Реферат: Подагра и остеоартроз

Подагра («нога в капкане»)

Хроническоезаболевание, связанное снарушениеммочекислогообмена – повышеннымсодержаниемв крови мочевойкислоты (уратов), что клиническипроявляетсярецидивирующимострым артритоми образованиемподагрическихузлов (тофусов).

T. Sydenhamсравнивал еес болями отзажима в прессе.Исключительнаяжестокостьострого подагрическогоартрита послужилапричиной появлениямногочисленныхустрашающихаллегорическихизображений.

Статистика

Распространениеподагры в наиболееразвитых странахсвязано созначительнымупотреблениемпродуктов, богатых пуринами(мясо, рыба) иалкогольныхнапитков.

Болеютв основноммужчины. Первыйприступ можетбыть в любомвозрасте, ночаще после 40лет. У женщинподагра наблюдаетсяв климактерическомпериоде.

Нормальныйобмен уратов

Мочеваякислота –конечный продуктрасщепленияпуринов. Запасымочевой кислотыв организмесоставляютв норме 1000 мг прискорости ихобновленияв пределах 650мг/сутки, тоесть ежесуточноиз запасовубывает 650 мгкислоты и столькоже пополняется.Выделяетсяпочками, клиренссоставляет9 мл/минуту.

Источникобразованиямочевой кислотыв организме– пуриновыесоединения.Непосредственныйпредшественникмочевой кислоты– гуанин и ксантин.

В/>плазме кровимочевая кислотанаходится ввиде свободногоурата натрия.Нормальноесодержаниеурата натрияв сыворотке(калориметрическийметод):

Для женщин: 0,24-0,36 ммоль/л;

Для мужчин: 0,30-0,42 ммоль/л.

Содержаниемочевой кислотывыше этих цифррасцениваетсякак гиперурикемияс высоким рискомразвития подагры.

Этиология

Факторыриска подагры:

Мужской пол.

Пожилой возраст.

Склонность к употреблению мяса, алкоголя, особенно пива и вина. В них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, переводящей ксантин в гипоксантин(непосредственный предшественник мочевой кислоты).

Колебания уровня рН крови и синовиальной жидкости.

Физические перегрузки, в том числе и статические – в тесной обуви  особенно частое поражение большого пальца стопы.

Переохлаждение.

Уменьшение выведения мочевой кислоты почками.

На функцию почек могут отрицательно влиять НПВС, особенно содержащие фенацетин (их используют для снятия мигрегозных болей, приступы которых типичны для лиц с подагрой).

Одним из эпидемиологически важных факторов, снижающих почечную экскрецию мочевой кислоты, признают избыточное накопление свинца. В Англии издавна наблюдались и четко документировались локальные эпидемии подагры, связанные с потреблением вина из Португалии (вино доставляли в сосудах, которые покрывали составом с содержанием свинца).

Большое значение, как фактора риска имеет парциальное уменьшение почечной экскреции уратов под действием алкоголя, диуретиков. Широкое использование диуретиков, при такой патологии, как ГБ, существенно увеличивает количество лиц с гиперурикемией и риском развития подагрических кризов.

Основнойпричиной подагрыявляетсягиперурикемия, которая возникаетв результате

Повышенного образования мочевой кислоты;

Уменьшеного выведения мочевой кислоты;

Сочетания 1 и 2 фактора.

Патогенетическиетипы гиперурикемии

Первичная гиперурикемия. Наиболее частая причина первичной подагры. Это конституциальный диспуринизм, то есть семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерменированная несколькими генами. Причины первичной гиперурикемии:

Увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый метаболический тип гиперурикемии, характеризующийся высокой урикозурией и клиренсом мочевой кислоты (наиболее частая форма).

Нарушение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловлен низким клиренсом мочевой кислоты.

Сочетание 1 и 2 причин.

Основная рольв патогенезепервичнойгиперурикемииотводитсягенетическиобусловленнымнарушениямв системе ферментов, в первую очередьнедостаточностьфермента, принимающегоучастие в ресинтезенуклеотидовиз пуринов.Повышениеактивностиэтого ферментаприводит кнедостаточномуиспользованиюв организмепуринов и такимобразом, повышениюуровня уратов.Такой типгиперурикемиихарактерендля синдромаЛеша-Нихена.Повышенноеобразованиепуринов можетпроизойти подвлиянием высокойактивностиферментафосфорибозилпирофосфатазы(ФРПФ), которыйучаствует всинтезе предшественниковпуринов.

Гиперурикемия в следствие неспособности почек компенсировать уратную нагрузку канальцевой экскрецией. В норме ураты полностью фильтрируются в почечных клубочках и полностью реабсорбируются в проксимальном отделе канальцев, а затем почти половина ресекретируется дистальными отделами и только 10% экскретируется с мочой. У некоторых больных гиперурикемия развивается в связи с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции. Механизм изменения активности экскреции уратов полностью не ясен.

