Реферат: История болезни - туберкулёз лёгких

МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙУНИВЕРСИТЕТ

Кафедратуберкулёза

Зав.Кафедрой профессорМишин Ю.А.

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Преподаватель– профессорЕвстафьев Ю.А.

Куратор– студент 5 курса

Москва2001.

Паспортныеданные
Ф.И.О..

Возраст47 лет (22/XII/53.

Местожительстваг. Москва.

Профессия: Мясник. В данныймомент не работает.На пенсии с2001 года.

Датагоспитализации:19/VI/2001года.

Жалобы:

На кашельс отделениеммокроты в количестве1-2 плевков, слизистогохарактера чащесутра послеподъёма изкровати. Чувство«разбитости», быструю утомляемость.

AnamnesisMorbi

Заболелв апреле 2001 года.Появилисьжалобы на сухойкашель, слабость, ознобы, потливость, особенно поночам, температуруне измерял, употреблялбольшое количествоспиртных напитков, в конце мая2001 года появилисьслуховые изрительныегаллюцинации, перенёс алкогольныйделирий. Родственникаминаправлен вПНД. Лечениев ПНД с 01/VI/2001.(Кодирован вцентре «Целитель»методомэмоционально-стрессовойтерапии). В ПНДпроведенорентгенологическоеобследованиеорганов груднойклетки, выявленыизменения нарентгенограмме, направлен впротивотуберкулёзныйдиспансер №12с диагнозомдиссеминированныйтуберкулёзлёгких.

AnamnesisVitae

Родилсяв г.Москва 1-мребенком всемье. На моментрождения ребёнкародители здоровы.Жилищные условияна момент рожденияребёнка –удовлетворительные, питание удовлетворительное.В развитии неотставал отсверстников.В школу пошёлс 8 лет, рос иразвивалсяпо возрасту.

Жилищныеусловия хорошие, проживает одинв двухкомнатнойквартире. Питаниенерегулярное2-3-х разовое.

Вредныепривычки

Курит с36 лет по 10-15 сигаретв день. Алкогольв данный моментне употребляет(со слов), наркотикине принимает(со слов).

Перенесённыезаболевания

Вдетстве перенёсдетские инфекции(подробностейне помнит). Ввозрасте с 20до 26 лет перенёснесколькосотрясениймозга (игралв футбол в команде).

В1994 году перенёс2-х стороннеевоспалениелёгких, лечилсяоколо 2-х месяцевв ГКБ №11.

Контакты.Контакт в детствес больным дедом.

Травмыи операции.В детском возрастеперенес офтальмологическуюоперацию. Перенёсоперацию поповоду удалениямениска левогоколенногосустава. В 21 годперенёс множественныйперелом костейлевой голени.

Семейныйанамнез. Бабушкапо материнскойлинии болеласахарным диабетом.Эндокринныезаболевания, болезни крови, венерическиезаболевания, у себя и ближайшихродственниковотрицает.

АллергологическийАнамнез

Аллергическихреакций налекарственныепрепараты ипродукты питанияне отмечает.Вакцинация– по возрасту.

ОБЩИЙОСМОТР

Состояниебольногоудовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное.Нормостеническоготелосложения, пониженногопитания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраскичистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жироваяклетчаткавыражена слабо.Видимые слизистыерозовые влажные.Язык обычныхразмеров, влажный, обложен белымналетом, сосочкивыражены. Щитовиднаяжелеза непальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосениепо мужскомутипу.

Осанкаправильная, походка безособенностей.Мышцы безболезненные, несколькогипотрофичны, симметричны, тонус мышцснижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопныеобычной конфигурации, симметричные, кожные покровынад суставамителесногоцвета, температуракожных покрововнад суставамине изменена, движения всуставах вполном объеме, безболезненные.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр

Дыханиечерез нос, свободное, ритмичное.Имеется ощущение сухости в носу.Охриплостьголоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается.Обоняние сохранено.Тип дыхания– брюшной. Частотадыхательныхдвижений 21 вминуту. Формагрудной клеткиправильная, симметричная. Ключицы и лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер косой.Надключичныеи подключичныеямки выраженыудовлетворительно.Обе половиныгрудной клеткиодинаковоучаствуют вакте дыхания.Вспомогательные дыхательныемышцы в акте дыхания не участвуют.

