Реферат: Фармакотерапия у пожилых

Особенностифармакотерапиисердечно-сосудистыхзаболеванийв старческомвозрасте

В связисо снижениемсмертностив развитыхстранах в течениепоследних трехдесятилетийпримерно на1/3 возрослоколичествожителей старческоговозраста. Наиболеераспространеннымив возрасте65-80 лет являютсясердечно-сосудистыеи онкологическиезаболевания.В возрастестарше 80лет на первыйплан выступаютдегенеративныерасстройства: деменция, остеоартриты, остеопороз.

В нашей странепатологиясердечно-сосудистойсистемы выходитна первое местоначиная с 35-40 лет.Поэтому наиболееактуальнымявляется вопросо специфике Известно, чтос увеличениемвозраста нарастаютизменения(структурныеи функциональные)со стороны всехорганов и систем, что требуетучета при выборетерапии.

Кфизиологическимвозрастнымизмененияму лицстарческоговозраста оченьчасто присоединяютсянарушения, связанные сзаболеваниями.Физиологическиеизменения ипатологическиенарушения вразных органахвозникают неодновременнои прогрессируютне с одинаковойскоростью.Поэтому ихпроявленияв клинике весьмаразнообразны.В целом, используясовременныеметоды обследования, удается определитьстепень ихвыраженности.

По-видимому,наиболее раноначинают возникатьсенильныеизменения вцентральнойнервной системе.Их наличиедокументируетсяуменьшениемколичестванервных клеток, снижениеммозговогокровотока, чтосопровождаетсяуменьшениеммассы головногомозга, нарастаниемвеличины свободногопространствамежду костямичерепа и тканямимозга. Однакоуменьшениечисла клеток(атрофия) неявляется стольважным в обеспечениифункции нервнойсистемы. Болеезначимымпредставляетсясохранениефункциональныхсвязей междунейронами, которые осуществляютсяблагодарявысвобождениюиз синапсовнейромедиаторов, взаимодействующихсо специфическимирецепторами.В старческомвозрасте, вчастности, внекоторыхструктурахмозга (nucleuscaudatus,putamen)обнаруженоснижение содержаниянорадреналина, дофамина,5-гидрокситриптамина(серотонина).Эти нарушениясочетаютсясо снижениемпамяти, замедлениемскорости реакций, снижениемпереносимостиобычных нагрузок.Снижение этихпоказателейна треть посравнению сконтрольнойгруппой характеризуетналичиесенильнойдеменции. Онавстречаетсяу5-15%лиц в возрастестарше65лет.Среди этихбольных примерноу половины наоснове соответствующихкритериев можетбыть распознанаболезнь Альцгеймера.Второй причинойсенильнойдеменции выступаютповторныеинфаркты мозга.Указанныезаболеванияне всегда легкодифференцируются.Поэтому прилечении такихбольных оченьважно использоватьпрепараты, которые неснижают мозговойкровоток.

Впоследние годысделано оченьважное открытиев областимолекулярнойгенетики имолекулярнойбиологии болезниАльцгеймера(БА): установлено, что аллель генааполипопротеинаE-IV(апо E-IV)является факторомриска позднегоразвития БА.

