Реферат: Литература - Терапия Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo

www.doktor.ru/medinfo

medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

Тема: Неспецифическийязвенный колит.Болезнь Крона.

Неспецифическийязвенный колит- это хроническоевоспалительноезаболеваниетолстой кишки, проявляющеесягеморрагическимгнойным воспалениемс развитиемместных и общихсимптомов.

Этодостаточнораспространенноезаболеваниена Западе и вСША. Частотазаболеваемостив России 10 на100000 населения- острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегоднос хроническимтечением.

Причинаэтой патологиине ясна. Но мненияисследователейвсе более склоняютсяк нарушениюиммунологическогостатуса даннойгруппы больных.В пользу этихмеханизмовуказываетчастое наличиеязвенногоколита в комбинациис полиартритом, узелковойэритемой, иналичием уданной группыбольных выраженнойгипергаммаглобулинемии.Основнойпатогенетическиймеханизм — изменениеиммунологическойреактивности, дисбиотическиесдвиги, аллергическиереакции, генетическиефакторы (выявляютсяантигены всистеме HLA).У данной группыбольных обнаруживаютсяHLA:B51, B5.Доказано, чтопри наличиитаких антигеновгистосовместимости зависит тяжестьтечения заболевания.Также имеютзначениенервно-психическиенарушения.Выявлены высокиетитры аутоантителк антигенамкишечной стенки.Длительноеобразованиеиммунных комплексову этих больныхведет к повреждениюсосудистыхи тканевыхструктур кишки.Об участииклеточногозвена иммунитетасвидетельствует местная реакцияслизистойоболочки толстойкишки типалимфоцитарнойинфильтрации, плазмоцитарной, макрофагальной, гранулоцитарнойреакции. Приисследованиииммунногозеркала выявляетсяснижениеТ-супрессорнойсистемы, высокаяактивностьТ-киллеров склетками кишечногоэпителия. Уэтих больныхнарушаетсяуровень простогландиновслизистойтолстой кишки, находят повышениепростогландиновсывороткикрови, в фекалиях.Наблюдаетсяусиленныйсинтез слизистойоболочкойлейкотриенаВ4, который являетсямощным хемотаксическимагентом, вызываетскопление идегрануляциюнейтрофилов, высвобождаетлизосомальныеферменты, чтоприводит кувеличениюпроницаемостикапиллярови отеку слизистой.В развитииязвенногоколита имеетзначение 3 антигена:

пищевой (алиментарный)

бактериальный (бактерии и вирусы)

аутоантиген

Немаловажнуюроль играетпищевой антиген: больные непереносятцитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко — этипродукты могутвызвать рецидивболезни. У больныхнайдены антителак собственнойоболочке слизистойтолстой кишки.Основополагающаяроль этогофактора ещене доказана, однако бактериальныйантиген можетвызвать аутоаллергическуюреакцию илисенсибилизироватьслизистуюоболочку толстойкишки в отношениибактерий и ихтоксинов. Черезслизистуюоболочку толстойкишки, поврежденнуюбактериямив организмпроникаетпищевой белок, к которомувозможна повышеннаячувствительностьорганизма. Впоследние годыусиленнойизучается рольClostridiumbifitile.Клостридияособенно мощноначинает развиватьсяу больных послеприема неспецифическихпротиповоспалительныхпрепаратов, антибиотиков(ванкомицина, линдомицина), метилдопа, метотрексат, соли золота, оральныеконтрацептивы.ОбострениязаболеванияприписываютCampilobacter, различнымгруппам Enterobacter(Proteus,Yersiniaenterocolitica).Наибольшийинтерес приписываетсябактероидами патогеннымштаммам E.Coli.

Клиника.

Восновном язвеннымколитом поражаетсятонкая и толстаякишка. Чащевсего левые, дистальныеотделы толстойкишки (50-60%), сегментарный колит (30-50%), тотальныйколит (15%). Существуюткишечные ивнекишечныесимптомы.

Кишечныесимптомы язвенногоколита:

понос. В фекалиях содержится макроскопическая слизь (то есть видна ad oculus), и кровь

тенезмы — болезненные позывы, ложные позывы

умеренные боли при надавливании (пальпации). На боли жалуются меньше жалуются, и менее реагируют на пальпацию, чем больные с обычным колитом, или синдромом раздраженной кишки.

