Реферат: Фармакотерапия гипертонической болезни

Фармакотерапиягипотоническойболезни

Лекарственныесредства, повышающиетонус сосудов

ЛСцентральногодействия.

ЛС, стимулирующиепериферическуюнервную систему:

—стимуляторыальфа- и бета-адренорецепторов;

—стимуляторыальфа-адренорецепторов;

—стимуляторыальфа-, бета- идофамин-рецепторов.

ЛС, обладающиепреимущественномиотропнымэффектом.

Лекарственныесредства центральногодействия

Кэтой группеотносятсяпсихостимуляторы, аналептикии тонизирующиепрепараты, которые опосредованномогут повышатьсосудистыйтонус. Посколькугипертензивноедействие этихсредств нехарактеризуетосновнойфармакологическийэффект, ихклиническаяфармакологияне рассматриваетсяв данном разделе.

Лекарственыесредства, стимулирующиепериферическуюнервную системуСтимуляторыальфа- и бета-адренорецепторов

АДРЕНАЛИН(эпинефрин) —прямой симпатомиметик, действующийна альфа- ибета-адренорецепторы.В физиологическихконцентрацияхадреналинвлияет толькона кровеносныесосуды, расширяяартерии скелетноймускулатуры, головногомозга, незначительно— сердца, чтоспособствуетадаптации кусиленнойфизическойи умственнойдеятельности.В более высокихконцентрацияхтакже суживаетартериолы ивенулы в кожеи органах брюшнойполости, чтообуславливаетрезкое, хотяи кратковременноеповышениесистолическогои диастолическогоАД и увеличениевенозноговозврата. Являясьбета-адреностимулягором, препарат обладаетвыраженнымбронхорасширяющим, положительныминотропным, хронотропными батмотропнымдействиями, понижает тонуси ослабляетперистальтикуЖКТ, увеличиваетгликогенолизв печени и другихтканях, ингибируетвысвобождениеинсулина изклеток поджелудочнойжелезы, чтоприводит кповышениюуровня глюкозыв крови (табл.1). При в/в введениинормотоникамотмечаетсярефлекторноезамедлениеЧСС.

Время началадействия, развитиямаксимальногоэффекта идлительностьдействия зависятот дозировкии путей введенияпрепарата. Придлительноми частом егоприеме развиваетсятолерантность, которая исчезаетпри его отмене.В/а введениене рекомендуется, так как этоможет привестик гангренеиз-за развивающейсявыраженнойвазоконстрикторнойреакции. Описанытакже некрозытканей привведении адреналинап/к в одно и тоже место. Послеп/к и в/м инъекцийбронходилатацияотмечаетсячерез 3-10 мин смаксимумом— через 20 мин, после ингаляций— через 1 мин.При сублингвальномприеме действиенаступает через5-10 мин и продолжаетсядо 2 ч. Мидриазпри закапываниив коньюнктивальныймешок отмечаетсячерез несколькоминут и продолжаетсянесколькочасов. Приоткрытоугольнойглаукомевнутриглазноедавление снижаетсяв течение часа.

Фармакокинетика.Активностипри оральномприеме не имеетиз-за быстрогоразрушения.Метаболизируетсяв окончанияхсимпатическихнервов, в печении других тканях, переходя внеактивныесубстанции(коньюгаты ссерной кислотойи в меньшейстепени — сглюкуроновой).

Таблица 1

Фармакологическиеэффекты симпатомиметиков

Стимуляция

Локализация

Эффект

Альфа-адренорецептор

мышцы бронхов

слабый бронхоспазм.

крупные артерии

спазм (+)

(особенно сосуды кожи, почек, кишечника).

артериолы

спазм (++)

венулы

спазм (+++)

миометрий

сокращение.

радужка

спазм радиальной мышцы (мидриаз).

ЖКТ

снижение моторики и тонуса.

мочевой пузырь

сокращение сфинктеров.

