Реферат: Кишечные свищи

МинистерствоздравоохраненияРФ

Тюменскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Кишечныесвищи

(методическиерекомендации)

Тюмень — 1999 г.

Методическиерекомендациипо теме: «Кишечныесвищи», ориентированона врачейхирургическогопрофиля, а такжестудентовмедицинскихвузов. В данномпособии отраженасовременнаяклассификациякишечных свищей, рассмотренысовременныеметоды хирургическоголечения кишечныхсвищей, указаныосновные преимуществаи недостаткикаждого изспособов лечения.Рассмотренывопросы хирургическойтактики в зависимостиот локализациии функциональныххарактеристиксвищей. Показаныособенностиконсервативноголечения такихпациентов. Длясамостоятельногоизучения, предложенынаиболеефундаментальныелитературныеисточники повопросу диагностикии лечения острыхлегочных нагноений.

Полностьюсоответствуютрекомендациямпо составлениюметодическойразработкидля преподавателейи студентов, изданной вг.Тюмени в 1999г.

Предназначеныдля студентовмедицинскихВУЗов.

Методическиерекомендациисоставленык.м.н. А.А. Аксариным.

Рецензенты:

Утвержденына заседанииЦКМС ТюмГМА«____»_____________1999г.

Тема занятия.Диагностикаи лечение кишечныхсвищей.

Значениеизучения темы.Тяжесть клиническоготечения травматическихповрежденийи ряда воспалительныхпроцессоворганов брюшнойполости, осложнённыхкишечнымисвищами, характеризуетданную патологиюкак одну изтрудных инедостаточноразработанныхглав хирургии.Кишечные свищиизвестны хирургамкак тяжёлыеосложнениянекоторыхболезней органовбрюшной полостии их повреждений.Они приносятбольным чрезвычайнотяжёлые физическиеи моральныестрадания, неизбежноусугубляющиеосновную болезнь, и нередко создаютугрозу дляжизни больных.Формированиекишечного свищане только неограничиваетсяобразованиемканала междубрюшной стенкойи кишками, нои приводит красстройствусложных процессовпищеварения, нарушениюфункций внутреннихорганов и гомеостазавсего организма.Несмотря назначительныедостиженияв организациихирургическойпомощи населению, возникновениекишечных свищейпроисходитещё достаточночасто. Лечениесвищей остаётсятрудной и невсегда разрешимойзадачей. Обэтом свидетельствуетвысокая летальностьбольных кишечнымисвищами (постатистикеотечественныхи зарубежныхисследователей- от 6,5 до 70 %).

Цель занятия. Достичьзнания студентамиэтиологии, диагностики, лечения ипрофилактикивозникновениякишечных свищей.

В процессеподготовкик занятию и егопроведениястуденты должны

1) Знать:

А. Классификациюсвищей желудочно-кишечноготракта.

Б. Клиническуюкартину кишечныхсвищей.

В. Методыдиагностики.

Г. Основныеметоды лечениякишечных свищей.

2) Уметь:

А. Провестиклиническоеобследованиебольного.

Б. Оценитьрезультатырентгенологическогоисследования.

3) Иметь представление:

А. О методикевыполненияфистулографии, ирригографии, фистулоскопии, гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.

4) Иметь навыки:

А. Проведениядиагностическихи лечебныхманипуляцийпри обнаруженииили возникновениисвища желудочно-кишечноготракта.

Б. Дифференциальнойдиагностикисвищей желудочно-кишечноготракта по этиологии, морфологическимпризнакам, локализациии функции.

План изучениятемы.

Общая продолжительностьзанятия по теме135 минут.

Этапы занятия планируемое время (в минутах)

Организационный момент. Вводное слово преподавателя.

Контроль исходного уровня знаний.

Разбор темы занятия и нюансов отдельных моментов.

Работа с больными по теме занятия

Решение типовых задач.

Задание на дом.

5

15

45

45

20

5

Самостоятельнаяработа студентов.

Вопросыбазовых дисциплин, необходимыхдля усвоенияданной темы

Анатомия органов пищеварительной системы (Нормальная анатомия).

Синтопия органов пищеварительной системы (Топографическая анатомия и оперативная хирургия).

Способы наложения основных видов кишечных и желудочных свищей (Топографическая анатомия и оперативная хирургия).

Методы физикального и лабораторного исследований органов пищеварительной системы (Пропедевтика внутренних болезней).

Рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта (Рентгенология).

Задачи.

1. Через7 дней послерезекции тонкойкишки по поводуспаечной кишечнойнепроходимостиу больногопояви­лисьболи в областираны. Повязкаобильно промоклатонкокишечнымсодержимым.При перевязке- кожа вокружностираны отечнагиперемирована, в дне раны находятсяпетли тонкойкишки. В однойиз них имеетсядефект размером1,5х0,5см, через которойвыделяетсякишечное содержимое.Через два днясостояниеболь­ной ухудшилось.Беспокоитжажда, слабость, головокружение.Пульс120 в мин., АД100/40 мм.рт.ст.Был стул. Мочеиспускание2 раза всутки. Количествокишечногоотделяемогоиз раны достигает500 мл.

1.Какое послеоперационноеосложнениеу больной?

2.Укажите вид, характер иуровень осложнения?

3.Какое местноелечение можноприменить?

Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае.

Ответ: 1.Поздняя несостоятельностьмежкишечногоанастомоза.Неполный наружныйнесформированныйсвищ тон­койкишки, открывающийсяв гнойную рану, осложненийобменныминарушениямии дерматитом.

2.Для выявленияуровня свищанеобходимоper os ввестираствор метиленовойсиньки и проследитьвремя ее появлениячерез свищ.

3.Временнаяобтурация свищапротивопоказана.Предпочтительней«открытоеведение раны»(аспирацияки­шечногосодержимогов ране, в качествеместного леченияприменяютсяразличныепасты, для защитыкож­ного покроваот воздействиякишечных ферментов).

4.Восполениепотери жидкости, электролитов, белка, введениеглюкозы и витаминов.

2. БольнойН., 60лет, оперированпо поводу заворотатонкой кишки.Послеоперационныйпериод дваждыослож­нялсяэвентрациейкишечника. На20-й день послеоперации в ранустало отделятьсягнойнокишечноеотделяемое.Состояниетяжелое. Исто­щен, дефицит веса37%. Кожа навсем протяжениипередней брюшнойстен­ки мацерирована.На переднейстенке животапо среднейлинии гнойнаяра­на размером10х16 см, дномкоторой являютсяпетли кишечника, имеющие 4отверстиядиаметром от1 до3 см. Из раны— обильноегнойнокишечноеотделяемоес примесьюжелчи. Температуратела 37,9°С. Анализкрови: эр.—З,88*1012, НЬ—100 г/л, л.—6,7-109Лейкоцитарнаяформула: э.—l^o, п.— 6, с.— 68, лимф.—15%, мои.—10%, СОЭ— 28/44 мм/ч.Общий белоккрови— 40,0 г/л. Объемциркулирующейкрови— 2502 мл. Объемциркулирующейплазмы— 1400 мл. Хлоридыкрови— 50 ммоль/л.Проба Квика— 51,2%. Полупериодвыделенпябромсульфалеина— 1 мин. Сахарнаякривая пато­логическая.

Ваш диагноз?

Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

Ответ: 1. Множественные, неполные, несформированные, наружныетонкокишечныесвищи, открывающийсяв гнойную рану, осложненыеобменныминарушениямии дерматитом.