Этоисключительноважное открытиесоздает предпосылкидля целенаправленноговмешательства.2/3пациентов сБА имеют покрайней мере1аллель апоE-IV.Люди, наследующие2аллели апоE-IV, в8раз чаще заболеваютБА по сравнениюс теми, кто наследуеталлели апоE-IIIили апо E-II.Таким образом, среди большогочисла больныхпожилого истарческоговозраста сумереннымиотклонениямив умственнойдеятельностивыявлениеаплеля апоE-IVпомогаетпрогнозироватьразвитие БА, Апо Е обнаруживаютв головноммозге, содержащемдва основныхмаркера БА-амилоидныебляшки и нейрофибриллярныеклубочковыеобразования.Предполагается, что аллель апоE-IV являетсяфактором рискаБА потому, чтоможет замещатьсобой болеераспространенныеаллели апоE-IIIи апоE-II. В1992г. установлено, что мутациягена белка-предшественникаамилоида вхромосоме21определяетраннее развитиесемейной формыБА. Белок-предшественникамилоида являетсяисточникомобразованияамилоида пептидаВ, обнаруживаемогов сенильныхбляшках у больныхБА. Эта геннаямутациябелка-предшественникаамилоида ответственназа2-3%случаев семейнойБА. Мутациянеидентифицированногогена в хромосоме14также можетопределятьразвитие некоторыхслучаев семейнойБА. Этот ген, названный АДЗили S182, являетсяаутосомно-доминантными его мутацияможет определятьразвитие до80%семейной БА.Недавно былаидентифицированамутация генав хромосоме1, оченьпохожего нагенS182.Этот ген, названныйSTM2, ответствененза развитиесемейной формыБА среди небольшойпопуляцииповолжскихнемцев.

Полученныеданные о молекулярныхи клеточныхмеханизмахразвития БАпозволят разработатьновые вмешательства, направленныена устранениеэтих дефектов.

Инволюциясердечно-сосудистойсистемы проявляетсяснижениемударного объема, сердечноговыброса и замедлениемритма сердца.В основе нарушенийфункции лежитотложениелипофусцина, базофильнаядегенерация, капельнаяжировая инфильтрация, отложениеамилоида винтерстициии в стенкеинтрамуральныхартерий, чтоприводит кпостепенномуувеличениюмассы сердца(ежегодно на1-1,5г). Его ростсвязывают такжес развитиемумереннойгипертрофиимиокарда, котораясочетаетсяс относительнымуменьшениемколичествакапилляров.Последнемуспособствуетнарастаниесосудистогосопротивления.Перечисленныепроцессысопровождаютсяобразованиеммелких рубцовв миокарде, нарушениемего сокращенияи расслабления, что может приводитьк появлениюсимптомовсердечнойнедостаточности.Опосредованныечерез -адренорецепторыэффекты нахронотропнуюи инотропнуюфункцию сердца, равно как и навазодилатациюсосудов, уменьшаются.

Свозрастомартериальноедавление повышается.Максимальныйфизиологическийуровень егодостигаетсяк65-70годам. Далееотмечаетсяего относительноеснижение.Уровень артериальногодав­ления выше160/90мм рт. ст. считаетсяартериальнойгипертензией,наличие которойассоциируетсяс увеличениемсмертностив2-3раза по сравнениюс теми, кто имелболее низкиециф­ры давления.

Возрастныеизменения впочках характеризуютсязначительнымуменьшениемколичестваклубочков инефронов,уменьшениемразмеров последних, увеличениеммежклеточногопространства, утолщениембазальноймембраны, нарастаниемдлины почечныхканальцев иувеличениемих объема. Почечныйкровоток снижаетсяна10%в течение каждогодесятилетияжизни, что связанос уменьшениемсердечноговыброса и количествапочечных капилляров.Уменьшаетсяскорость клубочковойфильтрациии клиренс креатинина, хотя его концентрацияв крови остаетсяв пределахнормальныхвеличин. Концентрационнаяфункция почекснижается, чтообусловливаетзначительноеуменьшениеих адаптационно-компенсаторнойфункции. Последнеенесомненноследует учитывать, определяяазотовыделительнуюфункцию почек.

Дегенеративныеизмененияпроисходяттакже и вжелудочно-кишечномтракте.В первую очередь, снижаетсяпродукциясоляной кислоты, нарастаетатрофия слизистойоболочки, желудокбыстрее освобождаетсяот пищи, чтоможет приводитьк более быстромувсасываниюнекоторыхлекарственныхпрепаратовиз верхнегоотдела тонкойкишки (например, аспирина, барбитуратов).Но с другойстороны, из-зазначительногоснижения сердечноговыброса уменьшаетсякровоток ворганах, включаяи тонкую кишку, что замедляетвсасываниелекарственныхпрепаратови увеличиваетпериод ихполуэлиминации.