Пальпация

Груднаяклетка пониженнойэластичности, безболезненная.Голосовоедрожание усиленосправа надобластью верхушкиправого лёгкого.Межреберныепромежуткибезболезненные.Голосовоедрожание умеренноусилено надверхней и среднейдолями правоголёгкого.

ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижниеграницы правоголегкого:
поl. Parasternalis- верхнийкрай 6-го ребра
поl. Medioclavicularis- нижний край6-го ребра
поl. Axillaris anterior- 7 ребро
поl. Axillaris media- 8 ребро
поl. Axillaris posterior- 9 ребро
поl. Scapuiaris- 10 ребро
поl. Paravertebralis- на уровнеостистогоотростка XI–го грудногопозвонкаНижниеграницы левоголегкого:
поl. Parasternalis- -------
по l. Medioclavicularis--------
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
поl. Axillaris media- 7 ребро
поl. Axillaris posterior- 9 ребро
поl. Scapuiaris- 10 ребро
поl. Paravertebralis- на уровнеостистогоотростка XI–го грудногопозвонкаВерхниеграницы легких:Верхушкилёгких выстоят:Спереди:
Справа– 2 см.Слева– 2 см.
Сзади:Справа– на уровнеостистогоотростка 7 шейногопозвонка.

Слева– на уровнеостистогоотростка 7 шейногопозвонка.

Активнаяподвижностьнижнего легочногокрая

Справа:

на вдохе2 см
на выдохе2 см

Слева:
навдохе 1,5 см
навыдохе 1,5 см

Сравнительнаяперкуссия:

Надсимметричнымиучасткамилегочной тканиопределяетсянекотороепритупление легочногозвука. В областинижней доли левого лёгкогопо среднейподмышечнойлинии определяетсязвук с сильнымкоробочнымоттенком.Аускультация

Выслушиваетсяослабленноевезикулярноедыхание на всёмпротяжениилёгочных полей.Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покоеи после покашливанияне выслушиваются.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотр

Пульсацияв области основаниясердца, верхушечноготолчка, надчревнойобласти ненаблюдается.

Пальпация

Верхушечныйтолчок определяетсяв пятом межреберьепо lin.Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силынерезистентный.

Сердечныйтолчок неопределяется.Пульсация надлёгочным стволоми аортой непальпируется.

Пульссимметричный, частотой 65 ударовв минуту, ритмичный, удовлетворительногонаполнения, ненапряжённый.При осмотреи пальпациивисочные, сонные, подключичные, плечевые артериине извитые, сэластичнымистенками.

Перкуссия

Границысердца и сосудистогопучка в пределахнормы.

Аускультация

Тонысердца ритмичные, пониженнойзвучности; ЧСС65 в минуту.

Раздвоениятонов, добавочныхтонов не выслушивается.Шумов не выслушивается.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА

Осмотр

Слизистыерта и мягкогонёба розовые, чистые, влажные, слизистаяглотки гиперемирована.Зубы в неудовлетворительномсостоянии. Языкрозовый, влажный, у корня обложенбелым налётом.

Животправильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная:Живот мягкий, безболезненный, симметричный

Глубокая:поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпироватьне удалось.Нижний крайпечени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-подкрая ребернойдуги на 2 см. Желчныйпузырь непальпируется.Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные.Симптом Щёткина-Блюмберга– отрицательный.Селезенка непальпируется.Поджелудочнаяжелеза непальпируется.

Границыпечени по Курлову:Размеры печенипо Курлову: поправой среднеключичнойлинии 14 см, попередней срединнойлинии 9 см, полевой ребернойдуге 9 см. Аускультация

При аускультацииживота выслушиваетсяшум перистальтикикишечника, ритмичный, средней громкости.