2. Лечение: ежедневноевнутривенноевливание белковыхкрове­заменителей,10%-него раствораглюкозы с витаминами, инсулином, раст­воровхлористогокалия, кальцияи натрия, гемотрансфузии, антибиотикотерапия.Операция: двустороннеевыключениепетли тощейкишки, несущейсвищ. Анастомозконец в конец.Через4 месяцаэкстирпацияранее выключеннойпетли тощейкишки, пластикапередней брюшнойстенки.

3. БольнойТ., 20лет, 23/VI1944 г. получилранение осколкомартиллерийскогоснаряда в областькрестца, проникающеев брюшную полость.Через9 ч— срединнаялапаротомия: удален осколокснаряда, выступающийиз стенки прямойкишки. Брюшнаяполость зашитанаглухо. В левойподвздошнойобласти сделанразрез, и навершину сигмовиднойкишки наложенпротивоестественныйзадний проход.В послеоперационномпериоде триждыэвентрациякишечника черезсрединныйлапаротомныйразрез. Затемнагноение швов, расхождениераны и некрозстенок двухкишечных петель, припаявшихсяк дну раны. Влевой подвздошнойобласти— не функционирующий, оперативноналоженныйпротивоестественныйзадний проходна сигмовиднойкишке. На переднейбрюшной стенкепо среднейлинии, на уровнепуп­ка, рана20х15 см. Днораны выстланослизистойкишечника. Вверхнем от­делераны —два открывающихсяпросвета кишечнойпетли. Из одногопро­светанепрерывновыделяетсякишечное содержимоес примесьюжелчи; вто­ройпросвет— в спавшемсясостоянии. Внижнем углураны —также два кишечныхпросвета, вспавшемсясостоянии. Всетри спавшихсякишечных просветавыделяют толькослизь. Череззадний проходкаловые массыне выделяются.Кожа вокруграны мацерированав радиусе10—12 см.

Ваш диагноз?

Лечебная тактика?

Ответ: 1. Множественныеслизисто-кишеч­ныесвищи тонкойкишки. Губовидный, слизистый, опе­ративноналоженныйпротивоестественныйзадний проходсигмовиднойкишки.

2. Консервативноелечение. Перваяоперация закрытиекишечного свищапо Гаккеру-Линевичу. Вторая операциячерез 2 месяца: закрытиепротивоестественногозаднего проходапо Бильроту.Через 7 месяцевтретья операция: демукозацияи пластикабрюшной стенкипод ной анестезиейпо поводу слизистогосвища.

Основныепонятия и положениятемы.

Этиологиясвищей желудочно-кишечноготракта.

I. Свищи, обусловленныепатологическимипроцессамив брюшной полостии её органах.

Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.).

Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.

Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.).

Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.

Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

II.Свищи, обусловленныетактическимиошибками.

Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.

Неправильный выбор хирургического доступа.

Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.

Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

Неправильный выбор объёма резекции кишки.

Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.

Несвоевременное дренирование гнойного очага.

Поздняя диагностика эвентрации кишки.

Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

III.Свищи, обусловленныетехническимиошибками ипогрешностями.

Ранение или десерозирование кишки.

Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.

Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.

Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов.

Классификациясвищей желудочно-кишечноготракта.

Единой общепринятойклассификациикишечных свищейдо настоящеговремени нет.На кафедрегоспитальнойхирургии принятопользоватьсяклассификациейТ.П. Макаренкои А.В. Богданова(1986).

I.Полокализации(желудок, двенадцатиперстнаякишка, тощаякишка, подвздошнаякишка, слепаякишка, ободочнаякишка, прямаякишка).II.Поморфологии.

1.Губовидные.

2. Трубчатые.

III.Постепени сформированности.1. Несформировавшиесясвищи:

свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,

свищ, открывающийся в гнойную полость

свищ, открывающийся в гранулирующую рану,

свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

2. Сформировавшиесясвищи.III.Пофункции.

1. Полные свищи,

2. Неполныесвищи.

IV.Одиночныеи множественныесвищи (на однойпетле, на разныхпетлях одногоотдела кишечника).

V.Смешанныесвищи (тонкойи толстой кишки)VI.Поосложнениям.

1. Местныеосложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадениеслизистой, энтерит, колит, кровотечениеиз свища.

2. Общиеосложнения: нарушенияводного, солевого, белковогообменов, почечнаянедостаточность, истощение.

VII.Похарактеру шпоры(шпора отмечаетсятолько пригубовидныхсвищах).

1. Шпорамягкая, не выстоитв свищевоеотверстие,

2. Шпора мягкая, выстоит в свищевоеотверстие,

3. Шпора ригидная, выстоит в свищевоеотверстие.

VIII.Фон, на котором развиваетсяи протекаетсвищ.

1. Перитонит,

2. Остаточныегнойники брюшнойполости,

3. Частичнаякишечнаянепроходимость,

4. Эвентрация.

Методыобследованиябольных сосвищами желудочно-кишечноготракта.

Задачи исследования:

1.Выяснитьлокализациюсвища

2.Уточнитьсостояниеотводящей иприводящейпетли

3. Выяснитьвзаимоотношениекишки несущейсвищ с соседнимиорганами, имеютсяили нет затекив окружающиеткани.

Методы исследования:

1. Использованиекрасящих веществдля выясненияскорости прохожденияпо пищеварительномутракту, средняяскорость составляет10 см/мин.

2. Пальцевоеисследование- при исследованииудается выяснитьналичие суженияначальногоотдела отводящейкишки, дополнительныхходов в окружающиеткани, а такжеуточнить характер“шпоры”. Отрезультатовэтого исследованиябудет зависетьдальнейшаятактика, такпри суженияхотводящейпетли, или высокойригидностишпоры все методыобтурациитакого свищабудут противопоказаны.

3.Рентгенологическоеисследование- целесообразноначинать свведения контрастноговещества вотводящуюпетлю. Главныезадачи исследованиясостоят, вопределениискорости пассажаконтрастноговещества покишке, обнаружениезадержки егои уровня этойзадержки. Получениеподобной информацииимеет большоезначение дляхирургическоговмешательства, при которомнеобходимоликвидироватьне только свищ, но и перегибы, деформацииотводящейпетли, чтобыизбежать гипертензиив области швованастомозав послеоперационномпериоде. Крометого, необходимовыяснить состояниеприводящегоотдела свищапутем дачибария per os. Присвищах толстойкишки рекомендуетсяисследованиес помощью бариевойклизмы.

4.Эндоскопическиеисследования- здесь получаютдополнительнуюинформациюо состоянииприводящейи отводящейпетли свища.При этом следуетобратить вниманиена характеризмененийслизистойоболочки свища(гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).

Общие и местныенарушения присвищах желудочно-кишечноготракта.

1. Нарушенияводного, электролитного, белковогообмена и ихкоррекция.

При свищахжелудочно-кишечноготракта, какправило, происходятразличнойстепени нарушенияпо существувсех органови систем. Этинарушенияминимальныпри свищахтолстой кишкии достигаюткрайних степеней, приобретаяподчас необратимыйхарактер привысоких свищах.Чем выше кишечныйсвищ, чем ближеон по строениюк полному, темвыраженьепатофизиологическиенарушения ворганизме, которые могутпривести клетальномуисходу. Однакосмерть прикишечных свищахобусловленане только истощениеми дегидратацией, но в большейстепени потерейпищеварительныхсоков. Эти потерирезко ухудшаюти без того нарушенноепищеварение, способствуютвсасываниюиз кишечникатоксическихпродуктов.

При свищахжелудочно-кишечноготракта, какправило, наблюдаетсяизотоническаядегидратация, которая характеризуетсядефицитом водыи растворенныхв ней веществ.