Внекишечныесимптомы и ихосложнения:

общие

поражение глаз — по типу ирита, иридоциклита, коньюктивит

язвенный стоматит

изменения кожи — узловатая эритема

поражение печени

изменения суставов — артралгии, артриты (чаще поражаются коленные суставы)

анемия, лихорадка, снижение веса,

местные симптомы изменения в области кишечника -

полипоз (неопухолевидный, воспалительный полип),

стриктуры, сужения кишки на фоне развития язвенного колита особенно, когда применяется местно длительно гормональная терапия развивается рак толстой кишки,

перфорация

острая дилатация

кровотечение

фистулы и абсцессы

Чащевсего встречаютсякровотечения.При смешиваниикрови со слизьюкал становитсяцвета малиновогожеле.

Диагностика.

клинический анализ крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, ретикулоцитов

биохимический анализ крови — снижение общего белка, альбуминов, электролитов (особенно калия, натрия, кальция, железа), снижение ферритина. Повышение протеинов альфа 1,2 глобулинов в острой фазе, увеличение С-РБ, трансферрина, транспортного железа

необходимо исключать инфекционную этиологию — серологическое исследование — поиск антител к возбудителю

прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки

биопсия

рентгенологические методы исследования — ирригоскопия

ректороманоскопия, колоноскопия — очень осторожно, нельзя проводить исследования в острой фазе, так как можно перфорировать стенку кишки

Эндоскопическоеисследование:

активная стадия — слизистая гиперемирована, утрата сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, ранимость при контакте с ректоскопом, петехии, кровоточивость, визуально — слизь и гной, плоские, поверхностные изъязвления слизистой кишки, псевдополипы, слизистая сужена по типу «садового шланга».

неактивная стадия — слизистая бледная, атрофичная, с единичными псевдополипами.

Рентгенологически: грануляции, изъявления, псевдополипы, потеря гаустрации(феномен «садовогошланга»).

Гистология: выраженнаяинфильтрацияполиморфноядернымилейкоцитами, уменьшениячисла крипт, абсцессы крипт, уменьшениечисла бокаловидныхклеток.

Иммунологическаядиагностика: уменьшениеТ-супрессорнойактивности, высокая цитотоксическаяактивностьТ-киллеровслизистойтолстой кишки, повышениециркулирующихиммунных комплексов, повышениеуровня простогландиновЕ2и F2aв биоптатахтолстой кишки.Снижение андрогенов(дисбалансмежду эстрогенамии прогестероном).

Дифференциальнаядиагностика:

микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями

псевдомембранозный энтероколит — фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков

болезнь Крона

ишемический колит — чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов — нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином.

карцинома толстой кишки

медикаментозно индуцированный колит

Классификациянеспецифическогоязвенногоколита:

По течению

острая форма язвенного колита

молниеносная форма — тотальное поражение толстой кишки

хронический рецидивирующий язвенный колит с частыми или редкими рецидивами

непрерывнорецидивирующая форма

Фаза

обострение

затихающая обострение

ремиссия

По распространенности

левосторонний колит (поперечноободочная кишка, сигмовидная кишка)

правосторонний колит (поперечноободочная кишка)

тотальное поражение ( с вовлечением терминального отдела подвздошной кишки)

По характеру поражения

глубокое поражение — образование язв, псевдополипов со склерозированием слизистой кишки

поверхностное поражение

По тяжести течения

легкое

средней тяжести

тяжелое

Осложнения:

местные

массивное кровотечение

токсическая дилатация

перфорация

перитонит

полипоз

рак

общие:

анемия

дистрофия

сепсис

флебиты нижних конечностей

поражение кожи (узловатая эритема)

Лечение.

Представляетопределеннуюсложность.Иногда достаточноотменить молокочтобы достичьлечебногоэффекта. Прихроническомтечении рекомендуетсяназначитьбелковый стол- белок долженсоставлятьв суточномрационе 150 г, сисключениеммучных продуктов, сладостей.

Основнымлекарствомявляютсяазосоединениясалициловойкислоты исульфопиридина.Они обладаютпротивовоспалительными антибактериальнымдействием.Сульфопиридиндает большоеколичествопобочных реакций(головные боли, тошноту, вздутиеи т.д.).

Препараты: сульфосалазин, салазопиридазин, сульфодиметоксин, салазопиридоксин, месалазин. Этипрепаратыскапливаютсяоколо кишечнойстенки, распадаются, а сульфопиридинвыделяетаминосалициловуюкислоту, котораядействует наткань кишечникапротивовоспалительно, антибактериально.Месалазин(салофаль, тидокол, мезокол) лишенсульпиридиновойгруппы. Этипрепаратыблокируютсинтез лейкотриенов, простогландинови медиатороввоспаления.Назначаютсядробно, междуедой, или в клизмахпо 3-4 г в день, притяжелом течении8-12 г. Салофальназначаетсяв клизмах — 60 гсуспензиивводится ректально1 раз в день послеочистительнойклизмы.

