Реферат: Анализ причин осложнений вторичной хирургической обработки гнойных ран

Введение.

На современномэтапе лечениягнойно-некротическихпроцессовпредполагаетсяактивнаяхирургическаятактика с применениемшироких разрезов, иссечениемнекротических, девитализированныхтканей, дренированиемраны, достаточнымдля быстрогоочищения отнекрозов игноя. Однакотакая тактика, в итоге, приводитк образованиюобширных дефектовмягких тканей, которые являютсяворотами дляинфекции, помимотого заживлениебольших ранвторичнымнатяжениемприводит кформированиюгрубого рубца, что способствуетразвитию деформаций, контрактур, нарушениюфункций, формированиюдлительно-незаживающихран, язв, а такжек косметическимдефектам. Поэтомупри гнойныхранах хирургическаятактика должнабыть направленана скорейшееочищение раныот гноя и некрозови её закрытиедля обеспечениязаживленияпо типу первичногонатяжения.Однако прилечении гнойныхран не всегдаудается достичьзаживленияпо типу первичногонатяжения, чтосвязано с осложнениямиВХО – нагноениевторичногошва и микробныйлизис кожноголоскута.

Материали методы.

На базегородскогоцентра гнойнойхирургии 3 Градскойбольницы намибыли проанализированырезультатылечения больныхс проведеннойу них ВХО. Былообработано137 историй болезниза период с1993 по 1997 г. У 19 больных(13.8%) была произведенаэтапная некрэктомия, у 77 (56.9%) – наложенывторичные швы, у 39 (29.3%) – произведенааутодермопластика.Средняя продолжительностьпребыванияпациентов встационаресоставила 24.2+/- 14.2 койко-дня.

Результатыи обсуждение.

Нагноениераны после ВХОс использованиемвторичногошва развилосьу 21.5% больных. Приприменениивторичногошва наложениеранних вторичныхшвов выполненоу 74.0%, позднихвторичных швову 26.0%. При этомпосле наложенияпоздних вторичныхшвов осложненияразвивалисьпри первично-гнойныхранах в 2 раза чаще чем привторично-гнойных(табл.1.).

Табл.1. Характерзаживленияразличных видовгнойных ран, после наложенияпоздних вторичныхшвов.

вид раны

заживление по типу первичного натяжения нагноение раны первично-гнойная 60.0% 40.0% вторично-гнойная 80.0% 20.0%

Ранние вторичныешвы применялисьв основном напервично-гнойныхранах, а нагноениераны здесьимело местозначительнореже чем припоздних вторичныхшвах на первично-гнойныхранах(табл.2.).

Табл.2. Характерзаживленияразличных видовгнойных ран, после наложенияранних вторичныхшвов.

вид раны заживление по типу первичного натяжения нагноение раны первично-гнойная 76.1% 23.9% вторично-гнойная

___

___

При ВХО сзакрытиемраневой поверхностиаутодермопластикойосложненияв виде микробноголизиса лоскутабыли в половинеслучаев, приэтом осложненияпри первично-и вторично-гнойныхранах развивалисьприблизительнос одинаковойчастотой (табл.3.).

Табл.3. Характерзаживленияразличных видовгнойных ран, после аутодермопластики.

вид раны Заживление полное приживление лоскута микробный лизис лоскута первично-гнойная 52.6% 47.4% вторично-гнойная 47.4% 52.6%

ОсложненияВХО с закрытиемраны имелиразличнуючастоту в зависимостиот причинывозникновенияраны. Как посленаложениявторичных швов(табл.4.), так ипосле аутодермопластики(табл.5.), нагноениераны или микробныйлизис кожногоаутотрансплантатанаблюдалисьтолько послеВХО случайныхран. После закрытияраневой поверхностиосложненныхоперационныхран случаевнагноения илизиса лоскутане было.

Табл. 4. Заживлениевторично-гнойныхран после ВХОс применениемвторичных швовв зависимостиот вида раны.

Вид раны заживление по типу первичного натяжения нагноение раны после ВХО Случайные 80.0% 100.0% Операционные 20.0%

___

Табл. 5. Заживлениевторично-гнойныхран после ВХОс применениемаутодермопластикив зависимостиот вида раны.

