Реферат: Дифференциальная диагностика анемий
МинистерствоздравоохраненияУкраины
Днепропетровскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Рефератна тему:
«Дифференциальная
диагностикаанемий»
Выполнил: студент 6 курса,2-го мед. ф-та, 6десятка Сухачев В.А.
Днепропетровск
2002
Анемии широкораспространены; их причинойможет бытьпатологияэритроцитов, костного мозгалибо системноезаболевание.Термин «анемия»означает снижениеколичествациркулирующихэритроцитов; общепринятыекритерии этогосостояния— НЬ
I. Клиническиепроявлениязависят отэтиологии, выраженностии скоростиразвития анемии.Сопутствующиезаболевания, в частностиболезни сердцаи легких, усугубляюттяжесть анемии.Как правило, при НЬ Анамнези физикапьноеисследованиеисключительноважны, посколькуанемия можетбыть признакомсистемногозаболевания.Следует выяснить, есть ли семейнаяпредрасположенностьк анемии, принималли больнойкакие-либопрепараты илиалкоголь, естьли возможныйисточник кровопотери.Наличие лимфаденопатии, увеличенияпечени и селезенки, желтухи, болейв костях, неврологическихнарушений икрови в калепомогает установитьдиагноз.
II.Лабораторноеобследованиевключает определениеНЬ, Н1, ретикулоци-тов, объема эритроцитови исследованиемазка периферическойкрови.
А. Уровеньгемоглобинаи гематокрит— показателиобщего количестваэритроцитов, но при интерпретацииэтих показателейследует учитыватьОЦК. Сразу послеострой кровопотериНЬ остаетсянормальным, так как длявосстановленияОЦК требуетсянекотороевремя. Прибеременности, напротив, НЬобычно снижен, несмотря нанормальноеобщее количествоэритроцитов, что объясняетсяповышениемОЦК.
Б. Содержаниеретикулоцитовотражает скоростьпродукцииэритроцитови служит показателемответа костногомозга на анемию.Содержаниеретикулоцитовобычно выражаютв процентахот числа эритроцитов.РИ вычисляетсяс поправкойна тяжестьанемии и отражаетреакцию на неекостномозговогокроветворения.
РИ = 0,5 х(уровень ретикулоцитовх Н1 больного/нормальныйН1)
Классификацияанемий, основаннаяна кинетикезритроидныхклеток
Анемии, вызванныесниженнойпродукциейэритроцитов(низкий РИ) А.Анемии с низкимСЭО
Железодефицитнаяанемия
Талассемия
Анемия прихроническихзаболеваниях
Сидеробластнаяанемия
СвинцоваяинтоксикацияАнемии с высокимСЭО
1. Мегалобластнаяа. Вц-дефицитнаяб. Фолиеводефицитнаяв. Лекарственная
2. Анемия, обусловленнаяалкоголизмом
3. Миелодиспластическийсиндром
4. Анемияпри гипотиреозеАнемии с нормальнымСЭО 1. Апластическаяанемия
Анемия прихроническихзаболеваниях
Анемия прихроническойпочечнойнедостаточности
Анемия приэндокринныхнарушениях
Сидеробластнаяанемия
Анемия, обусловленнаяинфильтрациейкостного мозга(миелофтиз)
Анемии, вызванныеповышеннымразрушениемэритроцитов(высокий РИ)
А. Геморрагическая
Б. Наследственныегемолитическиеанемии
1. Гемоглобинопатии(напримерсерповидноклеточнаяанемия, гемоглобинопатияНЬ8С)
2. Ферментнаянедостаточностьэритроцитов(напримерглюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы)
3. Структурныеаномалии белковэритроцитов(напримернаследственныймикросфероцитоз)
В. Приобретенныегемолитическиеанемии 1.Иммунногогенеза
а. С неполнымитепловымиагглютининами
б. С полнымихолод овымиагглютининами
Лекарственные
Пароксизмальнаяночная гемоглобинурия
Микроангиопатическаягемолитическаяанемия
Травматический(механический)гемолиз
Болезни печени
Гиперспленизм
РИ выше2—3% соо гветствуетадекватномуответу костногомозга на анемию, меньшая величинаговорит о подавлениикроветворения.В. Среднийэритроцитарныйобъем используетсядля классификациианемий намикроцитарную, нормоцитарнуюи макроцитарную: с пониженным, нормальнымили повышеннымСЭО соответственно.В норме СЭОсоставляет80—98 мкм3. ДляправильнойинтерпретацииСЭО необходимоисследованиемазка периферическойкрови, поскольку:
(1) одновременноеналичие клетокмалого и большогообъема создаетпредставлениео нормальномразмере эритроцитов;(2) включениев подсчетретикулоцитов, имеющих большиеразмеры, чемзрелые эритроциты, ведет к завышениюСЭО и (3) эритроидныеклетки аномальныхразмеров могутприсутствоватьв столь маломколичестве, что не влияютна вычисляемыйСЭО.Эритроцитометрическаякривая используетсядля оценкианизоцитоза(вариабельностиразмеровэритроцитов)и полезна вдифференциальнойдиагностикеанемий с близкимизначениямиСЭО. Например, как для талассемии, так и для железодефицитнойанемии характереннизкий СЭО, нопри талассемииформа кривойнормальная, а при железодефицитнойанемии —расширенная.
Г. Исследованиемазка периферическойкрови имеетрешающее значениев диагностикеанемий. Приприготовлениимазков не должновозникатьартефактов.Морфологиюэритроцитовлучше изучатьв той частимазка, где онирасположеныв один слой илишь соприкасаютсядруг с другом.Важно выявитьспецифическиенарушенияморфологииэритроцитов(обсуждаемыепри рассмотренииотдельных типованемии), а такжеизмененияструктуры иколичествалейкоцитови тромбоцитов.Исследованиемазка периферическойкрови нередкопозволяетустановитьокончательныйдиагноз илизначительносузить выбориз возможныхнозологическихформ, для разграничениякоторых используютдополнительныеисследования.Д. Дополнительныеисследования,по возможности, проводят догемо-
трансфузии.
IV. Классификацияанемий. Существуетмного классификацийанемий. Однаиз них (табл.18-1) основанана РИ; определениеСЭО и исследованиемазков периферическойкрови оказываетдополнительнуюпомощь в диагностике.В основе анемииможет лежатьнесколькофакторов, напримералкоголизмв сочетаниис желудочно-кишечнымкровотечением, неполноценнымпитанием, заболеваниемпечени. В случаях, когда терапияне дает эффекталибо происходитнеобъяснимоеухудшениестабильногоранее теченияанемии, необходимоискать дополнительныепричины заболевания.
Анемии, вызванныесниженнойпродукциейэритроцитов
СнижениеРИ говорит либооб угнетениипродукцииэритроцитов, либо о неэффективномэритропоэзе.
I. Дефицитжелеза —широко распространенноесостояние. ВСША 90% случаевнаблюдаетсяу женщин. Вследза менструальнойкровопотерей, вторая ведущаяпричина дефицитажелеза у взрослых— кровопотерячерез желудочно-кишечныйтракт; для выявленияисточникакровопоте-рилибо скрытопротекающихопухолевыхпроцессовпроводятрентгенографическоеи эндоскопическоеисследования.Снижение всасыванияжелеза (прицелиакии, постгастрэктомическомсиндроме) илиповышениепотребностив железе (вовремя беременности, лактации, вгрудном возрасте)тоже могутприводить кдефициту железа.А. Анамнез ифизикальноеисследование.В первую очередьследует выявитьисточник кровопотери(мелена, меноррагии).При тяжелойжелезодефицитнойанемии бываютизвращенныевкусовые пристрастия— употреблениев пищу льда, крахмала иглины; в 5—10%случаев наблюдаетсяспленомегалия; изредка отмечаетсякойлонихия(ложко-образныеногти). Дефицитжелеза можеттакже сочетатьсяс глосситом, дисфагией, мембраноэнымззофагитом(синдром Пламмера—Винсона).
Б. Лабораторныеданные. Принебольшомдефиците железаСЭО обычнонормальный.При нарастаниидефицита железавозрастаетанизо-цитоз, появляютсягипохромныемикроцитарныеклетки. Далеепроисходитснижение СЭОи развиваетсяанемия. Анализмазка периферическойкрови позволяетвыявить такжепойкилоцитозс уродливымиформами эритроцитов, иногда —мишеневидныеэритроциты.Возможно повышениечисла тромбоцитов.Для подтверждениядиагноза нужнооценить запасыжелеза в организме, что можно сделатькосвеннымобразом —по уровню ферритинав сыворотке.