Клиническиепризнаки нарушенияводного баланса:

Жажда.Сухость кожныхпокровов иснижение тургора.Более выраженнуюсрединнуюпродольнуюборозду идополнительныеборозды языка.Снижение тонусаглазных яблок.Масса тела — если она меняетсяна протяжениикоротких промежутковвремени (например, через час), являетсяпоказателемизмененийобмена внеклеточнойжидкости. Тахикардия- довольно раннийпризнак сниженияОЦК. Первыепризнаки сниженияА/Д могут наблюдатьсялишь при существенномдефиците крови, превышающем, по крайнеймере, 1 литр пригипотонии всидячей позициии 1,5 л при развитиигипотонии вгоризонтальномположении.

Такженекоторыелабораторныеданные указываютна изотоническуюдегидратацию: повышение числаэритроцитов, гематокрита, содержаниягемоглобинаи общего белкаплазмы.

При свищахтонкой кишкинаблюдаетсязначительноепадение содержаниябелка в плазме, особенно альбуминов.Оно обусловленонарушеннымпищеварением, потерями белковс пищеварительнымисоками, а такжеразвивающейсягипофункциипечени. Чтобыснизить потерипищеварительныхсоков (особенноферментовподжелудочнойжелезы), целесообразнопроводитьтерапию ингибиторамипротеаз. Одновременнос введениембелковых препаратовцелесообразнопредусмотретьназначениеанаболическихгормонов.

У больныхсо свищамитонкой кишки, особенно, высокимиможет отмечатьсягипогликемия, что, как правило, является плохимпрогностическимпризнаком.Одновременнос растворамиглюкозы целесообразновведение витаминовгруппы В и С.

У большинствабольных наблюдаетсяпадение содержаниякалия в сывороткекрови, что требуетвведениясоответствующихэлектролитов.Следует подчеркнуть, что концентрациякалия в плазме, т.е. там, где мыможем его легкоопределить, не всегда являетсянадежным показателемобщего содержаниякалия в организме.Симптомамигипокалиемииявляются: аритмия, тахикардия, падение А/Д, изменения наЭКГ (понижениеинтервала ST, уплощение зубцаТ), потеря тонусаскелетноймускулатуры, слабость дыхательноймускулатуры, метаболическийалкалоз, потеряаппетита, рвота, атония желудочно-кишечноготракта, апатия, раздражительность, иногда психозы.Противопоказанияк введениюкалия — олигурияи анурия.

Гипокальциемия.Клиническиепризнаки: судорогимышц, “рукаакушера”, “конскаястопа”, пароксизмальнаятахикардия.На ЭКГ удлинениеинтерваловST и QT. Устраняетсявнутривеннымвведением 10мл10% раствора хлоридакальция.

Дефицитмагния. Клиническиесимптомы аналогичнытаковым придефиците кальция, но возможныи специфическиесимптомы(ларингоспазм, бронхоспазм).Необходимовводить 15-20 ммольв день внутривеннов виде сульфатамагния (10мл 10%раствора).

Что касаетсясодержаниянатрия и хлора, то в большинствеслучаев этиэлектролитыбывают в пределахнормы.

При свищахДПК и тонкойкишки, как правило, имеется метаболическийацидоз, которыйобусловленпотерей гидрокарбоната.Характерныхклиническихпризнаков нет.Моча имеетрезко кислуюреакцию. Уменьшенообщее количествобуферных оснований.Снижается РСО2.Для купированияметаболическогоацидоза используютраствор соды.

2. Изменениясо стороныпечени, почек, надпочечникови их коррекция.

При свищах, особенно привысоких, изменениянаступают вовсех паренхиматозныхорганах: печени, надпочечниках, поджелудочнойжелезе и почках.В печени возникаетдистрофиягепатоцитов, набухание, вредких случаяхих некроз, снижаютсязапасы гликогена.Все это обуславливаетснижение еефункциональнойактивности, а именно задержкувыработкиальбуминов, протромбина, снижениеантитоксическойфункции. Приразработкелекарственнойтерапии следуетпредусмотретьназначение10-20% растворовглюкозы с инсулином, гемодеза, реополиглюкина, витаминов С, В1, В15 и оксибаротерапия.

У ряда больныхгипотония, тахикардияобусловленыгипофункциейнадпочечников.Изучениефункциональнойактивностинадпочечниковможно контролироватьпо содержанию17-кетостероидов в моче.

Особеннобольшое вниманиеследует уделятьсостояниюпочек. Первичноенарушениеводно-электролитногобаланса можетпривести кразвитию почечнойнедостаточности- резкому повышениюкреатинина, остаточногоазота, мочевины, калия в плазмекрови, снижениюудельного весамочи.

Лечение.

Парентеральноепитание.

Существуетнесколько точекзрения на рольпарентеральногопитания присвищах желудочно-кишечноготракта.

Некоторыехирурги считаютвозможнымисключитьпитание черезрот и перейтина парентеральноепитание, полагая, что при этомбольной меньшетеряет пищеварительныхсоков, а, следовательно, воды и электролитовчерез свищ. Мыдумаем, чтобольной с кишечнымсвищом долженполучить полноценноепитание черезрот, избегаялишь оченьсокогонныхпродуктов, атакже и парентеральноепитание. Последнеедолжно полностьювосполнятьпотери калорий.Лишь за 1-2 днядо операциииногда целесообразнопрекратитьприем пищивнутрь дляуменьшенийявлений дерматита.

Принципыпарентеральногопитания заключаютсяв том, что онодолжно поддерживатьположительныйазотистыйбаланс, способствоватьвосстановлениюсодержаниябелков в сывороткекрови и заживлениюран. Необходимоеколичествобелка при операцияхна органахбрюшной полостисоставляетдо 2,5 г/кг в сутки.Соответственноувеличениюпотребностив белке (впослеоперационномпериоде оновозрастаетиногда в 2 раза)увеличиваютсяи энергетическиезапросы организма, так как процессусвоения азотапроисходиттолько приодновременномпоступленииадекватногоколичествакалорий. На 1гр. введенногоазота необходимопримерно 10 ккал.На 1 гр. введенныхаминокислотнеобходимо25-30 ккал. Посколькубелки крови, плазма, альбуминусваиваютсячерез 14-18 днейпосле введения, использоватьих в качествепарентеральногопитания нецелесообразно.Белки вводятв виде раствороваминокислот.Количествокалорий обеспечиваетсяконцентрированнымирастворамиглюкозы, жировымиэмульсиями.

Энтеральноепитание.

Пища, особеннопри высокихсвищах тонкойкишки должнасодержатьменьше клетчатки.Основные принципыпитания — сухоядениеи дробное питание.Н.К. Мюллер (1944)предложилдиету, в которуювходят следующиепродукты: рыба(в протертомвиде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло(50 г. в сутки), белыйхлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша(рисовая, манная).Из сладких блюдрекомендуютсяжеле, кисель.Эта диета рассчитанана полное всасываниепищи в тонкойкишке.

Примерныйрацион выглядитследующимобразом: в 8 чутра — масло ссухим хлебоми полстаканакакао, в 10 ч — протертаярыба или омлет, в 14 ч — протертоемясо птицы, творог, в 16 ч — стакан какаоили киселя, в19 ч — каша, пудинг.В рацион нерекомендуетсявключать бобовые, бахчевые овощи, гречневую, пшенную, перловуюи ячменнуюкрупу, хлеб изржаной и грубогопомола пшеничноймуки. Если свищудачно обтурирован, то принципсухоедениясоблюдать необязательно.

