Реферат: Особливості механізмів розвитку клінічних проявів перебігу і терапія червоного плоского лишаю з супутніми

--PAGE_BREAK--Нами відмічено достовірне зниження пулу Т-клітин (CD3+) як в основній групі (0,49±0,04 Ч 109/л, в крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження), так і у пацієнтів групи порівняння (0,59 ±0,04 Ч 109 /л) (р<0,05).
Визначене достовірне зниження в периферичній крові абсолютного вмісту Т-хелперів (CD4+) у хворих основної групи (0,33±0,03 Ч 109 /л) та у групі без мікотичних уражень (0,47±0,03 Ч 109/л ) у порівнянні з групою контролю (0,57±0,02 Ч 109/л) (р<0,05), на фоні збільшення кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів (0,36±0,04 Ч 109/л) у порівнянні з групою контролю (0,32±0,01 Ч 109/л) (р<0,05). У крові взятої з ліктьової вени і осередку ураження, хворих основної групи, у порівнянні із групою контролю 1,80±0,06 визначено статистично вірогідне зниження імунорегуляторного індексу 1,22±0,11 і 1,37±0,08, (р<0,05). У хворих групи порівняння, цей показник 1,71±0,03 і 1,75±0,03 статистично не відрізнявся від контрольного (1,80±0,06) (р>0,05). Також відмічено підвищення рівня ЦІК в основній групі досліджуваних хворих до 65,2±4,8, у порівнянні з групою здорових людей 40,4±5,8 (р<0,05).
У хворих ЧПЛ, поєднаним з мікотичною інфекцією, в порівнянні з групою контролю (0,30±0,03 Ч 109/л) (р<0,05), встановлено збільшення Т-лімфоцитів з наявністю на їх поверхні рецепторів Fas (CD95+), 0,38±0,03 Ч 109/л (р<0,05), в диференціюванні яких передбачений апоптоз. Відмічено зниження активованих Т-лімфоцитів, що мають фенотип HLA-DR в основній групі 0,26±0,03 Ч 109 /л та групі хворих ЧПЛ без мікозів (0,27±0,03 Ч 109/л), у порівнянні з показником здорових людей (0,37±0,05 Ч 109/л) (р<0,05).
Після проведеного порівняльного аналізу клінічних особливостей патоморфологічних змін імунного статусу у кожного досліджуваного хворого на ЧПЛ із супутнім мікозом були встановлені різні рівні клініко-лабораторних порушень, що дозволили розподілити їх у п’ять клініко-терапевтичних груп. Першу групу склали хворі на ЧПЛ з папульозними висипами, ускладненими маласезіозом шкіри із зниженням імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) до 1,22±0,11, у здорових 1,80±0,06 (р<0,05), збільшенням вмісту імуноглобулінів без виразних кількісних змін з боку CD19+ (В-лімфоцитів) із загальним зниженням показників неспецифічних чинників захисту.
У другу групу були об'єднані хворі ЧПЛ з папульозними, гіперкератотичними і пігментними висипами, ускладненими мікозом стоп, оніхомікозом, паховим епідермомікозом; зниженням абсолютного і відносного вмісту CD3+ (Т-лімфоцитів) до 0,49±0,04 Ч 10/л, 33,06±2,0%, у здорових 0,87±0,03 (р<0,05), зменшенням змісту Т-хелперів (CD4+) до 0,33±0,03 Ч 109/л, у здорових 0,57±0,02 Ч 109/л (р<0,05); кількості цитотоксичних лімфоцитів до 0,36±0,04 х 109/л, у порівнянні з групою контролю – 0,32±0,01 Ч 109/л (р<0,05), підвищенням натуральних кілерів (CD16+) абсолютних і відносних показників 0,30±0,04 Ч 109/л і 19,56±1,99% (норма — 0,24±0,04 Ч 109/л і 16,92±1,83%) (р<0,05); абсолютного вмісту активованих Т-лімфоцитів (CD25+) 0,46±0,06 Ч 109/л (здорові – 0,25±0,03 Ч 109/л) (р<0,05); зниженням фагоцитарного числа в крові узятої з ліктьової вени і з осередків ураження 3,14±0,43 і 3,23±0,12 при нормі 5,45±0,30 і 5,21±0,40 (р<0,05); зниженням НСТ-тесту спонтанного до 2,38±0,12% і 2,88±0,15% у здорових 4,02±0,20% і 3,85±0,50% (р<0,05).