1. Уровеньсывороточногоферритинаниже 12 мкг%(норма — от12 до 300 мкг%)указывает намалый запасжелеза в организме.Фер-ритин— белок остройфазы воспаления, поэтому привоспалении, заболеванияхпечени и опухоляхего содержаниеможет бытьнормальным, несмотря наснижение запасовжелеза. В целом, уровень ферритина, превышающий200 мкг%, свидетельствует(независимоот сопутствующихзаболеваний)о достаточномзапасе железа.При железодефицитнойанемии содержаниесывороточногожелеза, какправило, низкое( 360 мкг%), но этипоказателиподверженыколебаниями потому относятсяк менее достоверныминдикаторамдефицита железа.
2. Уровеньпротопорфиринаэритроцитовпри дефицитежелеза, какправило, повышен.
3. Трепанобиопсиякостного мозгас отрицательнымрезультатомее гистохимическогоанализа нажелезо являетсяпрямым доказательствомдефицита железав организме, но этот тестредко используютдля диагностики.
В. Длялеченияжелезодефицитнойанемии необходимовыявить еепричину ивосполнитьзапасы железав организме.Последнеедостигаетсяназначениемпрепаратовжелеза внутрьлибо парентерально; обычное поступлениежелеза с пищейспособно лишьвосполнитьего суточнуюнормальнуюпотерю. Посленачала леченияколичестворетикулоцитоврезко возрастаетуже через5—10 сут, а НЬподнимаетсяна протяжении1—2 мес. Низкаяэффективностьтерапии чащевсего обусловленатем, что больнойне принимаетпрепараты, однако могутиграть рольи другие факторы: нарушениевсасывания, продолжающаясякровопотеряили полиэтиологическийхарактер анемии.1. Препаратыжелеза дляприема внутрь.Прием сульфатажелеза, 325мг внутрь3 раза в суткив течение6 мес, обычноизлечиваетанемию и восстанавливаетзапасы железа.На фоне этойтерапии приблизительноу 25% больныхвозникаютжелудочно-кишечныенарушения, вчастностизапоры, спазмыкишечника, понос и тошнота.Побочное действиепрепаратовжелеза можноуменьшить, назначая ихв начале лечения1 раз в суткиво время еды.Другие средствадля леченияжелезодефицитнойанемии —глюконат илифумарат железа.Препаратыпролонгированногодействия илипокрытыеоболочкой плоховсасываются, поэтому их неназначают.
2. Парентеральноевведениепрепаратовжелеза показанобольным, у которых(1) значительнонарушено всасывание(воспалительныезаболеваниякишечника, синдром нарушенноговсасывания),(2) повышенапотребностьв железе, дляудовлетворениякоторой недостаточноприема препаратоввнутрь, или(3) имеетсянепереносимостьпрепаратовжелеза дляприема внутрь.Парентеральноевведениепрепаратовжелеза обычноне ускоряеткоррекциианемии по сравнениюс приемом ихвнутрь. Дляпарентеральнойтерапии чащевсего используютжелеза декстран: он может применятьсякак в/м, так ив/в. Подсчетнеобходимогоколичествапрепаратапроизводятпо следующейформуле:
Железо(мг)= (нормальныйНЬ — НЬ больного)х вес (кг) х0,221 + 1000
Это количествоспособно восстановитьуровень эритроцитови создать запасжелеза в организме, равный 1000мг. Обычнаясхема назначенияпрепарата— 1 мл (50 мг)в/м с попеременнымвведениемв большую ягодичнуюмышцу с каждойстороны ежедневно.Рекомендуемаядоза для в/ввведения непревышает2 мл в сутки.Инъекции нередкоболезненны, возможно образованиесиняков. Имеютсяданные, что в/ввведение полнойдозы декстранажелеза не приводитк повышениючастоты осложнений(1п1.}.Оупесо1.ОЬле1. 26:235, 1988).В/в введениепрепаратовжелеза можетосложнитьсяфлебитом. Какпри в/м, так ив/в введениипрепаратаизредка возникаютанафилактическиереакции, поэтомуперед началомтерапии необходимапроба с 0,5мл препарата, при этом нужноиметь наготовеадреналин идифенгидрамин.В редких случаяхна 4—10 сутлечения возникаютотсроченныереакции:
артралгия, миалгия, лихорадка, спленомегалияилимфаденопатия.II. Мегапобластныеанемии —это сборнаягруппа заболеваний, характеризующихсяизменениямиморфологииклеток костногомозга и другихбыстро делящихсяклеток вследствиенарушениясинтеза ДНК.Более 90% случаевобусловленыдефицитомфолиевой кислотыи витамина812, остальныевызваны приемомлекарственныхсредств, такихкак содержащиесеру препараты, метотрексати гидроксимочевина. Распространенностьлекарственноймегалобластнойанемии возрастает.Дефицит фолиевойкислоты можетразвиться втечение несколькихмесяцев; чащевсего причинамиявляются:(1) пониженноеее потребление(алкоголизм),(2) пониженноевсасывание,(3) прием пероральныхконтрацептивови про-тивосудорожныхпрепаратови (4) повышеннаяутилизация(гемолитиче-скаяанемия, беременность).Дефицит витамина812 развиваетсяна протяжениинесколькихлет, так какежедневнаяпотребностьв витамине Вцочень незначительнапо сравнениюс его запасамив организме.К причинамнедостаточностивитамина Виотносятся(1) пернициознаяанемия, (2)резекция желудка,(3) недостаточностьэкзокриннойфункции поджелудочнойжелезы, (4)кишечныйдисбактериоз,(5) воспалениеили резекцияподвздошнойкишки и (6)кишечные гельминтозы.Д. Анамнез ифизикальноеисследование.Преобладаютсимптомы анемии, хотя могуттакже наблюдатьсяглоссит, желтухаи спленомегалия.Дефицит витаминаВц приводитк снижениювибрационнойи проприоцептивнойчувствительности, атаксии, парестезиям, нарушениямсознания идеменции.Неврологическиесимптомы могутвозникатьв отсутствиеанемии и неподдаватьсяполному излечению.
Б. Лабораторныеданные. СЭОобычно повышен, эритроцитометричес-каякривая сдвинутавправо. Иногдаотмечаетсялейкопенияи тромбо-цитопения.Исследованиемазков периферическойкрови обычновыявляетанизоцитоз, пойкилоцитоз, полиморфноядерныелейкоциты спятью и болееядерными сегментами(гиперсегментированные), а также макроциты, которые появляютсяза несколькомесяцев доанемии. Нередковозрастаетуровень лактатдегидрогеназыи били-рубинасыворотки, чтослужит отражениемнеэффективногоэритро-поэза.
1. У этойкатегориибольных следуетопределятьсодержаниевитамина В12и фолиевойкислоты. Содержаниефолата в эритроцитах— более точныйпоказательзапасов фолатав организме, чем его количествов сыворотке, особенно еслик моментуисследованияначата терапияфолиевой кислотой.При уровневитамина В;; ниже 100 пг/мл(норма — 200—900пг/мл) почтивсегда имеютсяклиническиепроявления.Иногда терапия, направленнаяна устранениедефицита витаминаВц, оказываетсяэффективнойу больных ссимптомамимегалобластнойанемии и нормальнымсодержаниемвитамина Вц.
2. Определениеметилмалоновойкислоты игомоцистеинав сывороткепоказано вслучаях, когдаданные об уровневитаминаВ12 или фолатапротиворечивы.При дефицитевитамина Виповышены концентрациикак метилмалоновойкислоты, таки гомоцистеина, а при дефицитефолиевой кислоты— толькогомоцистеина.
3. ПробаШиллингаиспользуетсяпри дефицитевитамина Вцдля диагностикипернициознойанемии.
4. Трепанобиопсиякостного мозгабывает необходимадля исключениямиелодиспластическогосиндрома илигемобластоза, посколькуизменения вмазках периферическойкрови примегалобластнойанемии и указанныхсостоянияхсходны. В. Лечениенаправленов первую очередьна устранениепричины дефицитаи затем на еговосполнение.
1. Фолиевуюкислоту назначаютв дозе 1 мгвнутрь 1 разв сутки вплотьдо нормализацииуровня фолата.