Вид раны полное приживление трансплантата микробный лизис трансплантата Случайные 71.4% 100.0% Операционные 28.6%

___

При рассмотрениинозологическихформ гнойно-некротическогопроцесса, явившегосяпричиной образованияпервично-гнойныхран, мы выяснили, что микробныйлизис кожногоаутотрансплантатаразвивалсятолько на ранах, образовавшихсяпосле вскрытияфлегмон. Приаутодермопластикиран явившихсяследствиемнекротическойформы рожистоговоспаления, осложненийне было (табл.6).При этом в ранах, образовавшихсяпосле вскрытияфлегмон, преобладал Streptococcuspyogenes, для которогохарактернылитическиесвойства (табл.7.).Нагноение раныпосле ВХО сналожениемвторичногошва развивалосьнаиболее частопосле остроголактационногомастита и флегмон.После наложениявторичногошва на раны, явившихсярезультатомнагноившихсягематом и лигатурныхабсцессов, осложненийне наблюдалось(табл.8). При развитиинагноения вране чаще высевалисьграмположительныепатогенныебактерии (табл.9).

Табл. 6. Заживлениепервично-гнойныхран после ВХОс применениемаутодермопластикипри различныхнозологическихформах гнойно-некротическогопроцесса.

Нозологическая форма полное приживление трансплантата микробный лизис трансплантата Рожистое воспаление, некротическая форма 28.6%

___

Флегмона 71.4% 100.0%

Табл.7. Микрофлоравыделеннаяиз ран, образовавшихсяпосле вскрытияфлегмон, передаутодермопластикой.

вид микроорганизма полное приживление лоскута частичный микробный лизис лоскута Staphyllococcus aureus 100.0% 40.0% Streptococcus pyogenes

___

60.0%

Табл. 8. Заживлениепервично-гнойныхран после ВХОс применениемвторичных швовпри различныхнозологическихформах гнойно-некротическогопроцесса.

Нозологическая форма Заживление по типу первичного натяжения Нагноение раны после ВХО Лигатурный абсцесс 5.8%

___

Нагноение эпителиальных копчиковых ходов 26.9% 20.0% Острый лактационный мастит 38.5% 53.3% Фиброзно-кистозная мастопатия 5.8% 6.7% Нагноившаяся гематома 7.7%

___

Флегмона 11.5% 13.3% Остеомиелит 1.9% 6.7% Фурункул 1.9%

___

Табл.9. Микрофлора, выделеннаяперед наложениемвторичных швов, при различныхформах гнойно-некротическогопроцесса.

Вид возбудителя

нагноение эпителиальных копчиковых ходов острый лактационный мастит флегмона Заживление по типу первичного натяжения Нагноение раны Заживление по типу первичного натяжения Нагноение раны Заживление по типу первичного натяжения Нагноение раны Staphyllococcus aureus 50.0% 60.0% 78.7% 100.0% 50.0% 25.0% Streptococcus pyogenes 25.0%

___

7.1%

___

___

50.0% Proteus sp.

___

20.0%

___

___

50.0%
Enterobacter sp.

___

20.0% 7.1%

___

___

25.0% Enterococcus sp 25.0%

___

7.1%

___

___

___

Продолжительностьпребываниябольных в стационарепоказывает, что при осложненияхпосле закрытияпервично-гнойныхран вторичнымишвами (табл.10.) и при осложненияхаутодермопластикивторично-гнойныхран (табл. 12.) наблюдаетсяувеличениекойко-дня. Принагноение посленаложенияранних вторичныхшвов на первично-гнойныхранах это можнообъяснитьнепродолжительнойподготовкойраны к ВХО ипоздней обращаемостьюбольных в стационар(табл. 10.). При микробномлизисе лоскутапосле аутодермопластикивторично-гнойныхран характерно-длительноеамбулаторноелечение ипродолжительнаяподготовкараны к ВХО встационаре, что приводитк «перезреванию»грануляций, формированиюрубцовой ткании нарушениюприживлениядерматомноголоскута (табл.12.). Нагноениюраны посленаложенияпоздних вторичныхшвов на вторично-гнойныераны можетспособствоватьнепродолжительнаяподготовкараны к ВХО встационареи длительноелечение наамбулаторномэтапе (табл.11.).