селезенка

сокращение капсулы.

тучные клетки

высвобождение гистамина, МРС-А.

тромбоциты

увеличение агрегации.

Бета1-адре­норецептор

миокард

положительный хроно-, ино-, батмо- и дромотропные эффекты.

жировая ткань

липолиз.

ЖКТ

снижение моторики и тонуса.

почки

выброс ренина.

Бета2-адренорецептор

мышцы бронхов

положительный хроно-, ино-, батмо- и дромотропные эффекты.

артериолы

дилятация (особенно в скелетных мышцах, печени)

скелетные мышцы

тремор, гликогенализ.

печень

глихогенолиз.

миометрий

расслабление.

Pancreas

выброс инсулина.

тучные клетки

снижение высвобождение гистамина, МРС.

Показания: артериальнаягипотония ссохраненнымОЦК; бронхоспазм, не купируюшийсяэфедрином илидругими бета-стимуляторами; анафилактическийшок; нарушенияAV проводимости.

При лечениинеобходимконтроль запоказателямицентральнойи периферическойгемодинамики, ритмом сердца, уровнем глюкозыи молочнойкислоты в плазмекрови.

Противопоказания.При органическихпораженияхсосудов мозга, сердца, сахарномдиабете, гипертензии, паркинсонизме, гипертиреозеназначатьпрепарат можнотолько по жизненнымпоказаниями под строгимврачебнымконтролем.

Побочные действияпроявляютсяголовокружением, покраснениемлица, тошнотой(реже рвотой), тремором, плохимсном, затруднениемдыхания, увеличениемпотливости, слабостью.

Взаимодействиес альфа-адреноблокаторами, нитратамиприводит кснижению прессорногоэффекта адреналина.Общие анестетикиусиливаютчувствительностьмиокарда кпрепарату ипри сочетанномназначениимогут увеличитьЧСС. При сочетанномназначениис гипогликемизирующимисредствамидействие последнихослабевает, вследствиечего необходимокоррегироватьих дозировку.Комбинированноеназначениес трициклическимиантидепрессантамиусиливаетпрессорноедействие адреналина.

ЭФЕДРИН(эфалон) — непрямойстимуляторальфа- и бета-адренорецепторов.Действие препаратасвязано с вытеснениемнорадреналинаиз пресинаптическихокончанийсимпатическихнервов, торможениемего обратногозахвата, повышениемчувствительностиадренорецепторовк норадреналинуи адреналину, высвобождениемадреналинаиз коры надпочечников.Кроме того, онобладаетнезначительнымпрямым альфа-стимулирующимсвойством.Может увеличиватьпресинаптическоевысвобождениеацетилхолина, тормозитвысвобождениегистамина приреакции антиген-антитело.

Фармакодинамика.Стимулируяальфа-адренорецепторы(табл. 1), эфедринслабее, но болеедлительно, чемадреналин, повышаетсистолическоеАД. Повторноевведение большихдоз эфедрина(40-60 мг/сут в течение3-4 дней) приводитк истощениюзапасов норадреналинаи к развитиюрезистентности(тахифилаксии).В то же времядозы 10-20 мг дажепри длительномприменениине обуславливаютразвитиярезистентности, так как запасыкатеходаминовв синапсахуспеваютвосстановиться.Препарат оказываетрасслабляющеевлияние нагладкую мускулатурубронхов. Бронхолитическоедействие послев/м введениянаступает через10-15 мин и продолжаетсядо 3 ч. При пероральномприеме эффектначинаетсяпозже — через45-60 мин и продолжаетсядо 5-6 ч. Длительностькардиальныхи сосудистыхэффектов такжене превышает4 ч. При в/в введениидлительностькардиальныхи прессорныхэффектов составляет1 ч. Оказываетслабое стимулирующеевлияние напроведениеимпульсов внервно-мышечномсинапсе. СтимулируетЦНС, воздействуяна ретикулярнуюсистему. Вызываетмидриаз. Расслабляетгладкую мускулатуруматки, повышаеттонус сфинктерамочевого пузыря(возбуждениеальфа-адренорецепторов), расслабляетm. detnisor urinae. Суживаетсосуды малогокруга кровообращения, что может нарушатьгазообмен влегких. Повышаетобмен веществ, мало влияетна уровеньсахара в крови.