2. Дефицитвитамина812 корректируютс помощьюцианкобалами-на.Типичная схемалечения следующая: препарат в дозе1000 мкг вводятв/м 1 раз всутки в течение7 сут, а затем— в той же дозе1 раз в неделюна протяжении1—2 мес. Придлительномподдерживающемлечении дозавитамина Вцсоставляет1000 мкг/мес. В ходетерапии должновозрасти количестворетикулоцитов, достигнувпика к концупервой недели.НЬ повышаетсячерез 6—8нед. У 1/3 больныходновременноимеется дефицитжелеза, и именноэто — обычнаяпричина неэффективностилечения.Мегалобласт-нуюанемию не следуетлечить фолиевойкислотой эмпирически,посколькуанемия, обусловленнаянераспознаннымдефицитомвитамина Вц, при этом частичноизлечивается, но неврологическиесимптомыпрогрессируют.III. Анемияпри хроническихзаболеваниях.У больных своспалительнымипроцессами, опухолями, аутоиммунныминарушениямии хроническимиинфекциямичасто бываетанемия; обычноона развиваетсячерез несколькомесяцев болезни.В основе анемиилежит нарушениемобилизациизапасов железа, низкий уровеньэритропоэтинаили снижениепродолжительностижизни эритроцитов.
А. Лабораторныеданные. Типичнаумереннаянормоцитарнаянормох Анемиии трансфузионнаятерапия
ромная анемия.При исследованиимазков периферическойкрови морфологическихизменений ненаблюдается, возможен микроцитоз.
1. Сывороточноежелезо и общаяжелезоовязывающаяспособностьобычно понижены, насыщениетрансферрина> 10%.
2. Ферритин,как правило, остается нормальным, но будучи белком
острой фазывоспаления, может быть иповышен.
Б. Лечениенаправленона основноезаболеваниеи устранениефакторов, вызывающиханемию, такихкак недостаточноепитание илиприем лекарственныхсредств, угнетающихфункцию костногомозга. В настоящеевремя исследуетсядействиеэритропоэтинапри анемиях, связанныхс онкологическимии воспалительнымизаболеваниями.IV. Анемияпри хроническойпочечнойнедостаточностиобусловленаглавным образомснижениемпродукцииэритропоэтина.Дополнительныйвклад вносяттакие факторы, как недостаточноепитание, кровопотеря, гемолиз и«уремическиетоксины».
А. Лабораторныеданные. УровеньНЬ обычно50—80 г/л, СЭО— в пределахнормы. В мазкахпериферическойкрови обнаруживаютсянор-моцитарные, нормохромныеклетки и акантоциты, иногда —гипер-сегментированныеполиморфноядерныелейкоциты. Б.Проблемалеченияанемии прихроническойпочечнойнедостаточностибыла в значительноймере решенапосле получениярекомбинант-ногочеловеческогоэритропоэтина(8етт. ]Ха1уш3:112, 1990). Эрит-ропоэтинназначают приналичии симптомованемии какбольным, ещене нуждающимсяв гемодиализе, так и на позднихстадиях хроническойпочечнойнедостаточности.При назначенииэритропоэтинаисчезают такиесимптомы, какутомляемость, плохой аппетит, апатия, нарушениясна, депрессия, снижение либидо.Больные с исходнымуровнем Н1> 30% хуже поддаютсялечению.
1. Способвведения.Эритропоэтинвводят в/в (нагемодиализе)или п/к (до гемодиализаили на перйтонеальномдиализе). Начальнаядоза, обеспечивающаяподъем Н1 до30%, обычно50—150 МЕ/кг 3раза в неделю; средняя доза, необходимаядля поддержанияН1, — 75 МЕ/кг3 раза в неделю; однако в 10%случаев приходитсяиспользоватьбольшие дозы,— до 200 МЕ/кг.Применяют такжеп/к введениепрепарата1 раз в неделю.Эффективностьтерапии снижаетсяпри дефицитежелеза и воспалительныхзаболеваниях.
2. Побочныеэффекты эритропоэтина
а. Дефицитжелеза можетразвиться из-заповышенноймобилизацииего запасов: вероятностьэтого возрастает, если до началатерапии уровеньферритина ниже100 мкг%. В такихслучаях рекомендуетсяприем сульфатажелеза, 325мг 3 раза всутки во времяеды. Для поддержанияили восстановлениязапасов железаприбегают такжек в/в введениюдекстранажелеза. 6.Артериальнаягипертонияможет возникнутьили прогрессироватьпо мере ростаН1, особенноесли исходныйН1 V.Талассемииотносятся кнаследственнымзаболеваниями характеризуютсяснижениемсинтеза либоа-, либо Р-цепеймолекулы гемоглобина.Заболеваниечаще всеговстречаетсяу выходцев изСредиземноморья, Индии, БлижнегоВостока, Китаяи Юго-ВосточнойАзии. При (3-талас-семииснижаетсяпродукция(3-цепей глобина, тогда как синтеза-цепей остаетсянормальным.Избыток а-цепейформируетнерастворимыететра-меры вэритроцитах, что вызываетповреждениеих клеточноймембраны, неэффективныйэритропоэзи гемолитическуюанемию. При01-талас-семииобразующиесяиз (3-цепейтетрамеры болеерастворимы, что объясняети более легкоетечение этойформы заболевания.А. Классификацияталассемийпроводитсяпо выраженностианемии, включаяее клиническиепроявления, и аномалийгенов глобина(в нормальнойклетке содержитсячетыре гена, контролирующихсинтез сс-цепи, и два гена, контролирующихсинтез (3-цепи).
1. Малаяталаооемияобусловленаснижениемфункции одного-двуха- или одногоР-глобиновогогена. Заболеваниепротекаетбес-симптомнос умереннойгипохромиейэритроцитови микросфе-роцитарнойанемией (НЬ> 100 г/л).
2. Промежуточнаяталаосемияобусловленаумереннойдисфункциейтрех.С(-глобиновыхгенов (гемоглобинопатияН) или обоихР-гло-биновыхгенов. Клиническиепроявлениявыражены нерезко(НЬ 50—80 г/л) иобычно не требуюттрансфузионнойтерапии.
3. Большаяталасоемияобусловленатяжелой дисфункциейобоих Р-глобиновыхгенов. Анемияпротекаеттяжело, дляподдержанияжизни требуютсяпереливаниякрови. Делециявсех четыреха-глобиновыхгенов вызываетводянку плода.
Б. Анамнези физикальноеисследование.Главное в анамнезе— случаианемии в семьебольного. Прибольшой талассемийчасто наблюдаютсяспленомегалияи аномалиискелета, связанныес очагамиэкстра-медулярногокроветворения.
В. Лабораторныеданные. СЭОснижен, ноэритроцитометрическаякривая неизменена. Вмазке периферическойкрови можновидеть микро-циты, гипохромныеэритроцитыразной формы(пойкилоцитоз), а также мишеневидныеэритроцитыи клетки эритроидногоряда, содержащиеядро (нормоциты).Диагностикепомогаетэлектрофоретичес-кийанализ гемоглобина.При малой талассемийважно избежатьошибочногодиагнозажелезодефицитнойанемии.
Г. Основутерапии составляютгемотрансфузиив количествах, необходимыхдля поддержанияжизни, повышенияфизическойактивностии предупреждениядеформацийскелета. Притяжелой талассемийбольшой объемтрансфузийведет к перенасыщениютканей железом, что может оказатьсяпричиной застойнойсердечнойнедостаточности, нарушенияфункции печени, снижениятолерантностик глюкозе ивторичногогипогонадизмавследствиеотложенияжелеза в гипоталамусе.Хелатные соединения, способныевыводить железоиз организма, в частностидефероксаминамезилат, служатсредствамипрофилактикиэтих осложнений(см. п.У.Г.З).
1. Трансфузии.При НЬ >.80 г/л деформациискелета неразвиваются.Такого уровняможно достичьпереливаниемэритроцитарноймассы (1 дозакаждые 2—3нед или 2дозы 1 разв месяц). Причастых гемотрансфузияхэритроцитарнуюмассу вводятчерез лейкоцитарныйфильтр (см. разд.«Трансфузионнаятерапия»).
2. Спленэктомия— способ устранитьосновной источникэкстравас-кулярногогемолиза. Из-заповышенногориска сепсисаспленэкто-мияне показанав возрасте до5—6 лет. За1 мес до операциивводят пневмококковуювакцину; больныхследует предупредить, что в случаелихорадки нужнобыстро обратитьсяза медицинскойпомощью, а еслиэта помощьзадерживается, начать приемампициллинав таблеткахпо 250 мг. Припоявлениилихорадки послеспленэктомииназначаютантибиотикиширокого спектрадействия в/в, пока не будутполучены результатыпосева.
3. Терапиякопирующимисредстваминаправленана выведениеизбытка железа.Используютдефероксаминамезилат, которыйвводят п/к ввиде длительных(по несколькочасов) ежедневныхинфу-зий. Своевременно(в возрасте до5 лет) начатаятерапия позволяетпредупредитьгемосидерозорганов. Остаетсянеясным, можноли с помощьюдефероксаминапредупредитьсмерть отгемосидерозасердца в томслучае, еслилечение начатов зрелом возрасте.Терапия можетосложнитьсялокальнымраздражениемв месте инъекции, а в случае слишкомбыстрой инфузии— зудом и снижениемАД. К отсроченнымпобочным эффектам, возникающимпри длительнойтерапии, особенно— высокимидозами препарата, относятсяневрит зрительногонерва и нейросенсорнаятугоухость.Больные, получающиедефероксамин, должны наблюдатьсяв специализированныхцентрах.