Вторичная гиперурикемия.

Почечная недостаточность. Наиболее частая причина.

Болезни крови – болезнь Вакеза, хронический миелолейкоз, пернициозная анемия, миелома, гемолитическая анемия. Гиперурикемия вследствие распада клеточных ядер и усиления катаболизма клеточных нуклеотидов.

Обширный псориаз. Обновление эпидермальных клеток и усиление образования пуринов из клеточных ядер.

Торможение канальцевой экскреции и замедление выведения мочевой кислоты из организма при ЭГ, микседеме, гиперпаратиреозе, диабете, гестозе.

Типы нарушенияпуриновогообмена

Признак

Метаболический тип (гиперпродукционная подагра)

Почечный тип (гипоэкскреторная подагра)

Основной патогенетический механизм

Повышенная продукция мочевой кислоты в организме

Недостаточное выделение мочевой кислоты с мочей

Частота

Встречается часто

Встречается редко

Выделение мочевой кислоты с мочей

Высокая урикозурия (более 3,6 ммоль/сутки)

Ниже нормы (менее 1,8 ммоль/сутки)

Уровень мочевой кислоты в крови

Наиболее высокий, может доходить до 0,8 – 0,9 ммоль/л

Умеренное повышение

Клиренс мочевой кислоты

Нормальный

Снижен (3,0-3,5 мл в минуту)

Риск преципитации уратов в собирательных трубочках

Высокий

Небольшой

Особенности лечения

Показаны урикодепрессанты

Показаны урикозоурические средства

Длядифференциациитипа гиперурикемиирекомендуетсяследующий тест.

Пациентаперводят насемидневнуюдиету с ограничениемпуринов и полнымзапрещениемалкоголя. Всуточных количествахмочи, собранныхраздельно за6 и 7 сутки, определяетсясодержаниемочевой кислотыи таким образом, устанавливаетсяее среднеевыведение засутки. Ориентировочносчитается, чтопри выведенииза 24 ч 600 мг (3,6 моль)или более мочевойкислоты подаграразвиваетсяза счет гиперпродукцииуратов, а привыведении 300мг (1,8 ммоль) именее – вследствиеих недостаточнойэкскрециипочками.

Патогенезподагры (какхроническогозаболевания)

Гиперурикемия повышениевыделениямочевой кислотыи отложениеуратов в тканях(мочекислыйнатрий избирательнооткладываетсяв суставах, влагалищах, бурсах, коже, почках) проникновениеуратов в синовиальнуюжидкость выпадение ихв виде кристаллов(проникают вхрящ и синовиальнуюоболочку, гдеоткладываютсяв виде игольчатыхобразований) черездефекты хрящамочевая кислотапроникает досубхондральнойкости, где образуютсятофусы, обуславливающиедеструкциюкостного вещества, определяемуюна рентгенограммахв виде округлыхдефектов кости(«пробойник»).

Особоезначение имеетотложениемочевой кислотыв почках (подагрическаяпочка илиподагрическаянефропатия).

Подагрическаянефропатия– собирательноепонятие, включающеев себя всю почечнуюпатологию, наблюдаемуюпри подагре:

Тофусы в паренхиме почек (50%);

Уратные камни (10-25%);

Интерстициальный нефрит;

Гломерулосклероз;

Артериолосклероз с развитием нефросклероза.

Тофусыи уратные камнисоздают условиядля инфицированиямочевых путей.

Отличительнойособенностьюподагры являетсяинтерстициальныйнефрит в результатеповсеместногоотложенияуратов в межуточнойткани.

Причинысмерти – уремия, сердечнаянедостаточностьи инсульты врезультатепочечной гипертензии.

Патогенезострого приступаподагры

Острыйприступ развиваетсяпосле стойкойи многолетнейгиперурикемии.Провоцирующиефакторы:

Неумеренное употребление алкоголя  увеличение концентрации мочевой кислоты, образовыващейся в результате нормального метаболизма алкоголя.

Продолжительное голодание  увеличение содержания кетоновых кислот. Все эти вещества нарушают нормальную секрецию мочевой кислоты канальцами и ведут к резкому повышению ее содержания в крови.

Острыйприступ артритаразвиваетсявследствиевыпадения вполость суставамикрокристалловурата натрия, что и вызываетострую воспалительнуюреакцию синовиальнойоболочки.