Фармакокинетика.Эфедрин хорошовсасываетсяпосле оральногои в/м введения.Всасываемостьувеличиваетсяпосле приемапищи. Препаратсравнительноустойчив кдействию ферментамоноаминоксидазы(МАО), медленнометаболизируетсяв печени ипреимущественновыделяетсяпочками в неизменномвиде, причемпри кислой моче— до 90% за 24 ч, прищелочной — до30%. Период полувыведения3-6 ч (зависит отдозы и рН мочи, так, при рН=5 онсоставляет3 ч, при рН=6 — 6 ч).При курсовомназначенииэфедрина динамикифармакокинетическихпараметровне наблюдается, что свидетельствуето том, что резистентностьразвиваетсятолько в отношениифармакодинамическихэффектов препарата.

Показания: профилактикаи лечениебронхиальнойастмы; купированиеприступовбронхоспазма, сопровождающихсяпреимущественносимптомаминабуханияслизистойоболочки бронхов; в виде капельдля симптоматическоголечения насморка(при этом можетбыстро развиватьсятахифилаксияи возможнысистемныеэффекты); дляпрофилактикии лечения гипотензии; для профилактикивозникновенияасистолиижелудочковпри AV блокаде, синдроме слабостисинусовогоузла; при нарколепсии; при ночномэнурезе; длялечения миастении; для уменьшенияболи при дисменоррее; для расширениязрачка.

Оральная разоваядоза колеблетсяот 25 до 50 мг, ееможно назначатьдо 6-8 раз в сутки.При в/м или п/квведении дозане должна бытьвыше 25-50 мг, прив/в (медленно)— не выше 25 мг.

Противопоказания: гипертоническаяболезнь, выраженныйатеросклерозсосудов мозга, сердца, ИБС, гипертиреоз, бессонница, гипертрофияпредстательнойжелезы. Больныепожилого возрастаимеют повышеннуючувствительностьк эфедрину.Частично препаратвыводится сгрудным молоком, что необходимопомнить приназначенииего кормящимматерям. Больные, имеющие повышеннуючувствительностьк амфетаминами биогеннымаминам, гиперреактивныи к эфедрину.

Побочныеэффекты: можетвызывать легкийтремор и сердцебиение, аритмию. Препарат, обладая значительнымвлиянием наЦНС, вызываеттревогу, беспокойство, бессонницу, возбуждение, тошноту и рвоту; у некоторыхдетей — парадоксальнуюсонливость; у пожилых мужчин— задержкумочи.

Взаимодействие.Образуетнерастворимыесоединенияс сульфаниламидами, амидопирином, йодом, отваромкорня солодки.С адреналиномувеличиваетдлительностьбронхолитическогодействия. Присовместномназначениис ингибиторамиМАО и резерпиномвозможно резкоеувеличениеАД; с бета-адреноблокаторами— уменьшениебронхолитическогодействия. Проявляетантагонизмк наркотическим, анальгезирующими другим средствам, угнетающимЦНС. Сочетаниес альфа-адреноблокаторамиустраняетпрессорноедействие эфедрина.

