Реферат: Анатомия и заболевания носа

Анатомияноса

Различаютнаружный нос(nasus externus) и полостьноса (cavum nasi). Наружныйнос состоитиз костногои хрящевогоотделов, которые, соединяясь, образуют трехграннуюпирамиду. Основунаружного носасоставляютносовые кости.Они прикрепляютсясверху к носовойчасти лобнойкости и, соединяясьдруг с другомпо середине, образуют спинкуноса. К носовымкостям латеральнос обеих сторонпримыкаютлобные отросткиверхней челюсти.Оба эти костныеобразованияснизу соединяютсяс хрящевойчастью наружногоноса, вместес которымиобразуют боковыеповерхностипирамиды (скатноса). Основахрящевогоотдела наружногоноса — латеральныйхрящ, верхнийкрай которогограничит сносовой костьюодноименнойстороны и частичнос лобным отросткомверхней челюсти.Верхние гранилатеральныххрящей составляютпродолжениеспинки носа, примыкая в этомотделе к хрящевойчасти верхнихотделов перегородкиноса. Нижняягрань латеральногохряща граничитс большим хрящомкрыла, которыйтакже являетсяпарным. Большойхрящ крылаимеет медиальнуюи латеральнуюножки. Соединяясьпо середине, медиальныеножки образуюткончик носа, а нижние отделылатеральныхножек являютсякраем носовыхотверстий(ноздрей). Междулатеральными большим хрящамикрыла носа втолще соединительнойткани могутрасполагатьсясесамовидныехрящи, разнойформы и величины.Крыло носа, кроме большогохряща, включаетсоединительнотканныеобразования, из которыхформируютсязадненижниеотделы носовыхотверстий.Внутренниеотделы ноздрейобразованыподвижнойчастью перегородкиноса. Наружныйнос покрыттакой же кожей, как лицо. Наружныйнос имеет мышцы, которые предназначеныдля сжиманияносовых отверстийи оттягиваниякнизу крыльевноса. Кровоснабжениенаружного носаобеспечиваетглазная артерия(a. ophtalmiса), дорсальнаяносовая (a. dorsalis nasi)и лицевая (a.facialis) артерии. Венозныйотток осуществляетсячерез лицевую, угловую и частичноглазную вены, что в ряде случаевспособствуетраспространениюинфекции привоспалительныхзаболеванияхнаружного носана синусы твердоймозговой оболочки.Лимфооттокиз наружногоноса происходитв подчелюстныеи верхние околоушныелимфатическиеузлы. Двигательнуюиннервациюнаружного носаобеспечиваетлицевой нерв, чувствительную- тройничный(I и II ветви).

Анатомияполости носаболее сложная.Полость носарасполагаетсямежду переднейчерепной ямкой(сверху), глазницами(латерально)и полостью рта(снизу). Спередиполость носапосредствомноздрей сообщаетсяс внешней средой, сзади с помощьюхоан — с областьюносоглотки.Различаютчетыре стенкиполости носа: боковую (латеральную), внутреннюю(медиальную), верхнюю и нижнюю.Наиболее сложноестроение имеетбоковая стенканоса, образованнаянесколькимикостями и несущаяносовые раковины.Из костныхобразованийее составляютносовые кости, верхняя челюсть, слезная кость, решетчатаякость, нижняяносовая раковина, вертикальнаяпластинканебной костии крыловидныйотросток клиновиднойкости. На боковойстенке имеютсятри продольныхвыступа, образованныхраковинами.Наиболее крупнойявляется нижняяносовая раковина, это — самостоятельнаякость, средняяи верхняя раковиныпредставляютсобой выростырешетчатойкости. Нижняястенка полостиноса (дно полостиноса) являетсяфактическитвердым небом, она образовананебным отросткомверхней челюсти(в переднихотделах) игоризонтальнойпластинкойнебной кости.У переднегоконца дна носаимеется канал, который служитдля прохожденияносонебногонерва (n. nasopalatinus) изполости носав полость рта.Горизонтальнаяпластинканебной костиограничиваетнижние отделыхоан. Внутренняя(медиальная)стенка полостиноса являетсяперегородкойноса. В нижнихи задних отделахона представленакостнымиобразованиями(носовым гребнемнебного отросткаверхней челюсти, перпендикулярнойпластинкойрешетчатойкости и самостоятельнойкостью — сошником).В переднихотделах к этимкостным образованиямпримыкаетчетырехугольнойформы хрящперегородкиноса (cartilage septi nasi), верхнийкрай которогообразует переднийотдел спинкиноса. Заднийкрай сошникаограничиваетхоаны медиально.В передненижнемотделе хрящперегородкиноса примыкаетк медиальнымотросткамбольшого хрящакрыла носа, которые вместес кожной частьюперегородкиноса составляютее подвижнуючасть. Верхняястенка полостиноса (крыша) впередних отделахобразовананосовыми костями, лобными отросткамиверхней челюстии частичноперпендикулярнойпластинкойрешетчатойкости. В среднихотделах верхнююстенку образуетрешетчатая(продырявленная)пластина (laminacribrosa) решетчатойкости, в задних- клиновиднаякость (передняястенка клиновиднойпазухи). Клиновиднаякость формируетверхнюю стенкухоаны. Решетчатаяпластинкапронизанабольшим количеством(25-30) отверстий, через которыеидут ветвипереднегорешетчатогонерва и вена, сопровождающаяпереднюю решетчатуюартерию и соединяющаяполость носас переднейчерепной ямкой.Пространствомежду перегородкойноса и носовымираковинаминазываетсяобщим носовымходом. В боковыхотделах полостиноса соответственнотрем носовымраковинамимеются триносовых хода.Нижний носовойход (meatus nasi inferior) сверхуограниченнижней носовойраковиной, снизу — дномполости носа.В переднейтрети нижнегоносового хода, на расстоянии10 мм от переднегоконца раковины, находитсяотверстиеносослезногоканала. Латеральнаястенка нижнегоносового ходав нижних отделахтолстая (имеетгубчатое строение), ближе к меступрикреплениянижней носовойраковины значительноистончается, в связи с чемпункцию верхнечелюстнойпазухи производятименно на этомучастке: отступя2 см от переднегоконца нижнейраковины. Среднийносовой ход(meatus nasi medius) расположенмежду нижнейи средней носовымираковинами.Его латеральнаястенка представленане только костнойтканью, но идупликатуройслизистойоболочки, котораяносит название«фонтанелы»(роднички). Есличастично удалитьсреднюю носовуюраковину, тооткроетсяполулуннаярасщелина(hiatus semilunaris), в передненижнихотделах ограниченнаякостной пластинкой(крючковиднымотростком), взадневерхних-костным пузырьком(bulla etmoidalis). В переднихотделах полулуннойщели открываетсяустье лобнойпазухи, в среднихотделах — передниеи средние клеткипазух решетчатойкости, а в заднихотделах имеетсяуглубление, образованноедупликатуройслизистойоболочки иназываемоеворонкой(infundibulum), котороезаканчиваетсяотверстием, ведущим вверхнечелюстнуюпазуху. Верхнийносовой ход(meatus nasi superior) располагаетсямежду верхнейи средней носовымираковинами.В него открываютсязадние клеткирешетчатойкости. Клиновиднаяпазуха открываетсяв клиновидно-решетчатоеуглубление(recessus spheno-ethmoidalis). Полостьноса выстланаслизистойоболочкой, которая покрываетвсе костныеотделы стенок, в связи с чемконтуры костногоотдела сохраняются.Исключениесоставляетпреддвериеполости носа, которое покрытокожей и имеетволоски (vibrissae). Вэтой областиэпителий остаетсямногослойнымплоским, какв области наружногоноса. Слизистаяоболочка полостиноса покрытамногоряднымцилиндрическиммерцательнымэпителием.

В зависимостиот особенностейстроения слизистойоболочки полостиноса различаютреспираторныйи обонятельныйотделы. Респираторныйотдел занимаетобласть от днаполости носадо серединысредней носовойраковины. Вышеэтой границымерцательныйцилиндрическийэпителий замещаетсяспецифическимобонятельным.Для респираторногоотдела полостиноса характернабольшая толщинаслизистойоболочки. В ееподэпителиальномотделе содержатсямногочисленныеальвеолярно-трубчатыежелезы, которыепо характерусекрета делятна слизистые, серозные исмешанные. Дляреспираторнойчасти слизистойоболочки характерноналичие в еетолще пещеристыхсплетений — варикозно-расширенныхвенозных влагалищ, имеющих мышечнуюстенку, благодарячему они могутсокращатьсяв объеме. Пещеристыесплетения(кавернозныетела) обеспечиваютрегуляциютемпературывоздуха, проходящегочерез полостьноса. Кавернознаяткань содержитсяв толще слизистойоболочки нижнихносовых раковин, расположеннойпо нижнему краюсредней носовойраковины, взадних отделахсредней и верхнейносовых раковин.В обонятельномотделе, кромеспецифическогообонятельногоэпителия, имеютсяопорные клетки, которые являютсяцилиндрическими, но лишены ресничек.Железы, имеющиесяв этом отделеполости носа, выделяют болеежидкий секрет, чем железы, находящиесяв респираторнойчасти. Дополнительнымприспособлениемдля вентиляциивоздуха служатоколоносовыепазухи, sinus paranasales, такжевыстланныеслизистойоболочкой, являющейсянепосредственнымпродолжениемслизистой носа.