Непосредственныймеханизм внезапноговыпадениякристалловурата натриянеизвестен.Предполагают, что он связанлибо с быстрымувеличениемсодержанияуратов в сыворотке, что приводитк выпадениюкристалловв кже перенасыщеннуюуратами синовиальнуюжидкость, либос быстрым увеличениемих количествав крови, чтоспособствуетих мобилизацияиз депо. Выпавшиекристаллыфагоцитируютсянейтрофиламии синовиоцитами разрушениелизосом высвобождениелизосомальныхструктур, хемотаксическихвеществ, активациякомплемента, ККС (развитиеострого воспаления) снижениерН  осаждениекристалловуратов (порочныйкруг).

Клиника

1683 год.Томас Сидеем(«Трактат оботложении солейи водянке»):

«Жертваотправляетсяв постель иложиться спатьв полном здравии…Но около 2 часовночи просыпаетсяот боли в большомпальце ноги…Вскоре появляетсячувство холода, озноба… Спустянекоторое времяболь достигаетпредела… Онакак будто тоскручивает, то разрываетсвязки, то кусаети грызет кость, точно собака…Пытка продолжаетсявсю ночь…Облегчение, наконец наступает, но лишь к следующемуутру…»

Внезапноночью, появляетсярезчайшая больв 1 плюснево-фаланговомсуставе, с егоприпухлостью, яркой гиперемиейи последующимшелушением.Эти явлениябыстро нарастают, достигая максимумаза несколькочасов и сопровождаютсялихорадкой(иногда до 400С), ознобом, лейкоцитозом, ускорениемСОЭ. Мучительныеболи, усиливающиесядаже при соприкосновениис одеялом, обуславливаютполную неподвижностьконечности.Через 5-6 днейпризнаки воспаленияпостепеннозатихают и втечение последующих10 дней полностьюисчезают.

В 40%случаев 1 приступможет протекатьатипично(ревматоидоподобнаяформа, псевдофлегмонозная, полиартритическая, подостраяформа, астеническаяформа /небольшаяболезненностьбез припухлости/, периартритическаяформа).

Острыйподагрическийприступ проходитдаже без лечения.В последующемострые приступыповторяютсяс различнымиинтервалами, захватываявсе большееколичествосуставов руки ног.

Диагностикаострого приступа

Лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Чтобы отличить подагрический артрит от других моноартритов (пирофосфатного, при отложении кальция, септических артритов) целесообразно выполнить пункцию сустава и исследовать синовиальную жидкость с помощью поляризационной микроскопии. Исследование позволяет обнаружить патогномоничный признак острого подагрического артрита – наличие иглообразных двоякопреломляющих кристаллов урата натрия внутри или вне лейкоцитов.

Рентгенография пораженных суставов при остром подагрическом артрите не имеет диагностической ценности. Лишь на поздних стадиях определяются переартикулярные отложения, уменьшение плотности костной ткани, костные полости.

После1 атаки у 10% больныхотмечаетсядлительнаяремиссия, ноу большинствауже в течение1 года регистрируютсярецидивы суставныхкризов – еженедельные, ежемесячныеили 1-2-3 раза в год.

Несмотря наяркость клиникисуставной атакипри подагре, сразу онараспознаетсякрайне редко.Часто ставятдиагноз «травматическийартрит», рожистоевоспаление, ревматоидныйартрит. Этосвязано с тем, что криз быстротечен, ремиссия частополная и длительная, доступны эффективныепротивовоспалительныесредства. Заболеваниеже приобретаетхроническуюформу с дефорациейсуставов иподагрическимитофусами, итогда больнойвновь приходитк врачу. Помимохроническогопоражениясуставов наэтой стадииимеет местосистемностьпоражения, ведущее местов которой занимаетпоражение почеки артериальнаягипертензия(до установлениядиагноза подагрыони рассматриваютсякак самостоятельныезаболевания).

Придлительномтечении заболеванияклиническаякартина складываетсяиз 3 синдромов:

Поражение суставов.

Образование тофусов.

Поражение внутренних органов.

Поражениесуставов

Наиболееярким клиническимпроявлениемостается суставнойсиндром.

Впервые годызаболевания(примерно до5 лет от началаболезни) поражениесуставов протекаетпо типу острогоинтермитиррующегоартрита с полнымобратным развитиемвсех суставныхпроявленийи восстановлениемфункции суставав межприступномпериоде.

Скаждым новымприступом впатологическийпроцесс вовлекаетсявсе большесуставов, тоесть происходитпостепеннаягенерализациясуставногопроцесса спочти обязательнымпоражениемсуставов большогопальца ноги.У многих больныхинтермитиррующийподагрическийартрит выявляетсяв суставах ног(не более, чемв 4 суставах), но при тяжеломтечении идлительностизаболеваниямогут поражатьсявсе суставыконечностейи даже (оченьредко) позвоночник.Тазобедренныесуставы почтивсегда остаютсяинтактными.Одновременнонаблюдаетсяпоражениепяточногосухожилия, атак же слизистыхсумок (чащевсего бурсылоктевогоотростка).