Стимуляторыальфа-адренорецепторов

НОРАДРЕНАЛИНАГИДРОТАРТРАТ(Левартеренол)- агонистальфа-адренорецепторовсосудов и слабыйагонистбета1-адренорецепторовсердца. Основноепроявлениефармакологическогодействия —повышениетонуса артериол, приводящеек увеличениюОПСС, АД, снижениюпочечного ипеченочногокровотока.Умеренноевлияние норадреналинакак агонистабета^адренорецепторовобъясняетсямалыми дозамипрепарата, посколькувведение егов больших количествахвызывает ишемическиеизменения вкоже, мышцах, почках и другихорганах. Поэтомув тех дозах, вкоторых препаратвводится вкачествегипертензивногосредства, онне изменяетили умеренноповышает сократимостьмиокарда, снижаетЧСС (особеннов начале введения), что обусловленорефлекторнойреакцией вответ на повышениеАД. Норадреналиндействуетоднонаправленнос адреналиномна ЦНС, обменвеществ, нагладкомышечныеклетки, но степеньего эффектапревосходитдействие адреналина.Учитывая плохуюабсорбцию ибыстрое разрушение, препарат вводятв организмтолько в/в.

Показания: послеоперационный, посттравматический, инфекционныйшок без волюмическихнарушений. Всвязи с тем, что препаратвызывает выраженныйангиоспазм, его не рекомендуетсяприменять пригеморрагическомшоке. Крайнеосторожноназначают прикардиогенномшоке, посколькув тяжелых случаяху бальных сострым инфарктоммиокарда ОПССрезко повышено, что отягощаетработу сердца.

Наиболее частонорадреналинвводят капельноиз расчета 1 мг(0,5 мл 0,2% раствора)на 200 мл изотоническогораствора хлориданатрия; числокапель определяетсяуровнем АД.Действие препаратапроявляетсяв первую минутувведения ипрекращаетсяпри окончанииего применения.

Побочные действияобусловленыв первую очередьфармакологическимиэффектами иклиническипроявляютсянекрозом тканей, аритмиями, реженаблюдаютсяголовная больи нарушениедыхания.

МЕЗАТОН (фенилэфрин)обладаетпреимущественнопрямым стимулирующимдействием наальфа-адрснорецепторы, также умеренноповышает выброснорадреналинаиз пресинаптическихокончаний. Набета1-рецепторысердца практическивлияния неоказывает.Вызывая повышениеАД, приводитк умеренной, недлительнойбрадикардии.Длительностьэффекта прив/в введениисоставляет20 мин, при п/к —до1 ч.

Показания: артериальнаягипотония, послеоперационный, травматический, инфекционный, кардиогенныйшок (при нетяжеломих проявлении).Мезатон вводятп/к или в/в в дозе1 мл 1% раствора(в/в на 100-200 мл изотоническогораствора хлориданатрия). По силеэффекта онуступает адреналину, норадреналину, но превосходитих по длительностидействия.

Стимуляторыальфа-, бета- идофамин-рецепторов

ДОФАМИН(допамин) стимулируетальфа-, бета- идофаминергическиерецепторысимпатическойнервной системы.Выраженностьэффекта определяетсявводимой дозой.

В низких дозах— 0,5-2 мкг/кг/минвлияет преимущественнона дофаминергическиерецепторы, чтоприводит красширениюсосудов почеки кишечника.В дозах 2-10 мкг/кг/миноказываетположительноеинотропноедействие вследствиестимуляциибета1-адренорецепторовсердца и непрямогодействия засчет ускоренноговысвобождениянорадреналинаиз гранул запаса.Оба фактораприводят кповышениюсократимостимиокарда, увеличениюработы сердца, увеличениюсистолическогои пульсовогоАД при маломизменениидиастолическогодавления. Коронарныйкровоток ипотребностьмиокарда вкислородевозрастают.

В дозах выше10 мгк/кг/мин дофаминстимулируетальфа-адренорецепторы, что приводитк увеличениюОПСС, сужениюпочечных сосудов, уменьшениюфракции выбросау больных сХНК. У людей снормальнойсократимостьюмиокарда повышаетсясистолическоеи диастолическоеАД, сократимость, сердечный иударный выброскрови. Бесспорно, указанные дозы— условны, онизависят такжеот чувствительностисистемы. Главное— это ступенчатостьвлияния дофаминана различныерецепторныезоны.

Фармакокинетика.Метаболизмдофамина происходитв печени, почках, плазме и характеризуетсяего превращениемв неактивныесоединенияпод влияниемМАО и катехолортометилтрансферазы.Около 24% вводимойдозы метаболизируетсяв норадреналинв нервных окончаниях.В неизменномвиде выводитсяс почками лишьнезначительноеколичество.

Показания.Шок, развившийсяна фоне инфарктамиокарда, травмы, септикопиемии, операции наоткрытом сердце, печеночнойи застойнойсердечнойнедостаточности

Препаратвводят тольков/в перед началоминфузии необходимоскоррегироватьгиповолемию.Скорость введенияи общая дозаопределяютсягемодинамическимответом. Посленачала введенияконтролируютосновные показателигемодинамики.Начинают введениес небольшойдозы 0,5-1 мкг/кг/мин; через 2-5 минопределяютее адекватность.Действие препаратапрекращаетсячерез 10-15 мин послеокончаниявведения. Еслипри введениипрепарата вдозе свыше 10мкг/кг/мин эффектотсутствует, необходимовводить болеемощный вазопрессор.Введение дофаминапрекращаютпостепенново избежаниереакции отмены.

Противопоказания.Феохромоцитома.С осторожностьюназначают приоккюлионныхзаболеванияхсосудов, болезниБюргера, Рейнои некоррегированныхтяжелых нарушенияхритма.

Побочные действия: боль в груднойклетке, затруднениедыхания, беспокойство, сердцебиение, головная боль, рвота. Больныес повышеннойчувствительностьюк симпатическимаминам чрезвычайнобурно реагируюти на дофамин.

Взаимодействие.Сочетаннымназначениемс альфа-адреноблокаторамиможно предотвратитьповышение ОПСС.Совместноеприменениес общими анестетикамиможет привестик развитиюжелудочковыхаритмий, совместноеприменениес диуретиками— к взаимномуусилению почечныхэффектов. Алкалоидыспорыньи усеиваютвазоконстрикциюна фоне применениядофамина. Гуанетидини трициклическиеантидепрессантымогут усиливатьвазоконстрикторныйэффект препарата.

Лекарственныесредства, обладающиепреимущественномиотропнымэффектом

АНГИОТЕНЗИНАМИД(пипертензин)является амидоместественногопрессорноговещества ангиотензинаII. Обладая прямыммиотропнымдействием, вызывает сужениесосудов внутреннихорганов, кожи(особенно науровне прекапилляров), усиливаетсокращениегладкой мускулатурыматки, кишечника, мочевого пузыря.На коронарныйкровоток, кровообращениев поперечнополосатыхмышцах и натонус венсущественноговлияния неоказывает.Повышает секрециюадреналинав мозговом слоеи альдостеронав клубочковойзоне надпочечников.

Показания.Посттравматический, послеоперационныйи инфекционныйшок, вазомоторныйколлапс. Прикардиогенномшоке применяютосторожно, таккак он можетрезко повышатьОПСС. По выраженностипрессорногоэффекта вомного раз превосходитнорадреналин.Вводится в/в.Гипертензивныйэффект наступаетчерез несколькоминут посленачала введения.Посколькупрепарат быстроинактивируетсяангиотензиназамикрови, его вводятдлительно, капельно, числокапель определяетсяуровнем АД.Начинают введениес дозы 5 мкг/мини при необходимостиувеличиваютдо 60 мкг/мин. Послеотмены препаратадлительностьгипертензивногодействия непревышает 5-10мин. Учитывая, что при длительнойинфузии отмечаетсясужение сосудовпочек, необходимоследить за ихфункциональнымсостоянием.Возникающаябрадикардияявляется реакциейна повышениеАД. Не рекомендуетсяприменять пригиповолемическомшоке.