1) верхнечелюстная(гайморова)пазуха, sinus maxillaris; широкоена скелетированномчерепе отверстиегайморовойпазухи закрываетсяслизистойоболочкой, заисключениемнебольшой щели;

2) лобнаяпазуха, sinus frontalis;

3) ячейкирешетчатойкости, cellulae ethmoidales, составляющиев целом sinus ethmoidalis;

4) клиновиднаяпазуха, sinus sphenoidalis.

/>/>

Заболеванияноса

1.Врожденныеаномалии наружногоноса– обусловленынарушениемэмбриональногоразвития, встречаютсяотносительноредко. Это полноеотсутствиеили недостаточноеразвитие носа, избыточныйрост его частей, ненормальноерасположениеи развитиевсего носа илиего отделов.В практикеотмечены следующиеврожденныеуродства:

• двойнойнос;

• расщеплениеноса;

• формированиеноса в один илидва хобота;

• отсутствиеодной или обеихполовин наружногоноса;

• свищиили кисты носа;

• порокиразвития носовыхраковин;

• атрезияхоан.

Нередкосочетаютсяс порокамиразвития другихорганов и частейтела, напримерс незаращениемтвердого илимягкого неба, верхней губы, с недоразвитиемконечностей.

Лечение: только хирургическое.Показания коперации зависятот характерааномалии, степенидефекта и наличиядругих пороковразвития. Менеетяжелы и болеедоступны дляхирургическоголечения свищиспинки носаи дермоидныекисты, возникающиев связи с нарушениемэмбриональногоразвития зачатковэпителия. Обычнокиста находитсяпод кожей спинкиноса в областисоединенияносовых костейс хрящом. Кистаможет открыватьсясвищом, из котороговыступаютволосы. Операциипроизводятв раннем детскомвозрасте, чтопозволяетдобиться лучшихкосметическихрезультатови предупреждаетнеправильноеразвитие костейлица в связис уродством.

2. Врожденнаяатрезия хоанвозникает всвязи с тем, что в эмбриональномпериоде мезенхимальнаяткань, закрывающаяв виде мембраныпросвет хоан, полностью иличастично нерассасывается.В дальнейшемэта мембраначаще всегоокостеневает(образуетсякостная атрезияхоан) или превращаетсяв соединительнуюткань. Двусторонняяатрезия хоанможет явитьсяпричиной асфиксиии смерти новорожденного, поскольку унего нет рефлексаоткрывать ротдля дыхания, если отсутствуетдыхание черезнос. При частичнойатрезии хоантакже возникаютпатологическиеявления в виденеправильногоразвития лицевогоскелета, в частностипередние верхниезубы растутнеправильно, формируетсявысокое небо, а если атрезияодносторонняя, то образуетсявысокое неботолько с однойстороны, носоваяперегородкаотклоняетсяв сторону атрезии.

Диагностика: с помощьюзондирования, вливания в носчерез катетерводы (при полнойатрезии онавыливаетсяобратно). С помощьюстекловолокнистойоптики можнообнаружитькак полное, таки частичноезаращение хоан.

Лечение.Необходимораннее оперативноевмешательствона первом годужизни. В случаях, когда заращениехоан угрожаетжизни, необходимооперироватьноворожденного.При операцииубирают костныепластинки, закрывающиепросвет хоан, раневую поверхностьи оголеннуюкость закрываютлоскутамислизистойоболочки наножке дляпредупреждениярецидива атрезии.Соединительно—тканнуюмембрану иссекают, через нос вхоану вводяттрубку из мягкойпластмассыдля формированияпросвета хоаны.У новорожденныхпри полнойатрезии хоани угрозе асфиксиитроакаромделают проколзаращения ичерез нос вводятдля дыханиякатетер.

Фурункулноса

1. Фурункулноса – остроевоспалениеволосяной сумкиили сальнойжелезы. Этиология:

• местноеснижение устойчивостикожи и всегоорганизма кстафилококковойи стрептококковойинфекции;

• общиезаболевания– диабет, нарушениеобмена веществ, гиповитаминоз, переохлаждениеорганизма.

В детскомвозрасте фурункулычаще бываюту ослабленныхдетей. Нередковозникаетнесколькофурункуловне только вобласти носа, но и на другихчастях тела(фурункулез).Если два илибольше фурункуловсливаются иобразуетсякарбункул, местная и общаявоспалительныереакции резковозрастают.

Патогенез.В воспалительноминфильтрате, окружающемволосянуюсумку, происходиттромбоз мелкихвенозных сосудов, поэтому увеличениеинфильтратаугрожаетраспространениемтромбоза повенозным путямв область sinuscavernous или другиесосуды черепаи развитиемвнутричерепногоосложненияили сепсиса.

2. Клиника.Постоянныйсимптом – резкаяболь в областивоспалительногоочага; ограниченный, покрытыйгиперемированнойкожей конусовидныйинфильтрат, на верхушкекоторого обычночерез 3–4 дняпоявляетсяжелтовато—белогоцвета головка– гнойник. Втечение 4–5последующихдней – созреваниегнойника иразрешениевоспаления.Неблагоприятноеместное течениефурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождаютсясубфебрильнойили фебрильнойтемпературой, повышениемСОЭ, лейкоцитозом, увеличениеми болезненностьюрегионарныхлимфатическихузлов.

Диагностика.У больных стяжелым илизатяжным течениемфурункула носа, а также с фурункулезомнеобходимоисследоватькровь и суточнуюмочу на сахардля исключениядиабета. В моментвысокого подъематемпературынужно исследоватькровь на стерильностьс целью раннеговыявлениясепсиса. Изгнойника берутмазок для определениямикрофлорыи ее чувствительностик антибиотикам.При тяжеломтечении систематическиисследуютневрологическуюсимптоматику, формулу крови, ее свертывающуюсистему, осматриваютглазное дно, измеряют температуручерез каждые3 ч.

3. Лечение.В легких случаяхтечения фурункуланоса, когдаместная реакциянезначительна, а общее состояниеостается нормальным, лечение проводитсяамбулаторно; как правило, оно консервативное.Назначаютсяантибактериальныйпрепарат внутрь(тетрациклин), поливитамины, местно кварци УВЧ, кожу вокругфурункулаобрабатываютборным спиртом.До периодасозреванияфурункуламестно применяетсяихтиоловаямазь. Тактикалечения меняетсяпри появлениивокруг фурункулаинфильтрата, распространяющегосяна окружающиеучастки носаи лица, ухудшенииобщего состоянияили появлениикаких—то другихотягощающихпризнаков.Учитывая возможностьвозникновениятяжелых осложнений, такого больногогоспитализируют.Основа лечебнойтактики – большиедозы антибиотиков.Противопоказанопри выраженномвокруг фурункулаинфильтратеназначатьфизиотерапию, так как ее местноесосудорасширяющеедействие можетявиться причинойпрогрессированиятромбоза ираспространениятромбов повенозным путямв полость черепа.В тяжелых случаях(развитие сепсиса)целесообразноприменениевнутривеннолазеротерапии.

Призатяжном течении–аутогемотерапияи общеукрепляющеелечение.

Острыйринит

Острыйнасморк (острыйринит) – неспецифическоевоспалениеслизистойоболочки полостиноса. Это заболеваниеотносится кнаиболее частымкак у детей, так и у взрослых.

В клиникеразличают:

• острыйкатаральныйринит;

• острыйкатаральныйринофарингит;

• острыйтравматическийринит.

Этиологияострого катаральногонасморка:понижениеместной и общейреактивностиорганизма иактивациямикрофлорыв полости носа.Происходитпри общем илиместном переохлаждении, которое нарушаетзащитныенервно—рефлекторныемеханизмы.Ослаблениеместного иобщего иммунитетапри переохлаждении(простуда) всеготела или егочастей (ноги)ведет к нарастаниюпатогенностисапрофитирующихв полости носамикробов, вчастностистафилококков, стрептококков, особенно улюдей, не закаленныхк холоду и резкимпеременамтемпературы.Воздействиепростуды быстреепроявляетсяу лиц со сниженнойрезистентностью.

Острыйтравматическийнасморк: обычнообусловлентравмой слизистойоболочки инороднымителами илиманипуляциями, в том числехирургическими, в полости носа.Бывает вызванпрофессиональнымфактором илиусловиямиокружающейсреды: частицыминеральнойпыли, химическоевоздействиедыма, газа.

Патологоанатомическиеизмененияслизистойоболочки носа– в первые часызаболеванияслизистаяоболочкагиперемированнаяи сухая. Затемобразуетсяобильный серозныйвыпот. Эпителийи субмукозныйслой пропитываютсялимфоцитами, цилиндрическийэпителий теряетреснички, вэкссудатеувеличиваетсяколичествослизи, собственныйслой слизистойоболочки постепенноинфильтруетсялейкоцитами, кавернозныепространствазаполненыкровью.

Клиника.Для острогокатаральногоринита характерныострое внезапноеначало и поражениесразу обеихполовин носа.При травматическомостром ринитепроцесс можетограничиватьсяодной половинойноса. Выделяют:

• сухуюстадию раздражения– продолжаетсянесколькочасов, редкодлится в течение1–2–х суток, начинаетсяс ощущениясухости, напряжения, жжения, щекотанияв носу, частов глотке и гортани, беспокоитчиханье. Одновременнонедомогание, познабливание, тяжесть и больв голове, чащев области лба, температуратела можетповыситьсядо субфебрильных.В этой стадиислизистаяоболочкагиперемированная, сухая; она постепеннонабухает, аносовые ходысуживаются.Дыхание черезнос постепеннонарушается, ухудшаетсяобоняние, понижаетсявкус, появляетсязакрытая гнусавость;

• стадиюсерозных выделений– нарастаниевоспаления, появляетсябольшое количествопрозрачнойводянистойжидкости, пропотевающейиз сосудов.Затем постепенноувеличиваетсяколичествослизи за счетусиления функциибокаловидныхклеток и слизистыхжелез, поэтомуотделяемоестановитсясерозно—слизистым, содержит хлориднатрия и аммиак, что обусловливаетраздражающеедействие накожу и слизистуюоболочку. Вэтой связимогут появитьсякраснота иприпухлостькожи входа внос и верхнейгубы.

Послепоявленияобильногоотделяемогоиз носа исчезаютсимптомы первойстадии – ощущениесухости, напряженияи жжения в носу.Появляютсяслезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушаетсядыхание черезнос, продолжаетсячиханье, беспокоятпокалываниеи шум в ушах.При переднейриноскопиигиперемияслизистойоболочки выраженаменьше, чем впервой стадии, но она резкоотечна, с цианотичнымоттенком;

• стадиюслизисто—гнойныхвыделений –начинаетсяна 4–5–й деньот началазаболевания, характеризуетсяпоявлениемслизисто—гнойного, вначале сероватого, потом желтоватогои зеленоватогоотделяемого, что обусловленоналичием в немформенныхэлементов крови– лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихсяэпителиальныхклеток и муцина.Эти признакиуказывают накульминациюразвития острогокатаральногонасморка. Впоследующиенесколько днейколичествоотделяемогоуменьшается, припухлостьслизистойоболочки исчезает, носовое дыханиеи обоняниевосстанавливаются.Спустя 14 днейот начала заболеванияострый насморкпрекращается.

Приостром ринитеумеренноераздражениераспространяетсяна слизистуюоболочку околоносовыхпазух, о чемсвидетельствуютболь в областилба и переносицы.

В рядеслучаев прихорошем иммунобиологическомсостоянииорганизмаострый катаральныйринит протекаетабортивно втечение 2–3–хдней; при ослабленномсостояниизащитных силможет затянутьсядо 3–4–х недельсо склонностьюк переходу вхроническуюфирму.

Течениеострого ринитав значительноймере зависитот состоянияслизистойоболочки полостиноса до заболевания.Если она атрофична, то реактивныеявления (припухлость, гиперемия)будут меньшевыражены, острыйпериод будеткороче. Пригипертрофиислизистойоболочки, наоборот, острые явленияи тяжесть симптомовбудут выраженынамного резчеи длительнее.

Обычнотяжело протекаетострый катаральныйринофарингиту детей—атрофиков(гипотрофиков).Как в раннем, так и в старшемдетском возрастеострый катаральныйринит можетиметь нисходящийхарактер, вызываятрахеит, бронхити воспалениелегких.

Лечение.Как правило,амбулаторное.В редких случаяхтяжелого насморка, сопровождающегосявысокой температуройтела, рекомендуетсяпостельныйрежим. Больномулучше находитьсякомнате с теплыми увлажненнымвоздухом, чтоуменьшаеттягостноеощущение сухости, напряженияи жжения в носу.Диета не должнабыть раздражающей.Нужно следитьза своевременностьюфизиологическихотправлений(стул, мочеиспускание).Абортивноетечение острогокатаральногонасморка впервые дниможно вызватьприменениемтепловых, отвлекающихи потогонныхпроцедур. Сцелью воздействияна нервно—рефлекторныереакции в областиноса применяютУФО подошв ног(эритемнаядоза), горчичникина икроножныеобласти, УФ, УВЧ или диатермиюна нос.

Медикаментознаятерапия увзрослых: основа– применениесосудосуживающихи противомикробныхпрепаратов.Восстановлениеносового дыханиязначительноулучшает самочувствиебольного, уменьшаетколичествоотделяемогоиз носа, способствуетуменьшениюявлений воспаленияслизистойоболочки носа.

С этойцелью применяютпрепаратыместногосимптоматическогодействия –эфедрин, галазолин, отривин, санорин– во всех стадияхострого насморка.Более длительнодействуютгалазолин –после вливанияпо 5 капель препаратав каждую половинуноса сосудосуживающийэффект сохраняетсяоколо 4–6 ч; вливаниекапель повторяют2–3 раза в сутки.

Вовторой стадиизаболеванияс успехом применяютсяпрепаратысеребра – 3–5%-ный растворколларголаили протаргола, а при появлениикорок – орошениефизиологическимраствором 3–4раза в день.

Привыраженнойвоспалительнойи микробнойреакции показаныинсуффляциисмеси несколькихсульфаниламидныхпрепаратов.

Основныеформы хроническогоринита

Основныеформы хроническогонасморка –катаральная, гипертрофическая, атрофическая– неспецифическиедистрофическиепроцессы слизистойоболочки и вряде случаевкостных стенокполости носа.

Хроническийкатаральный(простой) насморк.Причины:

• затянувшийсяили повторяющийсяострый насморк;

• длительноевоздействиеразличныхраздражителей– химических, термических, механических;

• раздражениеслизистойоболочки носагнойным секретомпри заболеванияхпридаточныхпазух носа;

• длительноерасстройствокровообращенияв слизистойоболочке носа: пороки сердца, миокардиты, нефриты, эмфизема, бронхоэктазы, эндокринныезаболевания.

Клиника.Периодическаязаложенностьноса и обильноеслизистоеотделяемое.При риноскопиивидны разлитаязастойнаягиперемия иравномернаяотечностьслизистойоболочки. Больныеуказывают, чтолевая половинаноса заложенапри положениина левом боку, правая – направом, носовоедыхание затрудненов положениилежа на спине.Общее состояниеобычно не страдает.

Полноеисчезновениеотечностислизистойоболочки носапосле закапывания2–3 %-ного растворакокаина с адреналиномили 0,1 %-ного растворанафтизинауказывает нахронический(простой) насморк.Если отечностьне исчезаетпосле закапываниясосудосуживающихсредств, следуетговорить охроническомгипертрофическомнасморке.

Хроническийгипертрофическийнасморк –следствиехроническогокатарального(простого) насморка.Обычно развиваетсяв результатедлительноговоздействиянеблагоприятныхфакторов (пыль, газы, неподходящийклимат). Причинамичасто бываютхроническийвоспалительныйпроцесс в придаточныхпазухах носаили аденоиды.Характеризуетсяразрастаниемсоединительнойткани главнымобразом в местахскоплениякавернознойткани (переднийи задний концынижней и среднейносовых раковин).

Клиника.Постоянныевыделения изакладываниеноса, тяжестьв голове и головнаяболь, снижениеобоняния. Чащепоражаютсяпередние изадние концынижних и среднихраковин. Цветраковин бледно—розовый, иногда с синюшнымоттенком.

Хроническийатрофическийнасморк. Причины:

• неблагоприятныеклиматическиеусловия;

• профессиональныевредности;

• частоповторяющийсяострый насморк;

• инфекционныеболезни;

• хирургическиевмешательствав носу.

Клиника.Ощущение сухостив полости носа, трудное высмаркивание, понижениеобоняния; нередкиносовые кровотечения.Риноскопическиопределяютсяширокая носоваяполость из—заатрофии главнымобразом нижнихносовых раковин, скоплениегустого секрета, который местами, засыхая, образуеткорочки.

ЛЕЧЕНИЕ.Зависит отформы.

Хроническийкатаральныйнасморк. Длялечения используютвяжущие вещества:3–5 %-ный растворпротаргола– по 5 капель вкаждую половинуноса 2 раза вдень или смазываютслизистуюваткой, накрученнойна зонд и смоченной3–5 %-ным растворомляписа. Курс– 10 дней. Рекомендуюттепловые процедурына нос – УВЧили микроволныи эндоназальноУФ через тубус.В последующемчередуют курсывливания в носкапель пелоидина(вытяжка излечебной грязи), ингаляциибальзамическихрастворов(бальзам Шостаковского, разведенныйв 5 раз растительныммаслом, эвкалиптовый).

Хроническийгипертрофическийнасморк – принебольшойгипертрофии, когда послеанемизации(смазываниясосудосуживающимпрепаратом)слизистаяоболочка сокращаетсяи носовое дыханиеулучшается, применяютнаиболее щадящиехирургическиевмешательства: прижиганияхимическимивеществами(ляпис, трихлоруксуснаяи хромоваякислоты), гальванокаустику, подслизистуюультразвуковуюдезинтеграциюносовых раковин, криовоздействие, лазеродеструкциюих или подслизистуювазотомию.

Привыраженнойгипертрофиии значительномнарушениидыхания черезнос, когда ипосле анемизацииносовое дыханиедостаточноне улучшается, показана частичнаярезекциягипертрофированныхносовых раковин(щадяшая конхотомия).

Прижиганиехимическимивеществаминужно производитьс осторожностью, чтобы не повредитьокружающуюткань.

Электрокаустикапроизводитсяспециальныминструментом– гальванокаутером, с помощью которогоосуществляютболее глубокуюдеструкциюутолщеннойслизистойоболочки. Носовоедыхание обычноулучшаетсячерез 2–3 недели.

Криовоздействие– деструкцияслизистойоболочкизамораживаниемсопровождаетсянебольшимиреактивнымиявлениями.

Подслизистаявазотомия –выполнениенебольшоговертикальногоразреза напереднем концераковины (послеинфильтрационнойанестезии).Через этотразрез с помощьюраспатоpa производитсяподслизистоеразрушениекавернознойткани раковиныв виде узкогоканала от переднегодо заднегоконца раковиныпо верхней инижней ее плоскости.Последующеерубцеваниекавернознойткани уменьшаетобъем раковиныи увеличиваетпросвет носовыхходов.

Резекциягиперплазированныхучастков носовыхраковин –производитсяв поликлиническойоперационнойили в стационаре.Следует иметьв виду, чтоконхотомиювсегда необходимопроизводитьщадяще, так какполное удалениераковины можетпривести ктяжелой формеатрофии слизистойоболочки носа.

Атрофическийринит. Рекомендуетсясимптоматическоелечение. Дляудаления корокнужно систематически1 или 2 раза в деньорошать носовуюполость с помощьюпульверизатораизотоническимрастворомхлорида натрияс добавлениемв него йода (на200 мл раствора6–8 капель 10 %-ноййодной настойки).Периодическиприменяютраздражающуютерапию – смазываниеслизистойоболочки носайод—глицериномодин раз в деньв течение 10 дней, что усиливаетдеятельностьжелез слизистойоболочки. Проводятлечение вливаниемкапель 1–2 %-ногомасляногораствора цитраляв нос, по 5 капельв каждую половинуего 2 раза в деньв течение недели.

Озена

Озена, или зловонныйнасморк, –атрофическийпроцесс слизистойоболочки икостных стенокполости носа, сопровождающийсяобразованиемсекрета, засыхающегов зловонныекорки, которыеплотным слоемпокрываютслизистуюоболочку. Отличиеот простогоатрофическогонасморка: приозене атрофическийпроцесс характеризуетсяраспространениемна костныестенки полостиноса, особеннона кость раковин, продуцированиембыстро засыхающегоотделяемогос сильнымспецифическимнеприятнымзапахом, которогоне бывает приатрофическомнасморке.

Этиологияи патогенез.В нашей странеозена встречаетсяотносительноредко, в основному женщин; началоее относитсяк молодомувозрасту. Важнымпредставляетсятот факт, чтопри этом заболеванииболее чем у 80% больных имеетместо инфицированиеорганизмаклебсиеллойозены (Абель—Левенберга), одновременноу большинствабольных наблюдаетсяжелезодефицитнаяанемия. Заболеваниепродолжаетсявсю жизнь; впериод менструацийоно обостряется, во время жебеременностии лактации, атакже к старостисимптомы егозаметно смягчаются.

Клиника.Жалобы насильную сухостьв носу, образованиебольшого количествакорок, наличиенеприятногодля окружающиххарактерногозапаха, затруднениеносового дыханияи резкое снижениеили отсутствиеобоняния. Пририноскопиив обеих половинахноса хорошовидны буроватыеили желто—зеленыетемные корки, которые покрываютслизистуюоболочку носаи часто заполняютпочти всю егополость. Процессможет распространятьсяна носоглотку, средний отделглотки и дажена гортань итрахею. Послеудаления корокносовая полостьпредставляетсярасширенной, местами наслизистойоболочке имеетсянизкий желто—зеленыйэкссудат. Вначале заболеванияатрофическийпроцесс поражаетв основномнижнюю раковину, но затем охватывает, как правило, все стенки.Полость носастановитсятакой широкой, что при риноскопииобозреваютсязадняя стенканосоглотки, устья слуховыхтруб, иногдаможно видетьи верхнюю раковину.В первый периодзаболеванияаносмия обычнообусловленакорками, покрывающимиобонятельнуювыстилку; вдальнейшемона становитсяэссенциальной, что связанос атрофиейобонятельнойобласти.

Частоозена сопровождаетсявыраженныматрофическимфарингитоми ларингитом, а иногда атрофическимтрахеитом.Характернопочти полноеисчезновениезапаха из носапосле удалениякорок. В некоторыхслучаях бываетседловидныйнос; при этомнеобходимоисключитьсифилис носа, сопровождающийсяизъязвлениямислизистойоболочки, чтоне характернодля озены. Нарядус учетом клиническихпроявленийзаболеванияопределенноезначение вдиагностикеимеет бактериологическийметод, а такжесерологический– реакция связываниякомплемента(РСК) с озенознымантигеном.

Лечение.Патогенетическоелечение –железотерапияпрепаратами, предназначеннымидля внутривенногоили внутримышечноговведения (феррум—лек, эктофер), иантимикробнаятерапия антибиотиками, оказывающимидействие наклебсиеллу(стрептомицин, кефзол). Симптоматическоелечение направленона устранениетяжелых проявленийозены – короки зловонногозапаха. Дляудаления короки предупрежденияих накопления– ежедневноорошают полостьноса из пульверизатораразличнымирастворами, применениекоторых следуетчередовать, используякаждый по 2–3недели. Рекомендуютизотоническийили 1 %-ный растворхлорида натрияс добавлениемйода, 2 %-ный щелочнойраствор, смесьиз 10 мл салициловойкислоты, 20 г хлориданатрия, 20 г бикарбонатанатрия – пополовине чайнойложки на стаканводы для орошенияноса. При наличиибольшого количествакорок и гнилостногозапаха рекомендуетсяпульверизациярастворомстрептомицинав течение несколькихдней; для размягчениякорок – индифферентноемасло. Послепромыванияноса размягченныекорки следуетполностьюудалить, аочистившуюсяслизистуюоболочку слегкаприпудритьсмесью ментола(0,3 г) и борнойкислоты (10 г). Еслинаступаетзначительноеулучшение, можно ограничитьсяпульверизациейфизиологическимраствором.

Нарядус местным лечениемможно рекомендоватьвитаминотерапию, биостимуляторы(алоэ). Хирургическоевмешательствосводится главнымобразом к сужениюносовых ходов, однако оно, каки протеинотерапия, не нашло широкогопримененияпри озене.

Вазомоторныйринит

Различаютдве формывазомоторногоринита: аллергическуюи нейровегетативную.

Этиологияаллергическойформы: аллерген– вещество, ккоторому имеетсясенсибилизацияорганизма.Попаданиевещества наслизистуюверхних дыхательныхпутей и всасываниеего немедленновызывают приступринита.