В некоторыхслучаях с помощьюкатетера удаетсявводить аспирированноекишечное содержимоев отводящуюпетлю. К сожалению, не всегда удаетсяпровести катетердостаточнодалеко в отводящуюпетлю, чтобывводить в нееаспирированныйхимус.

При высокихдуоденальныхили желудочныхсвищах целесообразнонакладыватьэнтеростомудля питания.Для зондовогоили питаниячерез энтеростомуиспользуютспециальныесмеси. В 1000 млсмеси дают 500г сухого молока,450 г воды, 30 г гидролизатакрахмала, 50 ггидролизатабелка, 30 г яичногожелтка, 1-2 г витаминоврастворимыхв воде.

Методы обтурациисвищей желудочно-кишечноготракта.

Обтурациякишечного свищапозволяет суспехом боротьсяс дерматитом, обеспечиваетпассаж содержимогопо пищеварительномутракту, а, следовательно, способствуетв более ранниесроки устранениюгиповолемическихрасстройствнарушенийбелкового иферментногообменов. Однакопрежде чемосуществлятьобтурацию, необходимопроизвеститщательноеисследованиесвища с применениемпальцевого, рентгенологическогои эндоскопическихметодов исследований.

Абсолютныепротивопоказанияк обтурации:

Несформированные свищи тонкой кишки.

Полные свищи тонкой и толстой кишки.

Наличие высокой ригидной шпоры.

Непроходимость отводящего отдела кишки.

Гнойники, флегмоны вокруг свища.

Гнойные ходы и затеки вокруг свища

Относительнымипротивопоказаниямик обтурацииявляются частичносформировавшиесясвищи тонкойкишки.

Все известныеметоды обтурацииможно разделитьна внутрикишечные, внекишечныеи смешанные.

Внутрикишечнаяобтурация.Ее можно осуществлятьпри помощиследующихобтураторов:

обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки, разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку развернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом.

Стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся в просвет кишки и фиксируются над свищом

Внекишечныеметоды обтурациизаключаютсяв использованиимарлевых тампонов, пропитанныхмазью, давящихповязок, пелотов, поролоновыхгубок, которыеподводятсяк свищу и закрываютего снаружи.

Смешанныеметоды обтурации.Наиболеераспространенметод Колченогова.В основу методаположеноиспользованиерезиновой грушинебольшогообъема, разрезаннойпополам вгоризонтальнойплоскости. Однучасть грушис помощью зажимавводят в просветкишки черезсвищевое отверстие, а на наконечник, находящийсявне кишки, надеваютвторую половинугруши в видеконтршайбы, в результатечего свищевоеотверстиезакрываетсясо стороныслизистойоболочки, аобтураторудерживаетсяс помощью контршайбы, которая равномернодавит на кожу, окружающуюсвищевое отверстие.Успех обтурацииво многом зависитот соблюденияряда условий.Прежде всего, свищ долженбыть губовидным, полностьюсформированным.Метод Колченоговапозволяет принеобходимостипроводитькапельноевливание питательныхрастворов черезнаконечникв обтураторе.

Оперативноелечение.

Все видыоперативныхвмешательств, направленныхна прямое закрытиекишечногосвища, разделяютна две группы: закрытие свищабез вскрытиябрюшной полости(внебрюшинныеметоды); закрытиесвища со вскрытиембрюшной полости(внутрибрюшинныеметоды).

Внебрюшинныеметоды закрытиякишечных свищей.Большинствоиз этих методовпредставляетлишь историческийинтерес, а способы, применяемыев настоящеевремя, немногочисленны.

Достоинствомвнебрюшинныхопераций являетсято, что онималотравматичны, и летальностьпри этом невысокая, недостатокв том, что такиеоперации выполняютсявслепую, хирургне может определить, каково состояниеотводящей петлии органовбрюшнойполости, имеютсяли инфильтраты, сращения, перегибыкишечной петлии т.д. Послевнебрюшинныхопераций, неустраняющихпатологическихизменений, довольно частоотмечаютсярецидивы свища.В связи с тем, что кишечнаяпетля фиксированак брюшине, переднейили боковымстенкам живота, перистальтикакишки можетсопровождатьсяболями в животе.Однако черездлительноевремя послевнебрюшинныхопераций кишечнаяпетля, ранеефиксированнаяк брюшной стенке, становитсяподвиж­ной, и бывшие сращенияпревращаютсяв очень нежные, плоско­стныеили шнуровидныеспайки. Мы наблюдалиэто при повтор­ныхлапаротомиях, не связанныхс кишечнымисвищами.

В результатестенозированияпросвета кишкипри внебрюшинномушивании можетвозникнутькишечнаянепроходи­мость.

Отдельныеисследователисчитают, чтовнебрюшинныйметод закрытиякишечного свищатехническипрост (Некрасов,1948; Ивлев,1958; Васютков, Блохин,1977).Такое мнениевесьма оши­бочно.Внебрюшинноезакрытие свищатребует деликатногообра­щенияс тканями, аккуратногоиссечения всехпатологическиизмененныхтканей и тщательногоанатомическогосопоставления, хорошего гемостазаи сугубогособлюденияасептики.

Внебрюшинныеспособы закрытиясвища рассчитанына за­крытиесвищей малогодиаметра. Начавоперацию внебрюшиннымспособом, невсегда удаетсядовести ее доконца. Это связанос тем, что привыделении свищаудается обнаружитьгранулемы илимелкие очагидеструкциив месте переходасвищевого ходав стен­ку кишечнойпетли. В такихситуацияхприходитсязаканчиватьоперацию однимиз внутрибрюшинныхспособов. Хотясторонникивнебрюшинныхметодов закрытиясвищей не придаютбольшого значениячастым рецидивам, ссылаясь нато, что рецидивирующиесвищи нередкозакрываютсясамопроизвольно, мы стремимсяк тому, чтобырецидивов небыло, посколькуони вызываюту боль­ныхповторнуюпсихическуютравму.

При выделениисвищевого ходанеобходимотщательноеиссе­чениерубцово измененныхтканей не тольковокруг свищевогохода, но и состороны стенкикишки, прилегающейк свищу. Не полностьюудаленныерубцовые тканимогут бытьпричинойвоз­никновениярецидивов.Ушивать кишечнуюстенку, с которойудалены рубцовыеткани, следуетосторожно.

Наибольшеераспространениеполучили иприменяютсядо нас­тоящеговремени операции, предложенныеМальгенем, В.М.Рокицким, К.П.Сапожковым, Б.А. Ви­цыным.

Мальген(Malgaigne,1861) предлагаетотсепаровыватьиз рубцовойткани стенкукишечной петлив ок­ружностисвища и, инвагинировавкрая свища впросвет кишки, сверху прикрыватьшвами, прошитымичерез серознуюи мышеч­нуюдо подслизистойоболочки, так, чтобы соприкасалисьсероз­ныеповерхности.Сверху кишечнуюпетлю прикрываюттканями брюшнойстенки, прошитымичерез все слои.

В1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основуоперации Нелатонаи Жанеля, предложилметодику длязакрытия кишечногосвища, при которомпередняя стенкакишки отсутствуетна большомпро­тяжении.Вокруг свищав 1,5—2см от края делаютсяполуоваль­ныеразрезы, проникающиечерез кожу иподкожнуюклетчатку доапоневроза.Лоскуты отсепаровываютсядо переходав слизистую, заворачиваютсяэпидермисомвнутрь и сшиваютсяузловыми швамииз тонкой проволоки, наподобие шваЛамбера. Такимобразом, создаетсятрубка, имеющаязаднебоковыестенки из всехслоев кишкии переднююстенку из кожи.Трубка соеди­няетприводящееи отводящееколено кишки, несущей свищ.За­тем продольнымиразрезамивскрываютвлагалищепрямых мышцживота, и надсозданнойкожно-слизистойтрубкой сшиваютотсепарованныепрямые мышцыживота, сверхунад мышцамисши­вают апоневрози кожу. Черезновые разрезывыводятся концырезиновыхтрубок, уложенныхво время операциипод сши­тыемышцы.Трубка ставитсяна два дня дляоттока скапливающейсякрови и кишечногосодержимого, если оно начнетпросачиватьсяв рану.

Для внебрюшинногозакрытия свищаК.П. Сапожков(1920) предложилдовольно простуюи малотравматическуюоперацию, котораяполучила широкоераспространение.На границеслизи­стойи кожи проводитсякруговой разрез.Слизистая оченьосторожно ипедантичноотсепаровываетсяманжеткой. Наоснова­ниеманжеткинакладываетсякисетный шов.Вершина манжеткиинвагинируетсяв просвет кишки.Над инвагинированнойслизистой намышечный слойкишки накладываютсяузловые швыПо мнению автора, операция настолькопроста, чтоможет бытьвыполнена безанестезии.

Имея достаточнобольшой опытв лечении больныхс наружнымикишечнымисвищами, изыскиваяболее надежныеспособы закрытиясвища, Б. А. Вицын(1958) предложилсвою методикуоперации.

Отступяот края свищана 0,5—0,3см, делаютсядва окаймляющихразреза, проникающихдо стенки кишки.

Стенкукишки отсепаровываютв 2см от свища иподтягиваюв рану. На основаниесвищевого ходанакладываютлигатуру, аесли это неудается сделать, то сближаюткрая свищакрестообразнымшвом. Вокругзакрытого такимобразом свищанакладываютинвагинирующийкисетный шов— один, затем второй.Ушитую кишечнуюпетлю припудриваютстрептомициномс пенициллином.Стенку кишкисверху прикрываютмышцами. Накладываютшвы на кожу. Вподкожнуюклетчаткуставят резиновыйвыпускник на2 дня. Операциявыполняетсяпод местнойанестезией.

Переходнойгранью междувнебрюшиннымии внутрибрюшиннымиметодами являетсяоперация, предложеннаяБрауном. Порассечениитканей вокругсвища отсепаровываетсяприпаявшаясякишечная петля, по возможностибез вскрытиябрюшной полости.Когда будутдостаточноотсепарованыприводящееи отводящееколена, онисшиваются междусобой серо-серознымишвами. За­тем, начиная отсвища и несколькоотступя отналоженногоряда швов, проводятпараллельныеразрезы в обоихколенах кишкиче­рез все слоикишечной стенкии накладываютзадний, второй, ряд швов. Зашиваниеполученноготаким образомширокого соустьязаканчиваетсяналожениемпереднего рядашвов в два этажа.Зашитая кишечнаяпетля опускаетсяв рану, и брюшнаястенка зашиваетсяпослойно наглухо.

Внутрибрюшинныеметоды закрытиякишечных свищей.Эти операциипозволяютпровести ревизиюбрюшной полости, осмо­третьотводящий конецкишечной петли, разделитьспайки, сра­щения, устранив перегибыкишечной петли.

К внутрибрюшиннымметодам закрытиясформированныхки­шечных свищейотносятся: выключениекишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия; краевая, клиновиднаяи цир­кулярнаярезекция кишечнойпетли, несущейсвищ.

Боковаяэнтерорафиявпервые проведенаПолано в1853 г…Она применяетсяи сейчас, когдавокруг кишечнойпетли, несущейсвищ, нет значительныхсраще­ний икишечная стенкане деформирована.Методика операциисле­дующая: окаймляющимиразрезамирассекаютсяткани вокругсвища черезвсе слои брюшнойстенки. Кишечнаяпетля, несущаясвищ, выводитсяв рану, краястенки вокругсвища освежаютсянезначительнымиссечениемтканей, и дефекткишечной стенкиушивается двух-или трехряднымшвом, в зависимостиот того, какаякишка— тонкаяили толстая.

Операциявыключениякишечный петли, несущей свищ, впер­вые предложенаМезонневым(Maisonnev,1842) для того, чтобы кишечноесодержимоепо обходномуанастомозуне затекалов пет­лю, несущуюсвищ.

При этомвскрываетсябрюшная полость, отыскиваютсяприво­дящаяи отводящаяпетли, и междуними накладываетсяанасто­моз.

Операцияпроста и относительномалотравматичнадля боль­ного.Отрицательнаясторона ее втом, что свищостается, выделе­ниекишечногосодержимогоиз него хотязначительноуменьша­ется, но не прекращается.В настоящеевремя даннаяметодика применяетсяв редких случаяхдля крайнеослабленныхбольных, которыене могут перенестибольшего пообъему оперативноговме­шательства, и когда неизвестнапроходимостьотводящей петлиили ее невозможнонайти во времялапаротомии.

Видоизменениемоперации Мезонневаявляетсяодностороннеевыключениекишечной петли, несущей свищ.Эта операцияраз­работанаГаккером (Hacker,1881) на собакахи впервые примене­наСенном(Senn,1893) на людях.Она получиланазвание опера­цииГаккера- Сенна.Разрезом вдалиот свища вскрываетсябрюшная полость.Приводящаякишечная петлярассекаетсяперед свищом.Дистальныйконец закрываетсянаглухо, проксимальныйконец вшиваетсяв отводящуюпетлю.

И.И. Греков(1900) модифицировалоперацию Гаккера- Сен­на.После наложенияанастомозабок в бок междуприводящими отводящимколенами кишки, несущей свищ, он пересекална участкемежду анастомозоми свищом приводящееколено кишки.Оба концапересеченнойкишки зашиваютнаглухо.

Однакои эта модификацияпри одностороннемвыключениикишечной петли, несущей свищ, не избавляетбольного отболь­шой потерикишечногосодержимогочерез свищ, который продол­жаетфункционировать.

Для предотвращенияпопаданиякишечногосодержимогов выключеннуюпетлю Гаккер(1881) создавалпродольныескладки, чтобысузить просветкишки. Мозетиг-Мооргов(Mosetig-Moorhooph,1898) перевязывалвыше анастомозаотключеннуюкишку толстойшелковой лигатурой, проведеннойчерез брыжей­ку.С.Р. Миротворцев(1956) послеперевязки кишкилигатуройнакладывалдва ряда серозно-мышечныхшвов. В.Л. Боголюбов(1907, 1912)делал перетяжкукишки полоскойфасции. Оказалось, что независимоот применяемогоматериалаперетяжка можетпро­резаться, с реканализациейпросвета кишкии последующимраз­витиемразличногорода осложненийвплоть до разлитогопери­тонита.Во избежаниепрорезаниялигатуры ивосстановленияпросвета свищаД.П. Чухриенко(Чухриенко, Белый,1975)предложилнакладыватьциркулярныйсерозно-мышечныйшов о последующейего перитонизацией.

Тренделенбургв 1885г. предложилболее надежнуюоперацию— двустороннеевыключениекишеч­ной петли, несущей свищ, которая избавляетбольного отвыделе­ниякишечногосодержимогочерез свищ. Приэтом кишкапересе­каетсявыше и нижесвища, междуконцами кишкинакладываетсяанастомоз конецв конец, бок вбок, конец вбок, а с концамивыключеннойпетли поступаютпо-разному.

