив моче
былиобнаруженылейкоциты. Входе дальнейшихисследованийв 1
ДКБбыли выявленыпротеинурия, гематурия. Был поставлендиаг-
ноз: интерстициальныйнефрит. Послепроведенноголечения в те-
чениегода со словматери состояниеребенка неизменялось.Обс-
ледовалсярегулярно.Намомент курациижалоб не предъявляет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕПО АНАМНЕЗУ.
Изанамнеза можнопредположитьхроническоепоражениемочевыво-
дящейсистемы. Заболеваниеявилось осложнениемострой пневмо-
нии.
IV.СОСТОЯНИЕБОЛЬНОГО ВНАСТОЯЩЕЕВРЕМЯ.
1.
Общеесостояниеребенка удовлетворительное.Положениеактивное.
Сознаниеясное. Реакцияна осмотр адекватная.В контакт вступа-
етс трудом. Лицоспокойное.Стигмы дисэмбриогенеза: врожденный
вывихправого бедра.
Кожныепокровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и
эластичные. Кожа теплая. Гиперестезиинет. Дермографизмкрас-
ный, скрытый период- 20 с., явный — более10 мин., локализо-
ванный, не возвышаетсянад уровнемкожи. Патологическиеэлемен-
тыотсутствуют.Симптомы «щипка»,«жгута», «молоточковый»отри-
цательные.
Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета, чистые, влажные.
Ростволос правильный(без избыткаи облысений), в соответствии
свозрастом иполом. Волосымягкие, эластичные.
Ногтевыепластинки неизменены.
Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно, распределенарав-
номерно. Толщина кожнойскладки напередней поверхностиживота
— 1 см, на груди- 0,5 см, под лопаткой- 1 см, на внутренней
поверхности плеча — 1 см, бедра- 1см. Консистенцияупругая.
Тургормягких тканейсохранен. Пастозностии отеков нет.
Видимогоувеличениязатылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и переднихшейных, над- иподключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых ипаховых лимфатическихузлов
нет. Передние шейныеи паховые узлыпри пальпациибезболезнен-
ные, эластичные, подвижные, размеры — до 1см. Остальныегруппы
узловне пальпируются.
Развитиемышц туловища и конечностей среднее, соответствует
возрасту. Одноименныегруппы мышцразвиты симметрично.Атрофии
игипертрофиимышц нет. Тонуссгибателейи разгибателейконеч-
ностейсохранен. Парезови параличейнет. Патологическиесимп-
томы(«складногоножа», «дряблыхплеч») отрицательные.Мышечная
силадостаточная, болезненностьпри пальпацииотсутствует.
Костныйскелет пропорциональный, симметричноразвитый, телосло-
жениеправильное.Окружностьголовы — 52 см.Преобладаетмозго-
войчереп. Прикуссформированправильно. Глазные щелии ушные
раковинысимметричные. Форма и размерыноса не изменены.Груд-
наяклетка цилиндрическая, без деформаций, окружность53 см.
Эпигастальныйугол прямой. Физиологическиеизгибы позвоночника
выраженыумеренно, патологическихнет. Подвижностьпозвоночника
достаточная, искривленийнет. Положениеребер косое, межребер-
ныепромежуткиширокие, одинаковые.Положениелопаток и ключиц
симметричное, внутренниетреугольникиталии одинаковые.Верхние
конечностисимметричные, пропорциональноразвитые, дистальные
фалангисвободно свисающихконечностейслегка согнуты, деформа-
цийнет. Нижниеконечности«Х»-образнойформы, пропорционально
развитые, деформаций и плоскостопия нет. Болезненностьпри
пальпациигрудины, трубчатыхкостей, позвоночникаотсутствует.
Конфигурациясуставов неизменена, одноименныесуставы одинако-
вогоразмера. Припухлостей, отеков нет.Объем активныхи пас-
сивныхдвижений всуставах сохранен. Болезненностипри пальпа-
циинет. Походкаровная.
2.Системаорганов дыхания.