4. Приемвитамина Сувеличиваетэкскрециюжелеза во времялечения кодирующимисредствами.Высоких дозследует избегатьиз-за опасностимассивноговыведенияжелеза, чтоугрожает застойнойсердечнойнедостаточностью.Витамин С назначаютв дозе 100 мгвнутрь через30 мин посленачала введениядефероксамина.Рекомендуетсяфолиевая кислота,1 мг/сут, и витаминЕ, 200 МЕ/сут.VI. Рефракторнаяанемия обычносвязана смиелодиспластическимисиндромамиили миелофиброзом.Проявленияболезни варьируютот умеренныхизменений впериферическойкрови, протекающихбессимптомно, до тяжелойпанцитопении.Анемия можетхарактеризоватьсянарастающимугнетениемкроветворения; возможнатрансформацияв острый лейкоз.Миелодиспластическиесиндромыклассифицируютна основе данныхпункции итрепанобиопсиикостного мозга:(1) рефракторнаяанемия, (2)рефракторнаяанемия с «кольцевыми»сидеробластами(см. п. VII),(3) рефракторнаяанемия с избыткомбластов, (4)рефракторнаяанемия с избыткомбластов в стадиитрансформациии (5) хроническиймиеломоноцитарныйлейкоз. РазличаютМиелодиспластическиесиндромыпервичные ивторичные, возникшиевследствиерадиационноголибо токсическоговоздействияили химиотерапии.Миелофиброзтоже может бытьидиопатическимили возникатьвторично нафоне эритремии, эс-сенциальнойтромбоцитемии, хроническогомиелолейкоза, а также приметастазеопухоли в костныймозг. Проводятв основномподдерживающуютерапию, однакобольным сблагоприятнымпрогнозомпоказано лечениедефероксаминомпосле переливания50—100 доз эритроцитарноймассы.
VII. Сидеробластнаяанемия —гетерогеннаягруппа заболеваний, характеризующихсянарушеннымметаболизмомжелеза в клеткахзритроидногоряда. Сидеробластнаяанемия бываетприобретеннойили наследственной.Приобретеннаяформа можетбыть вызваналекарственнымисредствами(изониазид, хлорамфеникол, химиотерапевтическиесредства, алкоголь), интоксикациейсвинцом, эндокриннымиили воспалительнымизаболеваниями.Приобретеннаяидиопатическаяформа (рефракторнаяСидеробластнаяанемия) —один из миелодиспластическихсиндромов. А.Лабораторныеданные. Приврожденныхи идиопатическихформах наблюдаетсявыраженныйанизоцитози пойкилоцитоз.При исследованиимазков кровиможно обнаружитьдве популяцииэритроцитов(нормоцитарнуюи микроцитарную), тем не менееСЭО остаетсяобычно на уровненормы или слегкаповышен (СЭОможет бытьнизким приврожденныхформах). Какправило, наблюдаетсябазофильнаяпунктацияэритроцитов.Уровень железаи трансферринав сывороткенормальныйили повышенный.Диагноз устанавливаетсяпо наличию впунктате костногомозга увеличенныхв размерах илианомальныхпо структуресидеробластов, выявляемыхпри окраскена железо. Б.Лечение поддерживающее.Необходимопрекратитьприем препаратов, оказывающихмиелосупрессорноевоздействие, и скорректироватьдиету. Больным, длительнополучающимтрансфузионнуютерапию, иногданужно назначитьхелирующиесредства длявыведенияизбытка железа.
1. Пиридоксинназначают по50—200 мг внутрь1 раз в сутки, хотя помогаетон редко.
2. Андрогеныиногда стимулируютпродукциюэритроцитов.VIII.Апластическая-анемиявозникаетвследствиенарушенияпроцессовпролиферациии дифференцировкистволовыхклеток костногомозга и сопровождаетсялейкопениейи тромбоцитопенией.Обычно этоидиопа-тическоезаболевание, хотя в 10% случаевудается установитьпредшествовавшеетоксическоевоздействие(производныхбутазона, препаратов, золота, противосудорожныхсредств, хлорпромазина, хлорамфеникола).Еще 10% случаевапластическойанемии вызванывирусами (гепатита, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами).Апластическаяанемия развиваетсяу каждого пятогобольногопароксизмальнойночной гемоглобин-урией.Симптомы обычновызваны анемиейили тромбоцитопенией, но иногда напервый планвыступаютлихорадка илейкопения.
А. Лабораторныеданные. Размерыэритроцитовнормальные.Для диагностикиапластическойанемии и исключениямиелодисплазии, лейкоза, инфильтрациикостного мозгаопухолью илигранулематознойтканью необходиматрепанобиопсияили пункциякостного мозга.Полезно проведениецитогенетическогоисследования.Б. Лечениеподдерживающее.Необходимопрекратитьприем потенциальнотоксичныхпрепаратови проводитьзаместительнуютерапию компонентамикрови.
1. Рекомендуетсяранняя госпитализацияв специализированныеклиники. У лицмоложе 30-35лет в 80% случаевуспешна трансплантациякостного мозга.
2. Трансфузииэритроцитарноймассы и тромбоцитарноймассы проводятсяс целью поддержанияНЬ на уровне70-80 г/л и тромбоцитов- выше 10-20 тысв 1 мкл. Передтрансплантациейкостного мозгане следуетвводить препаратыкрови отдоноров-родственников.Переливаниеэритроцитовдолжно производитьсяс использованиемлейкоцитарныхфильтров дляпредупреждениясенсибилизациик антигенамгистосовместимостисистемы НЬА.
3. Инфекционныеосложнения.Больные должнызнать, что прилихорадкесвыше 38 «Сони должнынемедленнообратитьсяк врачу. По мнениюнекоторыхавторов, приуровне нейтрофиловниже 500 в1 мкл следуетпрофилактическиназначатьантибиотики.
60 мкг%), а общаяжелезосвязывающаяспособностьсывороткиповышена(>--PAGE_BREAK--
Анемии, вызванныеповышеннымразрушениемэритроцитов
При адекватнойреакции костногомозга на анемию(о чем можносудить по РИ), ее возникновениеобусловленолибо кровопотерей, либо разрушениемэритроцитов(гемолизом), масштабы которыхпревосходятком-пенсаторныевозможностимиелоиднойткани.Кровопотеря— намногоболее распространеннаяпричина анемии, чем гемолиз.Количестворетикулоцитовбывает повышеннымпри обоих этихсостояниях, но у больныхс кровотечениемсодержаниебилирубинаи лактатдегидроге-назыобычно остаетсянормальным, а при гемолизеэти показателиповышены. Приналичии скрытогокровотечения(в забрюшинноепространство, при переломебедра) изменениялабораторныхпоказателеймогут бытьтакими же, какпри гемолизе.При лечениианемий, обусловленныхснижениемпродукцииэритроцитов(напримержелезодефицит-ной), число ретикулоцитовобычно возрастаетеще до коррекцииНЬ, что создаеткартину, напоминающуюгемолитическуюанемию. Всембольным сподозрениемна гемолизнеобходимопоставитьпрямую пробуКумбса, позволяющуювыявить иммуноглобулинО (1ц0) и третийкомпоненткомплемента(СЗ) на поверхностиэритроцитов.I. Классификация.Гемолитическиеанемии классифицируютпо преимущественнойлокализациигемолиза.
А. Внутрисосудистыйгемолиз можетпротекать слихорадкой, ознобом, тахикардиейи болью в спине.Уровень гаптоглобинасывороткипонижен, таккак этот белоксвязываетсясо свободнымгемоглобином.При тяжеломгемолизе свободныйгемоглобинопределяетсяв плазме и моче.Гемоглобинурияможет статьпричиной почечнойнедостаточности.Начиная с7 сут от гемолитическогокриза в мочевыявляетсягемосидерин.
Б. Внесосудистыйгемолиз —это разрушениеэритроцитовв ретикуло-эндотелиальнойсистеме, преимущественнов селезенке.При этом частонаблюдаетсяжелтуха испленомегалия.Уровень гаптоглобинаостается нормальнымили слегкапонижен, нередковозрастаетсывороточнаяактивностьлактатдегидрогеназы, отмечаетсянепрямаягипер-билирубинемия.
II. Аутоиммуннаягемолитическаяанемия обусловленапоявлениеманти-эритроцитарныхантител. Притепловой формеанемии антитела(агглютинины)активнее связываютсяс эритроцитамипри 37°С, в то времякак при холодовойформе активностьсвязываниявозрастаетпри понижениитемпературы.При обеих формаханемии прямаяпроба Кумбса, как правило, положительна.
А. Аутоиммуннуюгемолитическуюанемию с неполнымитепловымиагглютининамивызываютаутоантитела, относящиесяк 1е0. Эта формабывает идиопатической, лекарственнойлибо наблюдаетсяпри гемобластозах(лимфоме, хроническомлимфолейкозе), коллагенозах, СПИДе.
1. Клиническиепроявления:слабость, желтуха, умереннаяспленомегалия.Тяжелый гемолизобычно сопровождаетсялихорадкой, болью в груднойклетке, обморокамии гемоглобинурией.
2. Лабораторныеданные характерныдля внесосудистогогемолиза;
прямая пробаКумбса положительна; снижен уровеньгаптоглобина.В мазке периферическойкрови выявляютсясфероциты. 3.Лечение направленона причинугемолиза. Внекоторыхслучаях необходимымеры противсамого гемолиза: назначениеглюко-кортикоидови спленэктомия.
а. Глюкокортикоиды— средствапервого ряда.Преднизон,1,0— 1,5 мг/кг/сутвнутрь, назначаютдо стабилизацииН1 и затем напротяжении3—4 мес постепенноотменяют. Частотаблагоприятныхрезультатовдостигает80%, но рецидивывозникаютчасто. В тяжелыхслучаях лечениеначинают сгидрокортизона.по 100 мг в/вкаждые 8 ч.
6. Спленэктомияпоказана принеэффективностиглюкокортикои-довлибо при необходимостиих длительногоприема в большихдозах. Спленэктомиядает положительныйэффект у 60%больных, неподдающихсялечению преднизоном.Даже если послеудаления селезенкине произошлонормализацииН1, потребностьв глюкокортикоидахобычно снижается.
в. Цитостатики.Азатиоприн(125 мг/сут) илициклофосфамид(100 мг/сут) всочетаниипреднизономили без негоэффективныв 40—50% случаев, когда другаятерапия непомогает. Иногдаприменяютвинкристинили андрогенныйпрепарат даназол.г.
ИммуиоглобулинО, 0,5-1,0 г/кг/сутв/в в течение5 сут, в некоторыхслучаях длительнооказываетблагоприятноедействие.
д. Гемотрансфузиииногда необходимыпри тяжеломгемолизе. Обычнаяпроцедураиндивидуальногоподбора совместимойкрови неприменима, посколькутепловые антителаявляютсяпанаг-глютининами.В такой ситуациивелик рисктрансфузионныхреакций из-заневозможностиопределенияаллоантителк эритроцитам(см. разд. «Трансфузионнаятерапия»).
Б. Аутоиммуннаягемолитическаяанемия в полнымихолодовымиагглютининамипериодическисопровождаетсявнутри- иливнесосудис-тымгемолизом иокклюзиейсосудов микроциркуляторногорусла, чтопроявляетсяцианозом ушей, носа и пальцев.Описаны следующиедва основныхтипа болезни.
1. Болезньхолодовыхагглютининоввозникаетпри наличииидио-патическогопарапротеинаили как следствиемикоплазменнойинфекции, инфекционногомононуклеозаили лимфомы.На поверхностимембраны эритроцитовнаходят 1еМ иСЗ (прямая пробаКумбса обычновыявляет лишьСЗ).
2. Пароксизмальнаяхолодоваягемоглобинурия — редкое заболевание; оно бывает какидиопатическим, так и вызваннымвируснымиинфекциями(паротит, корь)или третичнымсифилисом.Главное в лечении— исключитьвозможностьпереохлаждения.Поэтому припереливаниикрови ее следуетподогреватьдо 37'С, чтобыизбежать усилениягемолиза.
III. Гемолитическаяанемия, вызваннаялекарственнымисредствами, может иметьв основе разнообразныепатогенетическиемеханизмы.Лечение состоитв прекращенииприема препарата, обусловившегогемолиз. А.Аутоиммуннаялекарственнаягемолитическаяанемия имеетте же клиническиепризнаки, чтои аутоиммуннаягемолитическаяанемия с неполнымитепловымиагглютининами.В большинствеслучаев причинойзаболеванияоказываетсяметилдофа. Приприеме этогопрепарата до20% больных имеютположительнуюпрямую пробуКумбса, и у1% наблюдаетсягемолитическаяанемия. Положительнаяпроба Кумбсапри отсутствиипризнаковгемолиза неявляетсяпротивопоказаниемк метилдофе.Обычно анемияпроходит черезнескольконедель послепрекращенияприема препарата.Б. Гаптены.Пенициллини другие близкиепо структуреантибиотикисорбируютсяна поверхностиэритроцита.Если в кровиприсутствуютантитела кпенициллину, то после назначенияэтого препарата, особенно ввысоких дозах(10—30 млн МЕ/сут), может возникнутьКумбс-положительнаягемолитическаяанемия.
В. Иммунныекомплексы.Такие лекарственныепрепараты, какхинин, изониазиди фенацетин, способны индуцироватьобразованиеспецифическихантител классаТ^М (иногда 1е0): при взаимодействиипрепаратас антителамиобразуютсяиммунные комплексы, которые оседаютна поверхностиэритроцитов.Поскольку этиантитела обычноотносятся к1вМ, проба Кумбсабудет положительнойтолько по отношениюк СЗ.
IV. Серповидноклеточнаяанемия и сходныесиндромы вызваныструктурнойаномалиеймолекулы гемоглобина, в результатекоторой последнийполимеризуетсяпри снижениипарциальногодавления кислорода.Это ведет кдеформацииэритроцитов, повышениювязкости кровии окклюзиимелких сосудов.Примерно8% черных американцевгетерозиготныпо серповидноклеточномугемоглобину(НЬА8) и 2—3% —по НЬС (НЬАС).Серповидноклеточныйсиндром связанс гомозиготностьюпо НЬ8 (НЬ88) илидвойной гетерозиготностью(НЬ8-Р-талассемия, НЬ8С, НЬ80). А. Клиническиепроявленияразнообразны.Заболеваниеобычно проявляетсяв младенческомили детскомвозрасте. Наблюдаетсязадержка роста, повышеннаячувствительностьк инфекциям.У носителейгена серповидноклеточнойанемии (гетерозиготностьпо НЬ8) клиническиепризнаки заболеванияотсутствуют, но повышен рисквнезапнойсмерти во времятяжелой физическойнагрузки.Серповидноклеточнаяанемия (гомозиготыНЬ88) характеризуетсяшироким спектромпроявленийот редких нетяжелыхдо частых угрожающихжизни приступов(см. п.1У.В.2).
Б. Лабораторныеданные. Присерповидноклеточнойанемии НЬ впределах50—100 г/л, пригетерозиготностипо НЬ8 егоуровень нормальный.Из-за высокогосодержанияретикулоцитовСЭО часто несколькоувеличен. Нередконаблюдаетсянепрямаягипербилирубине-мияи хроническийнейтрофильныйлейкоцитоз(10 000—20 000 ней-трофиловв 1 мкл свозрастаниемдо 30 000—40 000 в1 мкл во времяболевых приступов).Количествотромбоцитовтоже может бытьповышенным.При исследованиимазков периферическойкрови выявляетсяклассическаякартина искривленныхсерповидныхэритроцитов; могут наблюдатьсятакже тельцаГовелла—Жолли, появлениекоторых обусловленофункциональнымаспленизмом, возникающимобычно к 10-мугоду жизни; присутствуютмишеневидныеэритроциты, особенно убольных с генотипомНЬ8С. С помощьюэлектрофорезагемоглобинаможно отличитьгомозиготнуюсерповидноклеточ-нуюанемию отгетерозиготногосостояния илиот других аномалийстроения гемоглобина.
В. Лечениенаправленона предупреждениеострых и хроническихосложненийзаболевания.Показано, чтогидроксимочевинаповышает уровеньфетальногогемоглобинаи снижаетинтенсивностьгемолиза.
АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ СКОСТНОМОЗГОВОЙНЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В основеэтой группыАС лежит нарушение(угнетениепролиферацииэритроидныхклеток костногомозга, частов сочетаниис нарушениемсо стороныдругих ростковвследствиеопухолевогопоражениякостного мозга(лейкозы, миелокарциноз), аплазии, миелофиброза, а также приразличныхвариантахмиелодисплазий(миелодиспластическийсиндром). В этугруппу условноможно такжеотнести анемии с более сложнымимеханизмами, одним из которыхявляетсякостномозговаянедостаточность.К ним могутбыть причисленыанемии у больныххроническойпочечнойнедостаточностью, некоторымиэндокринопатиями(гипопитуитаризм, гипотиреоз), гипернефромой.ОсновнымикритериямиАС, связанногос костномозговойнедостаточностьюявляются:
1. Лейкопения(нейтропения), при некоторыхформах — лейкоцитоз.