Третя група була представлена хворими на ЧПЛ, папульозною, атрофічною і пемфігоідною формами у поєднанні з урогенітальним кандидозом, поверхневим кандидозом гладкої шкіри, із зниженням імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) до 1,22±0,11 у порівнянні з групою контроля – 1,80±0,06 (р<0,05), при підвищеній активності цитотоксичних лімфоцитів (CD8+) до 0,36±0,04 Ч 109/л у порівнянні з групою контролю — 0,32±0,01 Ч 109/л (р<0,05), підвищенням відносного змісту Т-лімфоцитів з рецептором до інтерлейкіну-2 (CD25+) до 28,06±2,67%, у порівнянні зі здоровими людьми – 17,33±1,69% (р<0,05); РБТЛ з ФГА в периферичній крові і у крові взятої з осередку ураження до 38,4±2,3% у порівнянні з групою контролю 59,4±9,5% (р<0,05), зниженням фагоцитарного числа у крові, взятої з ліктьової вени і у крові взятої з осередку ураження 3,14±0,43 і 3,23±0,12 у порівнянні зі здоровими людьми – 5,45±0,30 і 5,21±0,40 (р<0,05); зниженням НСТ-тесту у крові взятої з ліктьової вени і у крові взятої з осередку ураження до 2,88±0,15% і 2,38±0,12% у здорових – 4,02±0,20% і 3,85±0,50% (р<0,05).
У четвертій групі були хворі з різними формами ЧПЛ і мікозом (маласезіоз, рубромікоз, кандидоз), що не отримували антимікотичну терапію. В цій групі імунний стан характеризувався зниженням абсолютного і відносного вмісту Т-лімфоцитів (CD3+) 0,49±0,04 Ч 109/л і 33,06±2,0%, у порівнянні з групою контролю – 51,70±1,76% і 0,87±0,03 Ч 109/л (р<0,05), зменшенням вмісту Т-хелперів (CD4+) 21,83±1,00% і 0,33±0,03 Ч 109/л у здорових 38,92±0,39% і 0,57±0,02 Ч 109/л (р<0,05), на фоні підвищення кількості цитотоксичних лімфоцитів (CD8+) до 24,22±1,87% і 0,36±0,04 Ч 109/л (р<0,05), у порівнянні із здоровими людьми – 21,42±0,29% і 0,32±0,01 Ч 109/л, зниженням імунорегуляторного індексу, яке було 1,37±0,08, у порівнянні з групою контролю 1,80±0,06 (р<0,05). Також у досліджуваних хворих наголошувалося менш виразне підвищення вмісту натуральних кілерів (CD16+) до 18,72±0,96% і 0,26±0,01 Ч 109/л, у здорових – 16,92±1,83% і 0,24±0,04 Ч 109/л (р>0,05), підвищення активованих Т-лімфоцитів (CD25+) до 20,36±2,19%, у здорових – 17,33±1,69% (р>0,05).