Этиологиянейровегетативнойформы: органическиеи функциональныеизменениянервной системы, расстройстваэндокриннойфункции.

Аллергическийринит:

• сезоннаяформа связанас пыльцой цветущихрастений, частоназываетсясенным насморком, сенной лихорадкой.Повторяетсяежегодно в однои то же времяв период цветениякакого—тоодного, а иногдаи несколькихрастений. Длительныеи многократныеобостренияринита с нарушениемвазомоторныхмеханизмовслизистойоболочки носаспособствуютпереходу сезоннойформы заболеванияв постоянную, однако в этомслучае в периодцветения растения, пыльца которогоявляется основнымаллергеном, течение заболеванияприобретаетболее тяжелыйхарактер;

• постояннаяформа обусловленаразличнымивеществами(аллергены), скоторыми человекпостоянноконтактирует(домашняя пыль, шерсть животных).

В диагнозеаллергическогоринита учитываютсясведения изанамнеза онепереносимоститех или иныхвеществ, данныеаллергологическогоисследования, клиническаяи риноскопическаякартины.

Нейровегетативнаяформа вазомоторногоринита в своейоснове содержитнарушениенервных механизмов, обусловливающихнормальнуюфизиологиюноса, в результатечего обычныераздражителивызываютгиперергическиереакции слизистойоболочки носа.

В анамнезезаболеванияи при специальномаллергологическомисследованиине обнаруживаетсяэтиологическаяроль каких—либовеществ—аллергенов.

Клиника.Основные симптомыобеих формвазомоторногоринита:

• пароксизмальноечиханье – связанос появлениемзуда в носу, аиногда и в полостирта и глотки;

• носоваягидрорея –отделимоебывает обильным, водянистымили слизистым;

• затруднениеносового дыхания– обусловленонабуханиемслизистойоболочки, восновном нижнихи средних носовыхраковин

Риноскопическиепризнаки обеихформ вазомоторногоринита: отечностьи бледностьслизистойоболочки, сизые(синюшные) илибелые пятнана ней.

Аллергическаяформа характеризуетсяувеличениемколичестваэозинофиловв крови и появлениемих в носовойслизи, хотявыраженностьэтих признаковвариабельна.

Общеесостояние привазомоторномрините существенноне страдает, однако в большейили меньшейстепени выраженноеотделяемоеиз носа, постоянноезатруднениеносового дыхания, гипосмия, довольнотягостны, ухудшаютсамочувствие, нарушаюттрудоспособность.

Лечение.Аллергическаяформа – разработкииндивидуальныхмер защитыбольного отпопадания вего организмаллергена, ккоторому имеетсясенсибилизация.

Специфическаягипосенсибилизацияприменима, когда точноопределеналлерген, вызывающийзаболевание.Проводитсяв условияхаллергологическойлаборатории, поскольку привведении аллергенавозможны тяжелыеаллергическиереакции. Найденныйаллерген приготовляютв больших разведенияхи микродозами, постепенноувеличиваяих, вводят больномуподкожно илиэндоназальнона слизистуюоболочку носаежедневно втечение несколькихнедель. Такоевведение аллергенапозволяеторганизмувыработатьк нему защитныеблокирующиеантитела, чтов различнойстепени снижаетсенсибилизациюк данному аллергену.

Неспецифическаягипосенсибилизацияприменима приаллергической, вазомоторнойформах ринита, включает применениеантигистаминныхпрепаратов(диазолин, фенкорол), гормональныхсредств (преднизолон, дексаметазон), гистаминовуюгипосенсибилизаиию, проводимуюпо тому же принципу, что и специфическаягипосенсибилизация.Целесообразнотакже назначатьпрепаратыкальция, серы, витамины.

Приобеих формахвазомоторногоринита показаныместные методылечения: эндоназальныеновокаиновыеблокады, внутрислизистоевведениекортикостероидов, прижиганиерефлексогенныхзон слизистойоболочки носакрепкими кислотами, склерозирующаятерапия.

Местноеприменениесосудосуживающихкапель в носпри вазомоторномрините оказываетотрицательноевлияние натечение заболевания– это даеткратковременноеулучшениеносового дыхания.Необходимона краткийпериод назначитьдля вливанияв каждую половинуноса 3 %-ный растворколларгола,2 %-ный растворпреднизолонаили гидрокортизона,1 %-ный раствордимедрола.

Внутриносоваяблокада производится1–2 %-ным растворомновокаина, который инъецируютпо 2 мл в слизистуюоболочку переднихконцов нижнихносовых раковин.Предварительнос целью анестезииместо вколасмазывают 1%-ным растворомдикаина или5 %-ным растворомкокаина. Блокадыделают одинраз в 3 дня; проводят10 блокад на курслечения.

Приаллергическихформах в началезаболеванияили в целяхпредупрежденияочередногообостренияприменяетсяпрепарат вилозен, обладающийиммуномодулирующейактивностью.

Методыфизиотерапии: электрофорезразличныхлекарственныхвеществ – 5 %-ногораствора хлоридакальция, в которыйможно добавлять1 %-ный раствордимедрола израсчета 1: 1; эндоназальныйфонофорезгидрокортизонас помощьюультразвуковогогенератора(аппарата «Луч–2»).Иногда целесообразнаиглотерапия.

Длительноетечение частообусловливаетувеличениеобъема носовыхраковин, образованиеполипов и постоянноезатруднениеносового дыхания.Наиболее рациональнаятактика – оперативноевмешательство: подслизистаявазотомиянижних носовыхраковин, щадящаянижняя конхотомия, полипотомия, криохирургия.

Инородныетела полостиноса

Инородныетела полостиноса чащевстречаютсяв детском возрасте.Могут попадатьв нос черезхоаны при рвотеи через наружнуюповерхностьноса при травмах.Инородным теломполости носаможет оказатьсяоставленнаяпри операцииили после тампонадычасть марлевойтурунды иливаты. Вследствиенеправильногоразвития вносовой полостиможет оказатьсязуб (резец иликлык). Иногдаинородное телоноса покрываетсяпостепенноувеличивающимсяслоем известковыхи фосфорныхсолей кальция, образуя ринолит(носовой камень).Обычно инородныетела локализуютсяв нижнем и общемносовых ходах.

Клиника.Постоянноераздражениеи травмированиеинородным теломвызывает хроническоегнойное воспалениеслизистойоболочки носа; нередко наблюдаетсярост грануляцийвокруг инородноготела. Такойпроцесс сопровождаетсявыделениемгноя, которыйвременамистановитсякровянистыми зловонным.

Лечение.Удаление инородноготела, что в рядеслучаев легкоосуществитьвысмаркиваниемсоответствующейполовины носа.Но чаще инородныетела плотнозажаты в носовыхходах, и ихнеобходимоудалять инструментамипод местнойаппликационнойанестезией5 %-ным растворомкокаина. Округлыеинородные теласледует извлекатькрючком, таккак попыткаудаления пинцетомприводит кпроталкиваниюего вглубьноса; плоскиеи матерчатыепредметы можноудалять пинцетом.Крупные ринолитыиногда не удаетсяизвлечь целиком.Их нужно раздробитьв полости носа, а если это неудается, удалениеследует произвестис помощьюхирургическогоподхода черезпреддвериеполости рта.У детей нередкоцелесообразноприбегнутьк кратковременномунаркозу.

Деформацииперегородкиноса

Этиологиядеформацийперегородкиноса можетбыть обусловленафизиологическими, травматическимии компенсаторнымифакторами.Физиологическоеискривлениенаступает принесоответствиив росте носовойперегородкии костной рамки, в которую онавставлена. Ростперегородкинесколькоопережает ростлицевого скелета, поэтому возникаетее искривление.В детском возрастефизиологическиеискривленияперегородкиноса незначительныи бывают редко; чаще встречаютсяу юношей и взрослых.

Травматическоеискривлениеобусловленонеправильнымсрастаниемее отломковпосле травмы.Компенсаторноеискривлениевозникает придавлении наперегородкусо стороныодной половиныноса различныхобразований– полипов, увеличеннойсредней илинижней раковины, опухоли.

Клиника.Различают тривида деформации– искривление, гребень и шип; нередко встречаютсяих сочетания.У взрослых чащевсего имеетсяв той или инойстепени выражениеискривлениеили отклонениеот среднейлинии носовойперегородки, которое обычноне нарушаетносового дыханияи поэтому нетребует лечения.Искривлениявстречаютсякак в вертикальной, так и в горизонтальнойплоскостяхв переднем изаднем отделахперегородки.