Носовыеходы чистые, дыхание черезнос свободное.Крылья носав
дыханиине участвуют. Голос звонкий. Кашля нет. Частотадыха-
тельныхдвижений — 26/мин.Частота пульса- 96/мин. Соотношение
Д:PS- 1:4. Тип дыханиябрюшной, дыханиеритмичное, умеренной
глубины. Вспомогательная мускулатура в дыхании неучаствует.
Припальпациигрудная клеткаэластичная, безболезненная; голо-
совоедрожание слабое, в симметричныеучастки проводитсяодина-
ково. При сравнительнойперкуссии надсимметричными участками
легкихвыслушиваетсяясный легочныйзвук.
Данныетопографическойперкуссиилегких:
г============================T=================T=================¬
¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦
¦----------------------------+-----------------+-----------------¦
¦Нижняя границалегких: ¦ ¦ ¦
¦Окологрудиннаялиния ¦ V ребро ¦ — ¦
¦Среднеключичнаялиния ¦ VI ребро ¦ — ¦
¦Передняя подмышечнаялиния ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦Средняя подмышечнаялиния ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦
¦Задняя подмышечнаялиния ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦Лопаточнаялиния ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦Околопозвоночнаялиния ¦ ост.отр.Th4XI0 ¦ ост.отр.Th4XI0 ¦
L============================¦=================¦=================-
Экскурсиякрая легкогосправа и слева по средней подмышечной
линии- 6 см. Симптомыпатологическогоувеличениявнутригрудных
лимфоузлов(чаши, Аркавина, Кораньи-Медовикова, Маслова) отри-
цательные.
Аускультация: в симметричныхточках выслушиваетсявезикулярное
дыхание; бронхофонияясно не выслушивается; побочных дыхатель-
ныхшумов не обнаружено.Симптом Д'Эспинаотрицательный.
3.Сердечно-сосудистаясистема.
Пульсациипериферическихсосудов шеи, надчревнойобласти нет,
областьсердца не изменена. На лучевыхартериях пульссинхрон-
ный, удовлетворительногонаполненияи напряжения, ритмичный.
Частотапульса 96 ударов/мин. Стенки артерииэластичные. Сер-
дечныйтолчок неопределяется.Болезненностипри пальпациипре-
кардиальнойобласти нет. Верхушечный толчок пальпируетсяв V
межреберье, кнутри от левойсреднеключичнойлинии, локализован-
ный, умереннойвысоты и силы.
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- на 1,5 см кнаружиот правого краягрудины.
Левая — по линииmediоclavicularis sinistra.
Верхняя- II межреберье.
Поперечниксосудистогопучка — 4 см воII межреберье. Сердеч-
но-печеночныйугол прямой.
Вкаждой точкеаускультациивыслушиваются2 тона. I тон лучше
выслушиваетсяу верхушки, II- у основания.Тоны сердцаясные,
ритмичные. Акцентирования, патологическихшумов, расщепленийи
раздвоенийтонов нет.
Артериальноедавление 100/60 ммрт.ст.
4.Системапищеварения.
Слизистаяоболочка полостирта чистая, розовая, влажная.Язык
розовый, влажный, покрытбелесым налетом.
Зубнаяформула:
54 3 2 1 | 1 2 3 4 5
---------------------
54 3 2 1 | 1 2 3 4 5
Зубымолочные, санированы, эмаль белая.Твердое небобез дефор-
маций, симметричное, целостное.Мягкое небо, небные дужки, мин-
далины, задняя стенкаглотки розовые, чистые. Мягкоенебо под-
вижное, миндалиныслегка выступаютза пределынебных дужек.За-
пахаизо рта нет.
Формаживота округлая.Пупок втянут.Видимой перистальтикинет.
Животучаствует вакте дыхания.При поверхностнойориентировоч-
нойпальпации животмягкий, спокойный, безболезненный.Симптомы
раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней
брюшнойстенки не выявлено. Диастаза прямыхмышц живота нет.
Пупочноекольцо не расширено. Поверхностныеопухоли и грыжине
пальпируются.Гиперестезиинет.