У п’ятій групі були хворі на ЧПЛ без мікотичних уражень у яких спостерігалось зниження імунорегляторного індексу до 1,37±0,08 у порівнянні з групою контролю 1,80±0,06 (р<0,05). Також у ціх хворих відмічено підвищення вмісту натуральних кілерів (CD16+) 18,72±0,96% і 0,26±0,01 Ч 109/л, при нормі 16,92±1,83% і 0,24±0,04 Ч 109/л(р<0,05). Відмічено підвищення загальної кількості В-лімфоцитів (CD19+) до 0,34±0,04 Ч 109/л, який перевищує показник групи здорових людей 0,32±0.01 Ч 109/л(р<0,05). Також виявлено підвищення відносного вмісту активованих Т-лімфоцитів (CD25+) до 20,36±2,19% при нормі 17,33±1,69% (р<0,05). Встановлено зменшення Т-лімфоцитів з наявністю на їх поверхні рецепторів (Fas CD95+) до 0,33±0,01 Ч 109/л при нормі 0,32±0,01 Ч 109/л (р>0,05). РБТЛ з ФГА знижена, у порівнянні зі здоровими людьми 45,70±2,28% при нормі 58,50±8,70% (р<0,05). Підвищення числа нейтрофілів у крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження 4,93±0,52 Ч 109/л і 4,95±0,24 Ч 109/л, при нормі 4,80±0,33 Ч 109/л і 4,72±1,07 (р<0,05). Нами відмічено зниження фагоцитарного показника у п’ятій групі до 62,30±2,50% і 61,40±2,50%, при нормі 64,30±2,00% і 65,40±1,00%. Також нами відмічено зменшення кількості моноцитів у крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження до 0,37±0,02 Ч 109/л и 0,36±0,05 Ч 109/л, при нормі 0,41±0,01 Ч 109/л і 0,38±0,02 Ч 109/л, (р<0,05). Зниження НСТ-тесту у крові взятої з ліктьової вени і з осередку ураження до 3,18±0,34% і 2,54±0,15% у порівнянні з групою контролю 4,02±0,20% і 3,85±0,50% (р<0,05).
Основні відмінності, властиві виділеним групам можуть бути встановлені у хворих лікарями практичної охорони здоров'я об'єктивно за допомогою уніфікованих запропонованих нами загальнодоступних клініко-лабораторних методів дослідження.
Лікування хворих на ЧПЛ проводилось у відповідності до вищезазначених груп: 22 – першої, 22 – другої, 16 – третьої, яким була рекомендована розроблена нами комплексна диференційована терапія. 20 хворих ЧПЛ четвертої групи були проліковані звичайними методами, без урахування наявних супутніх мікотичних уражень. 45 хворим п’ятої групи, до якої увійшли пацієнти хворі на ЧПЛ без мікотичних уражень, проводилася загальноприйнята терапія.
З метою лікування ЧПЛ, хворим в усіх групах, призначали традиційну терапію: екстракт валеріани, Лоратодин, Делагіл. При гострому перебігу поширених формах ЧПЛ або у випадках виникнення загострення його після інфекційних процесів, хворим рекомендували Доксициклін. Грунтуючись на ролі аутоімунного механізму розвитку ЧПЛ і представленні його як алергійної реакції гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ), ми призначали дексаметазон, який рекомендували деяким пацієнтам індивідуально до 30 діб до досягнення терапевтичного ефекту. Призначались також збалансований комплекс вітамінів групи В – Нейровітан, нікотинова кислота, Панкреатин, Карсил.
 Враховуючи отримані нами результати попередніх досліджень, хворим першої групи додатково призначали: антимікотик системної дії – “Ітраконазол”, (Спорагал – Фармастарт, Україна) по 0,2 г 2 рази на добу протягом 7 днів. Як імуномодулюючі засоби рекомендували розчин “Циклоферону” 12,5% (Полісан, Росія), по стандартній схемі: 1, 2, 4, 6, 8, 11. 14, 17, 20, 23-тім дні лікування, внутрішньом'язово 1 раз на добу. Місцева терапія включала призначення 1% пасти «Сульсена», яку наносили на шкіру на термін 1 – 8 годин щотижня, 1% крем “Екзифін”.
Хворим другої групи додатково рекомендували: Тербінафін (Екзифін, Др.Редис, Індія) – щодня по 250 міліграм на добу після їжі на курс лікування від 1 до 3 місяців. Як імуномодулюючі засоби призначали “Аміксин” (Інтерхим, Україна) по 0,125 г, перші два дні щоденно, а потім – через день, всього 9 табл., місцево 5% спиртовий розчин йоду; 1% крем Екзифін.
Хворим третьої групи додатково призначали „Пімафуцин” по 100 мг 2 рази на добу, протягом 10 днів. Як препарат імуномодулюючий, що володіє і гепатотропною дією, призначали Тіотриазолін (Галичфарм, Україна) в розчині по 2 мл внутрішньом'язово протягом 10 днів. Місцево призначали супозиторії з пімафуцином в піхву на ніч, курс лікування 6 – 9 днів. Також призначали 2% крем Пімафуцин (Яманучі, Нідерланди), який наносили тонким шаром на уражені ділянки шкіри 1 – 2 рази на добу, протягом 10 – 15 днів.