Деформацияперегородкиноса суживаетносовые ходы, затрудняядыхание черезнос; чем большеискривление, тем более затрудненопрохождениевоздуха черезнос. Однакоиногда значительноеискривлениеперегородкине вызываетзаметногонарушенияносового дыханияпотому, чтовоздух достаточносвободно проходитнад или подискривлением, и наоборот –незначительноеискривлениеперегородки, чаше у входав нос, можетрезко нарушатьносовое дыхание.

Основнаяжалоба – нарушениеносового дыхания, в ряде случаевотмечаютсяголовная боль, выделения износа, периодическиеболи в ухе, сухостьв горле и др.Возникновениеголовной болипри деформацияхносовой перегородкиобъясняетсятем, что искривленнаячасть перегородкисоприкасаетсяс противоположнойлатеральнойстенкой носа, давит на нее, раздражаяслизистуюоболочку, чтовызывает рефлекторныесимптомы и, вчастности, головную боль, а иногда приступыбронхиальнойастмы и эпилепсии, расстройствополовой сферыи др. Кроме того, могут возникнутькатаральныеи застойныеизменения вслизистойоболочке носа, обусловленныекак давлениемна нее искривленныхчастей перегородки, так и нарушениемпроходимостиносовых ходов.

Лечение– хирургическое: подслизистаярезекция искривленнойчасти перегородки.Показания коперации:

• затруднениеносового дыханиячерез одну иобе половиныноса, обусловленноедеформациейперегородкиноса;

• вторичныепатологическиеизменения, вызванныеискривлениемперегородки: хроническоевоспалениеслизистойоболочки носа, головная боль, гайморит, этмоидити т. д.

В редкихслучаях, когдадеформацияперегородкисопровождаетсякосметическимдефектом наружногоноса, производятвначале подслизистоеиссечениеискривленнойчасти перегородки, а затем выпрямляютспинку носа.

Подслизистаярезекция перегородкиноса производитсякак в условияхполиклиническойоперационной, так и в стационаре.

Чащевсего операцияпроизводитсяв сидячем илиполулежачемположении воперационномкресле лучшес помощью микроскопаили иной оптики.

Носовоекровотечение

Кровоточениеиз носа – симптомместного пораженияноса или общегозаболевания, причины делятна местные иобщие. Кровотеченияиз других отделовдыхательныхпутей бываютнамного реже, чем из носа.

Наиболеечасто кровоточащийучасток –передненижнийотдел перегородкиноса (зонаКиссельбаха):кровотеченияиз этого участкав большинствеслучаев необильные, обычно не угрожающиежизни больного.

Причиныкровотеченияиз носа:

• травма;

• хирургическиевмешательства;

• доброкачественные, злокачественныеновообразованияноса и егооколоносовыхпазух, язвысифилитической, туберкулезнойприроды;

• общиезаболевания: гипертоническаяболезнь, застойкрови при порокахсердца, эмфиземалегких;

• геморрагическиедиатезы: гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагическийваскулит;

• заболеванияорганов кроветворения: лейкоз, гипо—иавитаминозы, пониженноеатмосферноедавление.

Клиника.Выделение кровииз носа у однихначинаетсянеожиданно, другие отмечаютпродромальныеявления – головнуюболь, шум в ушах, головокружение, зуд, щекотаниев носу. Кровьв нос можетзатекать издругих отделовверхних дыхательныхпутей – глотки, гортани, трахеи, легких, в редкихслучаях дажеиз среднегоуха через слуховуютрубу.

Кровь– чистая, обычноговида, стеканиеее по заднейстенке глоткихорошо видно, особенно призапрокидыванииголовы, в товремя как кровьиз нижних отделовдыхательныхпутей в той илииной мере вспенена, фарингоскопическине определяетсяее стекание.Различают:

• незначительноекровотечение– несколькомиллилитроввыделяютсякаплями, прекращаетсячасто самостоятельно;

• умеренноекровотечение– от несколькихдесятков миллилитровдо 200 мл у взрослого;

• сильноекровотечение– превышает200 мл, иногдадостигая 1 л иболее, представляетнепосредственнуюугрозу жизнибольного.

Посттравматическиекровотеченияиз носа – обильны, рецидивируютчерез несколькодней, даже недель.Большая потерякрови – падениеартериальногодавления, учащениепульса, резкаяслабость.

Рецидивирующиеформы кровотечения– нередко возникаетпсихическоерасстройство: потеря ориентировкиво времени иместе пребывания, двигательноебеспокойство, паническоесостояние.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболеепростой метод– введение на15–20 мин в переднийотдел кровоточащейполовины носашарика стерильнойваты, смоченной3 %-ным растворомперекиси водорода.Пальцем придавливаюткрыло носа, чтобы вата былаприжата к носовойперегородке.Больному придаютсидячее положение, к носу прикладываютпузырь со льдом.Показаниек этому методу– незначительноекровотечениеиз переднегоотдела носовойперегородки.

Принезначительныхповторныхкровотеченияхиз переднихотделов носаможно инфильтрироватькровоточащийучасток 1 %-нымрастворомновокаина либоприжечь ляписом, хромовой кислотой.Перед прижиганиемнужно остановитьили уменьшитькровотечениеприжатием ккровоточащемуучастку ваты, смоченнойперекисьюводорода, обезболитьслизистуюприкладываниемк ней турунды, смоченной 5%-ным раствороманестетика.Прижиганиеможно произвестии гальванокаутером.

Умеренновыраженныекровотечения– при глубокойлокализацииисточникакровотеченияследует произвестипереднюю тугуютампонадукровоточащейполовины носа.Предварительнообезболивают2–3–кратнымсмазываниемслизистойанестетиком.

Переднюютампонаду носаделают с помощьюдлинной (60–70 см), узкой турунды.Ее пропитываютгемостатическимсоставом ислегка отжимают, протягиваямежду сжатымибраншами пинцета.Тампонированиепроизводятупорядоченнымукладываниемтурунды на дноноса от еговхода до хоан.Носовыми щипцамиГартмана турундуохватывают, отступая 6–7 смот ее конца, ивводят по днуноса до хоан, пинцет вынимаютиз носа и вводятвновь без турундыдля того, чтобыприжать ужеуложенную петлютурунды ко днуноса, затемвводят новуюпетлю турундыи т. д. Верхниеотделы носапри необходимоститампонируютпоследовательнымзаполнениемполости турундойбез петлевойукладки. В частислучаев приходитсятампонироватьобе половиныноса. При введениитампона следуетсоблюдатьосторожность, чтобы не поранитьслизистую.Передний тампонудаляют через1–2 суток послепредварительногопропитыванияего растворомперекиси водорода.В тех случаях, когда кровотечениебыло сильнымили после удалениятампона возобновилось, оставляюттампон в полостиноса на несколькодней. В тяжелыхслучаях тампоноставляют на6–7 дней, ежедневнопропитываяего (при помощишприца с иглой)растворомпенициллина, аминокапроновойкислоты.

Сильноекровотечениесопровождаетсябыстрой кровопотерей, показана немедленнаяпередняя тампонаданоса, при массивномнепрекращающемсяистечении крови– и задняя тампонада.Эффективныйхирургическийметод остановкитяжелого носовогокровотечения– операция нарешетчатомлабиринте: разрушаютсяклетки решетчатойкости с подходомчерез верхнечелюстнуюпазуху. Операциязаканчиваетсятампонадойобласти решетчатойпазухи и носовойполости черезверхнечелюстнуюпазуху (чащевсего турундой, пропитанноййодоформом), с выведениемконца тампонав нижний носовойход черезконтрапертуру.

Длязадней тампонадыготовят и стерилизуюттампоны: марлюскладываютв несколькослоев такимобразом, чтобыполучилсятампон в видетюка 3 Ч2,5 Ч 2 см, перевязываютего крест—накрестдвумя длиннымишелковыминитками, однунитку послеперевязкиотрезают, а триоставляют.Начинают заднюютампонаду свведения тонкогорезиновогокатетера вкровоточащуюполовину носа, проводят егодо выхода концачерез носоглоткув средний отделглотки. Здесьохватываюткатетер пинцетоми выводят черезполость ртанаружу. К выведенномуконцу катетерапривязываютдве нитки тампонаи подтягиваюткатетер заносовой конецвместе с привязаннымик нему нитками, увлекая тампончерез рот вносоглотку.При этом необходимоуказательнымпальцем правойруки провеститампон за мягкоенебо и плотноприжать егок соответствующейхоане. Выведенныечерез нос двенитки тугонатягивают, затем тампонируюттурундой этуполовину носаи у входа в негонитки завязываютнад марлевымваликом. Оставленныйво рту конецтретьей ниткипредназначендля удалениятампона; егоукрепляютлейкопластыремна щеке.