2. Тромбоцитопения.
3. Ретикулоцитопения(при отсутствиипризнаковгемолиза).
4. Нормохромнаяанемия.
5. Геморрагическийсиндром.
6. Инфекционныеосложнения.
7. Язвенно-некротическиепораженияслизистыхоболочек.
8. Лимфоаденопатия(при гемобластозах, метастатическомпоражении).
9. Спленомегалия(при гемобластозах).
10. Наличиебластных клетокв крови и/иликостном мозге(при острыхлейкозах).
11. Бледностькостного мозгаклеточнымиэлементами, замещениекостного мозгажировой тканью(при апластическиханемиях).
12. Замещениекостного мозгафибрознойтканью (примиелофиброзах).
13. Отсутствиеклеток эритроидногоростка в костноммозге (припарциальнойкрасноклеточнойанемии).
Таблица4.
Основныезаболеванияи синдромы, приводящиек анемии вследствиекостномозговойнедостаточности
Основные заболевания и патологические процессы
Наиболее информативные дополнительные методы исследования
Апластические анемии
Воздействие миелодепрессивных факторов (бензол, ионизирующая радиация, медикаменты)
Анамнез, исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Наследственная анемия Фанкони
Парциальная красноклеточная анемия
Семейный анамнез, цитогенетическое исследование клеток костного мозга, трепанобиопсия
Идиопатическая апластическая анемия
Гемобластозы
Острый лейкоз
Исследование костного мозга цитологическое и цитохимическое
Бластный криз хронического миелолейкоза
Анамнез, цитогенетическое и цитологическое исследование костного мозга
Хронические лейкозы (миелоидный, лимфоидный, моноцитарный)
Цитологическое исследование костного мозга
Миеломная болезнь
Исследование костного мозга, электрофорез белков сыворотки и мочи
Лимфогранулематоз и лимфосаркома с поражением костного мозга
Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, лимфоузла
Миелопролиферативные заболевания (эритремия, сублейкемический миелоз, хронический миелолейкоз) с трансформацией в миелофиброз
Анамнез, гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Миелокарциноз с наличием ракового миелофиброза или без него
Поиск первичного опухолевого очага, трепанобиопсия подвздошной кости
Миелодиспластический синдром**
Рефрактерная анемия без увеличения количества бластных клеток в костном мозге
Исследование костного мозга (морфологическое, цитогенетическое)
Рефрактерная анемия с увеличением количества бластных клеток в костном мозге
То же + цитохимическое
Сидеробластные анемии
Исследование костного мозга, подсчет количества сидеробластов. Исследование костного мозга, качественный анализ эритроцитов, нейтрофилов
Хроническая почечная недостаточность
Содержание мочевины, креатинина крови, проба Реберга
— В патогенезеанемии прихроническойпочечнойнедостаточностиимеет значениене толькокостномозговаянедостаточность, то так же и другиефакторы (гемолизна фоне ДВС-синдрома, дефицит железавследствиекровопотерь)
— Миелодиспластическийсиндром (МДС)включен в даннуюгруппу условно, так как в основеданного синдромалежит не угнетениекостномозговойпролиферации, а нарушениепроцессовдифференцировкигемопоэтическихклеток.
Анемиячасто развиваетсяпри тяжелыхдиффузныхпораженияхпечени, причемхарактер ееможет бытьразличным, чтозависит отособенностейсочетания рядапатогенетическихфакторов (нарушениевитаминногобаланса, повторныекровопотери, гемолиз, интоксикация).
Анемияпри аддисоновойболезни обычнонормохромная, реже — гипохромная, с умереннойлейкопенией, относительнымлимфоцитозоми эозинофилией.Развитие анемии- достаточнозакономерноеявление и убольных гипотиреозом.
В каждомконкретномслучае правильнаяинтерпретацияусловий развитияанемии и ведущихдиагностическихкритериев, атакже умелоеиспользованиедоступныхлабораторныхтестов способнысущественнооблегчитьдиагностическийпоиск.
Приопределениипатогенетическоговарианта АСвозможныеошибки, например, вследствиетого, что нередкобольным дорасшифровкимеханизма ипричины анемииназначают«антианемическую»терапию (препаратыжелеза, витаминаВ12, гемотрансфузии), которая можетменять картинукрови и костногомозга. При этомпоказателисывороточногожелеза, исследованныепосле назначенияпрепаратовжелеза не отражаютистинногосодержанияжелеза в сыворотке, что может влиятьна дальнейшийдиагностическийпоиск. Аналогичнаяситуация возникаетпри выявленииретикулоцитозау больныхВ12-дефицитнойанемий, которымдо расшифровкиприроды анемиибыли назначеныинъекции витаминаВ12.Кроме того, применениевитамина В12(даже 1-2 инъекции)или фолиевойкислоты, в томчисле и содержащихее поливитамины(ундевит, декамевит)могут стиратьхарактернуюдля мегалобластныханемий морфологическуюкартину костногомозга (отсутствиетипичногомегалобластногокроветворения).Недоучет этихфакторов можетвести к диагностическимошибкам, затрудняясвоевременноераспознаваниезаболевания, лежащих в основеАС.
Дляпредупрежденияподобных ошибокврач долженруководствоватьсяследующимиположениями.
1. Неназначатьлечение препаратамижелеза до определенияуровня сывороточногожелеза. Еслибольной получаетпрепаратыжелеза их необходимоотменить на5-7 дней, послечего следуетопределитьсодержаниежелеза в сыворотке.
2. Неназначатьвитамин В12до подсчетаколичестваретикулоцитови исследованиякостного мозга.При невозможностиисследоватькостный мозг(категорическийотказ больногои т.д.) и подозрениена В12 — дефицитнуюанемию можнопроизвестинесколькоинъекций витаминаВ12с последующимповторнымисследованиемколичестваретикулоцитовчерез 3-7 днейдля выявленияретикулоцитарногокриза, прогнозирующегохороший эффектот лечения икосвенноподтверждающегопредполагаемыйдиагноз.
3. Неназначать принеясных анемияходновременнопрепаратыжелеза и витаминВ12.
4. Непроводитьтрансфузииэритроцитовпри отсутствиижизненныхпоказаний.
Однаконе во всех случаяхудается точноопределитьпатогенетическихмеханизмы АСили конкретноезаболевание, что может бытьсвязано с рядомфакторов (объективныетрудности, неадекватныеметоды исследования, ошибки в интерпретациии др.). В такихслучаях дляподтвержденияпредполагаемыхзаболеванийили синдромом, лежащим в основеразличныханемий, необходимовыполнить ряддополнительныхметодов исследования.
Таблица5.
Дополнительныеметоды исследования, необходимыедля расшифровкинеясных анемий
Метод исследования
Клиническое и диагностическое значение метода
Исследование осмотической резистентности эритроцитов
Снижение при наследственном микросфероцитозе, аутоиммунных гемолитических анемиях, при дефицитах ферментов в эритроцитах
Исследование кислотных эритрограмм
Удлинение гемолиза при микросфероцитозе
Аутогемолиз корригируемый глюкозой
Наследственный микросфероцитоз, аутоиммунные гемолитические анемии, дефицит ферментов в эритроцитах
Активность ферментов в эритроцитах
Снижение при анемиях, связанных с дефицитом некоторых ферментов в эритроцитах (несфероцитарные анемии)
Ферритин сыворотки
Снижение при железодефицитных анемиях, повышение — при анемиях, связанных с перераспределением железа и нарушением синтеза гема
Содержание копропорфирина в эритроцитах
Повышение при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема
Содержание протопорфирина в эритроцитах
Снижение при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема; увеличено при свинцовой интоксикации
Содержание аминолевулиновой кислоты в моче
Повышено при хронической свинцовой интоксикации
Содержание железа в моче после введения десферала (десфераловая проба)
Повышено при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема, талассемиях
Количество сидеробластов в костном мозге
Повышено при анемиях, связанных с нарушением синтеза гема
Содержание гемосидерина в моче
Болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), некоторые аутоиммунные гемолитические анемии
Кислотный тест Хэма в подкисленной среде
гемолиз
Болезнь Маркиафавы-Микели
Сахарный тест (гемолиз в сахаразе)
То же
Электрофорез гемоглобина
Увеличение гемоглобина А2, фетального гемоглобина при талассемии
Проба с метабисульфитом
Выявление серповидноклеточностти эритроцитов
Проба Кумбса (исследование аутоантител, фиксированных на эритроцитах)
Положительная при аутоиммунных гемолитических анемиях
Агрегат-гемагглютинационная проба
То же
Исследование скрытых кровопотерь из ЖКТ с помощью радиоактивного хрома
Наличие скрытых кровопотерь из ЖКТ (опухоли, язвы и др.)