Большинствохирургов концывыключеннойпетли зашиваютнаглухо. Так, Халстед предлагалсшивать междусобой концывыключеннойпетли в видекольца. Тириодин конецзашивал наглухо и опускалв брюшную полость, а другой вшивалв рану Белл обаконца вшивалв рану.

Операциядвустороннеговыключениякишечной петли, несу щей свищ, показана принесформированныхсвищах, осложненныхзатеками вбрюшную полость, инфильтратом, резкой деформациейкишечных петельза счет выраженноговоспалительногопроцесса, примножественныхкишечных свищах, т.е. в тех случаях, когда из-затехническихтрудностейи возможностиинфицированиябрюшной полостипротивопоказанациркулярнаярезекция кишечнойпетли. Крометого, двустороннеевыключениепоказано припрогрессирующихнарушенияхводно-электролитногобаланса икислотно-щелочногоравновесия, несмотря накоррегирующуютерапию. Двустороннеевыключениекишечной петли, несущей свищ, показано, какправило, наиболеетяжелому кон­тингентубольных. Приведемследующеенаблюдение.

Закрыватьсвищ на выключеннойкишечной петленельзя, хотяв литературеи описаны отдельныенаблюденияс хорошимиисхо­дами(Бурлаков,1909; Лисянский,1903).

Барак(Baraz,1899) в экспериментальныхработах насобаках показал, что выключеннаякишечная петляпревращаетсяв кистознуюполость. Скопляющийсясекрет постепеннорастягиваетки­шечную петлю, стенки ееизъязвляютсяи может наступитьперфорацияили разрыв. Вовсех опытахживотные гиблиот развившегосяперитонита.

Обычновыключениекишечной петли, несущей свищ,—это первый этапоперации, апосле стиханиявоспалительногопроцесса производитсявторой этап— экстирпацияранее выключеннойпетли.

В1922 г. К.П. Сапожковразработали применилдемукозациювыключеннойкишечной петли.После удаленияслизистой воставшейсякишечной петленаступаетоблитерацияее просвета.Со всего отделавыключеннойпетли удаляетсяслизистая ввидечулка.Вначале высвобождаетсяслизистаяоболочка изодного концакишки. Для этогоее отделяютпо всей окружностиот подлежащихтканей, стараясьобразоватьиз слизистойоболочки манжетку, на свободныекрая которойнакладываютзажимы. Затемслизистуюосвобождают, путем ее натягиванияи отслаиванияотнес тупфероммышечного слоя.Свободный конецобразовавшегосяцилиндра воизбежаниеинфицированияраны перевязываютшелковой лигату­рой.Точно такимже образомудаляют слизистуюоболочку издругого концавыключеннойпетли.

Демукозациядалеко не безопаснадля больного, что отмечаети сам автор.

Из двухоперированныхв клинике поэтой методикебольных (Б. А.Вицын) у одногов послеоперационномпериоде наступиласмерть от перитонита.На секции найденыучастки некрозас перфоративнымотверстиемстенки кишки.В дальнейшейработе от демукозациивыключеннойкишечной петлимы отказалисьи стал применятьэкстирпацию.

Бильрот(Billroth,1898) предложилциркулярнуюрезекцию кишечнойпетли, несущейсвищ. Этот ме­тодшироко применяетсяи в настоящеевремя. Методикаопера­ции: двумяполуовальнымиразрезамивокруг свищарассекаетсякожа и провизорнымишвами, наложеннымина кожу, закрывает­сясвищ, чтобыпредотвратитьинфицированиетканей и брюшнойполости. Изэтого же разрезарассекаютсяапоневроз, мышцы и вскрываетсябрюшная полость.Кишечная петля, несущая свищвыводится израны наружу, чтобы произвестирезекцию внебрюшинно.В пределахздоровой, неизмененнойкишки проводрезекция, ипроходимостьвосстанавливаетсяконец в конец.Брюшная полостьпослойно зашиваетсянаглухо.

Циркулярнаярезекция кишечнойпетли, несущейсвищ, показанапри локализациисвища большихразмеров наподвижныхотделах тонкойи толстой кишок, при вполнеудовлетворительномсостояниибольного, безкаких-либопризнаковосложненийвоспалительногохарактера.Кроме того, показаниямислужат множественныесвищи, выраженныйспаечный процесс, сопровождающийсядеформациейи нарушениемпроходимостидистальногоотрезка кишечнойпетли.

ОперацияБильрота даетхо­рошие результаты, если она выполненас соблюдениемстрогих правиласептики. Обработавоперационноеполе посленаложе­нияпровизорныхшвов, меняютбелье, инструментыи перчатки.Вскрытие брюшнойполости производитсяосторожно, изверх­него илинижнего углараны, в зависимостиот наличиясраще­ний, гдесвободныйдоступ. Послевскрытия брюшнойполости подконтролемпальца, введенногов брюшную полость, осторож­норассекаютсяткани вокругкишечной петли, несущей свищ.После резекциикишечной петли, несущей свищ, и наложенияпер­вого рядашвов, меняютбелье, инструментарийи перчатки.Когда диаметрсвища мал икишечная петля, несущая свищ, не деформирована, но имеютсязначительныесращения вокругсвища, дляпрофилактикинесостоятельностишвов, послезначи­тельногоиссечениярубцово-измененныхтканей, целесообразнопроизвестикраевую иликлиновиднуюрезекцию кишечнойпетли, несущейсвищ.

А.В. Мельников(1947) предложилсвоеобразнуюкраевую ре­зекциюкишки— анастомоз-3/4.Автор считает, что эту операциюможно делатьна тонкой итолстой кишке, имеющей брыжейку.Условие длявыполненияоперации- сохранениеоколо брыжейкиПолоски кишки, покрытой брюшиной, на протяжении1,5-2см по ту идругуюсторону отpars nuda.

Методикаоперации: послеосвобождениякишечной петлии рубцов и сращенийосвежаютсякрая свища.Произведякраевую резекциюкишки, сначалашьют губу раны, лежащую ближекхирургу, накладываянепрерывныйшов с серединыее завязываюти со стороныслизистойкишки, у основанияшва. длиннуюнитку захватываютна зажиме. Начальныйконец этойнитки оставляютна зажиме, внаправлениик хирургу, состоро­ны серозногопокрова кишки.Потягиваниемза зажим серединагубы выворачиваетсяв просвет кишкии как бы складываетсявдвое. Для удобствашва дополнительнонакладываетсяпрови­зорный(временный)узловой шов, проведенныйчерез центрдефект. Непрерывныйшов делаетсяиз просветакишки, черезвсе три слоя, от зажима допровизорногошва. Конец ниткиберут на зажим.Затем снимаютпредыдущийзажими, протягиваязажим, вправ­ляютэтот шов в просветкишки. Второй(тоже непрерывный)шов накладываютначиная с серединывторой губы.Конец нитиберут на зажим.Шов ведут состороны брюшины, по типу серозного, прошивая мышечную, без захватаслизистой.Дойдя до концапервого шва, конец нитисвязывают сконцом встречнойнити.После этогонакладываютвторой рядузловых серо-серозныхшвов, а еслиоперация выполняетсяна толстойкишке, то дополнитель­нонакладываюттретий рядсеро-серозныхузловых швов.

Показанияк применениюданной операции, по мнению А.В.Мельникова, широкие: можноушивать дефектыкишечной стенкибольших размеров(до 12и даже до20 см по длинекишки) с расположениемраны на выпуклойи боковыхповерхностяхкишки, не опасаясьполучающихсяперегибов.Чтобы избежатьзастоя кишечногосодержимогов расширенномучастке сократитьвремя операции, в последнеевремя сталиприбегать кциркулярнойрезекции кишки.