Синуситы.Острый гайморит

Синусит—острое илихроническоевоспалениепридаточныхпазух носа.Воспалительныезаболеванияоколоносовыхпазух составляют25–30 % стационарнойпатологииЛОР—органов.Различают:

• гайморит– воспалениеслизистойоболочкиверхнечелюстной(гайморовой)пазухи;

• фронтит– воспалениелобной пазухи;

• этмоидит– воспалениерешетчатоголабиринта;

• сфеноидит– воспалениеклиновиднойпазухи.

Заболеваниеможет бытьодностороннимили двусторонним, с вовлечениемв процесс однойпазухи илипоражениемвсех придаточныхпазух носа содной или обеихсторон – такназываемыйпансинусит.По частотезаболеванийна первом местестоит верхнечелюстнаяпазуха, затемрешетчатыйлабиринт, лобнаяи клиновиднаяпазухи.

Различаютследующие формывоспаленияоколоносовыхпазух:

А.Экссудативнаяформа:

– катаральная;

– серозная: идиопатическая(чисто серозная), ретенционная(облитерациявыводногопротока, водянкапазухи);

– гнойная.

Б.Продуктивнаяформа:

– пристеночно—гиперпластическая;

– полипозная;

– кистозная.

В.Альтернативнаяформа:

– холестеатомная;

– казеозная;

– некротическая;

– атрофическая.

Г. Смешанныеформы:

– гнойно—полипозная;

– серозно—катаральная;

– серозно—полипозная.

Д.Вазомоторнаяи аллергическаяформы.

Гайморитострый частовозникает вовремя острогонасморка, гриппа, кори, скарлатиныи других инфекционныхзаболеваний, а также вследствиезаболеваниякорней четырехзадних верхнихзубов.

Клиническаякартина. Ощущениенапряженияили боли в пораженнойпазухе, нарушениеносового дыхания, выделения износа, расстройствообоняния напораженномстороне, светобоязньи слезотечение.Боль часторазлитая, неопределеннаяили локализуетсяв области лба, виска и возникаетв одно и то жевремя дня.

Приосмотре: слизистоеили слизисто—гнойноеотделяемоев среднем носовомходе (местосообщенияпазухи с полостьюноса), реже –припухлостьщеки и отекверхнего илинижнего века, нередко ощущаетсяболь при пальпациилицевой стенкиверхнечелюстнойпазухи. Температуратела повышена, нередко бываетозноб. Во времязадней риноскопиина задней стенкеглотки нередкообнаруживаютгнойные выделения.

Придиафаноскопиии рентгенографиипораженнаяпазуха оказываетсязатемненной.Применяютпробную пункцию.

Лечениеобычно консервативное– обеспечениехорошего оттокасодержимогоиз пазухи. Приповышениитемпературытела – постельныйрежим, жаропонижающиеи антиневралгическиесредства(ацетилсалициловаякислота, амидопирин, анальгин). Привыраженнойинтоксикации– в/м антибиотики.Для уменьшенияотека и набуханияслизистойоболочки внос закапываютсосудосуживающиесредства.Существеннуюроль играютфизиотерапевтическиеметоды лечения(лампа синегосвета, соллюкс, токи УВЧ). Передкаждым сеансомУВЧ—терапиирекомендуетсявведение в носсосудосуживающихсредств. Диатермиюназначают послестихания острыхявлений прихорошем оттокесодержимогопазухи. Благоприятныйэффект оказываюттакже ингаляцииаэрозолейантибиотиков.В упорных случаяхприбегают кпункции пазухи, промываниюрастворамиантисептическихпрепаратовс последующимвведениемантибиотиков.

Хроническоевоспалениеверхнечелюстнойпазухи. Воспалениеклиновиднойпазухи

Гайморитхроническийбывает приповторныхострых воспаленияхи особенночасто призатянувшемсявоспаленииверхнечелюстныхпазух, а такжепри хроническомнасморке.

Известнуюроль играютискривлениеносовой перегородки, тесное соприкосновениесредней раковиныс латеральнойстенкой носа, врожденнаяузость носовыхходов.

Одонтогенныйгайморит ссамого началанередко имеетвялое хроническоетечение. Встречаютсятакже вазомоторнаяи аллергическаяформы гайморита, который наблюдаетсяодновременнос такими жеявлениями вполости носа.При атрофическихпроцессах вверхних дыхательныхпутях и озенеразвиваетсяи атрофическийгайморит.Некротическийгайморит являетсяобычно осложнениемтяжелых инфекционныхболезней.

Клиническаякартина зависитот формы заболевания.При экссудативныхформах основнаяжалоба больногона обильныевыделения износа. При затрудненномоттоке секретаиз пазухи выделенийиз носа почтинет, больныежалуются насухость в глотке, отхаркиваниебольшого количествамокроты поутрам, неприятныйзапах изо рта.Боли в областипораженнойпазухи обычнонет, но она можетпоявиться приобострениипроцесса илизатрудненииоттока экссудата.В таких случаяхопределяетсяболезненностьпри пальпациипередней стенкипазухи и верхневнутреннегоугла глазницына пораженнойстороне. Нередкобывают головнаяболь и расстройстванервной системы(быстрая утомляемость, невозможностьсосредоточиться).При обострениимогут наблюдатьсяприпухлостьщеки и отеквек. Иногдабывают трещиныи ссадины кожиу входа в нос.Наличие отделяемогов среднем носовомходе являетсяважным признаком.Для его обнаружениячасто приходитсясмазыватьслизистуюоболочку среднегоносового ходасосудосуживающимисредствами.Характернытакже гипертрофияслизистойоболочки ивозникновениеотечных полипов.Течение заболеваниядлительное.Часто процессиз—за скуднойсимптоматикиостаетсянераспознанным.

Диагнозставят на основаниианамнеза, данныхпередней изадней риноскопии, диафаноскопии, рентгенологическогоисследованияи пробной пункции.

Лечениедолжно бытькомплексным, оно направленона устранениепричины, поддерживающейвоспалительныйпроцесс в пазухе(аденоидныеразрастания, искривлениеносовой перегородки, полипозноизмененнаясредняя раковина, кариозныезубы), обеспечениедостаточногооттока патологическогосекрета (систематическоесмазываниесосудосуживающимисредствамисреднего носовогохода). Широкоприменяютсоллюкс, диатермию, токи УВЧ, ингаляции.Во многих случаяхположительныерезультатыдает пункционноепромываниепазухи антисептическимирастворами(фурацилин) споследующимвведениемпротеолитическихферментов иантибиотиков.При леченииаллергическихгайморитовприменяюткортизон, АКТГи их дериваты.При отсутствииэффекта отконсервативноголечения (главнымобразом пригнойно—полипозныхформах) производятрадикальнуюоперацию наверхнечелюстнойпазухе.

Сфеноидитвстречаетсяредко и обычносвязан с заболеваниемрешетчатоголабиринта –его заднихклеток.

Клиническаякартина. Жалобына головнуюболь. Чаще всегоона локализуетсяв области темени, в глубине головыи затылка, глазнице.При хроническихпораженияхболь ощущаетсяв области темени, а при большихразмерах пазухможет распространятьсяи на затылок.

Пририноскопииопределяютскоплениеотделяемогов обонятельнойщели. Нередковидны полоскигноя, стекающегопо своду носоглоткии задней стенкеглотки. Приодностороннемсфеноидитенаблюдаетсяодностороннийбоковой фарингит.Иногда больныежалуются набыстрое снижениезрения, чтосвязано с вовлечениемв процесс перекрестазрительныхнервов. Хроническийсфеноидит можетпротекать исо слабовыраженнойсимптоматикой.Большое значениев диагностикесфеноидитаимеет рентгенологическоеисследование.

Лечение.Частое смазываниеслизистойоболочки полостиноса сосудосуживающимисредствамидля обеспеченияоттока отделяемогоиз пазух. Призатянувшемсязаболеваниирекомендуютсязондированиеи промываниепазухи растворамиантибиотиков.Иногда показанохирургическоевмешательство(например, резекциязаднего концасредней раковины).

Заболеванияоколоносовыхпазух

Фронтит.Причины теже, что и привоспалениигайморовойпазухи. Протекаетзначительнотяжелее, чемвоспалениедругих придаточныхпазух носа.Недостаточноедренированиелобной пазухи, обусловленноегипертрофиейсредней раковины, искривлениемносовой перегородки, способствуетпереходу острогофронтита вхроническуюформу.