НЕРВНАЯСИСТЕМА

Больнойориентированво времени иместе нахождения.Настроениеспокойное.Неврологическойсимптоматикине отмечается.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки не паль-пируются.Симптом поколачиванияв поясничнойобласти с обеихсторон отрицательный.Болезненностьпри пальпацииверхних и нижнихмочеточниковыхточек отсутствует.Перкуторномочевой пузырьне выступаетнад лобковымсочленением.
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО

Общий анализ мочи.

Общий анализ крови.

Кровь на RW, ВИЧ.

Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).

Посев мокроты на БК.

R-грамма грудной клетки.

ЭКГ.

Исследование ФВД.

Фибробронхоскопия.

Консультация ЛОР-врача.

КОНСУЛЬТАЦИЯЛОР-врача (от3/VII/2001года).

Жалобыотсутствуют.У больногоохриплостьголоса в течениидлительноговремени.Объективно: слизистаяглотки, гортанигиперемирована, миндалины неувеличены. Приларингоскопииголосовыесвязки гиперемированыс усилениемкапиллярногорисунка. В областигортани – ограничениеподвижностиголосовыхсвязок.

Нос- безособенностей.

Диагноз: Хр. Неспецифическийфаринголарингит.Признаковтуберкулёзногопоражениягортани нет.

Рекомендованоингаляции сдиоксидином№10.

Полосканиягорла.

КОНСУЛЬТАЦИЯЛОР-ВРАЧА (от16/XI/2001)

Жалобыотсутствуют.У больногоохриплостьголоса в течениидлительноговремени. Объективно: слизистаяглотки, гортанигиперемирована, миндалиныотечны, гиперемированы.При ларингоскопииголосовыесвязки гиперемированыс усилениемкапиллярногорисунка. В областигортани – ограничениеподвижностиголосовыхсвязок.

Нос- безособенностей.

Диагноз: Хр. Неспецифическийфаринголарингит, тонзиллит.Признаковтуберкулёзногопоражениягортани нет.

Рекомендованоингаляции сдиоксидином№10.

Полосканиягорла.

Данныеинструментальныхи лабораторныхметодов исследования.

R-грамма грудной клетки от 20/VI/2001 года.

Обзорнаярентгенограммагрудной клетки+томограммаобоих лёгких.Снимок в строгопрямой проекции.Снимок нормальнойжёсткости.Границы лёгкихне изменены.В обоих легкихна фоне усилениялёгочногорисунка определяютсяоблаковидныеинфильтратылёгочной ткани, занимающиеоба лёгких, связанные скорнями лёгких и системы мелкихполостей.

Заключениедиссименированныйтуберкулёзлёгких в стадииинфильтрациии распада.

Обзорная R-грамма грудной клетки+томограмма 6-8-10-12см. от 10/IX/2001.

По сравнениюс R-граммойот 6/VI/2001 отмечаетсянезначительнаяположительнаядинамика, частичноерассасываниеочаговых изменений.

ОбзорнаяR-граммагрудной клетки+томограмма6-8-10-12см от 14/XII/2001.

ПриR-граммеи томограммеобеих лёгких(6-8-10-12 см,) положительнаядинамика маловыражена. Отмечаетсячастичноерассасываниеинтерстициальныхинфильтратовв средних отделахс восстановлениемлёгочных структур, а также частиочагов в верхнихотделах. R-графическихпризнаковполостныхобразований(в т.ч.) кавернне обнаружено.

Анализкрови на ВИЧот 21/VI/2001 года.

Антителак вирусу СПИДне обнаружены

Анализ крови на RWот 21/VI/2001

Отрицательный

Анализ крови на HBSAот 21/VI/2001

Отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости.

Печеньразмером 141 мм

Акустическаяплотность неизменена.

Сосуды-безпаталогии.

Желч.пузырь – 8,3Х2.5овальной формы, стенки 2мм.

Поджелудочнаяжелеза – 22Х8,9х22контуры ровные, средней эхогенности.