Исследование продолжительности жизни эритроцитов с радиоактивным хромом
Снижение при гемолитических анемиях
Трепанобиопсия (гистологическое исследование костного мозга)
Выявление аплазии, лейкозов, миелокарциноза, миелофиброза
Цитогенетическое исследование костного мозга (хромосомные нарушения)
Лейкозы, миелодиспластический синдром, апластические анемии
Содержание витамина В12 в сыворотке
В12 — дефицитные анемии
Содержание фолиевой кислоты в сыворотке
Фолиево-дефицитные анемии
ВЫЯВЛЕНИЕДОПОЛНИТЕЛЬНЫХКЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХПРИЗНАКОВ УБОЛЬНЫХ АНЕМИЧЕСКИМСИНДРОМОМ
Следуетобратить вниманиене необходимостьпри первичномисследованиипроводитьполный клиническийанализ крови, включающийопределениеколичествагемоглобина, подсчет числаэритроцитови ретикулоцитов, цветовогопоказателяи показателягематокрита, а также количествалейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарнойформулы и СОЭ.Существующаяв поликлиникепрактика исследованиятолько трехпоказателей(гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)не только неинформативна, но и вредна, так как можетпривести кошибочнымзаключениям.Фрагментарныеисследованиякрови допустимытолько придинамическомнаблюденииза результатамитерапии.
Приустановлениихарактера ипричин развитияанемий важенсиндромный подход, включающийоценку числалейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарнойформулы и величиныСОЭ. При обнаружении, например, типичныхдля миело- илимфопролиферативныхзаболеваний, как острых, таки хронических, трактовкагенеза анемиине представитособых трудностей.Если при анемииимеются преходящаялейкемоидная реакция типанейтрофильноголейкоцитозаи тромбоцитоза, это может помочьв диагностикеострой постгеморрагическойанемии, а выявление, наряду с анемией, лейкопениии тромбоцитопениисразу вызываетобоснованноеподозрениена аплазиюкроветворения, или острыйлейкоз, илигиперспленизм.Столь же великои диагностическоезначение величины СОЭпри анемиях.Например, еслипри приобретеннойгемолитическойанемии обнаруживаетсявысокая СОЭ, то диагнозаутоиммуннойгемолитическойанемии (АИГА)становитсяпочти очевидным.Нормохромнаяанемия безретикулоцитозапри наличиивысокой СОЭхарактерендля множественноймиеломы и другихпарапротеинемическихгемобластозом.Высокая СОЭнаблюдаетсяи при системнойкрасной волчанке, гипернефроидномраке почки исепсисе, которыечасто протекаютс анемией. Можнопривести множестводругих примеров, доказывающихзначимостькомплексногоанализа всехпоказателейпериферическойкрови в диагностикеанемий.
Спомощью определенияцветовогопоказателяи разделенияанемий на гипо-, нормо- и гиперхромныевозможно ограничитькруг диагностическихпоисков. Так, при обнаружениигипохромныханемий следуетпредполагатьхроническуюжелезодефицитнуюанемию, илисидеробластную, или свинцовуюинтоксикацию, или талассемию, а при обнаружениигиперхромныханемий ожидаютсяВ12или фолиево-дефицитныеанемии и т.д.Необходимооднако отметить, что при современноминструментальномподсчете числаэритроцитоввозможны ошибкив определениицветовогопоказателя, дезориентирующиеврача: и железодефицитные, и В12 — дефицитныеанемии нередкооказываютсянормохромными.В этой связибольшое значениеприобретаетизучениеврачом-лаборантомморфологииэритроцитови ее описаниев анализе крови.По факту обнаружениягипохромиии микроцитозаэритроцитовможет бытьдиагностировандефицит железа, а по обнаружениюмакроцитоза, мегалоцитоза, гиперхромииэритроцитов, колец Кебота, базофильнойпунктации - дефицит витаминаВ12.
Многимгемолитическиманемиям свойственныопределенныеизмененияморфологииэритроцитов: диагнозысерповидно-клеточнойанемии, врожденногосфероцитоза, эллиптоцитоза, акантоцитоза основаны наобнаружениихарактернойморфологииэритроцитови ретикулоцитоза.Это относитсяи к талассемиии нестабильнымгемоглобинопатиям.Нередко всянужная длядиагностикиинформациязаложена ужев количественныхи качественныхпоказателяхпростого анализапериферическойкрови, что делаетизлишним проведениедальнейшихуглубленныхисследований, которыми внастоящее времянередко злоупотребляют.
Врачи-терапевтычасто недооцениваютдиагностическогозначенияретикулоцитоза.Между тем этоочень важныйпоказательанализа крови, отражающийинтенсивностьпроцесса образованияэритроцитов.Он особенноусилен при всехгемолитическиханемиях помеханизмуобратной связи.При железодефицитныханемиях, которыеотносятся кчислу анемийсо сниженнойпродукциейгемоглобинаи эритроцитов, число ретикулоцитовобычно не повышено, за исключениемпериодов острыхкровотечений, если они имеются.
Такиеанемии, какапластическая, рефрактернаясидеробластная, парциальнаякрасноклеточнаяи др., сопровождаютсянизким числомретикулоцитов.
Динамикачисла ретикулоцитовявляется критериемэффективноститерапии анемий(особенно витаминомВ12«пернициозной»анемии. Ретикулоциторныйкриз обычнопоявляетсяна 5-7 день терапиивитамином В12.
Числоретикулоцитовнарастает ив процесселечения железодефицитнойанемии препаратамижелеза, но нестоль значительно.
Притрактовкегенеза анемийследует обязательноучитывать клиническиеданные, преморбидныйфон, прием рядалекарств. Развитиеанемии у больногохроническойпочечнойнедостаточностью(ХПН) позволяетпредполагатьее связь с ХПН, т.к. вероятностьанемий другогогенеза здесьминимальна, а развитиеанемии у больногохроническимактивным гепатитом- или гиперспленическую, или аутоиммунную, или фолиеводефицитную, или апластическую.Дифференциальныйдиагноз междуними не представляетособой сложности.Он основан накомплекснойоценке всехпоказателейанализа крови, числа ретикулоцитов, пробы Кумбса, содержанияфолиевой кислоты.При анемии убольной, страдающейСКВ, вряд лиследует ожидатьдефицита витаминаВ12.Здесь болеевероятно наличиеАИГА.
К развитиюопределенных анемий имеютотношениялекарства. Так, левомицетинможет бытьпричиной развитияприобретеннойапластическойанемии, а антиревматическиепрепараты, часто вызывающиеэрозии и язвыв желудке и12-перстной кишкеи кровотеченияиз них — железодефицитныханемий. Рядпрепаратов(метотрексати другие цитостатики)могут вызыватьдефицит фолиевойкислоты.
Вдифференциальномдиагнозе нормохромныханемий и в группенепосредственногемолитическиханемий большоезначение имеетвеличина селезенки.Так, при наличиипанцитопениии спленомегалииследует предполагатьили острыйлейкоз, илилимфому селезенки, или спленогеннуюцитопению, апри ее отсутствии- апластическуюанемию, но неисключаетсяи острый лейкоз(дифференциальныйдиагноз проводится с помощью различий в лейкоцитарнойформуле и встернальномпунктате).
Особоевнимание должнобыть обращенона больных с нераспознаннымипричинамималокровия, так как именнов этой группепотенциальновысока опасностьзлокачественныхновообразований, в том числемалодоступныхи трудно диагностируемых, раннее выявлениекоторых являетсязалогом успешноголечения. Именнопоэтому больныес нераспознанными(неустановленными)причинамианемии должныбыть всестороннеобследованыс применениемвсех имеющихсяметодов: рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, радиоизотопногои т.д. Необходимоповторно исследоватькал на скрытуюкровь и яйцаглистов (анкилостомидоз, печень). В рядеслучаев возникаетнеобходимостьколичественногоопределениякровопотерииз желудочно-кишечноготракта с помощьюрадиоактивногохрома. Это преждевсего касаетсятех больных, обследованиекоторых традиционнымиклинико-лабораторнымиметодами непозволяетвыявить причинуанемии.
Методоценки степеникровопотерис помощьюрадиоактивногохрома даетвозможностьобнаружитьв кале оченьнебольшиеколичествакрови — в 10 разменьше выявляемыхс помощью обычноиспользуемыхв лабораторнойпрактике методов.