Клиническаякартина. Больв области лба, особенно поутрам, нарушениеносового дыханияи выделенияиз соответствующейполовины носа.Боль нередконевыносимая, приобретаетневралгическийхарактер. Втяжелых случаях– боль в глазах, светобоязньи снижениеобоняния. Головнаяболь стихаетпосле опорожненияпазухи и возобновляетсяпо мере затрудненияоттока. Приостром гриппозномфронтитетемпературатела повышена, иногда измененцвет кожныхпокровов надпазухами, отмечаютсяприпухлостьи отечностьв области лбаи верхнеговека, являющиесяследствиемрасстройстваместногокровообращения(коллатеральныйотек). В редкихслучаях могутразвитьсясубпериостальныйабсцесс, флегмона, наружный гнойныйсвищ. Пальпацияи перкуссиялицевой стенкии областиверхневнутреннегоугла глазницыболезненны.При риноскопииобнаруживаютотделяемоепод переднимконцом среднейраковины. Этототдел раковиныотечен и утолщен.При хроническомфронтите наблюдаютсяполипы илигипертрофияслизистойоболочки всреднем носовомходе. Иногдавоспалительныйпроцесс переходитна надкостницуи кость с еенекрозом иобразованиемсеквестров, свищей. Принекрозе заднейстенки пазухимогут развитьсяэкстрадуральныйабсцесс, абсцессголовного мозгаили менингит.Для уточнениядиагноза используютдополнительныеметоды исследования: зондирование, рентгенографию.

Лечениепри остромфронтитеконсервативное.Отток отделяемогоиз пазухиобеспечиваетсяпутем смазыванияслизистойоболочки среднегоносового хода2–3 %-ным растворомкокаина с адреналиномили 0,1 %-ным растворомнафтизина, 0,2%-ным растворомгалазолина.Эти же растворыможно применятьи в виде капельв нос. В первыедни болезнирекомендуютсяпостельныйрежим, приемацетилсалициловойкислоты, анальгина, ингаляцииаэрозолейантибиотиков, физиотерапия(прогреваниелампой синегосвета, соллюкс, УВЧ—терапия).В тяжелых случаяхпоказано в/мвведениеантибиотиков.При хроническомфронтите лечениеследует начинатьс консервативныхметодов и вслучае ихбезуспешностиприменятьхирургическоевмешательство.

Этмоидит.Причины те же, что и при воспалениигайморовыхпазух. Острыйэтмоидит споражениемкостных стенокнаблюдаетсяпреимущественнопри скарлатине.Неблагоприятныеусловия оттокаиз—за отекаслизистойоболочки могутпривести кобразованиюэмпиемы.

Заболеваниепередних клетокрешетчатоголабиринтапротекаетобычно одновременнос поражениемгайморовойи лобной пазух, а задних – своспалениемосновной пазухи.

Клиническаякартина. Головнаяболь, давящаяболь в областикорня носа ипереносицы.У детей нередкоотмечают отеквнутреннихотделов верхнегои нижнего века, гиперемиюконъюнктивына соответствующейстороне. В некоторыхслучаях острыйэтмоидит сочетаетсяс выраженныминевралгическимиболями. Выделениявначале серозные, а затем гнойные.Гнойное отделяемоев среднем носовомходе – признакпораженияпередних решетчатыхклеток, в верхнемносовом ходе– воспалениязадних. Резкоснижено обоняние, значительнозатрудненоносовое дыхание.

Температуратела повышена.Средняя раковинав большинствеслучаев увеличена, гиперемирована.При затрудненномоттоке гноявоспалительныйпроцесс можетраспространятьсяна глазничнуюклетчатку. Вподобных случаяхотекают веки, а глазное яблокоотклоняетсякнаружи (эмпиемапередних решетчатыхклеток) иливыпячиваетсяи отклоняетсякнаружи (эмпиемазадних решетчатыхклеток).

Хроническиеэтмоидитыпротекаютглавным образомпо типу катаральноговоспалительногопроцесса. Вокругвыводных отверстийрешетчатыхклеток образуютсяутолщенияслизистойоболочки, представляющиесобой мелкиемножественныеполипы. Больныежалуются надавящую больв области переносицыили внутреннегоугла глазницы.Обоняние понижено.

Пририноскопииобнаруживаютгной под среднейраковиной(поражениепередних решетчатыхклеток) или надней (поражениезадних решетчатыхклеток). Частогной выделяетсяпосле удаленияполипов. Уточнитьдиагноз помогаютданные рентгенологическогоисследования.

Лечениев острых случаяхконсервативное, как и при воспалениидругих пазух.При неосложненныхформах хроническогоэтмоидиталечение такжеконсервативное.Иногда применяюттакие внутриносовыеоперативныевмешательства, как удалениепереднего концасредней раковиныили полипотомия.В запущенныхслучаях производятвнутриносовоеили наружноевскрытие клетокрешетчатоголабиринта.

Профилактикасинуситовдолжна бытьнаправленана лечениеосновногозаболевания(гриппа, острогонасморка, кори, скарлатиныи других инфекционныхзаболеваний, поражениязубов), устранениепредрасполагающихфакторов (искривленияносовой перегородки, атрезии и синехиив полости носаи др.). Важнуюроль играетсистематическоезакаливаниеорганизма.

Травмыноса и егопридаточныхпазух

Встречаютсяоткрытые изакрытые травмыноса. Характерповреждениязависит от силыи направленияудара.

Тупыетравмы сопровождаютсязакрытым переломомкостей носа, а иногда и стенокпридаточныхпазух. При разрывеслизистойоболочки послесморканияпоявляетсяподкожнаяэмфизема лица.Тяжелые травмыноса нередкосопровождаютсяпотерей сознанияи шоком. Частонаблюдаютсяносовое кровотечение, гематома носовойперегородки.

Клиническаякартина. Отмечаютсяприпухлостьмягких тканей, деформацияноса, кровоподтекии кровоизлияния, нередко распространяющиесяна областьверхнего инижнего века.При пальпацииопределяетсякрепитацияотломков. Выявитьместо переломакостей носапозволяетрентгенологическоеисследование.

Лечение.После анестезииместа переломаотломки костейноса вправляют.Боковое смещениеспинки носаустраняютпосредствомдавления насмещенные частиносового скелетапальцами обеихрук. В ряде случаевпри западанииотломков ихследует приподнятьвведенным внос узким элеватором.После репозициивводят в носстерильныетампоны, смоченныевазелиновыммаслом. Носовоекровотечениеостанавливаюттампонадой.

Огнестрельныеранения придаточныхпазух носабывают сквозными, касательными, слепыми. Симптомытравм придаточныхпазух носасходны с признакамиповрежденийноса, однакокровотечениябывают болееобильными, ичаще возникаютнагноительныепроцессы, остеомиелиты, псевдохолестеатомы.Слепое ранениеноса или придаточныхпазух, захватывающееобласть глазницы, полость и основаниечерепа, представляетопасность дляжизни. Для уточнениядиагноза большоезначение имеетрентгенография.

Лечение.Кровотечениеостанавливаюттампонадой.При отсутствииэффекта перевязываютнаружную соннуюартерию. Производятпервичнуюобработку раны.Инородное телоудаляют эндо—илиэкстраназально.Вводят противостолбнячнуюсыворотку ианатоксин. Попоказаниямназначаютантибиотикии сульфаниламидныепрепараты.

Термическиеповреждения

Ожогноса – являетсячастью общегоожога лица.Причины такихожогов весьмаразнообразны, в частностисолнечные лучи, кислота, горячаявода.

Клиникаожога 1–й степени– болезненнаягиперемия кожи, ощущение припухлости.Через 4–5 днейболь исчезает, кожа приобретаеттемную окраску.В последующиедни наблюдаетсяшелушениерогового слоя.Ожоги носаредко превышаютпервую степень.

Лечение:местные иобщехирургическиемеры борьбыс ожогами. Местно– противомикробныемази, часто сдобавлениемгормона. Например, ожоговую поверхностьсмазывают 10%-ной синтомициновоймазью или оксикортом, а в последующемпри необходимостив тяжелых случаяхприменяютспециальныепленки.

Отморожениеноса (congelatio nasi) возникаетсравнительноредко, клиническаякартина главнымобразом зависитот длительностивоздействияхолодовогофактора. В легкихслучаях кожакончика носастановитсясинюшно—красной.В теплом помещениипоявляютсязуд, чувствопощипывания.В тяжелых случаяхна отмороженнойповерхностиобразуютсяпузыри, некрози даже трофическиешвы.

Лечение.В легких случаяхприменяютсятепловые процедурыв виде компрессови смазыванияотмороженнойповерхностиоксикортом.В тяжелых случаяхпоказанагоспитализация; в стационарепроводят общееи местноепротивовоспалительноелечение.