Реферат: Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких

МинистерствоздравоохраненияРФ

Тюменскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Кафедрагоспитальнойхирургии

Доброкачественныеопухоли и эхинококкозлегких

(методическиерекомендации)

Тюмень — 2000 г.

Методическиерекомендациипо теме: «Доброкачественныеопухоли и эхинококкозлегких». Содержаткраткие сведенияпо структуресодержаниятемы, системе, форме организации, цели обучения, оснащениюзанятия. Длясамостоятельногоизучения, предложенынаиболеефундаментальныелитературныеисточники повопросу диагностикии лечениядоброкачественныхопухолей иэхинококкозалегких. Предложеныситуационныезадачи дляконтроля уровнязнаний студентов.

Полностьюсоответствуютрекомендациямпо составлениюметодическойразработкидля преподавателейи студентов, изданным вТюменскойгосударственноймедицинскойакадемии в 2000г.

Предназначеныдля студентовмедицинскихВУЗов.

Методическиерекомендациисоставил ШнейдерВ.Э.

Рецензенты: зав. кафедройфакультетскойхирургии проф., д.м.н. ГибертБ. К.

Утвержденына заседанииЦКМС ТюмГМА«____»_____________2000 г.

1.Темазанятия: Доброкачественныеопухоли и эхинококкозлегких.

2.Значениеизучения темы.Доброкачественныеопухоли и эхинококкозлегких – сравнительноредко встречающаясяхирургическаяпатология. Так, доброкачественныеопухоли легкихсоставляютвсего 7 – 10% всехопухолей легких/ М. И. Перельмани др., 1981 /. Наиболеечасто эта патологиявстречаетсяу лиц молодоговозраста, т. е.у наиболеетрудоспособногонаселения. Данные заболеванияхарактеризуютсядлительнымтечением, скуднойклиническойсимптоматикойдо возникновенияосложнений.Важнейшиммоментом являетсяих своевременнаядиагностикаи раннее оперативноелечение, чтоприводит, какправило, к полномуклиническомувыздоровлению.

3.Цельзанятия.

В процессеподготовкик занятию и егопроведениястуденты должны

Для этогонадо:

Знать:

Анатомию грудной клетки;

Патофизиологию дыхания;

Причины и патогенез развития доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких;

Клиника и дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких;

Современные способы лечения доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких;

Уметь:

Провести клиническое обследование больного.

Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов грудной клетки;

Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;

Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

Иметь представление:

О методике выполнения спирографии, бронхоскопии, бронхографии, торакоскопии, плеврографии, фистулографии, пункции и дренировании плевральной полости, межреберных, паравертебральных и вагосимпатических новокаиновых блокад.

О ходе и этапах операции при доброкачественных опухолях и эхинококкозе легких;

4. Иметь навыки:

1. Проведениядиагностическихи лечебныхманипуляцийпри обнаружениидоброкачественныхопухолей иэхинококкозалегких.

2. Дифференциальнойдиагностикиэмпием плеврыпо этиологии, патогенезу, морфологическимпризнакам, локализации.

4.Самостоятельнаяработа студентов.

А. Вопросыбазовых дисциплин, необходимыхдля усвоенияданной темы

Нормальная анатомия:

Анатомия органов грудной клетки.

Анатомия органов средостения.

2. Патологическаяанатомия:

1) Морфологическиеизменения влегком приданной патологии.

3. Патологическаяфизиология:

Патологическая физиология дыхания у больных доброкачественными опухолями и эхинококкозом легких.

4.Топографическаяанатомия иоперативнаяхирургия:

Топографическая анатомия органов грудной клетки.

Методика дренирования плевральной полости и выполнения трансторакальной пункции.

5. Пропедевтикавнутреннихболезней:

Методы физикальных и лабораторных исследований органов дыхательной системы.

6. Рентгенология:

Рентгенологические методы исследования торакальных больных (рентгенография, -скопия, томография, бронхография, ангиопульмонография, плеврография, фистулография).

Необходимыесведения можнополучить изучебных иметодическихпособийна соответствующихкафедрах.

Б. Заданиена проверкуи коррекцияисходногоуровня знания.

Задача№1. БольнойР., 40 лет. Предьявляетжалобы на одышкупри физическойнагрузке, сухойкашель, болив левой половинегрудной клетки.Считает себябольным в течениепоследнегогода. Лечилсяпо поводухроническогобронхита. Общеесостояниеудовлетворительное.Над левым легкимперкуторныйзвук с выраженнымкоробочнымоттенком. Дыханиеслева ослаблено, справа – везикулярное.При рентгенологическомисследованииустановленаповышеннаяпрозрачностьлевого легочногополя. На томограммахи бронхограммахв левом главномбронхе определяетсяобразование, почти полностьюобтурирующееего просвет.Диаметр образованияоколо 2,5 см., контурычеткие, ровные.

1.Предварительныйдиагноз.

2.Дополнительныеметоды исследования.

3.Лечение.

Ответ:1.Аденома левоговерхнедолевогобронха, осложненнаяобструктивнойэмфиземойлевого легкого.

2.Бронхоскопияс биопсией, УЗИбрюшной полости.

3.Торакотомия, резекция левоговерхнедолевогобронха с анастомозом.

Задача№2. БольнаяО, 38 лет. Предьявляетжалобы напериодическийсухой кашель, ноющие болив левой половинегрудной клетки. Считает себябольной в течение3 лет, когдапоявилисьвышеуказанныежалобы. Неоднократнолечилась поповоду острыхреспираторныхзаболеваний.На рентгенограммахи томограммахв проекции SIII определяетсяшаровиднаятень диаметром3 см., однородная, с четкими, ровнымиконтурами, безперифокальнойвоспалительнойинфильтрации.

Диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Ответ:

1. Доброкачественноеновообразованиеверхней долилевого легкого.

2. Дифференциальныйдиагноз стуберкулемой, периферическимраком легкого, абсцессом, кистой легкого.

Задача№3. БольнойГ., 36 лет, уроженец Казахстана.Предьявляетжалобы на одышкупри физическойнагрузке, боли, тяжесть в правойполовине груднойклетки, периодическиеознобы. Считаетсебя больнымв течение 5 лет.За мед. помощьюне обращался.Объективно: состояниесредней степенитяжести. Питаниепонижено. Отмечаетсясглаживаниемежреберий, притуплениеперкуторногозвука и отсутствиедыхания справаот III до V ребра.На обзорнойрентгенограммегрудной клеткив верхней долеправого легкого– интенсивнаяокруглая тень12 на 12 см. с четкими, ровными контурами.В лейкоформуле– эозинофилия7%. Положительнареакция Казони.

1. Диагноз.

2. Дополнительныеметоды исследования.

3. Лечение.

Ответ. 1.Эхинококковаякиста верхнейдоли правоголегкого.

2. УЗИ брюшнойполости дляисключенияэхинококкадругой локализа

ции.

3. Торакотомия, эхинококкэктомия.

Задача№4. БольнойИ., 47 лет.Поступилв экстренномпорядке с жалобамина одышку, слабость, озноб. Около2 часов назад– боли в груднойклетке слева, приступ интенсивногокашля с отхождениембольшого количествапрозрачнойжидкости икусочков белыхпленок. Ранеесчитал себяздоровым. Припоступлениисостояниесредней степенитяжести. В нижнейдоле левоголегкого – локальноепритуплениеперкуторногозвука, ослаблениедыхани на фонерассеянныхвлажных хрипов.Рентгенологическив нижней долелевого легкого– округлаяполость с четкими, ровными контурамии уровнем жидкости. При микроскопиимокроты обнаруженыобрывки хитиновойоболочки ишестикрючныесколексы.

1. Диагноз.

2. Лечение.

Ответ. 1.Эхинококковаякиста нижнейдоли левоголегкого с прорывомв бронх.

2. Лечениеоперативное– торакотомия, эхинококкэктомия.

Тесты.

1. Наиболеечастая локализацияэхинококка:

а. средостение

б. сердце иперикард

в. печень

г. мозг

д. легкие

2. Механизмпередачи возбудителяэхинококкоза:

а. фекально- оральный

б. контактно- бытовой

в. трансмиссивный

г. воздушно– капельный

д. вертикальный

3. Основнойметод леченияэхинококкоза:

а. химиотерапия

б. иммунопрофилактика

в. оперативноелечение

г. антибиотикотерапия

4. Рост эхинококковогопузыря происходитза счет:

а. фибрознойоболочки

б. хитиновойоболочки

в. герминативнойоболочки

г. все перечисленное

5. Возможныеосложненияпри разрывеэхинококковойкисты легкого:

а. анафилактическийшок

б. гидропневмоторакс

в. асфиксия

г. внутрилегочнаядиссеминацияэхинококкоза

д. легочноекровотечение

е. все перечисленное

6. Клинико– морфологическиепризнакидоброкачественныхопухолей легких:

а. медленныйрост

б. скуднаяклиника довозникновенияосложнений

в. редкоеозлокачествление

г. ровная, гладкая поверхностьс наличиемкапсулы

д. экспансивныйрост

е. все перечисленное

7. Аденомабронха карциноидноготипа продуцирует:

а. гистамин

б. брадикинин

в. серотонин

г. инсулин

д. альдостерон

8. Клиникацентральныхдоброкачественныхопухолей легкихопределяется:

а. аллергизацией

б. нарушениембронхиальнойпроходимости

в. прорастаниемсосудов и нервов

г. все перечисленное

д. ничего изперечисленного

9. Признакидоброкачественойопухоли легкихпри ангиопульмонографии:

а. обрыв сосудов

б. наличиедополнительныхсосудов

в. смещениесосудов опухолью

г. все перечисленное

д. ничего изперечисленного

10. Рентгенологическиепризнакидоброкачественнойопухоли легкого:

а. округлаяформа

б. дорожкак корню

в. однороднаяструктура

г. наличиеполости распада

д. четкие, ровные контуры

Ответы натесты: 1 – в, д… 2 –а, 3 — в, 4 — в, 5 — е, 6 – е, 7– в, 8 – б, 9 – в, 10 – а, в, д.

В. Структурасодержаниятемы.

общаяпродолжительностьзанятия по теме180 минут.

№

Наименование учебных элементов

время (мин)

Учебные операции

1

2

3

4

5

6

7

Организационная часть (объявление темы и ее значение).

Этиопатогенез болезни.

Клиника заболеваний в зависимости от локализации и стадии.

Дифференциальный диагноз доброкачественых опухолей и эхинококкоза легких.

Овладение методами рентгендиагностики доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких

Лечение доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких.

Домашнее задание.

5

30

65

20

30

25

5

1.Контрольный письменный опрос

2.Демонстрация больного

3.Курация больных в палате

4.Заключение преподавателя

5.Контроль знаний (опрос)

6.Демонстрация типичных и нетипичных рентгенограмм

7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм.

8.Заключение преподавателя.

9.Решение типовых задач.

10.Заключение преподавателя.

ЭХИНОККОКОЗЛЕГКИХ

Однокамерныйили гидатидозныйэхино­коккявляетсяличиночнойстадией развитиячервяEchinococcus granulosus. Поражениеим внутреннихорганов человеканосит названиеэхинококкоза.

Эхинококкозотносят к однойиз тяжелей­шихформ антропозоонозов.Он распростра­ненстранах спре­имущественносухим и жаркимклиматом, гдеинтенсивноразвито скотоводство: Южной Америке, Австралии, Турции, Ал­бании, Молдавии, Азербайджане, Киргизии и др.

Легкиестоят на второмместе послепечени по частотепораженияэхинококком, и легоч­ныйэхинококкозвстречаетсяот 6до 35%по отношениюк другим локализациямэтого пара­зита.Наряду с множественнымпоражениемэхинококковымипузырями одноголегкого, встречаютсяи двусторонниеформы заболева­ния, а также с одновременнымпоражениемдругих органов, чаще всего— печени.

Паразитсуществуетв двух формах— лен­точнойи личиночной.В ленточнойформе он обитаетв кишечникесобак, волков, шакалов, лисици других хищныхмлекопитающих, являю­щихсядля глистаокончательнымхозяином. Личиночная(гидатидозная)форма гельминтапаразитируетво внутреннихорганах и тканяхболее чем у60 видовмлекопитающих(круп­ный имелкий рогатыйскот, свиньи, олени, обезьяныи др.), а такжев организмечеловека, являющегосядля него промежуточнымхозяи­ном.Известны двацикла развитияэхинококка.Полный жизненныйцикл совершаетсясо сме­ной двуххозяев: промежуточногои оконча­тельного.

Неполный(бесполый) циклразвития пара­зитапроисходиттолько в органахпромежуточногохозяина в результатезагрязненияорганов и тканейносителя зародышевымиэлементамиэхинококка.

Пути загрязнениявнешней среды— с кало­вымимассами больногоживотного.Обладая способностьюк самостоятельномупередвиже­нию, зародыш— онкосфера— забираетсяна стебелькирастений илирасполагаетсяв шерсти животногои благодарявыделяемомуклейкому веществупрочно прикрепляется.Заражениетравоядныхживотных происходитна пастби­щах.

Проникновениеонкосфер ворганизм чело­векавозможно двумяосновнымипутями: приупотреблениив пищу зараженныхяйцами пара­зитаовощей, фруктов, воды или путемпереноса яицпаразита сшерсти зараженныхэхинокок­комсобак принесоблюденииправил личнойгигиены.

Доказанатакже возможностьнепосредствен­ногопопаданияонкосфер вдыхательныепути с вдыхаемойзараженнойпылью.При благопри­ятныхусловиях— достаточнойвлаге и опти­мальнойтемпературе— в яйцахпаразита про­исходитрост зародыша.Это создаетповышен­ноевнутри скорлупыдавление. Онаразруша­ется, и шестикрючныйзародыш выходитнаружу.Онкосферы, лишенные оболочки, обладают подвижностьюи при помощитрех пар крючьевпроникают втолщу слизистойоболочки верх­нихотделов тонкойкишки. Внедрившисьв кро­веносныекапилляры черезсистему воротнойвены, они проникаютв печень, легкиеи разно­сятсяпо всему организму.Застряв в капилля­рахоргана, онкосферыпроникают вокружаю­щуюткань, где продолжаютразвитие вформе гидатидозногоэхинококка.

Взрослый, сформировавшийсяэхинококковыйпузырь имеетвид кисты, окруженнойфиброз­нойкапсулой (капсуланосителя), котораяоб­разуетсяв результатепостоянногодавления растущимпаразитом иреактивныхизменений вокружающихтканях легкого.Оболочка са­могопаразита состоитиз двух слоев— внут­реннего, или зародышевого(герминативного), и наружного, или хитинового(кутикулярного); фибрознаякапсула неимеет прочнойсвязи с хитиновойоболочкой. Отпоследней онаотделена щелевиднымперипаразитарнымпростран­ством, заполненнымтканевой жидкостью.Через фибрознуюоболочку происходитобмен веществмежду организмомчеловека ипаразитом. Ростэхинококкасвязан с герминативнойоболочкой. Ееклетки имеютбеспредельнуюспособностьк размножениюи образуютвыводковыекапсу­лы исколексы. Последние, попав в кровенос­ныекапилляры (принарушениицелостностимате­ринскойкисты), свободнопроходят черезих стенки и, внедрившисьв окружающиеткани, развиваютсяв виде пузыря.Этот путьраспро­страненияпаразита называютвторичным, илиметастатическим.

Полостьэхинококковойкисты наполненапитательнойжидкостью, вкоторой плаваютдо­черние пузыри, выводковыекапсулы и сколексы.Встречаютсяи бесполыеформы эхинококковыхкист, не содержащиезародышевыхэлементов.

