Реферат: Наследственный микросфероцитоз

Белгородскийгосударственныйуниверситет

Медицинскийфакультет

Кафедрамедико-биологическихдисциплин

Реферат

Наследственныймикросфероцитоз.

Выполнил:

Студент 4курса

942 группы

БазаровВиталий

Александрович

Белгород2002

Оглавление.

Наследственныймикросфероцитоз(болезнь Минковского- Шоффара)…………..2

Этиологияи патогенез………………………………………………………………….2

Патологическаяанатомия ипатогенез………………………………………………..2

Клиническаякартина…………………………………………………………………..3

Диагноз………………………………………………………………………………….4

Лечение………………………………………………………………………………….5

Наледственныймикросфероцитоз(болезнь Минковского- Шоффара)

Наследственныймикросфероцитозбыл впервыеописан в 1900 годуМинковским, а в дальнейшемболее подробно- Шоффаром.

Этиологияи патогенез

В основезаболеваниялежит генетическийдефект белкамембраны эритроцита.Имеющаясяаномалия мембраныприводит кпроникновениюв эритроцитизбытка ионовнатрия и повышенномунакоплениюв нем воды, вследствиечего образуютсясферическиеэритроциты(сфероциты).Сфероциты, вотличие отдвояковогнутыхнормальныхэритроцитов, не обладаютспособностьюдеформироватьсяв узких участкахкровотока, например припереходе всинусы селезенки.Это ведет кзамедлениюпродвиженияэритроцитовв синусах селезенки, отщеплениючасти поверхностиэритроцитас образованиеммикросфероцитов(отсюда названиеболезни — микросфероцитоз)и постепеннойих гибели.Разрушенныеэритроцитыпоглощаютсямакрофагамиселезенки.Постоянныйгемолиз эритроцитовв селезенкеведет к гиперплазииклеток ее пульпыи увеличениюоргана. В связис усиленнымраспадом эритроцитовв сывороткеповышаетсясодержаниесвободногобилирубина.Поступающийв повышенномколичествев кишечникбилирубинвыводится изорганизма смочой и главнымобразом с каломв виде стеркобилина.Суточное выделениестеркобилинапри наследственноммикросфероцитозепревышает нормув 10 — 20 раз. Следствиемповышенноговыделениябилирубинав желчь являетсяплейохроминжелчи и образованиепигментныхкамней в желчномпузыре и протоках.

Патологическаяанатомия ипатогенез

Кожаи внутренниеорганы принаследственноммикросфероцитозебледны и желтушны.Костный мозгв плоских итрубчатыхкостях гиперплазированза счет эритроидногоростка, отмечаютсяявления эритрофагоцитозаретикулярнымиклетками. Вселезенкенаблюдаютсярезко выраженноекровенаполнениепульпы, гиперплазияэндотелиясинусов, уменьшениеразмеров иколичествафолликулов.В печени, костноммозге, лимфатическихузлах нередковыявляетсягемосидероз.