Хворі четвертої та п’ятої групи отримували тільки традиційну терапію. Стабілізація і початок регресу клінічних проявів дерматозу у цих пацієнтів зареєстровані у середньому на 10 – 15 і 15 – 20 дні лікування (пізніше ніж у хворих другої і третьої груп при атипових формах ЧПЛ – гіпертрофічною, атрофічною). Після здобуття доброго клінічного ефекту, тобто через 18 – 25 днів лікування, терапію пацієнтам проводили амбулаторно, без відриву від професійної діяльності. Побічної дії медикаментозних засобів, що призначались, і процедур, що вимагали б зміни або припинення терапії, не зареєстровано. Загальна тривалість лікування у досліджуваних хворих ЧПЛ, поєднаним з мікозом шкіри і слизових, яким проводилася терапія по запропонованій нами методиці, не перевищувала термінів, рекомендованих нормативами МОЗ України для хворих на ЧПЛ. У той же час призначення пацієнтам четвертої групи загальноприйнятої терапії ЧПЛ привело до загострення основного захворювання у 5 з 20 хворих, яке характеризувалося появою множинних папульозних висипань. Стабілізація проявів дерматозу в перші 10 днів лікування була у 8 пацієнтів четвертої групи і у 14 п’ятої. Задовільний клінічний ефект із стабілізацією шкірного процесу до 20 дня лікування був досягнутий тільки у 12 з 45 пацієнтів п’ятої групи і 5 пацієнтів четвертої групи, що лікувались традиційними методами, без урахування супутніх мікотичних уражень. Ще у 8 пацієнтів цих груп задовільного результату лікування звичайними методами вдалося досягти тільки на 35 – 40 добу лікування. Іншим 16 пацієнтам п’ятої групи і 2 – четвертої, на додаток до зазвичай рекомендованої терапії, було потрібно призначення глюкокортикоїдів.
Загальна тривалість лікування (терміни втрати працездатності) у досліджуваних хворих на ЧПЛ, яким проводилася терапія згідно звичайній методиці (що не враховує наявності супутньої мікотичної інфекції), перевищувала терміни, рекомендовані нормативами МОЗ України, для лікування хворих на ЧПЛ на 5 – 10 діб.
Всім хворим, що отримували лікування по запропонованій нами методиці, рекомендувалися первинний і повторний курси профілактичного протирецидивного лікування (екстракт валеріани, Цетрин, нікотинова кислота, Тіотриазолін) які здійснювали один раз на рік, протягом 1 – 2 років. За цей період вивчали ефективність комплексного лікування, враховуючи кількість і тривалість рецидивів, клінічний перебіг. Для зовнішнього застосування з метою профілактичної і протирецидивної терапії ми призначали ОУФО в суберитемних дозах 2 – 3 рази на тиждень. Фізіотерапевтичні процедури призначалися одночасно або в період між курсами медикаментозного лікування.
При диспансерному обліку досліджених хворих частота огляду дерматолога визначалася індивідуально, але була не менше 3 – 4 разів на рік, терапевта – 1 раз на рік. Консультації невропатолога, ендокринолога, стоматолога, отоларинголога, а також інших фахівців проводилися за індивідуальними показаннями.