КЛИНИЧЕСКОЕТЕЧЕНИЕ

В кли­ническойкартине неосложненногоэхинококкозалегкого нетни единогопатогномоничногосимптома, основываясьна которомможно было быустановитьдостоверныйдиагноз.Своеобразиемпато­генезазаболеванияпри развитииэхинококкав легком являетсято, что ростпаразита про­исходитздесь гораздобыстрее, чемв печени и другихорганах. Этообусловленоболее высо­койподатливостьюи эластичностьюпаренхимылегкого, вследствиечего при своемросте эхино­кокковыйпузырь встречаетотносительноне­большоесопротивление.

Выделяют4 ста­диизаболевания:

1.Латентнаястадия, которая можетпродолжатьсядо 5лет. В этой стадииразвития паразитне причиняетзаметных расстройств, которые моглибы проявлятьсякакими-либоклиническимипризнаками, свидетельствующимио наличииэхинококковогопаразита влегком.

2.Стадияначала клиническихпроявлений.Клиническиепризнаки воз­никаюткак следствиепрогрессирующегороста эхинококковойкисты, механическогодавления еена ткань легкого: альвеолы, бронхи, висцеральнуюплевру. Чащевсего однимиз первых симп­томовбывают болив груди различнойинтен­сивностии характера, напоминающиемежре­бернуюневралгию иливызывающиечувство необъяснимой“тяжести вгруди”. Спустяне­продолжительноевремя к этимощущениямпри­соединяетсякашель, чащевсего сухойили с небольшимколичествоммокроты слизистоговида. Деструкциятканей в зонеформирова­нияфибрознойкапсулы паразитаможет сопро­вождатьсянарушениемцелостностикапилляров, мелких кровеносныхсосудов. Тогдав отделяе­моймокроте можноотметить прожилкиизме­неннойи свежей крови(кровохарканье).В этот периодразвития болезнивозможно появлениеобщих расстройствв виде недомогания, слабости, потливости, пе­риодическогоповышениятемпературытела до субфебрильныхцифр, изредка— аллергиче­скойкрапивницы.

Обследование, проведенноев период началь­ныхклиническихпроявленийэхинококкозалегких, можетвыявить патологическиеизме­нениялишь при значительныхразмерахэхино­кокковойкисты, обычнопри периферическомее расположении.При этом в зонелокализа­циипаразита можноотметить укорочениеперкуторногозвука и ослабленноедыхание, а привоспалительномпроцессе влегочной паренхи­ме– крепитирующиеи влажныемелкопузырчатыехрипы. У детейи больных молодоговоз­раста иногдапоявляетсяасимметрия– выпя­чиваниеотдельныхучастков груднойстенки. Межреберныепромежуткина сторонепора­женноголегкого несколькосглаживаются, и эта половинагруди отстаетв акте дыхания.При выслушиваниинад зоной“выпячивания”слы­шен шумтрения плевры.Гораздо режемогут появитьсяпризнаки, характеризующиесмеще­ние органовсредостенияв здоровуюсторону.

3.Стадияразвитых клиниче­скихпроявлений.Этот периодхарак­теризуетсядальнейшимнарастаниемклиниче­скихрасстройств: усилением болейв груди, болеепостояннымкашлем, частос отделениемкрови. Возникаети прогрессивнонарастаетодышка, болеевыраженнымистановятсягемодинамическиерасстройства, обусловленныесдавлениеми смещениеморганов средостения.Многое определяетсяпри этом локализациейпаразита в томили ином участкелегкого.

4.Стадиявозникновенияос­ложнений.Возникновениеразличныхос­ложнений, к которым почтинеотвратимопри­водятпрогрессирующееразвитиеэхинококко­войкисты в легком, характеризуетсятяже­лым течениемзаболеванияи наиболеевыра­женнымиего клиническимипроявлениями.

Наиболеечастыми из этихосложненийяв­ляются прорыви опорожнениеэхинококковойкисты в бронх.Как правило, в бронх прорыва­ютсяцентральнорасположенныекисты и зна­чительнореже —из периферическихотделов легкого.Прорыв эхинококковойкисты сопро­вождаетсяотхождениемс кашлем значитель­ногоколичествапрозрачнойжидкости, В неймогут содержатьсяэлементы хитиновойобо­лочкипаразита, иногда— дочерниекисты. Еслипрорыву предшествовалонагноениекисты, то отделяемаяжидкость можетбыть гнойной, зловонной.Нарушениефибрознойкапсулы при­водитк появлениюв жидкостинебольшогоко­личествакрови.