Клиническаякартина

Клиниказависит отвыраженностигемолиза. Вбольшинствеслучаев первыепризнаки выявляютсяв юношескомили зреломвозрасте. Удетей болезньобнаруживаетсяобычно приобследованиипо поводу заболеванияих родственников.Жалобы внеобострениязаболеваниямогут отсутствовать.В период обостренияотмечаютсяслабость, головокружение, повышениетемпературы.Одним из основныхклиническихсимптомовявляется желтуха, которая долгоевремя можетоставатьсяединственнымпризнакомзаболевания.Выраженностьжелтухи зависит, с одной стороны, от интенсивностигемолиза, а сдругой — отспособностипечени к конъюгированиюсвободногобилирубинас глюкуроновойкислотой. Вмоче билирубинне обнаруживается, так как свободныйбилирубин непроходит черезпочки. Кал интенсивноокрашен втемно-коричневыйцвет вследствиеповышенногосодержаниястеркобилина.В связи сосклонностьюк камнеобразованиюу больных могутнаблюдатьсяприступыжелчнокаменнойболезни, нередкосопровождающиесяпризнакамихолецистита.В случае закупоркикамнем общегожелчного протокавозникаетсиндром обтурационнойжелтухи (значительноеповышениесодержаниябилирубинаналичие желчныхпигментов вмоче, кожныйзуд и так далее).Кардинальнымсимптомомнаследственогомикросфероцитозаявляется увеличениеселезенки, которая обычновыступаетиз-под подреберьяна 2 — 3 см. При длительнопротекающемгемолизе наблюдаетсязначительнаяспленомегалия, в связи с чембольные жалуютсяна тяжесть влевом подреберье.Печень принеосложненномзаболеванииобычно нормальныхразмеров, ноиногда у больных, длительнострадающихгемолитическойанемией, обнаруживаетсяее увеличение.Могут наблюдатьсяпризнаки замедленногоразвития, атакже нарушениялицевого скелетав виде «башенногочерепа», седловидногоноса, высокогостояния неба, нарушениярасположениязубов, узкихглазниц. Выраженностьанемическогосиндрома различна.Часто отмечаетсяумеренноеснижение гемоглобина.У некоторыхбольных анемиявообще отсутствует.Наиболее резкаяанемизациянаблюдаетсяв период гемолитическихкризов. У лицсреднего ипожилого возрастаиногда встречаютсяплохо поддающиесялечению трофическиеязвы голени, связанные сагглютинациейи распадомэритроцитовв мелких капиллярахконечностей.Течение заболеванияхарактеризуетсятак называемымигемолитическимикризами, проявляющимисярезким усилениемсимптомов нафоне непрерывнотекущего гемолиза.При этом повышаетсятемпературав связи с массовымраспадом эритроцитов, увеличиваетсяинтенсивностьжелтухи, появляетсясильные болив животе, рвота.Гемолитическиекризы возникаютобычно послеинтеркуррентныхинфекций, переохлаждения, у женщин в связис беременностью.Частота кризовразлична, уряда больныхони не возникают.

Диагноз

Анемияпри наследственноммикросфероцитозеносит нормохромныйхарактер. Вмазке кровипреобладаютмикросфероциты, отличающиесяотсутствиемхарактерногодля нормальныхэритроцитовцентральногопросветления.Преобладаниемикроцитоввыявляетсяграфическина кривойПрайс-Джонса, отражающейколичественныесоотношенияэритроцитовразличныхдиаметров(средний диаметрнормальногоэритроцитасоставляет7 — 7,5 мкм). При наследственноммикросфероцитозевершина кривойПрайс-Джонсарастянута исдвинута влевов сторону микроцитов.Количестворетикулоцитовувеличено.Число лейкоцитовобычно нормально.При гемолитическихкризах отмечаетсянейтрофильныйлейкоцитозсо сдвигомвлево. Количествотромбоцитовварьирует впределах нормы.В костном мозгеотмечаетсявыраженнаягиперплазияэритроидногоростка. Содержаниенепрямогобилирубинав крови повышеноумеренно и, какправило, непревышает 50 — 70 мкмоль/л. Определяетсяповышенноесодержаниеуробилина вмоче и стеркобилинав кале. Диагнознаследственногомикросфероцитозаставится наоснованиитечения заболевания(чередованиекризов и ремиссий), клиническойкартины (желтуха, спленомегалия, боли в правомподреберье, анемия), данныхисследованияпериферическойкрови (нормохромнаяанемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз).Важное значениеимеет обследованиеродственниковбольных, у которыхмогут определятьсяедва уловимыепризнаки гемолизаили микросфероцитозбез клиническихпроявлений.Дополнительнымидиагностическимикритериямиможет служитьряд лабораторныхтестов. Характернымлабораторнымпризнакомзаболеванияявляется снижениеосмотическойрезистентностиэритроцитовпо отношениюк гипотоническимрастворамхлористогонатрия. Началогемолиза принаследственноммикросфероцитозесоответствует0,6 — 0,7 %, а конец — 0,4 %вместо 0,48 и 0,22 % внорме. Снижениеосмотическойрезистентностисвидетельствуето преобладаниив крови эритроцитовсферическойформы — сфероцитов, которые, менеестойки к осмотическомугемолизу, чемнормальныемакропланоциты.Эритроцитыбольных наследственныммикросфероцитозомлегко разрушаютсяпосле суточнойинкубациидефибринированнойкрови в термостатепри 37° С. Добавлениек эритроцитамглюкозы значительноуменьшаетгемолиз, в товремя как АТФне влияет нанего. Дифференциальнаядиагностиканаследственногомикросфероцитозасводится преждевсего к диагностикегемолитическиханемий вообщеи требует исключенияцелого рядазаболеваний(аутоиммуннаягемолитическаяанемия, наследственныймикросфероцитоз, дефицитглюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, болезнь Маркиафавы- Микели, талассемия).Гемолитическийкриз, сопровождающийсяанемией, лейкоцитозомс выраженнымлевым сдвигом, появлениемв крови нормоцитов, гиперплазиейэритроидногоростка костногомозга принезначительномувеличениинедифференцированныхклеток, нарядус увеличениемселезенки, нередко даетповод к ошибочнойдиагностикенекоторых формлейкозов, вчастностиострого эритромиелоза.При дифференциальнойдиагностикенаследственногомикросфероцитозас другимигемолитическимианемиями необходимоисключитьаутоиммунныегемолитическиеанемии. Правильномудиагнозу способствуетпроба Кумбса, выявляющаяфиксированныена эритроцитахаутоантителапри аутоиммунныхгемолитическиханемиях.