Д.П. Чухриенкои И.С. Белый(1975) считают, что наиболееполно удовлетворяюттребованиямсовременнойхирургии наруж­ныхкишечных свищейанастомозыИ.М. Матяшинаи Ю.Г. Лукьяненко(1975): продолженныйконцеконцевойанастомоз ианастомоз бокв бок, без образованиякультей сшиваемыхотрезков, а также уступо­образныйконце-концевойанастомоз.

Не имеяопыта в наложениианастомозапо методу И.М.Матяшина и Ю.Г.Лукьяненко, не считаемвозможнымдавать ил своюоценку.

Погружнойшов узламивнутрь исключаеткровоточивостьразреза, а такжесморщивание, рубцеваниеи стенозирование.Серозная оболочкаодной частиразреза плотноприлегает кдругой участи, между ними неостается пространствадля скопленияин­фекции.Особого вниманиятребует наложениесеро-серозныхшвов, где необходимодостаточнуюглубину вколаиглы (не зат­рагиваяслизистой)сочетать сдостаточнойшириной захватывае­мыхтканей. Привыполнениициркулярнойрезекции кишечнойпетли, несущейсвищ, необходимона всех этапахоперации стро­гособлюдатьправила асептики.Малейшая небрежностьпри наложениишва может привестик несостоятельностианастомоза.

Мероприятияпо предупреждениюи лечению дерматита.

Способызащиты кожиот воздействияпищеварительныхсоков подразделяютсяна биологические, физическиеи химические.Вопрос о защитекожи и профилактикидерматита имееточень важноезначение вплане подготовкик операции, таккак инфекция, всегда имеющаясявокруг свища, попадая намацерированнуюкожу, можетосложнитьпослеоперационноетечение.

К средствамбиологическойзащиты кожиотносятся: белковые жидкости, сырое мясо, мясной сок, яичный белоки т.д. Постоянноеорошениемацерированногоучастка кожиэтими средствамиприводит кстиханию явленийдерматита. Извсех биологическихметодов предпочтениеможно отдатьиспользованиюсырого мяса, которое нарезаетсятонкими пластинами, слегка отбиваетсяи накладываетсяна кожу вокругсвища.

Из физическихсредств защитыкожи наиболееизвестнысалицилово-цинковаяпаста и цинковаямазь, которыес помощью шпателянаносят тонкимслоем вокругсвища. Нужноотметить, чтона мацерированнуюкожу мазь наноситсяи удерживаетсяочень плохо.В этих случаяхлучше мазьнанести тонкимслоем на марлевуюсалфетку ипоследнююуложить вокругсвища. Можнотакже использоватьокись цинка, льняное масло, крахмал, тальк, который образуетзащитную пленкуили ланолин.К физическимметодам предупреждениядерматита нужноотнести и постояннуювакуумнуюаспирацию изсвища, так называемыйоткрытый метод.

В основухимическихметодов защитыкожи положеноиспользованиеингибиторовпищеварительныхферментов, растворовсоляной и молочнойкислот. Ингибиторыприменяютсякак внутривенно, так и местно.

Свищи желудка

Возникновениесвищей желудкаобусловленов основномискусственнымих созданиемв лечебныхцелях. Желудочныйсвищ превращаетсяиз лечебногов патологическийтогда, когдаон вследствиегнойных осложненийв ране становитсягубовидным, или когда дистальнеесвища имеетсяпрепятствиедля естественногопассажа пищи.Обычно же желудочныесвищи, выполняемыес лечебнойцелью, заживаютсамостоятельно, после того какнужда в нихисчезает.

Втораяпричина возникновениясвищей — несостоятельностьшвов желудочно-кишечногоанастомоза, или швов формирующихмалую кривизнужелудка. Режесвищи могутвозникатьвследствиетравмы стенкижелудка прихирургическомвмешательствеили при травмеживота. Желудочныесвищи, как ивсе остальные, делятся нанесформировавшиесяи сформировавшиеся.Тактика леченияпри них различна.

Несформировавшиесяжелудочныесвищи возникаютобычно послерезекции желудкавследствиенесостоятельностишвов анастомоза.Клиническаякартина несформировавшегосясвища во многомзависит отсроков возникновениянесостоятельностианастомоза.В первые 5-6 дней, т.е. сроки раннейнесостоятельностишвов, что чащевсего бываету анемизированныхили больныхстрадающихдругой тяжелойсопутствующейпатологией, а также вследствиетехническойпогрешностихирурга, этоосложнениеразвиваетсяпо типу катастрофыв брюшной полости, что требуетнемедленногоповторногооперативноговмешательства- ревизии брюшнойполости, еесанации с ушиваниемзоны несостоятельностиили ее дренированияс целью формированиянаружногожелудочногосвища. При этомна релапоротомиинеобходиманазоинтестинальнаяинтубация дляпоследующегопроведенияэнтеральногопитания. В случаеесли через свищимеются большиепотери пищеварительныхсоков или энтеральноепитание невозможно, в этом случаенеобходиморешать вопросо наложениипитательнойеюностомы поМайдлю.

В случаеесли несостоятельностьшвов произошлав более поздниесроки, то иклиническаякартина, ихирургическаятактика совсеминая. Чаще всего, у больного, впослеоперационномпериоде появляетсяклиническаясимптоматикаограниченногогнойника брюшнойполости, чтопроявляетсягипертермией, длительнымпарезом кишечникаи локальнойсимптоматикой- т.е. чаще в областипослеоперационногорубца определяетсяболезненный, флюктуирующийинфильтрат, на фоне совершенноспокойногоживота. В отличиеот предыдущейситуации здесьпроведениерелапоротомиипротивопоказано, так как приэтом происходиттотальноеобсеменениебрюшной полостис развитиемразлитогоперитонита.Показано местноевскрытие гнойника.Действия хирурганачинаютсяс ревизиипослеоперационныхшвов до получениягноя и желудочногосодержимого.В этом случаеу больногоимеется желудочныйсвищ, открывающийсяв отграниченнуюот свободнойбрюшной полостигнойную рану.После этогопоказано дренированиеполости гнойникас проведениемактивной эвакуациижелудочногосодержимогос интенсивнойтерапией. Принормальнойестественнойпроходимоститакие свищизакрываютсясамостоятельно.Для проведенияэнтеральногопитания необходимопроведениетонкого зондачерез анастомозв отводящуюкишку при помощиэндоскопа. Втех случаях, когда черезсвищ из желудкапроисходитзначительнаяпотеря содержимого, возникаетнеобходимостьналоженияеюностомы поМайдлю дляотключениясвища и питаниябольного.

У больныхсо сформировавшимисяжелудочнымисвищами необходимотщательноерентгенологическое обследованиеФГС с цельювыясненияпроходимостидистальныхотделов пищеварительноготракта, а также состояниеслизистойоболочки желудка.

Хирургическоевмешательствосостоит изследующихосновных этапов:

Окаймляющий свищ разрез кожи, подкожной клетчатки. Кожу сшиваю над свищевым отверстием, лигатуры не срезают, а впоследствии они служат держалками. Подтягивая за них, рассекают апоневроз, мышцы и брюшину

Затем производится обнажение передней стенки желудка

Следующим этапом отсекают свищ и удаляют его вместе с иссеченными тканями

Далее производится ушивание раны желудка

Свищидвенадцатиперстнойкишки.