Селезёнка9,7Х4,4. изоэхограмма.

Почки.Размер — безизменений.УплотненияЧЛС.

Заключение: Гепатомегалия, диффузныеизмененияпечени. УплотнениеЧЛС.

Фибробронхоскопия.

Местнаяанестезия 2%р-р лидокаина5,0

Обнаружено: В трахее и бронхахнезначительноеколичествосекрета слизистогохарактера, расположенногодиффузно. Аспирация.Устья видимыхбронхов открыты, не деформированы.Видимая слизистаябронхов гиперемирована, атрофична.Данные за туберкулёзбронхов необнаружены.

Заключение.Катаральныйнеспецифическийдиффузныйэндобронхитс преобладаниематрофии слизистой.

Консультация Окулиста ОД-Глаукома IIБ; ОS-Терминальная глаукома.

Анализ мокроты на БК.

Впоследовательныханализах мокротыот 26/XI/2001,8/X/2001,9/X/2001,11/IX/2001,10/IX/2001,16/VIII/2001,16/VII/2001,20/VI/2001,21/VI/2001– БК отрицательный.

Ванализах мокротына БК от 21/VIII/2001,20/VI/2001 БК обнаружены.

Общий анализ крови от 26/XI/2001 года.

Параметр Найдено Гемоглобин 121 Лейкоциты 9.5 Нейтрофилы Палочкояд. 3 Сегментоядерные 63 Эозинофилы 1 Лимфоциты 28 Моноциты 5 СОЭ 17 Общийанализ кровиот 8/X/2001 Параметр Найдено Гемоглобин 131 Лейкоциты 10,5 Нейтрофилы Палочкояд. 2 Сегментоядерные 66 Эозинофилы 3 Лимфоциты 21 Моноциты 8 СОЭ 30
Общийанализ кровиот 10/IX/2001 Параметр Найдено Гемоглобин 128 Лейкоциты 12,4 Нейтрофилы Палочкояд. 1 Сегментоядерные 60 Эозинофилы 4 Лимфоциты 22 Моноциты 13 СОЭ 35
Общийанализ кровиот 16/VIII/2001. Параметр Найдено Гемоглобин 135 Лейкоциты 13,8 Нейтрофилы Палочкояд. 4 Сегментоядерные 44 Эозинофилы 2 Лимфоциты 44 Моноциты 6 СОЭ 40
Общийанализ кровиот 16/VII/2001 Параметр Найдено Гемоглобин 127 Лейкоциты 16,5 Нейтрофилы Палочкояд. 5 Сегментоядерные 44 Эозинофилы 3 Лимфоциты 40 Моноциты 8 СОЭ 38

Общий анализ крови от 22/VI/2001

Параметр Найдено Гемоглобин 158 Лейкоциты 8,6 Нейтрофилы Палочкояд. 2 Сегментоядерные 48 Эозинофилы 2 Лимфоциты 39 Моноциты 9 СОЭ 40 Эритро. 4,7 Цветовой показ. 1,0 Тромбо. 319,6

Анализ крови на содержание глюкозы.

От2/XI/2001.

Глюкозанатощак 4,2

Биохимический анализ крови от 21/VI

Показатель

Найдено

Общ.белок

80,15

Мочевина

4,083

Креатинин

Бил.общий

12,8

Холестерин

3,68

АлАТ

8,32

АсАТ

12,8

Тимоловая пр.

3,0

Биохимический анализ крови от 29/XI/2001.

Показатель

Найдено

Общ.белок

90,21

Мочевина

6,95

Креатинин

76,32

Бил.общий

12,8

Холестерин

4,48

АлАТ

19,7

АсАТ

14,7

Тимоловая пр.

3,0

Альбумин

38,26

Исследование ФВД

Заключение– умеренноеснижениевентиляционнойспособностилёгких. Бронхиальнаяобструкцияумеренно выраженная.

Общий анализ мочи от 26/XI/2001.

Цвет-соломенно-жёлтый.