Лечение

Единственнымметодом лечениябольных наследственныммикросфероцитозомявляетсяспленэктомия, которая оказываетсяэффективнойв 100 % случаях.После спленэктомииу больных наступаетпрактическоеизлечение, несмотря нато, что эритроцитысохраняют своипатологическиесвойства(микросфероцитоз, снижение осмотическойрезистентности).Прекращениегемолиза послеспленэктомииобъясняетсяудалениемосновногоплацдармаразрушениямикросфероцитов.Спленэктомияпоказана причастых гемолитическихкризах, резкойанемизациибольных, инфарктахселезенки, приступахпеченочнойколики. Приналичии соответствующихпоказаний внекоторыхслучаях одновременносо спленэктомиейможет бытьпроизведенахолецистэктомия.При легкихкомпенсированныхформах заболеванияу взрослыхпоказания кспленэктомииследует ограничивать.В качествепредоперационнойподготовкианемизированныхбольных показаныпереливанияэритроцитарноймассы. Глюкокортикоидныегормоны принаследственноммикросфероцитозенеэффективны.Прогноз принаследственноммикросфероцитозеотносительноблагоприятен.Многие больныедоживают достарости. Вероятностьвозникновениязаболеванияу детей, еслиодин из супруговболен микросфероцитозом, несколько ниже50 %.

Наследственныегемолитическиеанемии, связанныес дефицитомактивностиферментов

Этанеоднороднаягруппа заболеванийобозначаетсятакже какнесфероцитарныегемолитическиеанемии. В отличиеот микросфероцитозаони характеризуютсянормальнойформой эритроцитовс тенденциейк макропланоцитозу, нормальнойили повышеннойосмотическойрезистентностьюэритроцитов, рецессивнымтипом наследования, отсутствиемэффекта отспленэктомии.

Этиологияи патогенез

Воснове патогенезанесфероцитарныхгемолитическиханемий лежитдефицит активностинекоторыхферментовэритроцитов, в результатечего эритроцитыстановятсячувствительнымик воздействиюразличныхвеществ растительногопроисхождения, лекарственныхсредств. Наиболеераспространеннойсреди этойгруппы заболеванийявляется остраягемолитическаяанемия, связаннаяс дефицитомглюкозо-6-фосфатдегидрогеназы(Г-6-ФДГ). Согласносведениям ВОЗ, в мире насчитываетсяоколо 100 миллионовчеловек с дефицитомактивностиГ-6-ФДГ. Наиболеечасто эта аномалиявстречаетсяв странахСредиземноморскогопобережья(Италия, Греция), в некоторыхстранах ЛатинскойАмерики и Африки.В СНГ дефицитГ-6-ФДГ наиболеераспространенсреди жителейАзербайджана.Кроме того, носительствопатологическогогена описаноу таджиков, грузин, русских.У детей с недостаточностьюГ-6-ФДГ можетпроявитьсяфавизм.Дефицит Г-6-ФДГнаследуетсяпо рецессивномутипу, сцепленномус полом, в связис чем клиническиепроявленияданной патологиинаблюдаютсяпреимущественноу мужчин. Принизкой активностиГ-6-ФДГ в эритроцитахнарушаютсяпроцессывосстановленияникотинамиддинуклеотидфосфата(НАДФ) и превращенияокисленногоглютатионав восстановленный, предохраняющийэритроцит отразрушающегодействияпотенциальныхгемолитическихагентов (фенилгидразин, некоторыемедикаменты, бобовые и т.д.).Гемолиз происходитпреимущественновнутрисосудисто.Кожа и внутренниеорганы желтушны.Отмечаетсяувеличениеи полнокровиепечени и селезенки, умеренноеувеличениеи набуханиепочек. Микроскопическив почечныхканальцахобнаруживаютгемоглобинсодержащиецилиндры. Впечени и селезенкенаблюдаетсямакрофагальнаяреакция с наличиемв макрофагахгемосидерина.