Прилегком течениизаболеванияназначаютмесалазин 1.5 — 2 г в сутки, илисульфосалазин 3-4 г в день. В первыйдень можноназначать по2 таблетки ипосмотретьна реакциюорганизма. Придистальнойлокализациипроцесса добавляютпрепараты вклизмах — стероиды, свечи со стероидами, месалазином.При обострениисредней тяжестидается пероральнопреднизолонс 60 мг в день сеженедельнымснижением по10 мг. Ежедневноснижают преднизолонв 61, 52, 43, 34 день до 10мг. Далее снижаютдо 5 мг.

Месалазиндобавляетсяк этой дозе, нодозы в половинуменьше. Либосочетают полнуюдозу сульфопрепаратовс гормональнымипрепаратамив клизмах.

Существуетпрепарат олипек(антиоксидант), который применяютв микроклизмах- по 2 мл. Разводятв 30 мл физиологическогораствора, ректально,1 раз в сутки,10 процедур. Этопрепаратвнутриклеточного, антиоксидантногодействия.

Притяжелом теченииназначаютпарентеральноепитание, питаниекосмонавтов.Парентеральновводят электролиты, альбумин, компонентыкрови. Преднизолон100 мг либо парентерально(внутривенно), затем перорально.На Западе даютсямегадозы гормонов.У нас дают 20-40 мгпреднизолона.Нужен индивидуальныйподход к терапиигормонами. Сучетом бактериальнойфлоры, особеннопри тяжеломтечении даютантибиотикиширокого спектрадействия. Сучетом возможнойанаэробнойинфекции капаютвнутривенноантибиотикиширокого спектрадействия, иметрогил.

Притяжелом теченииназначаютиммуносупрессивнуютерапию — азатиоприн,6-меркаптопуринапо 1.5 мг/кг весав сутки. Используетсяэта терапиятакже принеэффективностибазисной терапии.

Местноелечение назначаетсяв случаях, когдапроцесс ограничиваетсяпоражениемдистальныхотделов. Применяютклизмы гидрокортизона(125 мг в ампулле)- 50 мг разводятна физиологическомрастворе. Такжерекомендуютлечить рыбийжиром (50 мл + 5-10 капельвитамина Д, подогреваютдо комнатнойтемпературыи вводят в прямуюкишку на расстояние15 см, в течение1.5 — 2 недель). Применяютцеллюлезныеэнтеросорбенты.На исходе острогопериода рекомендуюттерапию ГБО(имеет эффектна заживление).В период ремиссии- месалазин 1 гв день, сульфосалазин2 г в день пероральнов течение несколькихмесяцев. Назначаютпитание богатоебаластнымивеществами.Энтеросорбенты, энтерол припоносах. Или:

Calciicarbonici 1.8

Bismuthi

Dermatoli

aa0.4

Рекомендуется назначать биологические препараты — бифидобактерин, бификол ( 5 доз 2 раза в день за 30 минут до еды), на 1.5- 2 месяца.

Нутровин Б (молочнокислая палочка, витамины В1 и В2, никотинамид).

Энтерол при поносах — по 1 порошку 2 раза в день, до еды.

Иммодиум — не более 3 дней.

При анемии — препараты железа — феррум лек, тардиферон и др.

Хирургическоелечение — этолечение «отчаяния», применяюттолько при выраженныхосложнениях.

Новоев лечении язвенныхколитов: антиоксиданты(аллопуринол, диметилсульфаксид)в сочетаниис иммуномодулирующимипрепаратами- реоферон. Назначаютсовместно ссульфопрепаратамиодновременно, либо последовательно.Реоферон назначаютпарентерально, через день, курсами 20 днейпо 2млн МЕ в день.Можно в клизмах.

БолезньКрона.

Этохроническоевоспалительное, грануломатозноезаболевание, которое начинаетсяв подслизистомслое, и постепенноохватываетвсю толщу кишечнойстенки. Кронописал этозаболеваниев 1936 году и назвалего грануломатознойболезнью.Заболеваемость2-4 человека на100000. 40-50 на 100000 населения — хроническоетечение.

Заболеваниеначинаетсяпостепеннои развиваетсяв течение 5 лет.Главную рольв механизмеразвития играютвирусы и аутоиммунныемеханизмы.Аллергия кпищевым продуктам- очищенныйсахар, консерванты, жиры. Такжеимеют значениефакторы окружающейсреды — курение, промышленныефакторы. Такжеимеют значениеантигены бактерий, вирусов (Pseudomonas).В пользу этойтеории говоритпатологическаяиммунная реакцияклетки, иммунныйдефект, нарушениерегуляции, снижение иммуннойтолерантности, а также генетическиефакторы — семейнаяпредрасположенность, повышеннаячастота заболеванияв некоторыхэтническихгруппах — евреи.