Основнымипричинамивозникновениясвищей ДПКявляются:

несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка

несостоятельность швов билиодигистивного анастомоза

несостоятельность швов после травматических повреждений ДПК

острый панкреатит, ведущий к расплавлению одной из стенок ДПК

Тактикахирурга принесформировавшихсясвищах ДПК. Приранней несостоятельностишвов ДПК у больногонаблюдаетсяклиника перитонита, т.к. отграничивающихсращений поканет. Показанарелапоротомия, ревизия и санациябрюшной полости.На зону несостоятельностинакладываютнаводящие швы.Рассекаетсясвязка Трейца, для того, чтобывыпрямитьдуоденоеюнальныйпереход и облегчитьэвакуациюсодержимогоДПК. К местунесостоятельностиподводитсядвухпросветныйдренаж дляпроведенияактивной аспирациив послеоперационномпериоде. Крометого, проводитсяотграничениезоны несостоятельностиот свободнойбрюшной полостипутем введениямарлевых тампонов, на переднююбрюшную стенкупоследниевыводятся черезразрез в правомподреберье. Свободнаябрюшная полость, а именно отлогиеее места дренируютсяперчаточно-трубчатымидренажами черезконтрапертурыв подвздошныхобластях. Впослеоперационномпериоде проводитсяпарентеральноеи естественноепитание. В случаеесли у больногоимеется синдромприводящейпетли, а именнопища забрасываетсяв приводящуюпетлю, необходимопроведениезонда в отводящуюпетлю при помощиэндоскопа дляпоследующегоэнтеральногопитания. Еслипри ревизиибрюшной полостиимеется затеканиедуоденальногосодержимогов забрюшинноепространствои его инфицирование, что происходитпосле травматическогоповреждениязабрюшиннойчасти ДПК, тов обязательномпорядке показанодренированиезабрюшинногопространствапо Пирогову.За областьранения ДПКпроводитсязонд, которыйв раннем послеоперационномпериоде осуществляетдекомпрессиюпищеварительноготракта, а впоследующемчерез негопроводят энтеральноепитание, такойже второй зондоставляют вжелудке дляэвакуациижелудочногосодержимого.В некоторыхслучаях проводитсяотключениесвища, путемпрошиванияпривратникавыходногоотдела желудкааппаратом УО-40с дополнительнойперитонизациейсеро-серознымишвами. При этомоперация дополняетсяналожениемгастроэнтероанастомоза.При этом больнойполучает возможностьестественногоэнтеральногопитания и полностьюпредотвращаетсяпопадание пищии желудочногосока в ДПК.

В случаеесли несостоятельностьДПК произошлав более поздниесроки, когдав брюшной полостиуже имеютсяотграничивающиесращения, чтопрепятствуетраспространениюдуоденальногосодержимогов свободнуюбрюшную полостьпоказано вскрытиегнойника черезразрез в правомподреберьес подведениемк свищу системыдля активнойаспирации. Цельметода заключаетсяв постоянномотсасываниисодержимогоиз свища, чтоможет привестик уменьшениюего просветаи окончательномузакрытию. Дляускорениязаживлениясвищевого ходацелесообразновведение прижигающихвеществ (спиртовыйраствор йода, раствор Люголя), прижиганиестенок свищатермокаутером.Другой методконсервативноголечения свищаДПК — это лечениепротивотоком.

При сформированныхсвищах ДПКвозможны дваосновных вариантаоперации. Этоиссечение свищас наложениемшвов на ДПК. Иналожениефистулоэнтероанастомоза.Однако передоперациейнеобходимодетальноеисследованиена предметпроходимостинижележащихотделов пищеварительноготракта.

Свищи тонкойкишки.

Разделениесвищей тонкойкишки на свищитощей и подвздошнойдиктуется, во-первых, различнойпо тяжестиклиническойкартиной, во-вторых, неодинаковымисроками хирургическоголечения. Причинывозникновениятонкокишечныхсвищей многообразны, но следуетвыделить основные, которые можнопредвидетьи избежать:

Погружение в брюшную полость десерозированных участков кишки или участков с сомнительной жизнеспособностью.

Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке при ушивании раны.

Ранение кишки при ревизии послеоперационной раны зажимом или зондом

Поздняя диагностика эвентрации

Поздняя диагностика кишечной непроходимости и ущемления грыж

Ошибки при определении жизнеспособности кишки при ее резекции по поводу кишечной непроходимости

Технические ошибки при выполнении энтеростомии

Длительное оставление в брюшной полости дренажей и тампонов

Свищи тощейкишки. Диагностикане представляеттрудностей: принятая пищачерез 20-30 минвыделяетсячерез свищ, обильно выделяетсякишечный сок, окрашенныйжелчью. Рентгенологическоеисследованиес приемом сульфатабария внутрьподтверждаетлокализациюсвища. Возникновениевысокого свищарезко отяжеляетсостояниебольного, вследствиемассивнойпотери жидкости, электролитови ферментов.Уже в первыечасы развиваетсядерматит, которыйпричиняетбольному большиестрадания.

С моментавозникновениявысокоготонкокишечногосвища передврачом встаютзадачи: восполнениепотерь жидкости, электролитов, белка, борьбас инфекцией, предупреждениеи лечение дерматита.При высокомнесформированномсвище проводится, так называемоеоткрытое еголечение. Т. е.необходимосвоевременноаспирироватькишечное содержимоес помощью резиновойгруши илиэлектроотсоса.А также проводитьуход за окружающейсвищ кожей.

Если рананачинает хорошогранулироватьи петля кишкипокрываетсягрануляциями, фиксируетсяк апоневрозу, а само свищевоеотверстие капоневрозуили коже, тосвищ становитсясформировавшимся.В этом случаесоздаютсяблагоприятныеусловия дляформированиясвища, поэтомухирургическоевмешательствоможно отсрочитьи при успешнойобтурации свищаоперацию следуетпредприниматьтолько послеполной нормализацииметаболическихпроцессов.

Если, несмотряна интенсивнуютерапию, состояниебольного неулучшается, свищ не становитсясформировавшимся, рана гранулируетвяло, черезсвищ теряетсябольшое количествохимуса, то следуетпредпринятьраннюю операцию, иначе можноупуститьблагоприятныесроки и тогданадежды на ееблагоприятныйисход по существуне останется.

В этом случаеоперациейвыбора являетсяоперацияГаккера-Джанелидзе- двустороннеевыключениесвища и наложениеанастомозамежду приводящейи отводящейпетлями стомы.Впоследствииу больногоостается слизистыйсвищ, которыйможно иссечьпосле того, какбольной выйдетиз тяжелогосостояния.

Второйвариант — этовыполнениеоперации типаМезонева, котораязаключаетсяв наложениианастомозамежду приводящейи отводящейпетлей кишкибез отключениясвища.

Литература.

Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск: Наука, 1983. — 143с.

Грицман Ю.Я., Борисов А.И. Послеоперационные кишечные свищи. М.: Медицина, 1972. — 152с.

Дашкевич В.С. Кишечные свищи. Минск: Беларусь, 1985. — 126с.

Колченогов П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение. М.: Медицина, 1964. — 234с.

Курбанов Ч.Ю. Наружные послеоперационные кишечные свищи. Ташкент: Медицина УзССР, 1989. — 94с.

Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1986. — 144с.

Рябинский В.С., Степанов В.Н. Мочекишечные свищи. М.: Медицина, 1986. — 236с.

Симич П. Хирургия кишечника. Бухарест: Мед. изд-во, 1979. — 400с.

Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника. М.: Медицина, 1977. — 86с.

Чухриенко Д.П., Белый И.С. Наружные кишечные свищи. Киев: Здоровья, 1975. — 192с.

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоровья, 1987. — 568с.

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. Киев: Здоровья, 1977. — 247с.