Результыглубокой скользящейпальпации:
— сигмовиднаякишка — пальпируетсяв виде цилиндра диаметром
1,5см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная, гладкая;
консистенцияэластичная; неурчащая.
— слепая кишка- пальпируетсяв виде тяжадиаметром 2 см, без-
болезненная, смещаемая; поверхностьровная, гладкая; консистен-
цияэластичная; неурчащая.
— поперечнаяободочная кишка- пальпируетсяв виде цилиндради-
аметром2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная,
гладкая; консистенцияэластичная; урчащая.
— восходящаяи нисходящаяободочные кишки- пальпируютсяв виде
цилиндрадиаметром 2 см, безболезненные, смещаемые; поверхность
ровная, гладкая; консистенцияэластичная; неурчащие.
— большая кривизнажелудка — пальпируетсяв виде валикана 2 см
вышепупка, безболезненная; поверхностьровная, гладкая; кон-
систенцияэластичная; ощущениесоскальзыванияс порожка.
Верхняяграница печенисовпадает снижней границейправого лег-
кого, нижняя проходитпо правой ребернойдуге. Размерыпечени
поКурлову: 7, 6, 5 см(должные: 6-7, 5, изменениеперкуторного
звукана уровне VII ребра). Нижний крайпечени пальпируетсяна
0,5см ниже ребернойдуги, эластичный, острый, безболезненный.
Поверхностьровная, гладкая.Селезенка непальпируется.Перку-
торно: продольныйразмер — 6 см, поперечный- 3 см. Желчныйпу-
зырьне пальпируется.Пузырные симптомыотрицательные.Мезенте-
риальныелимфоузлы не пальпируются. При перкуссиисвободная
жидкостьв брюшной полостине определяется.
Нижняяграница желудкаметодом аускультативнойперкуссии опре-
деляетсяна 2 см выше пупка. Перистальтическиешумы выслушива-
ются,4-5 в минуту.
5.Органымочевыделения
Припухлостии гиперемиикожи в поясничнойобласти нет. Болез-
ненностипри надавливаниина поясницунет. Почки непальпируют-
ся. Сиптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.Мочевой
пузырьне пальпируется, верхняя границапри перкуссии- на 2 см
вышелобка.
Наружныеполовые органысформированыпо мужскомутипу, правиль-
но.Пороков развития, признаковвоспалениянет.
6.Эндокриннаясистема
Оценкафизическогоразвития:
Длинатела 99 см 3«коридор»
Масса 15 кг 3 «коридор»
Окружностьгруди 53 см 3«коридор»
Сумма«коридоров»- 9, разность — 0.
Заключение: физическоеразвитие нормальное, тип микросоматичес-
кий, развитие гармоничное.
Степеньразвития вторичныхполовых признаковсоответствуетвоз-
расту.
Щитовиднаяжелеза непальпируется, симптомовтиреотоксикозанет.
Приперкуссииграницы вилочковойжелезы во IIмежреберьене вы-
ходятза пределыгрудины.
7.Нервнаясистема
Сухожильныерефлексы живые, патологическихрефлексов, клонусов
нет.Менингеальныесимптомы (Кернига, Брудзинского, ригидности
затылочныхмышц) отрицательные. Нарушенийчувствительнойсферы
невыявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕПО STATUS PRAESENS
Приобследованииребенка патологическихсимптомов и синдромов
невыявлено.
VДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническиеанализы крови- без патологии.
Клиническийанализ мочиIX/95 — лейкоцитурия, гематурия, проте-
инурия.Последующиеанализы мочи- без патологии.
Результатыинструментальной диагностики сердечно-сосудистой
системы- без патологии.
VIСУММИРОВАНИЕПОЛУЧЕННЫХДАННЫХ
Приобъективномобследованииребенка патологическихсимптомов и
синдромовне выявлено.Признаки патологии- наличие в мочебел-
каи форменныхэлементовкрови. Заболеваниеявилось осложнением
остройпневмонии.