Нераспознаваниеведущей ролианемии можетпривести ксерьезнымдиагностическимошибкам. Так,«анемическоесердце» (функциональныесистолическиешумы, миокардиодистрофия, относительнаянедостаточностьмитральногоклапана) можетобусловитьошибочныйдиагноз ревматическойнедостаточностимитральногоклапана. С внедрениемэхокардиографиитакие ошибкивстречаютсяреже. По мереликвидациианемии интенсивностьсистолическогошума, связанногос ней, как правило, уменьшается.
Любопытнапатогенетическаясвязь анемийс ишемическойболезнью сердца(ИБС). Проявлениягемическойгипоксии приводятутяжелениюстенокардии, а купированиеанемии смягчаетее течение.Вместе с тем, как это нипарадоксальноанемия влияети положительнона течение ИБС, разжижая кровьи уменьшаяопасностькоронарныхтромбозов.
Существеннымнедостаткомведения больныхс анемиями втерапевтическойпрактике являетсяконстатацияанемии безанализа компенсаторнойактивностиэритропоэза.Оценка активностиэритропоэзаимеет значениекак в диагностикеанемии, так ипри последующеманализе эффективностипроводимойтерапии.
Имеютсядостаточносложные методикиопределенияактивностиэритропоэза.К ним относятсяизучениераспределениявнутривенновведенногожелеза-59 (приактивном эритропоэзежелезо-59 поступаетв костный мозгпозвоночникаи быстро включаетсяв эритроциты, при неэффективномэритропоэзеоно лишь пассивнодепонируетсяв печени, непоступая вкостный мозг).В гематологическихстационарахс помощью стернальнойпункции проводитсяизучение соотношениялейко- и эритропоэза(в норме 4:1). Приактивацииэритропоэзаэто соотношениеменяется впользу увеличенияэритропоэтическихклеток.
Вместес тем существуютпростые информативныекритерии оценкиактивностиэритропоэза, доступные любойклиническойлаборатории, по показателямкрови. К нимотносятся:
1) количестворетикулоцитови их динамика;
2) полихроматофияэритроцитов;
3) появлениев крови ядерныхэритроцитов-нормоцитов.
Активноработающийэритропоэзе «в спешке»перенапряженияпродуцируетнедостаточнонасыщенныегемоглобиномэритроциты- возникаетфеномен ихполихроматофилии.
Притяжелых анемиях, напряженном эритропоэзев кровь могутпоступатьядерныеэритроциты-нормоциты.Их определениепроводитсяв мазке кровипри подсчетена 100 или 200 лейкоцитов.Следует отметить, что при миелокарцинозахтакже возникаетнормоцитозкрови, имеющийсущественноедиагностическоезначение враспознаванииэтой сложнойклиническойситуации.
Главнымпоказателемизучения активностиэритропоэзав приведеннойтриаде признаковявляется определениеколичестваретикулоцитов.Схема этогоположениявесьма проста.В норме количестворетикулоцитовдостигает 1%, или 10 на 1000 эритроцитов.Если нет эритропоэза, то нет и ретикулоцитов- их количествостремится кнулю. При активацииэритропоэзарастет количестворетикулоцитов.Для гемолитическиханемий характернопостоянноеувеличениеколичестваретикулоцитов(за исключениемредких ситуацийарегенераторногокриза). В ходеэффективнойтерапии (препаратыжелеза прижелезодефицитныханемиях, витаминВ12или фолиеваякислота примегалобластныханемиях) количестворетикулоцитоввозрастает- максимум ихувеличенияна 5-7-й день отначала терапииназываетсяретикулоцитарнымкризом. Увеличениеколичестваретикулоцитовпредшествуетпоследующемуросту количестваэритроцитов, являясь прогностическимпоказателем.
Прихроническойжелезодефицитнойанемии в ходетерапии препаратами железа ретикулоцитарныхкриз весьмаумеренный(3-5%), при мегалобластныханемиях и лечениивитамином В12илифолиевой кислотой- значительнобольшой (10-30%).
Интенсивностьтранзиторногоувеличенияколичестваретикулоцитовкрови (ретикулоцитарныйкриз) при адекватнойтерапии с активациейэритропоэзазависит отисходногоуменьшенияуровня эритроцитов: чем он меньше, тем во времяактивной терапиивыше ретикулоцитарныйкриз и наоборот.Это возрастаниеуровня ретикулоцитовубедительнодемонстрируетпример мегалобластныханемий. Вместес тем в случаежелезодефицитнойанемии с количествомэритроцитов4,5 х 1012/л, уровеньгемоглобина 85 г/л при лечениипрепаратамижелеза увеличениеколичестваретикулоцитов, возможно, непроизойдет; контролемэффективностипроводимойтерапии в этомпримере явитсяприрост уровнягемоглобина(ежедневныйприрост в среднемна 5 г/л).
Пригемолитическиханемиях увеличениеколичестваретикулоцитовне всегдасвидетельствуетоб уменьшениистепени анемии, так как усиленнаяпродукцияэритроцитовнапряженнымэритропоэзомможет бытьнивелированапатологическимгемолизом.
Острыепостгеморрагическиеанемии характеризуютсяспонтаннымтранзиторнымретикулоцитозом(используя дляэритропоэзадепо железа).
Многолетнийопыт показывает, что как в поликлинике, так и в условияхтерапевтическогостационарадля оценкиактивностиэритропоэзапочти не используетсявесьма простоепо методикеопределениеколичестворетикулоцитов.Следует подчеркнуть, что определениеэтого показателянеобходимопроводить вдинамике!
Представляетпрактическийинтерес констатациятрех уровнейпроявленийанемии (А.Г.Даштаянц), имеющихдиагностическоезначение.
1. Неспецифическиепроявлениягемическойгипоксии, характерныедля любых анемий(слабость, снижениеработоспособности, сердцебиение, головокружение, обмороки идр.), зависящиеот темповразвития анемии.При медленномразвитии анемииорганизм больногоадаптируетсядаже к весьманизким показателямэритроцитови гемоглобина.
2. Специфическиеклиническиепроявления.Так, например, бледность кожии слизистыхв сочетаниис тканевым дефицитомжелеза (извращениевкуса, койлонихиии др.) характернадля железодефицитныханемий. Бледно-желтушнаяокраска кожив сочетаниис глосситом, проявлениямифуникулярногомиелоза наблюдаетсяпри болезниАддисона-Бирмера.
3. Специфическиеизмененияпоказателейкрови. Гипохромно-микроцитарныйтип анемии всочетании сгипоферремиейхарактерендля железодефицитныханемий, гиперхромно-макроцитарныйтип анемии всочетании сгиперферремией- для мегалобластныханемий, микросфероцитози овалоцитозэритроцитов- для соответствующиххроническихгемолитическиханемий. ГлавныйдиагностическийкритерийВ12-дефицитныханемий — констатациямегалобластногоэритропоэза.
Анизо-и пойкилоцитозэритроцитов- неспецифическиепризнаки любойанемии (чемтяжелее любаяанемия, тем этиизмененияэритроцитовболее выражены).
Клиническиеданные, получаемыепутем целенаправленногоопроса и осмотрабольного, всочетании сданными анализапериферическойкрови составляютоснову дляпредположительногодиагноза, которыйзатем верифицируетсяна основанииопределенныхкритериев, илиотвергается.Врач не можетпозволить себеограничитьсяпервым этапомдиагностики, т.е. предположительнымдиагнозом, ине должен назначатьлечение, покадиагноз небудет доказан.
Наоснованииполученныхрезультатовдополнительногообследованияс учетом конкретной клиническойситуации врачдолжен сформулироватьразвернутыйклиническийдиагноз, в которомследует отразитьхарактер основногозаболевания, патогенетическийвариант АС, наличие осложнений, сопутствующиезаболеванияи т.д.
Примерыформулировкидиагнозов:
Миомаматки, дисфункциональныематочныекровотечения, железодефицитнаяанемия;
Дивертикулезтолстого кишечника, В12-дефицитнаяанемия, ИБС, стенокардияII-IIIфункциональногокласса;
Хроническийлимфолейкозс поражениемкостного мозга, лимфоузлов, селезенки, печени, лечебныйхлорбутином, вторичнаяаутоиммуннаягемолитическаяанемия, иммуннаятромбоцитопения.
Хроническийгломерулонефритв фазе терминальнойпочечнойнедостаточности, анемия, азотемия, артериальнаягипертония.
Списоклитературы:
Е.Д. Гольдберг «Справочник по гематологии»
«Справочник по гемматологии» под рад. А.Ф. Романова.