Клиническаякартина

Какправило, дефицитГ-6-ФДГ не проявляетсяклиническибез воздействияразличныхгемолитическихагентов. Спровоцироватьгемолитическийкриз могутпротивомалярийныепрепараты, сульфаниламиды, анальгетики, некоторыехимиопрепараты(фурадонин, ПАСК), витаминК, растительныепродукты (бобовые, стручковые).Выраженностьгемолитическогопроцесса зависитот степенидефицита Г-6-ФДГи от дозы принятогопрепарата.Гемолиз наступаетне сразу, а через2 — 3 дня послеприема препаратов.В тяжелых случаяху больных появляетсявысокая температурарезкая слабость, боли в животеи спине, обильнаярвота. Отмечаетсявыраженнаяодышка, сердцебиение, нередко развитиеколлаптоидногосостояния.Характернымсимптомомявляется выделениетемной мочи, имеющей иногдачерный цвет, что связаннос внутрисосудистымраспадом эритроцитови выделениемс мочой гемосидерина.В некоторыхслучаях вследствиезакупоркипочечных канальцевпродуктамираспада гемоглобинаи резкого сниженияклубочковойфильтрациивозможно развитиеострой почечнойнедостаточности.При объективномисследованииотмечаетсяжелтушнаяокраска кожныхпокровов ислизистыхоболочек, увеличениеселезенки, режепечени. Черезнеделю гемолизпрекращается, независимоот того, продолжаетсяприем препаратаили нет.

Диагноз

В течениепервых двухсуток гемолитическогокриза у больныхразвиваетсявыраженнаянормохромнаяанемия с падениемгемоглобинадо 30 г/л и ниже.Отмечаетсявысокий ретикулоцитоз, наличие нормоцитовв крови. Особенностьюэритроцитовявляется присутствиев них телецГейнца, представляющихсобой денатурированныйгемоглобини выявляющихсяпри суправитальнойокраске. Осмотическаярезистентностьэритроцитовнормальнаяили повышена.Со стороныбелой кровиво время кризаотмечаетсялейкоцитозсо сдвигомвлево до миелоцитови более молодыхформ. В костноммозге наблюдаетсягиперплазияэритроидногоростка и явленияэритрофагоцитоза.Диагноз остройгемолитическойанемии, связаннойс дефицитомГ-6-ФДГ, ставитсяна основаниитипичнойклинико-гематологическойкартины остроговнутрисосудистогогемолиза, связизаболеванияс приемом лекарстви данных лабораторныхисследований, выявляющихснижение активностиГ-6-ФДГ в эритроцитахбольных, а иногдаих родственников.При диагностикенеобходимоучитыватьгеографическуюраспространенностьдефицита Г-6-ФДГ.

Лечение

Основнымметодом леченияострой гемолитическойанемии привыраженномпадении содержаниягемоглобинаявляются повторныепереливаниясвежецитратнойодногруппнойкрови по 250 — 500 мл1 — 2 раза в неделювнутривенныевливания большихколичествфизиологическогораствора или5 % раствора глюкозы.В качествепротивошоковыхпрепаратовприменяютморфин, преднизолон, промедол. Изсосудистыхсредств используюткордиамин, камфору. Приразвитии остройпочечнойнедостаточностипроводят обычныйкомплекстерапевтическихмероприятий, при отсутствииэффекта показанопроведениегемодиализа.При нетяжелыхгемолитическихкризах в качествеантиоксидантногопрепаратаназначаютэревит внутримышечнопо 2 мл 2 раза вдень. Профилактикагемолитическихкризов заключаетсяв тщательномсборе анамнезаперед назначениемсредств, способныхспровоцироватьгемолитическийкриз при дефицитеГ-6-ФДГ. При необходимостипримененияэтих препаратову лиц с дефицитомГ-6-ФДГ рекомендуетсяиспользоватьсредства длявосстановленияглютатиона.С этой цельюприменяютксилит в суточнойдозе 30 г в комбинациис рибофлавиномв дозе 0,03 г в течение1 — 2 месяцев. Прогнознеблагоприятенпри развитиианурии и почечнойнедостаточности.При молниеносныхформах заболеваниясмерть наступаетот шока илиострой аноксии.

/>