Такимобразом, придлительномтечении подагрычисло пораженныхсуставов илокализацияпроцесса изменяются.Приступы повторяютсячерез разноевремя – черезнесколькомесяцев илилет. Между приступамисамочувствиеудовлетворительное, жалоб нет. Стечением временимежприступныепериоды становятсявсе короче, постепеннопоявляетсястойкая деформацияи тугоподвижностьсуставов, обусловленныеразрушениемсустава уратами, импрегнирующимисуставные ткании развитиемвторичногоостеоартроза.

Инфильтрациясуставныхтканей уратамисопровождаетсяпостояннымвоспалительнымпроцессом втканях, окружающихсустав, с развитиемхроническоготофусногоартрита илиуратной артропатии.

В этотпериод, наступающийчерез 5-6 лет послепервого приступа, больные жалуютсяна постоянныеболи и ограничениедвижений всуставе. Отмечаетсястойкая припухлостьи деформациясуставов, иногдас большимвнутрисуставнымвыпотом.

Прибольших тофусахкожа над нимиможет изъязвиться, образуютсясвищи, из которыхвыделяетсякашецеобразнаямасса, содержащаякристаллыуратов натрия.

Раньшевсего развиваетсядеструкция1 плюснефаланговогосустава, затемдругих мелкихсуставов стоп, в дальнейшемсуставов кистей, локтевых, коленных.

Подагрическийстатус – втечение несколькихмесяцев наблюдаютсяпочти непрерывныеинтенсивныеприступы артритав 1 или несколькихсуставах нафоне постоянноумеренно выраженноговоспаления.

Однимиз проявленийявляется развитиев пораженныхсуставах ДОА, который чащезахватываетсуставы стоп.На тыле стопыобразуютсяостеофиты(бугристаяподагрическаястопа).

Тофусы

Второе, характерноепроявлениеподагры –подагрическиеузлы. Четковозвышающиеся, ограниченные, безболезненныеотложенияуратов подкожей и в другихтканях. Ониразвиваютсячерез 6 лет после1 приступа. Иногдамогут отсутствовать.Излюбленнаялокализация:

Ушные раковины

Область суставов

Суставы и мякоть пальцев

Область ахиллова сухожилия.

Приповерхностномотложенииуратов сквозьпокрывающуюих кожу просвечиваетсясодержимоетофусов белогоцвета. При аспирациии микроскопии– типичныеигольчатыекристаллы уратанатрия. Приизъязвлении– свищи, вторичнаяинфекция (редко).

Наличиеи характертофусов определяетдавность итяжесть болезни, а так же уровеньгиперурикемии.

Висцеральнаяподагра

Наиболеетяжелое поражение– подагрическаяпочка (подагрическаянефропатия).Причина смерти25-41% больных подагрой.

Раньшеи чаще всегоразвиваетсянефролитиаз.Первые признакимогут быть допервого приступаподагры. Всеостальныепризнакиподагрическойнефропатии– интерстициальныйнефрит, пиелит, нефросклероз– появляютсяпозже.

Вдальнейшему 20-30% больных наблюдаетсялейкоцитурия, протеинурия, микрогематиурия, признаки ХПН(изогипостенурия), особенно убольных с наличиемтофусов.

Подагрическуюнефропатиюследует отличатьот вторичнойпочечной подагры, когда гиперурикемияи клиническаякартина подагрыразвиваетсявследствиепервичногопоражения почек(хроническийнефрит с ХПН).

Другиепроявлениявисцеральнойподагры возникаютв результатенарушения всехвидов обменавеществ и являютсяспорными (ожирение, ССС-патологияи т. д.).

Об измененияхнервной системыпри подагре.Гении подагрическоготипа подчеркнутомужественны, глубоко оригинальны; они обладаютмощной, устойчивойэнергией, действуютупорно и терпеливо, доводя до решенияпоставленнуюзадачу. Гении-подагрикисовершенноне похожи сгруппой знаменитыхчахоточных, лихорадочноактивных, сбеспокойнойпеременчивостьюинтересов, быстро восприимчивых, но несколькоженственных.Природу подагрическойгениальностиможно объяснитьтем, что мочеваякислота поструктуре схожас известнымипсихостимуляторами кофеиноми теорбромином.Человеческиймозг в обычныхусловиях, безопределенноговозбуждения, реализует лишьнебольшую частьсвоих возможностей(около 30%). Подагройстрадали:

У. Гарвей

Ч. Дарвин

Р. Бэкон

Ф. Бэкон

Галилей

Ньютон

Лейбниц

Линней

И. Кант

Б. Франклин

Р. Бойль

Ахилл