Свозрастом вплазме кровиуменьшаетсясодержаниеальбуминов, особенно1-ликопротеида, с которымисвязываютсяпосле поступленияв кровотокмногие препараты(например, лидокаин, пропранолол, трициклическиеантидепрессанты).Увеличениесодержаниясвободнойфракции препаратовсоздает предпосылкидля усиленияфармакодинамическогодействия и длявозникновенияпобочных действий.Этому можетспособствоватьзамедлениеметаболизмапрепаратовв печени илизамедлениеих элиминациис желчью, чтообычно наблюдаетсяу лиц старческоговозраста.

Длительныенаблюденияза населениемустановили, что с увеличениемвозраста изменяютсянекоторыебиохимическиепоказатели.В частности, содержаниеобщего холестеринав крови постепенноповышаетсяв среднем до70лет, затем егоуровень становитсянесколько ниже.Наибольшийприрост регистрируетсяк55годам у женщини60годам у мужчин, главным образом, из-за увеличенияуровня холестериналипопротеидовнизкой плотности, что, вероятнообусловленоугнетениемкатаболизмапоследних.Уровеньхолестериналипопротеидоввысокой плотностивесьма умеренноповышаетсяу пожилых, ноу женщин всехвозрастныхгрупп этотпоказательвыше. Содержаниетриглицеридовв крови такжеповышается, особенно уженщин.

Уровеньглюкозы кровинатощак изменяетсямало, но через1ч после еды улиц после30лет увеличиваетсяна10мг% каждое следующеедесятилетиежизни. У пожилыхсодержаниеглюкозы через2ч после еды недолжно превышатьсумму: 100+возраст.

Показателифункции щитовиднойжелезы несколькоснижаются, нонесколькоувеличиваетсяуровень тиреотропногогормона. Содержаниев крови щелочнойфосфатазы между3-м и 8-м десятилетиемтакже повышаетсяна20 %.

Измененияиммунной системы, которые закономерноначинают проявлятьсяс момента инволюциивилочковойжелезы, оказываютвлияние на весьорганизм. Впервую очередь, это сопровождаетсяувеличениемзаболеваемостизлокачественныминовообразованиями, аутоиммуннымиболезнями, повышаетсявозможностьвозникновенияинфекционныхзаболеваний.При этом регистрируетсяуменьшениеколичестваТ-лимфоцитов, нарушаетсядифференциацияВ-лимфоцитовв плазматическиеклетки, продуцирующиеантитела.

Существуетнесколькогипотез, объясняющихмеханизм старения.

Геномная теория предполагает, что в генах организма запрограммировано наступление инволюционных процессов и летального исхода.

Физиологическая теория базируется на том, что связанные со временем изменения касаются внеклеточного протеинового матрикса, особенно коллагена и основной субстанции. Эти изменения вызы­вают увеличение жесткости перикарда, клапанов сердца, миокарда и стенки сосудов. Предполагается также, что поражение тканей возникает под влиянием накапливающихся свободных радикалов и (или) продуктов распада.

Иммунная теория рассматривает старение как результат запрограммированной дисфункции, при которой поражение клеток имеет аутоиммунный характер.

Нейроэндокринная теория связывает старение с нарушением гипоталамической функции, с изменениями в продукции медиаторов.

Всеперечисленныеизмененияприводят ктому, что лицастарческоговозраста чащестановятсяболее «чувствительными»к влиянию различныхпрепаратов, т.е. имеют несколькоотличающиесяпоказателифармакодинамикии фармакокинетики.

Воснове измененийв соотношениидоза/эффектлежат следующиеосновные возрастныенарушения:

снижение функциональных возможностей почек,

уменьшение ферментативной активности печени и уменьшение скорости метаболизма препаратов,

уменьшение проникновения препаратов в ткани,

уменьшение связывания препаратов с белками крови,

изменения чувствительности рецепторов,

угнетение компенсаторных механизмов.

Однимиз часто встречающихсязаболеванийулиц старше65лет являетсяартериальнаягипертензия.Уровень артериальногодавления160/95мм рт. ст. и вышерегистрируетсяпримерно утрети из них.Кроме того, у10-15%определяетсятолько систолическаяартериальнаягипертензия(систолическоеартериальноедавление выше160мм рт. ст., диастолическое-90мм рт. ст. и ниже).

Известно, что среди лицтрудоспособноговозраста наличиеартериальнойгипертензииассоциируетсяс увеличениемзаболеваемостии смертности(инсульт, ИБС, сердечная ипочечнаянедостаточность).Среди же населениястарческоговозраста этотвопрос до недавнеговремени былмало изучен.Поэтому дляполучениядоказательствпользы контроляповышенногоартериальногодавления, особеннотолько систолического, было проведенонесколькоисследований.

Перваяпопытка ретроспективнойоценки эффективностигипотензивнойтерапии у лицстарше60лет была осуществленав США в госпиталеУправленияпо делам ветеранов(всего81чел), имевшихдиастолическоеартериальноедавление (АД)в пределах90-114мм рт. ст. Быловыявлено, чтоконтроль АДсочетался суменьшениемчастоты возникновенияинсульта исердечнойнедостаточности.

ВисследованииHDF-UP, включавшем2376больных в возрасте60-90лет с диастолическимАД выше90мм рт. ст., в основнойгруппе гипотензивнаятерапия подбираласьпо ступенеобразнойсхеме. В контрольнойгруппе лечениепроводилосьпо общепринятойна практикесхеме. Сравнениерезультатовлечения в течение5лет выявилоболее низкиепоказателиобщей летальности(на17,2%)и частотывозникновенияинсультов (на45%)в первой группе.

Вавстралийскомдвойном слепомисследованиипод наблюдениебыло взято 582чел. старше60лет с диастолическимдавлением95-109мм рт. ст.

Третьбольных к концупятого годалечения оказалисьв возрасте69-74года. У половиныиз них терапиюначинали сназначениятиазидовогодиуретика. Принедостаточномснижении АДна втором этапедобавлялиметилдофа илиблокатор-адренорецепторов(пропранолол, вискен), а далее-присоединялиапрессин (гидралазин)или клофелин(клонидин).

Втораяполовина больныхна протяжениивсего периоданаблюденияполучала плацебо.Результатылечения оценивалисьс учетом всехвозникавшихосложнений(энцефалопатия, инсульт, инфаркт, стенокардия, сердечная ипочечнаянедостаточность).Все перечисленныеосложненияна треть режебыли в группебольных, получавшихгипотензивныепрепараты.

Европейскоедвойное слепоеисследованиепо контролюАГ (EWPHE)включало 840пожилых людей, средний возрасткоторых составил72года, систолическоеАД было в пределах160-239мм рт. ст., адиастолическоеАД- 90-119мм рт. ст. Половинабольных(416чел.)получалагидрохлортиазид(25-50мг) и триамтерен(50-100мг в сутки), апри недостаточномгипотензивномэффекте добавлялиметилдофа.Другая половина(424чел.) принималаплацебо. Среднийсрок наблюдениясоставил4,7года, максимальный- 11лет. В итогеоказалось, чтообщая летальность, связанная ссердечно-сосудистымиболезнями, быладостовернониже в группеактивноголечения. Но ив этой группенаиболее высокиепоказателилетальностибыли среди лицстарше70лет и средитех, у которыхна фоне гипотензивнойтерапии регистрировалисьнаиболее низкиецифры диастолическогоАД.

В группеактивноголечения у большегочисла больныхотмечено ухудшениетолерантностик глюкозе, повышениесодержаниямочевой кислотыи креатинина, зарегистрированобольше случаевперелома костей.Другие побочныедействия, снижающиекачество жизни(сухость ворту, заложенностьноса, диарея), также чащевстречалисьв этой группе.

Известноисследование(SHEP), включавшеебольных старше60лет (среднийвозраст72года) толькос систолическойартериальнойгипертензией, у которых уровеньсистолическогоАД колебалсяв пределах160-219мм рт. ст., адиастолическоебыло ниже90мм рт. ст. (в среднем77мм рт. ст.). Длялечения АГиспользовалсяхлорталидонпо12,5-25мг в сутки. Вместонего при необходимостиназначалсяатенолол25-50мг в сутки. Приналичии противопоказанийдля блокаторов-адренорецепторовбольные получалирезерпин. Вовремя леченияконтролировалисодержаниекалия в сывороткекрови. Если придвукратномопределенииотмечалосьего снижение(менее 3,5ммоль/л), то дляустранениягипокалиемиииспользовалипрепаратыкалия. За период5-летнего наблюденияуровень систолическогоАД в группелечения посравнению сбольными, получавшимиплацебо, былона12мм рт. ст. ниже(в среднемсоответственно143и155мм рт. ст.). Частотавозникновенияинсультов впервой группебыла достовернореже(5,2и8,2%, р

Гипотензивнаятерапия у пожилых, проводившаясяс помощью диуретиков, блокаторов-адренорецепторови (или) симпатолитиков, мало влиялана общую летальность.Кроме того, проводимаятерапия характеризоваласьвозникновениемпобочных действий, включая и весьмасерьезные(переломы костей).Из этого, очевидно, следует сделатьвывод, что другиегипотензивныепрепараты-вазо-дилататоры(в первую очередьантагонистыкальция изгруппы дилтиаземаи верапамила), обладающиене меньшимгипотензивнымдействием ине вызывающиеподобных побочныхэффектов,могут бытьболее оптимальнымвыбором длялечения больныхстарческоговозраста. Такоеутверждение, хотя инеимеетпрямых доказательств, вытекающихиз соответствующихисследований, основано нарезультатах, полученныхпри длительнойтерапии больныхИБС, не менееполовины которыхстрадали такжеи АГ.В частности, в группах больных, перенесшихинфаркт миокардаи не имевшихсердечнойнедостаточности, лечение верапамиломили дилтиаземомобеспечивалодостаточнохороший контрольАГ, стенокардиии снижало какобщую летальность, так и летальностьот ИБС.

Крометого, для леченияпожилых больныхдолжен привлекатьвнимание врачейпрепарат моэксиприл(Моэкс®-фирма «ШварцФарма»), которыйсегодня являетсяединственнымиз группы ингибиторовАПФ, пользакоторого былапоказана нетолько прииспользованиидля контроляповышенногоартериальногодавления, нои было установленотакже егоположи­тельноевлияние наостеопорозу женщин в менопаузе.

Многиебольные старческоговозраста с АГимеют одновременноишемическуюболезнь мозгаи сердца. Поэтомулечение такихбольных препаратами, снижающимимозговой кровоток, сердечныйвыброс, не­желательно.Такими свойствамиобладаютсимпатолитикии блокаторы(З-адреноре-цепторов.Кроме того, симпатолитикиоцениваютсясегодня какнаименее эффективныегипотензивныепрепараты.

Диуретикитакже должныиметь ограничениядля примененияу лиц старческоговозраста, таккак у них исходнонередко наблюдаетсяуменьшениевнутрисосудистогообъема крови, нарушениереабсорбцииводы и солей, что создаетпредпосылкидля быстроговозникновенияэлектролитныхнарушений.Последнеепредполагаетбольшую вероятностьпоявления илиусугубленияимевшихсяжелудочковыхнарушений ритмасердца. Этомутакже способствуетналичие гипертрофиимиокарда, котораяс помощьюэхокардиографиивыявляетсясреди пожилыхпримерно вполовине случаев.Ее наличиеассоциируетсяс увеличениемлетальностиот ИБС в3-5раз. Вместе стем, диуретикии блокаторы(3-адренорецепторов, по сравнениюс верапамиломидилтиаземом, празозином, ингибиторамиАПФ, в значительноменьшей степенивызывают обратноеразвитие гипертрофиимиокарда. Крометого, указанныеантагонистыкальция в большейстепени, чемдругие препараты, оказываютположительноедействие нанарушеннуюу этих больныхдиастолическуюфункцию левогожелудочка.

Длялечения стенокардииу пожилых изэффективныхтрех группантиангинальныхпрепаратовследует предпочестьантагонистыкальция, особеннодилтиазем, атакже нитраты, как имеющиенаименьшееколичествонежелательныхдействий. Блокаторы-адре-норецепторовможно рекомендоватьиспользоватьдля комбинированнойтерапии, когдаантагонистыкальция и нитратынедостаточноэффективныили когда имеютсядругие показаниядля их назначения

Принеэффективностимедикаментозноголечения стенокардиипоказаны, привозможностиих осуществления, чрескож-наяангиопластикакоронарныхартерий илиаортокоронарноешунтирование.Отдаленныерезультатыхирургическоголечения свидетельствуютоб улучшениивыживаемости, по сравнениюс лекарственнойтерапией, хотявнутриоперационныеосложненияи летальныеисходы встречаютсянесколько чаще, чем у больныхболее молодоговозраста.

Лечениеострого инфарктамиокардау лиц старческоговозраста требуетиспользованияпрепаратов(например, лидокаина)в уменьшенныхна треть дозах.Из наркотическихсредств следуетпредпочестьпромедол, какимеющий наименьшееколичествопобочных дей­ствийи оказывающийдостаточнопродолжительныйобезболивающийэффект. Сцелью ограничениязоны некрозав первую очередьследует использоватьнитраты. Результатыприменениятромболитиковнеоднозначны.Но в одном изсамых большихисследований(ISIS-2)и поэтому, по-видимому, наиболее значимом, были полученыданные, свидетельствующиео высокойэффективностии безопасностилечения даннойгруппы больныхстрептокиназойи аспирином.Показательлетальностисреди них былна треть ниже, чем в контрольнойгруппе (соответственно16и24%).Эти результатыоказались дажеболее благоприятными, чем в группеболее молодыхбольных.Не вызываетсомненийцелесообразностьосуществлениямероприятийпо вторичнойпрофилактикеИБС, т.е. диетическогоконтролядислипопротеидемии, гипергликемии, курения, а такжеиспользованияантиагрегантов(малых доз аспиринаили тиклида).Для установленияпользы и безопасностилекарственногоконтролягиперхолестеринемииу лиц старческоговозраста необходимопроведениесоответствующихисследований.

Возникновениенарушенийритма, особеннотахикардии, в этой возрастнойгруппе болеечасто сопровождаетсянарушениемкровоснабжениямиокарда, мозга, появлениемзастоя кровив малом кругекровообращенияили даже отекалегких. Поэтомукупированиетахикардииявляется неотложнойзадачей. Крометого, вне пароксизматахикардииу этих больныхчасто регистрируетсябрадикардия, которая можетсвидетельствоватьо наличии у нихнарушенияфункции синусногоузла. В связис этим существуетболее высокаяопасностьостановки егофункции послекупированиятахикардии, что предполагаетобязательныйконтроль ЭКГв процессетакой терапии.Исходя из этого, для купированияаритмии предпочтительнееиспользование, в первую очередь, наиболее безопасныхи короткогодействия препаратов.К таковым относятсяАТФ, лидокаин, верапамил, кордарон.

Эпидемиологическиеданные свидетельствуюто том, что сувеличениемвозраста нарастаетраспространенностьаритмий, в частности, фибрилляциипредсердий.Если в возрастедо 64лет мерцательнаяаритмия, в целом, выявляетсяу0,3-0,4%лиц из общейпопуляции, тов старших возрастныхгруппах ужеу4-5%и почти у12%среди тех, ктодостиг75лет и старше.У пожилых основнымизаболеваниямиили факторамириска развитияфибрилляциипредсердийявляютсянеревматическиеболезни (артериальнаягипертензия, сахарный диабет, сердечнаянедостаточность, перенесенныйинфаркт миокарда).Среди мужчинзаболеваемостьв1,5раза выше, чемсреди женщин.Во фремингемскомэпидемиологическомисследованиибыло установлено, что примерноу1%населения ввозрасте59-90лет возникаютновые случаимерцательнойаритмии. Предикторамиее являютсяувеличенныеразмеры левогопредсердия, утолщеннаястенка левогожелудочка исниженная егосократимость.Частота возникновенияаритмии нарастаетпараллельноувеличениюстепени выраженностиперечисленныхпредикторовс3,7до17%ежегодно.

Общаялетальностьпри длительном(в течение20лет) наблюденииза обследованнымив возрасте30-62лет в2раза выше средитех, кто имелмерцательнуюаритмию. Продолжительностьжизни с моментаразвития мерцательнойаритмии долетальногоисхода в среднемсоставила6лет. Особенновозрастаетриск инсульта: у больных снеревматическимизаболеваниямисердца ежегодночастота возникновенияинсульта составляла, по даннымФремингемскогоисследования,4-6%, а у больных сревматическимпороком сердцаэтот риск возрасталв17,6ра­за по сравнениюс теми, кто неимел мерцательнойаритмии. В другихисследованиях(AFASAK,SPAF), в которых оцениваласьэффективностьпрофилактическоголечения тромбоэмболий, в группах больных, получавшихплацебо, частотаинсультов, включая и преходящиенарушениямозговогокровообращения, составляла4,9-7,8%.

Убольных, перенесшихтромбоэмболиюв мозговыеартерии, имеетсяочень высокийриск рецидива.По данным разныхавторов, в первые2,5мес последнийсоставляет13-33%, а в течениедвух лет показательдостигает53%.

Улиц моложе60лет с мерцательнойаритмией инеревматическимизаболеваниямириск инсультаневелик (примерно1%ежегодно), норезко возрастаетв старших возрастныхгруппах. Наличиепостояннойформы аритмии, по сравнениюс пароксизмальной, увеличиваетриск тромбоэмболиив2-3раза.

Внастоящее времянет сомненийотносительноэффективностиантикоагулянтовв профилактикетромбоэмболийу больных смитральнымстенозом ипостояннойформой мерцательнойаритмии. Впроводившихсяв последниегоды исследованияхоценивалисьпольза и рисктерапии антиагрегантамии антикоагулянтамиу больных снеревматическимизаболеваниями.В Копенгагенскомисследовании(AFASAK)лечение с помощьюварфарина илиаспирина(75мг в день) 1007больных, среднийвозраст которыхсоставил74года, по сравнениюс плацебо привелокдостоверному(на64 %)снижению рискаразвития инсультау больных смерцательнойаритмией, получавшихварфарин. Терапияаспириномоказаласьнеэффективной.

Вдругом исследовании(SPAF)сравниваласьэффективностьварфарина вдозе, котораяумеренно удлинялапротромбиновоевремя (в1,3-1,8раза), аспиринав дозе325мг в день и плацебо.Частота возникновенияинсульта приприменениипрепаратовсоответственноуменьшиласьна67и42%.

ВБостонскомисследованиив опытной группебольные получалитакже варфарин.Больные изгруппы сравнениянаблюдалисьпрактическимиврачами и46%из них лечилисьаспирином.Наблюдениев течение всреднем2,2года показало, что терапияантикоагулянтомуменьшала рискразвития инсультана86%.Поэтому исследованиебыло досрочнопрекращеноиз-за очевидногопреимуществатерапии варфарином.При этом небыло отмеченоувеличенияриска большогокровотечения.

Наоснованииполученныхданных дляпрофилактикитромбоэмболийу боль­ных ввозрасте до60лет с мерцательнойаритмией, осложнившейтечение неревматическогозаболевания, можно рекомендоватьаспирин в дозе325мг в сутки. Улиц старшеговозраста, имеющихвысокий рискишемическогоинсульта, болееоправданноиспользованиенепрямыхантикоагулянтовв относительнонебольшой дозе, увеличивающейпротромбиновоевремя лишь в1,3-1,8раза. Сердечнаянедостаточность, особенно еедиастолическаяформа, выявляютсяу лиц старческоговозраста достаточночасто. Для улучшениядиастолическойдисфункциипредпочтениеследует отдатьантагонистамкальция (дилтиазем, вера-памил).Терапия отечногосиндрома диуретикамитребует осторожностииз-за возможностиизбыточногоуменьшенияобъема циркулирующейкрови и значительногоснижения сердечноговыброса. Показаниемдля назначенияуменьшенныхдоз сердечныхгликозидовсредней продолжительностидействия (дигоксин, метилдигоксин, изоланид) служитналичие частогоритма сердца(синусоваятахикардия, мерцательнаяаритмия). Невызывает сомненияцелесообразностьис­пользованияингибиторовАПФ для контролясистолическойформы сердечнойнедостаточности.Однако из-забольшей вероятностиналичия у такихлиц атерос-клеротическихстенозов крупныхартерий (сонных, почечных) иустья аортытребуетсяособенно тщательноеих обследование.А назначениепрепаратовжелательноначинать сочень малойдозы(1мг ка-потена).Кроме того, впроцессе терапии, особенно впервые недели, следует регулярноконтролироватьфункцию почек(анализ мочи, содержаниекреатининаи калия в крови).

У пожилыхбольных из-заналичия несколькихзаболеванийчасто имеетсянеобходимостьприменениянесколькихпрепаратов, что требуетболее строгогоучета их взаимодействия, так как существуетповышеннаяопасность ихпередозировкиили появленияпобочных реакций.

Вразвитых странахсерьезнымклиническимдостижениемпоследнегодесятилетияявляется созданиеслужбы, осуществляющейвсестороннююоценку здоровьялиц пожилогои старческоговозраста исоответствующееразнонаправ-ленноелечебноевмешательство, что определилосистематическоеснижение частотыи степени утратытрудоспособностив этой группебольных. Концепцияпродолженногомедицинскогонаблюдения, начинаяс организацииспециализированныхгериатрическихпалат в стационарахс последующимсистематическимежегоднымосмотром вдомашних условияхврачами и специальнообученнымсредним медицинскимперсоналом, привела ксущественномуулучшениюфункциональногосостояния этихбольных и уменьшениючисла повторныхгоспитализаций.

1.Коркушко О.В.Гериатрическиеаспекты сердечно-сосудистыхзаболеваний//Болезни сердцаи сосудов, ред.Е.И.Чазов.-М.: Медицина,1992.

2.Мелентьев А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и со-авт.Гериатрическиеаспекты внутреннихболезней.-Москва, «MediNetintern.Ltd.»,1995.

3.Мазур Н. А. Фармакотеропияв старческомвозрасте присердечно-сосудистойпатологии. Ж.“Medical Market” № 31 (1, 1999) – Moсква«MedicalMarket Journal Inc»

4.Мерк, Шарп иДоум “Руководствопо медецине”– Москва “Мир”1997.

МОСКОВСКОЕМЕДИЦИНСКОЕУЧИЛИЩЕ №8

Рефератна тему:

Особенностифармакотерапиисердечно-сосудистойтерапии у пациентовстарческоговозраста

ВыполнилаЗавалишинаИ. А.

Группа210

МОСКВА2000