Прозрачность– неполная

Отн.Плотность –1013

Реакция– кислая

Белок, глюкоза – abs.

Эпителий

Переходный– мало.

Лейкоциты– 2-4 в поле зр.

Слизь– мало.

Анализы мочи от 10/IX, 16/VIII, 16/VII– без паталогии.

ЭКГ от 08/X/2001.

RR– 885 ms.

P– 110ms.

PQ– 130ms.

QRS– 87ms.

QT– 355ms.

QTC– 377ms.

Электрическаяось сердца:

P– 59

QRS– 69

T– 61

Заключение.Вариант нормы.Промежуточноеположение ЭОС.

Заключительныйдиагноз:

Наосновании жалобна кашель снебольшимколичествоммокроты. Чувстворазбитости, быструю утомляемость.

Данныханамнеза: потерямассы тела, ознобы, потливость.

Данныхобъективногообследования: ослабленноговезикулярногодыхания и притупленияперкуторногозвука над всейповерхностьюобоих лёгких;

Данныхдополнительныхметодов исследования:R-граммаот 20/VI/01-. В обоихлегких на фонеусиления лёгочногорисунка определяютсяоблаковидныеинфильтратылёгочной ткани, занимающиеоба лёгких, связанные скорнями лёгких и системы мелкихполостей.

Наличиев анализахкрови умеренноголейкоцитоза, повышенногоСОЭ, умеренногомоноцитоза.

Данныхпосевов мокротына БК: В анализахмокроты на БКот 21/VIII/2001,20/VI/2001 БК обнаружены.

Иконсультацийспециалистов;

Можнопоставитьдиагноз: Диссименированныйтуберкулёзлёгких в фазеинфильтрациии распада. БК+.

Сопутствующиезаболевания: Глаукома обеихглаз, Фаринголарингит.

ЛЕЧЕНИЕДАННОГО БОЛЬНОГО.

Необходимособлюдатьосновные принципылечения туберкулёза:

1.Раннееприменениехимиотерапии.

2.Длительностьлечения: от 6месяцев и большев зависимостиот

индивидуальнойдинамики.

3.Выбороптимального режима химиотерапии(комбинацияпрепаратов, доза, способвведения, длительностьприёма каждогопрепарата).

4.Преемственностьлечения: стационар- санаторий — диспансер.

5.Комплексностьтерапии, включающейбазиснуюхимиотерапию, патогенетическуюи симптоматическуютерапии.

СХЕМАЛЕЧЕНИЯ.

Этиотропное:

Изониазид – в/в 10 мг/кг веса/сут на 300 мл физ.р-ра.

Рифампицин – per os. 10 мг/кг веса больного/сут. За 30 мин до еды, в один приём.

Этамбутол – per os 25 мг/кг веса больного/сут, до еды в один приём.

Стрептомицин – в/м 1.0. 1 раз в сутки.

Пиразинамид – per os 25мг/кг веса больного/сут, в 2 приёма после еды.

Данныепрепаратынеобходимопринимать втечении 4-6 месяцев.При прекращениибацилловыделенияи закрытияполости распадастрептомицини рифампицинотменяют ипродолжаютлечение двумяпрепаратамиещё три месяца.На заключительномэтапе лечениябольномуцелесообразноназначатьпрерывистыйприём препаратов– 2-3 раза в неделю.

Патогенетическое:

Sol. Haemodesi 400.0 – в/в капельно №10.

Sol. Calcii Chloridi 10%-10.0 в/в струйно №7.

Sol. Vit.B1 2.0 – в/м № 15 чередовать через день с

Sol. Vit.B6 2.0 – в/м №15.

Sol. Taktivini 0.01%-1.0 п/к № 10.

Sol. Retabolili oleosae 1.0 в/м через каждые 3 недели.

Dr. “Revit” по 2 драже 3 раза в день после еды.

Tab. Suprastini 0,025 — по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Vit. E – по 2 капсулы 3 раза в день.

ПРОФИЛАКТИКА.

1.Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдениеза