Реферат: Абсцессы кожи

МинистерствообразованияРоссийскойФедерации

ПензенскийГосударственныйУниверситет

МедицинскийИнститут

КафедраИнфекционныхболезней

Зав.кафедрой д.м.н.

Доклад

на тему:

Абсцессыкожи

Выполнила: студентка Vкурса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2008

ПЛАН

Введение

1. Бактериология

2. Окраскапо Грамму

3. Клиническиепроявления

4. Лечение

5. Вскрытиеи дренированиеабсцесса

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Инфицированиемягких тканейи кожные абсцессычасто наблюдаютсяу пациентовотделенийнеотложнойпомощи; на нихприходитсядо 5 % всех обращенийв ОНП.

БАКТЕРИОЛОГИЯ

Анаэробныебактерии составляютчасть нормальнойфлоры кожи ислизистыхоболочек, в томчисле полостирта, влагалища, уретры и толстойкишки. В полостирта количествоанаэробовдесятикратнопревышаетаэробную флору.А в дистальномотделе кишечникаих соотношениеувеличиваетсядо 1000:1 и более;20—30 % массы свежегокала составляетплотная массаживых бактерий, причем почтивсе они являютсяанаэробами.В абсцессахчасто обнаруживаютсяанаэробы (обычнов смешанныхкультурах), особенно вобласти промежности.Их важное значениев инфицированииЦНС, брюшнойполости и дыхательныхорганов хорошоизвестно.

Bacteroidesfragilis являетсяединственныманаэробом, резистентнымк пенициллину, и наиболеечасто встречающимсяграмотрицательныманаэробом вчеловеческихфекалиях. Онобычно присутствуетв абсцессах, возникающихв областипромежности.С бактериологическойточки зренияанаэробныеабсцессы обычноимеют смешанныйхарактер.

Преобладающимаэробом прикожных абсцессахявляется золотистыйстафилококк.По данным рядаисследований, проведенныхв последнеевремя, золотистыйстафилококкобнаруживаетсяпочти в 25 % абсцессови практическивсегда выделяетсяв чистой культуре.Следует отметить, однако, что онвыделяетсягораздо реже, чем это предполагаетсяклинически(менее чем в 50%). Две трети случаевинфицированиязолотистымстафилококкомприходитсяна абсцессыверхней половинытела (голова, шея, подмышки, туловище). Склонностьданного микроорганизмак образованиюабсцессовхорошо известна; его потенциалв этом отношениизависит нестолько отсинергизмасочетания сдругими бактериями, сколько отсочетания санаэробами.У 97 % амбулаторныхбольных, инфицированныхзолотистымстафилококком, отмечаетсярезистентностьк пенициллинуG.

Proteusmirabilis, нормальновегетируюшийв кале, являетсянаиболее частообнаруживаемымграмотрицательнымаэробом. Онвыявляетсяв основном вкожных абсцессахверхней половинытела. Причинаэтого неясна: ведь данныймикроорганизмне являетсянормальнымобитателемкожи верхнейполовины туловища.

E.coli, аэроб, наиболеечасто встречающийсяв кале и содержимомабсцессовбрюшной полости, редко высеваетсяиз кожных абсцессови лишь в отдельныхслучаях — изабсцессовобласти промежности.Всеобщим заблуждениемявляется мнение, что дурнойзапах гнояобусловленжизнедеятельностьюкишечной палочкиили другихкишечных аэробов.В действительностиже гной в абсцессах, вызванныхкишечной палочкой, не имеет запаха.Дурной запахгноя абсцессов, локализующихсяв прямой кишке, связан с наличиеманаэробныхбактерий.

Абсцессы, связанные созлоупотреблениемпрепаратами, больше напоминаютцеллюлит ииндурацию кожис вовлечениемрегионарныхлимфоузлов.Более того, ихразвитие частобывает болеебыстрым с самогоначала. Такаяклиническаякартина, вероятнеевсего, обусловленаинъецированиемнекротизирующиххимическихраздражителей, причем этимираздражителямимогут быть нестолько самилекарственныепрепараты, сколько те илииные примеси, вызывающиестерильныеабсцессы.

ОКРАШИВАНИЕ ПО ГРАММУ

Приинфекционномпоражениимягких тканейокрашиваниемазков по Граммуявляется простым, доступным инадежным методомидентификациипатогенов.Предварительнаяидентификациядо получениярезультатовкультуральныхисследованийобеспечиваетрациональныйвыбор антибиотика.К сожалению, окрашиваниепо Грамму непозволяетидентифицироватьаэробы и анаэробы.Однако при этомметоде определяютсятри специфическиеморфологическиекартины.

Еслив мазке гноя, окрашенногопо Грамму (гнойтщательноаспирируетсяиз полостиабсцесса), обнаруживаютсялишь большиеграмположительныекокки, напоминающиегроздь винограда, то абсцесспочти навернякавызван золотистымстафилококком, что обычноподтверждаетсякультуральнымиисследованиями.

Еслив окрашенномпо Грамму мазкене обнаруживаетсяникакой микрофлоры, то, вероятнеевсего, речьидет о стерильномабсцессе.

Определениекомбинациигрампозитивнойи грамнегативноймикрофлоры(кокки и палочки)указывает насмешаннуюаэробно- анаэробнуюинфекцию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Кожныеабсцессы могутвозникнутьна любом участкетела. Нарушениецелостностизащитногоэпителия примикротравмах(таких, как порезыи ссадины) позволяетнормальнойфлоре кожи иприлегающихслизистыхоболочек проникнутьв стерильныеподкожныепространства.Абсцессы возникаюттакже при обструкциипотовых и сальныхжелез. Абсцессыпоследних частоимеют местов прямой кишке, подмышечныхвпадинах, наголове, шее, т.е. в областях, богато снабженныхсальными железами.Сальные и потовыежелезы начинаютактивно функционироватьлишь послеокончанияпубертатногопериода, с чем, вероятно, связанаповышеннаячастота абсцессову взрослых.

Периректальныеабсцессы частовозникают изанальных крипт; абсцессы волосяныхлуковиц обусловленыприсоединениемвторичнойинфекции впроцессе врастанияволоса внутрь, а вульвовагинальныеабсцессы являютсяследствиемобструкциибартолиновыхжелез. Как правило, у мужчин абсцессынаблюдаютсяв области головыи шеи, в периректальнойобласти и наконечностях, а у женщин онирасполагаютсяв подмышечныхобластях, вульвовагинальнои периректально.

Больныеобычно жалуютсяна локальнуюболь и припухлостьв области абсцесса, чаще всего, отмечая, чтозаболеваниеначалось примернонеделю назад.Нередки попыткисамолеченияабсцесса (кактолько он становитсяочевидным)путем повторногоего выдавливанияили прокалывания; таким образом, врачу приходитсяиметь дело суже травмированнымитканями и неадекватнодренированнымпоражением.

У большинствапациентов скожными абсцессамиотсутствуютпризнаки общейинтоксикации.Хотя нередкоотмечаетсяумереннаятахикардия, она может бытьсвязана с больюили беспокойствомпациента, атакже с прямымитоксическимиэффектамиинфекции. Могутнаблюдатьсяуплотнениетканей вокругабсцесса, целлюлит, отек тканейвследствиезастоя лимфы, лимфангит ирегионарнаялимфаденопатия.Повышениетемпературыотмечаетсяредко. Лихорадкау больного скожным абсцессомможет указыватьна сопутствующуюгенерализованнуюинфекцию. Вместес тем лихорадкаможет бытьпризнакомснижениясопротивляемостиорганизма, чтопредрасполагаетк развитиюсистемнойинфекции. Больнойобследуетсяс целью выявленияпризнаковтравмы, ожоговыхповреждений, а также неоплазм(особенно наличиялейкоза), сахарногодиабета, сосудистойнедостаточности, коллагеноза; кроме того, необходимоотметить лечениекортикостероидамиили другимипрепаратами.

У некоторыхбольных, несмотряна адекватноелечение, кожныеабсцессы неподвергаютсяобратномуразвитию илиимеют тенденциюк частомурецидивированию.Такие абсцессыв области промежностимогут предполагатьналичиенедиагностированноговоспалительногозаболеваниякишечника; 10 %больных сгранулематознымколитом (болезньКрона) имеютосложненияв виде периректальныхабсцессов ифистул. Частоповторяющиесяабсцессы вподмышечныхвпадинах и вобласти пахамогут бытьпризнакомгнойного гидраденита.Рецидивирующиеили незаживающиеабсцессы, вероятнеевсего, обусловленыкаким-либо изперечисленныхвыше факторов, снижающихзащитные силыорганизма.

ЛЕЧЕНИЕ

Основойлечения локализованногокожного абсцессау практическиздоровогопациента безпризнаковинтоксикацииявляется инцизияи дренирование.В большинствеслучаев приадекватнопроведенномлечении назначениеантибиотиковне требуется(табл.1). При успешномлечении в такихслучаях нетнеобходимостив проведениипосева илиокрашиваниямазков по Грамму, хотя такиеисследованияобеспечиваютполучениеопределеннойинформациио причинномфакторе инфекции.

ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА И ДРЕНИРОВАНИЕ

Степеньраспространенияабсцесса иколичествогноя, котороенеобходимоэвакуировать, обычно недооцениваются, особенно прилокализациипоражения впромежностиили на конечностях, где тольконапряженноеуплотнениетканей безфлюктуацииможет указыватьна наличие гнояпод этим уплотнением.В случае сомненийв отношениираспознаванияцеллюлита илиабсцесса можетбыть предпринятапопытка игловойпункции пораженнойобласти. Любоеколичествоаспирированногогноя бываетдостаточным, поскольку этовсегда указываетна наличиеабсцесса, требующегохирургическоговмешательства.Если же гнойне аспирируется, то, скорее всего, имеет местоцеллюлит, вкотором ещене образовалисьполости. В такихслучаях целесообразноприменениечастых теплыхпримочек иантибиотиков, способныхперекрытьосновную кожнуюфлору в пораженнойобласти. Эффективностьантибиотиковпри лечениицеллюлитаостаетсянедоказанной.Однако в случаеих использованиянеобходимопроизвестипосев и окрашиваниепо Грамму материала, полученногопри инъекции1 мл стерильногосолевого раствора, не содержащегокислорода(небактериостатического), в пораженнуюобласть; растворзатем отсасываетсяи исследуется.Больной долженнаблюдатьсядо разрешенияпроцесса, таккак в некоторыхслучаях инфекцияпрогрессируетдо формированияабсцесса, несмотряна применениеантибиотиков.

Лечениекожных абсцессов

Пациенты с нормальным иммунитетом

Вскрытие абсцесса и дренирование

Посев или окрашивание по Грамму не проводится

Антибиотики не применяются

Группа высокого риска (сепсис, иммуносупрессия, диабет, особая локализация поражения)

Вскрытие абсцесса и дренирование

Культуральные исследования и окрашивание мазков по Грамму

Антибиотикотерапия

Вскрытиеабсцесса и егодренированиенеизбежноболезненны.Правильнопроведеннаяместная анестезияобезболиваеттолько дермальныйпокров абсцесса.Введение жебольших объемованестетикадля инфильтрацииокружающихабсцесс тканейлишь увеличиваетприпухлость, что, безусловно, усиливает больи еще большенарушаеткровоснабжение.Обезболиваниепри дренированииабсцессовконечностейможет обеспечиватьсярегионарнымиблокадами.Нередко достаточноудобной длябольного (каки для врача)бывает премедикациябольноговнутримышечнымиопиатами за30—40 мин до процедуры.Так, для больногос массой телав 70 кг вполнедостаточновведения 50—150мг солянокислогомеперидинаили 5—10 мг сульфатаморфина с 25—50мг наркотическогопотенцирующегосредства, такогокак солянокислыйпрометазинили гидроксизин.Используетсятакже внутривенноевведение диазепама; в отдельныхслучаях анестезияможет бытьобеспечена50 % закисью азота.

Решениео дренированииабсцесса в ОНП, а не в специализированномучреждениизависит отвозможностиобеспечениядостаточнойанестезии, отглубины абсцессаи от возможностидолечиваниябольного наамбулаторнойоснове. Большинстволокализованныхкожных абсцессовможно дренироватьв ОНП. Глубокиеабсцессы, которыераспространяютсяпод подкожнойфасцией илилокализуютсявблизи нервно-сосудистыхпучков, а такжеабсцессы, требующиехирургическойобработки раныили затрудняющиедостиженияудовлетворительнойаналгезии, должны дренироватьсяв специализированномучреждении.То же относитсяк перианальнымабсцессам, распространяющимсядо мышцы, поднимающейзадний проход, или же проникающимв ишиоректальноепространствоили прямуюкишку.

Больнойпозиционируетсятаким образом, чтобы визуализацияобласти абсцессабыла полной.При вульвовагинальныхабсцессахбольной помещаетсяв литотомическоеположение. Длялечения периректальныхи пилонидальныхабсцессов лучшеиспользоватьположениебольного сколенями, прижатымик груди, положениеСимса или положениена животе. Могутиспользоватьсяполоски широкоголипкого пластыря, которые прикрепляютсяк ягодичнымскладкам икраям столадля оттягиванияягодиц с цельюобеспеченияадекватнойэкспозиции.Операционноеполе тщательнообрабатываютрастворомповидон-йодидаи обкладываютхирургическимисалфетками.Если

неприменяетсярегионарнаяанестезия, токожа в местепредполагаемогоразреза анестезируется1 % растворомлидокаина илираспылениемхлорэтила надучастком флюктуации, а при ее отсутствии— над центральнойобластью индурации.Если необходимопроизвестипосев на анаэробы, то гной аспирируетсячрескожно илизабираетсясразу же послеинцизии (дляпредупрежденияего длительногоконтакта своздухом).

Инцизияпроизводитсяскальпелем№ 11 по всей длинеучастка флюктуациис учетом естественногохода кожнойскладки. Приабсцессе бартолиновойжелезы разрезпроводитсяскорее черезслизистуюоболочку, нежелипо кожнойповерхности.Следует обеспечитьсвободный оттокгноя, при этомнеобходимовзять материалдля посева иокрашиванияпо Грамму. Абсцессне являетсяпростым сферическимобразованием; он включаетсеть пальцевидныхобразований, состоящих изгрануляционнойткани и гнойныхполостей, распространяющихсяв разные стороныот центра вплоскостяхнаименьшегосопротивления.Таким образом, полость абсцессаследует вскрытьв радиальномнаправлении, что позволяетоткрыть все«карманы» итщательнопромыть ихфизиологическимраствором дополного удалениягноя и остатковнекротизированныхтканей. Особаяосторожностьнеобходимапри вскрытииабсцессов вобласти шеиили паха, гдесосудисто-нервныепучки проходятблизко от поверхностикожи. Затемполость абсцессана всю глубинурыхло заполняетсямарлевымитурундами.Тугое заполнениеполости абсцессане обеспечиваетдренажа и можетзамедлятьпроцесс заживления.Использованиетампонов сйодоформомне являетсянеобходимым.Наконец, накладываетсясухая повязкас абсорбентом.В этом отношенииособенно труднаперинеальнаяобласть. Применениесанирующихсалфетокпредставляетсяцелесообразнымкак при передней, так и при заднейлокализацииабсцесса вуказаннойобласти. Еслиже смешениеповязки неизбежно, то следуетпроинструктироватьбольного онедопустимостиих водворенияна место ирекомендоватьтеплые сидячиеванны в течение20—30 минут 4 разав день. Повязкименяются через48 часов, за исключениемслучаев локализацииабсцесса вобласти лица, когда повязкуменяют каждыесутки, при этомтурунды удаляют.Больным сминимальнымивыделениямив полости абсцесса, разрешениемцеллюлитаокружающихтканей и формированиемзаживляющейгрануляционнойткани рекомендуютсятеплые припарки.У больных спродолжающимисявыделениямиповязку следуетсменить; последующийконтрольныйосмотр проводитсячерез 24—48 часов.В тех случаях, когда налицоявные признакивыздоровления, последующеенаблюдениеза больным неявляется необходимым.Применениеантибиотиковдо и после инцизиии дренированияпоказано вследующихслучаях:

при интоксикации и значительном повышении температуры;

при абсцессах в области сосцевидного отростка или центрального треугольника лица, так как эти области дренируются кавернозным синусом;

при наличии системного заболевания или васкулярных поражений;

у больных, получающих иммунодепрессанты или химиотерапию.

У такихбольных можетбыть произведенопробное исследованиена патогеннуюфлору.

1. Сопоставлениелокализацииабсцесса иизвестныхбактериологическихданных, характерныхдля аналогичныхмест, позволяетустановитьвероятнуюмикрофлоруабсцесса. Какправило, микробнаяфлора кожныхабсцессовотражает составмикрофлорыкожи и слизистыхоболочек вданной области.

2. Обнаружениедурно пахнущегогноя частоуказывает наналичие анаэробов.

3. Тестс окрашиваниеммазков гнояпо Грамму позволяетидентифицироватьстерильныеабсцессы иабсцессы сосмешаннойаэробной ианаэробнойфлорой, а такжеабсцессы, инфицированныезолотистымстафилококком.

Послепроведенияпробной бактериологическойидентификацииможет бытьвыбран наиболееадекватныйантибиотик.Микрофлоракожных абсцессовотражает составмикрофлорыв пораженнойанатомическойобласти. Еслиантибиотикиприменяютсяпо поводу абсцессовголовы, шеи, подмышечныхобластей иликонечностей, то необходимопероральноеназначениеантистафилококковогопрепарата, такого какванкомицин, диклоксациллин, эритромицинили цефокситин.Цефалоспориныэффективнытакже противP.morabilis.Больные сподозреваемойбактериемиейгоспитализируются, при этом обязательнопроизводятсяпосевы крови.Абсцессы, связанныесо злоупотреблениемтех или иныхпрепаратов, часто содержатпенициллинчувствительныеанаэробы; золотистыйстафилококкобнаруживаетсяменее чем в 25% случаев.

У больных, получающихантибиотики, производятсяпосевы, как нааэробную, таки на анаэробнуюфлору для определенияспецифическогобактериальногоспектра данногоабсцесса, чтопозволяетмодифицироватьвыбор антибиотикапри наличиипоказаний.

Перинеальныеабсцессы, возникающиев области анальныхкрипт (периректальные), характеризуютсяфекальнойфлорой. Кожныеабсцессы ягодицотражают составмикрофлорыкожи. Абсцессыбартолиновойжелезы илипротока содержатвагинальнуюфлору. ОбычноB.fragilisявляется единственныманаэробом, резистентнымк пенициллинуи аминогликозияам.Тетрациклинне пригоденв качествепрепаратапервого выбораввиду резистентностик нему многиханаэробов. Прилечении абсцессовпромежности, когда в качествепатогеновподозреваютсяанаэробы, показаныклиндамицинили цефалоспоринынового поколения.

ЛИТЕРАТУРА

Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

Внутренние болезни Елисеев, 1999 год