Обострениюспособствуютпсихическиефакторы.

Локализацияпроцесса — повсей протяженностипищеварительногоканала: от пищевода(5%), желудок, тонкаякишка, толстойкишки. Чащевсего поражаетсяслепая кишка(60%). Прямая кишкавовлекаетсяв процесс в25%. Часто аноректальноепоражение — трещины, анальныефистулы, перинальныеабсцессы.

Клиника.Воспалениечередуетсяс бессимптомнымили малосимптомнымтечением. Существуюткишечные ивнекишечныесимптомы.

Местныесимптомы:

боли в животе, чаще всего больные указывают на боли в области пупка, особенно после еды

урчание в животе

понос до 4-6 раз в день

тенезмы, но кровь в стуле бывает редко, в отличие от неспецифического язвенного колита

симптомы нарушенного всасывания (lactose malabsorbtion)

симптомы поражения анальной области — свищи

Внекишечныесимптомы:

нарушение всасывания железа, реже кровопотеря

лихорадка

снижение веса

общее недомогание

глазная симптоматика — ириты, иридоциклиты, увеиты, коньюктивиты

кожные высыпания — пиодермия, узловатая эритема, гиперкератоз. Очень часто бывает опаясывающий лишай в проекции поражения.

Объективно: часто в правойподвздошнойобласти определяетсярезистентность, пальпируетсяобъемное образование.Анальные фистулы, абсецедирующийперипроктит.Могут образовыватьсяжелчные камнипри поражениитонкой кишки.Часто идетсочетание сболезнью Бехтерева.

Диагностика.

Острофазовые реакции — повышение альфа 1, 2 глобулинов

повышение С-Рб

повышение фибриногена плазмы

ускоренная СОЭ

эндоскопия. Проводят гистологическое исследование — трансмуральная инфильтрация, лейкоцитарная. Очаговая лимфоидная гиперплазия, фиброзирование всех стенок кишки, трещины. Гранулемы эпителиодные в подслизистом слое, изредка абсцессы крипт, но бокаловидные клетки сохранены. Происходит набухание, утолщение кишечной стенки, что приводит к сужению просвета кишки. Образуются язвы с внутренней поверхности кишки, утолщение одностороннее брыжейки кишки, застой лимфы. Также утолщается мышечный слой стенки кишки, и происходит рубцевание кишки.

рентгенологически: изъязвления, рельеф — булыжной мостовой. Ворсинок практически нет, утолщение стенки, ассиметричное увеличение и сморщивание брыжейки, фистулы. Стенозирование — нитевидное. Имеется сегментарное прерывистое изменение в кишке.

Дифференциальныйдиагноз проводитсяс теми же заболеваниями, что и неспецифическийязвенный колит.

Лечение.

диета основана на тех же принципах, что и диета при язвенном колите — белки — 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры — только сливочное масло.

медикаментозная терапия при воспалении — гормоны (преднизолон в 1-ю неделю 60 мг, 2-я — 40 мг, 3-я — 30 мг, 4-я — 25 мг, 5-я — 20 мг, 6-я — 15 мг, с 7 по 26 неделю — 10 мг. Затем с 10 мг уходят через каждые 5 дней по 1/4 таблетки.

при тяжелом течении вводится через дуоденальный зонд протертая пища, особенно при поражении пищевода и желудка.

также назначают азатиоприн 1.5 мг на кг в сутки не менее 3-х месяцев. Побочное действие — тошнота, лихорадка, лимфопения вплоть до агранулоцитоза.

метронидазол 500 -1000 мг в день

антибактериальные препараты при септическом состоянии

эубиотические препараты.

при стафиллококковом дисбактериозе рекомендуют антибиотики — олеандомицин, эритромицин. При иерсиниозе — левомицетин, стрептомицин. Высоким терапевтическим эффектом обладает гентамицин, ванкомицин, сизомицин. Стафилококковый дисбактериоз лучше лечить серосолодкой (или сульфурйод), или стафилококковый бактериофаг. Биологические препараты назначают не менее 2-3 мес.

салицилаты — те же, что и при язвенном колите. До 1, 5 г в сутки в течение 1-1.5 лет.

иммуносупрессивная терапия — циклоспорин А — влияет на функцию Т-клеток, путем изменения продукции цитокинов. Назначается в сочетании с преднизолоном.