Табл. 10. Койко-деньпри ВХО первично-гнойныхран с закрытиемраневой поверхностиналожениемвторичных швов.

койко-день

ранние вторичные швы поздние вторичные швы заживление по типу первичного натяжения нагноение раны заживление по типу первичного натяжения нагноение раны общий койко-день

19.8 +/- 5.8

22.1 +/- 12.1

28.8 +/- 4.6

30.5 +/- 5.9

койко-день до ВХО

10.8 +/- 4.4

8.0 +/- 4.0

19.0 +/- 2.2

20.5 +/- 3.0

койко-день после ВХО

9.0 +/- 4.0

14.1 +/- 13.3

9.8 +/- 3.6

10.0 +/- 3.3

дни с момента заболевания до поступления

11.5 +/- 12.2

15.1 +/- 15.4

24.0 +/- 19.7

8.8 +/- 3.7

время от образования раны до ВХО

10.3 +/- 3.6

8.3 +/- 3.5

28.0 +/- 11.7

20.5 +/- 3.0

Табл. 11. Койко-деньпри ВХО вторично-гнойныхран с закрытиемраневой поверхностиналожениемпоздних вторичныхшвов.

Койко-день Заживление по типу первичного натяжения Нагноение раны общий койко-день

36.4 +/- 9.9

14.0 +/- 2.0

койко-день до ВХО

21.1 +/- 6.3

4.5 +/- 2.5

койко-день после ВХО

15.3 +/- 7.9

9.5 +/- 0.5

дни от образования раны до поступления

4.5 +/- 2.9

22.0 +/- 15.0

время от образования раны до ВХО

26.6 +/- 9.2

26.5 +/- 12.5

Табл. 12. Койко-деньпри ВХО с закрытиемраневой поверхностиаутодермопластикой.

койко-день

первично-гнойная рана вторично-гнойная рана полное приживление лоскута микробный лизис лоскута полное приживление лоскута микробный лизис лоскута общий койко-день

34.9 +/- 16.8

29.4 +/- 19.7

23.5 +/- 9.1

26.0 +/- 12.3

койко-день до ВХО

21.7 +/- 15.1

14.5 +/- 14.1

10.6 +/- 6.4

14.8 +/- 12.1

койко-день после ВХО

10.4 +/- 3.2

14.0 +/- 5.9

13.3 +/- 4.0

10.6 +/- 3.9

дни до поступления

25.0 +/- 29.5

32.4 +/- 28.3

25.0 +/- 18.9

40.2 +/- 36.2

время от образования раны до ВХО

40.9 +/- 22.8

40.2 +/- 22.3

32.3 +/- 12.6

51.8 +/- 32.3

Показателисостава кровиперед ВХО сзакрытиемраневой поверхностине отличаютсяособым разнообразием(табл. 13, 14.), однакоу больных сразвившимсямикробнымлизисом кожногоаутотрансплантатаперед операциейбыл низкийуровень гемоглобина(табл.14.), что, вероятно, обусловленочастым присутствиемв ране Streptococcuspyogenes, некоторыештаммы которогосодержат эритрогенныйтоксин (табл.18.).

Табл. 13. Показателисостава кровиу больных сранами до ВХОс наложениемвторичных швов.

Показатели состава крови Заживление По типу первичного натяжения С нагноением Гемоглобин

120 +/- 19.5

124.6 +/- 21.3

Лейкоциты

7.4 +/- 2.0

6.3 +/- 1.2

СОЭ

30.5 +/- 19.8

26.0 +/- 15.4

Базофилы

0.0

0.5 +/- 0.5

Эозинофилы

3.7 +/- 1.7

3.7 +/- 0.5

Палочкоядерные

1.6 +/- 1.9

0.8 +/- 0.4

Сегментоядерные

61.3 +/- 9.2

60.3 +/- 8.7

Лимфоциты

28.9 +/- 9.0

31.0 +/- 5.2

Моноциты

4.1 +/- 2.7

4.5 +/- 2.1

Токс. зернист. нейтр.

___

___

Табл. 14. Показателисостава кровиу больных передаутодермопластикой.

показатели состава крови

первично-гнойная рана вторично-гнойная рана полное приживление лоскута микробный лизис лоскута полное приживление лоскута микробный лизис лоскута Гемоглобин

118.0+/-17.6

106.3+/-19.2

135.0+/-23.4

139.0+/-8.8

Лейкоциты

6.9 +/-2.2

6.7 +/-1.6

6.0 +/-2.2

7.0 +/-1.9

СОЭ

29.9 +/-15.6

37.7 +/-24.3

8.7 +/-5.6

21.7 +/-12.7

Базофилы

0.0

0.0

0.3 +/-0.4

0.0

Эозинофилы

3.0 +/-1.7

3.0 +/-2.6

4.8 +/-4.7

2.0 +/-2.0

Палочкоядерные

0.8 +/-0.4

0.8 +/-1.2

1.6 +/-1.4

2.5 +/-2.5

Сегментоядерные

62.0 +/-7.2

52.2 +/-12.4

47.2 +/-16.6

52.0 +/-1.0

Лимфоциты

30.0 +/-8.0

39.2 +/-14.0

40.8 +/-11.1

38.0 +/-2.0

Моноциты

3.8 +/-1.3

4.6 +/-2.7

5.4 +/-2.9

5.5 +/-1.5

Токс. зернист. нейтр

___

___

___

___

При рассмотрениибиохимическихпоказателейкрови, у больныхперед ВХО сзакрытиемраневой поверхности, не было выявленосущественныхразличий, заисключениемповышенногоуровня сахаракрови передВХО с развившимисяосложнениями(табл. 15, 16.). Этообъясняетсянарушениемпри гипергликемиирепаративныхпроцессов ииммунитета.

Табл.15. Биохимическиепоказателикрови у больныхдо ВХО с наложениемвторичных швов.

Биохимический показатель заживление по типу первичного натяжения нагноение раны после ВХО Сахар

5.63 +/- 2.5

6.25 +/- 2.4

Билирубин общий

7.0 +/- 1.4

8.0 +/- 1.3

Билирубин непрямой

7.0 +/- 1.4

8.0 +/- 1.3

Билирубин прямой

0.0

0.0

Мочевина

5.2 +/- 2.2

4.2 +/- 0.7

Креатинин

75.0 +/- 17.4

53.4 +/- 16.5

Общий белок

77.2 +/- 5.7

79.4 +/- 6.9

Калий в плазме

4.0 +/- 0.3

4.3 +/- 0.2

Натрий в плазме

139.9 +/- 1.3

135.5 +/- 1.6

Табл. 16. Биохимическиепоказателикрови у больныхдо ВХО с аутодермопластикой.

Биохимический показатель первично-гнойная рана вторично-гнойная рана полное приживление трансплантата микробный лизис трансплантата полное приживление трансплантата микробный лизис трансплантата Сахар

5.52 +/- 1.7

6.3 +/- 0.2

5.3 +/- 2.3

5.3 +/- 2.1

Билирубин общий

6.6 +/- 1.4

6.4 +/- 1.4

8.3 +/- 3.1

8.5 +/- 0.8

Билирубин непрямой

6.6 +/- 1.4

6.4 +/- 1.4

7.6 +/- 1.9

8.5 +/- 0.8

Билирубин прямой

0.0

0.0

0.7 +/- 1.2

0.0

Мочевина

4.6 +/- 1.9

4.7 +/- 1.1

5.2 +/- 2.0

4.2 +/- 0.9

Креатинин

90.2 +/- 21.9

71.1 +/- 14.3

67.2 +/- 19.1

65.2 +/- 15.5

Общий белок

82.9 +/- 4.5

81.3 +/- 3.2

80.9 +/- 3.1

82.7 +/- 4.3

Калий в плазме

4.9 +/- 0.1

4.8 +/- 0.1

4.2 +/- 0.3

4.5 +/- 0.5

Натрий в плазме

141.0 +/- 3.5

133.2 +/- 3.5

142.7 +/- 2.7

143.8 +/- 0.9

При изучениимикробногосостава ранмы выяснили, что при нагноенияхпосле ВХО сналожениемвторичных швов, из раны, до ВХО, высевалисьв основномграмположительныепатогенныемикроорганизмы, в основномStaphyllococcusaureus(табл.17.). При микробномлизисе кожногоаутотрансплантатахарактерноналичие в ранеStreptococcuspyogenes,Pseudomonasaerogynosa,Proteussp., содержащихлитическиеферменты –гиалуронидазы, стрептокиназа, эластазу, коллагеназу. (табл.18.).

Табл. 17. Результатыпосевов из раныперед ВХО сналожениемвторичных швов.

вид возбудителя

первично-гнойные раны вторично-гнойные раны заживление по типу первичного натяжения нагноение раны заживление по типу первичного натяжения нагноение раны

Staphyllococcus

aureus

50.0% 75.1% 42.8% 100.0%

Staphyllococcus

epidermidis

3.3%

___

___

___

Streptococcus

pyogenes

6.7% 8.3% 14.3%

___

Enterococcus sp. 3.3%

___

___

___

Acinetobacter sp.

___

8.3%

___

___

Proteus sp. 6.7%

___

14.3%

___

Enterobacter sp. 6.7%

___

    продолжение
Добавить реферат в свой блог или сайт--PAGE_BREAK--

___

Роста нет 23.3% 8.3% 28.6%

___

Табл. 18. Результатыпосевов из раныперед ВХО сприменениемаутодермопластики.

вид возбудителя

первично-гнойные раны вторично-гнойные раны полное приживление лоскута

микробный лизис лоскута

полное приживление лоскута микробный лизис лоскута

Staphyllococcus

aureus

___

40.0% 50.0% 50.0%

Staphyllococcus

epidermidis

25.0%

___

___

___

Streptococcus

pyogenes

___

60.0%

___

___

Acinetobacter sp. 25.0%

___

___

___

Proteus sp.

___

___

___

25.0% Pseudomonas aeroginosa

___

___

___

25.0% Роста нет 50.0%

___

50.0%

___

Определениечувствительностимикрофлорык антибиотикампоказывает, что возбудители, выделенныеиз раны нагноившейсяпосле наложениявторичных швов, обладают менеевыраженнойчувствительностьюк антибиотикам(табл. 19, 20).

Табл.19. Результатыопределениячувствительностимикрофлорык антибиотикам, высеваемойиз ран, зажившихпо типу первичногонатяжения.

антибиотики

вид возбудителя

Staphyllo-

coccus

aureus

Strepto-

coccus sp.

Enterococ-

cus sp.

Proteus sp.

Enterobac-

ter sp.

пенициллины

Ампициллин + +++


Оксациллин + ++


Карбенициллин +

аминогликозиды

Стрептомицин +++
++

Канамицин +++

++
Гентамицин ++

+++ ++

макролиды

Эритромицин ++ +++


Олеандомицин ++ +++

цефалоспорины

Цефалексин ++ ++


Цефалотин +



Цефатоксим +++ +++ +++ ++ ++

другие группы

Ристомицин +++ +++


Рифампицин ++ ++


Левомицетин

+++
+ Клиндамицин +



Фузидин +



Доксициклин +



Полимиксин



++

Примечание:(+++) – максимальнаяэффективностьантибиотиков;(++) – препаратэффективенв большинствеслучаев; (+) – вбольшинствеслучаев препаратне эффективен.

Табл.20. Результатыопределениячувствительностимикрофлорык антибиотикам, высеваемойиз ран, зажившихс нагноениемвторичных швов.

антибиотики

вид возбудителя

Staphyllo-

coccus

aureus

Strepto-

coccus sp.

пенициллины

Ампициллин + + Оксациллин + ++

аминогликозиды

Стрептомицин +++ + Канамицин +++
Гентамицин +

макролиды

Эритромицин ++ + Олеандомицин ++ ++

цефалоспорины

Цефалексин ++ ++ Цефатоксим ++ ++

другие группы

Ристомицин ++ + Рифампицин ++
Доксициклин +

Примечание:(+++) – максимальнаяэффективностьантибиотиков;(++) – препаратэффективенв большинствеслучаев; (+) – вбольшинствеслучаев препаратне эффективен.

При изучениипроводимойантибактериальнойтерапии исоответствиюеё выделеннойиз раны микрофлоры, выяснилось, что при назначенииантибиотиковне соответствующихчувствительности, осложненияв виде нагноенияраны посленаложениявторичных швов, развивалисьв большинствеслучаев (табл.21).

Табл. 21. Соответствиепроводимойантибактериальнойтерапии чувствительностимикрофлорык антибиотикампри леченииран с применениемвторичных швов.

антибактериальная терапия первично-гнойная рана вторично-гнойная рана заживление по типу первичного натяжения нагноение раны заживление по типу первичного натяжения нагноение раны соответствует чувствительности 60.0% 28.6% 75.0% 0.0% не соответствует чувствительности 40.0% 71.4% 25.0% 100.0%

При анализелокализациираны выявлено, что осложненияпосле закрытияпервично-гнойныхран развиваютсячаще на туловище, значительнореже на нижнейконечности, что почти неотличаетсяот таковых ранзаживших потипу первичногонатяжения.Осложненияпосле наложениявторичных швовна вторично-гнойныераны развивалисьтолько на голове, шее и верхнейконечности(табл.22.). При закрытиираневой поверхностиаутодермопластикойосложненияв виде микробноголизиса лоскутаимели месточаще на нижнейконечности, реже на верхнейконечности, приблизительнос одинаковойчастотой припервично- ивторично-гнойныхранах (табл.23).Это можно объяснитьпреобладаниемв данных областяхPseudomonasaeroginosa,Proteussp., которые определяютсяв ранах (табл.18.).

Табл. 22. Характерзаживленияраны посленаложениявторичных швовв зависимостиот локализациипатологическогоочага.

локализация раны

первично-гнойная рана вторично-гнойная рана заживление по типу первичного натяжения нагноение раны заживление по типу первичного натяжения нагноение раны туловище 77.8% 80.0% 20.0%

___

голова, шея

___

___

___

50.0% верхняя конечность 1.9%

___

30.0% 50.0% нижняя конечность 20.3% 20.0% 50.0%

___

Табл. 23. Характерзаживленияраны послеаутодермопластикив зависимостиот локализациипатологическогоочага.

локализация раны

первично-гнойная рана вторично-гнойная рана полное приживление лоскута микробный лизис лоскута полное приживление лоскута микробный лизис лоскута туловище 11.1%

___

___

___

голова, шея

___

___

10.0%

___

верхняя конечность 33.3% 44.4% 30.0% 37.5% нижняя конечность 55.6% 55.6% 60.0% 62.5%

Выводы.

В основе лечения гнойных ран лежит активная хирургическая тактика, которая позволяет в кратчайшие сроки подготовить поверхность раны к закрытию, т.к. удлинение предоперационного периода повышает вероятность развития послеоперационных осложнений (нагноение швов, микробный лизис кожного трансплантата). Нагноение поздних вторичных швов на первично-гнойных ранах происходит в 40% случаев.

Частичный лизис трансплантата развивается на ранах, образовавшихся после вскрытия флегмон, в которых вегетировал Streptococcus pyogenes, для которого характерны литические свойства.

После наложения швов на рану при остром лактационном мастите значительно чаще наблюдалось нагноение, несколько реже при нагноении эпителиальных копчиковых ходов, что необходимо учитывать при подготовке ран к закрытию. При этом единственным возбудителем при мастите является Staphyllococcus aureus (100.0%), при нагноении эпителиальных копчиковых ходов Staphylococcus aureus в 60.0%, а в 40.0% грамотрицательные бактерии.

При позднем обращении больных увеличивается вероятность нагноения швов при ВХО.

Частичный микробный лизис лоскутов после ВХО наблюдался при сокращении предоперационного периода до 2 недель, а полное приживлении при предоперационном периоде в 3 недели.

При вторично-гнойных ранах микробный лизис лоскута развивался при продолжительном предоперационном периоде (51.8 койко-день).

При анализе случаев нагноения вторичных швов выявлено, что в 71.4% случаев первично-гнойных ран антибактериальная терапия не соответствовала чувствительности к антибиотикам.

При первично-гнойных ранах нагноение швов чаще наблюдались при локализации ран на туловище и нижних конечностях, а при вторично-гнойных – на голове, шее и верхних конечностях.

Микробный лизис трансплантата после аутодермопластики развивался при локализации патологического очага на конечностях.