Ефективність запропонованої методики комплексної диференційованої терапії і диспансеризації хворих на ЧПЛ, поєднаного з мікозом оцінювалася за допомогою порівняння подальшого клінічного перебігу і проявів дерматозу і результатів досліджень показників кількісного складу основних популяцій і субпопуляцій лімфоцитів крові, функціонального стану В-ланки імунітету і функціональної активності фагоцитуючих клітин у хворих виділених груп після проведення лікування, при спостереженні їх впродовж 12 місяців. У хворих першої – третьої груп у крові взятої з осередків ураження встановлено підвищення числа СД3+ (зрілих Т-лімфоцитів) до рівня 1,48±0,02 Ч 109 /л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікуванння – 0,97±0,01 Ч 109/л, у здорових 1,55±0,06 Ч 109/л; збільшення числа СД4+ (Т-хелперів) до 0,84±0,03 Ч 109/л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування — 0,82±0,04 Ч 109/л, у здорових 0,90±0,03 Ч 109/л. Зростання цього показника сприяло підвищенню коефіцієнта СД4+/СД8+ до 2,24±0,03 Ч 109/л (р<0,05) до лікування – 1,71±0,03 Ч 109/л; одночасно збільшувалося число СД16+ до 0,36±0,02 Ч 109/л (р<0,05), у здорових людей — 0,31±0,02 Ч 109/л. Відмічено зниження числа клітин з маркером СД 95+ до 0,34±0,03 Ч 109/л (р<0,05) у порівнянні з основною групою 0,37±0,02 Ч 109/л, що свідчить про зменшення вторинного імунодефіциту і припинення ефекту негативної активації лімфоцитів в результаті усунення антигенного навантаження мікотичною інфекцією. Знизилось число активованих Т-лімфоцитів з ідентифікаційним маркером HLA-DR до 0,44±0,02 Ч 109 /л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування — 0,46±0,02 Ч 109/л, (у здорових – 0,39±0,01 Ч 109/л). Збільшилося фагоцитарне число в крові узятої з осередків ураження до 3,97±0,21 (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування 3,21±0,12, (у здорових – 5,21±0,40), показник НСТ-тесту спонтанного до 3,05±0,32% (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування 2,38±0,12%, (у здорових – 3,85±0,50%). Відмічено збільшення абсолютного числа СД 19+ (В-лімфоцитів) до 0,35±0,03 Ч 109/л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування – 0,33±0,02 Ч 109/л, що супроводжувалося зменшенням концентрації імуноглобуліну G до 14,7±1,5 г/л (р<0,05), до лікування – 16,9±1,7 г/л, (у здорових – 12,1±1,3 г/л), імуноглобуліну М до 1,9±0,02 г/л (р<0,05), у порівнянні з цим показником до лікування 2,3±1,2 г/л. В той же час у хворих четвертої та п’ятої групи відмічалось підвищення Т-лімфоцитів (CD3+) 46,73±1,82% у порівнянні з цим рівнем до лікування 40,56±1,63%, (р<0,05) у крові взятої із ліктьової вени та з осередку ураження. Підвищення Т-хелперів 36,41±0,38% у крові взятої із ліктьової вени та з осередку ураження, у порівнянні з цим рівнем до лікування 31,17±0,26% (р<0,05) Підвищення імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ 1,49±0,09 у крові взятої із ліктьової вени та з осередку ураження, у порівнянні з цим рівнем до лікування 1,37±0,08 (р<0,05). Зменшення натуральних кілерів (СД16+) 18,11±1,02% у крові взятої із ліктьової вени та з осередку ураження, у порівнянні з цим рівнем до лікування 18,72±0,96%
Хворим рекомендувалося раціональне працевлаштування, що виключає контакт з професійними шкідливостями. За наявності провокуючих чинників рекомендували використання профілактичних лікувально-оздоровчих заходів; дотримання протиалергійної дієти. В обов'язковому порядку всім пацієнтам проводилося лікування і диспансерне спостереження з приводу супутніх захворювань. Всім хворим не рідше за 3-4 рази на рік проводилося комплексне лабораторне дослідження (мікологічне, імунологічне). Середня тривалість ремісії у всіх групах хворих, при спостереженні протягом 12 місяців, була достовірно вище (р<0,01) у досліджуваних хворих після проведення їм лікування по запропонованій нами методиці. Тривалість ремісії ЧПЛ у хворих, лікування яким проводилося без урахування супутнього мікозу шкіри і слизових склали не більше 4 місяців (74%). При цьому у хворих пролікованих по запропонованій нами методиці тривалість ремісії склала від 6 до 12 місяців. У значного (від 11 до 22% в різних групах) числа таких пацієнтів тривалість ремісій складала понад 12 місяців (в цілому 16%). У пацієнтів в перших трьох досліджуваних групах, що лікувались запропонованим нами методом, ремісія тривала до 4 місяців. Серед пацієнтів, що отримували лікування по запропонованій нами методиці загострення дерматозу або розвиток побічних явищ відмічене тільки у семи осіб (11,7%).
    продолжение
--PAGE_BREAK--