Опорожнениебольшой эхинококковойкисты, значительныеразмеры соустьяее с просветомбронхиальногодерева могутвызвать быстроеи одномоментноепоступлениебольшого коли­честважидкости сявлениямитяжелой асфик­сии.Возможно ипостепенноеопорожнениев бронх содержимогоэхинококковойкисты черезнебольшоеотверстие.Тогда это происходитпочти незаметнодля больного, лишь увеличи­ваетсяколичествоотделяемоймокроты.

У частибольных всасываниеэхинококковойжидкости изпросвета дыхательныхпутей со­провождаетсяпоявлениемаллергическихреак­ций— крапивницы.

С моментасообщенияэхинококковойкисты с просветомдыхательныхпутей данные, полу­чаемыепри физикальномобследованииболь­ных, становятсяболее многочисленнымии мно­гообразными.Это объясняетсятем, что про­рывэхинококковогопузыря в бронхсопровож­даетсяпериодом воспалениялегкого вокругкисты, формированиемучастковгиповентиляции, иногда— ателектазомсегмента илидоли в результатезакрытия дренирующегобронха кусочкомхитиновойоболочки.Кровохарканьеможет достигатьинтенсивностилегочногокро­вотечения.

Самостоятельноезаживлениеполости в лег­компосле вскрытияэхинококковойкисты в бронхи самоизлечениенаступаютредко. По даннымВ. С. Гамова(1960), подобныйисход отмеченне более чему 1/5части больных.Обыч­но всформировавшейсяполости развиваетсянагноительныйпроцесс. Тогдапоследующиетечение заболевания, клиническаяи рентгено­логическаясимптоматикаприобретаютчерты абсцессалегкого.

При нарушениицелостностиэхинококковогопаразита всегдаследует иметьв виду возмож­ностьбронхогеннойдиссеминациисколексов сразвитиеммножественныхэхинококковыхпузырей в другихотделах легких, а при их про­никновениив кровеносноерусло— выходпро­цесса запределы груднойполости.

Прорывв плевральнуюполость относитсяк более редкимосложнениямтечения эхинококкозалегких. Однакоклиническиепрояв­ленияпри этом характеризуютсязначительнойтяжестью. Этообусловленоколлабированиемлегкого, нарастающейдыхательнойнедоста­точностью, которая приодновременномсооб­щениикисты с просветомдыхательныхпутей нарастает.Тогда появляетсясимптоматика, характернаядля пневмоторакса, часто— на­пряженного.Быстрая резорбцияэхинококко­войжидкости плевральнымилистками можетпривести ктяжеломуанафилактическомушоку. Опорожнениев плевральнуюполость нагноив­шейсяэхинококковойкисты усугубляеттече­ние болезниклиническимипроявлениями, ха­рактернымидля тяжелогопиопневмоторакса.

В численередких осложненийэхинококкозалегких отмечаютгибель паразита, его разло­жениеи нагноение.Процесс нагноенияявля­етсяследствиемпопаданиягноероднойинфек­циигематогеннымили бронхогеннымпутями внутрьхитиновойоболочки ивокруг нее.Кли­ническаякартина нагноенияотличаетсяотно­сительной“доброкачественностью”, но может протекатьпо типу блокированногоабсцесса легкого,

Множественноепоражениеодного илиобоих легкихэхинококковымикистами наблюдаетсяв 8—22 %случаев. Большоеколичествокист являетсярезультатомодновременногоинвазированияв легкое значительногоколичестваонкосфер— первично-множественныйэхинококкоз.

При развитиив одном илиобоих легкихболь­шогоколичестваэхинококковыхкист клиниче­скиепроявлениязаболеваниявыражены ярче, а состояниебольных бываеттяжелее. Этообъ­ясняетсяв первую очередьуменьшениемдыха­тельнойповерхностилегкого, явлениямилегоч­нойгипертензии.Ведущими жалобамитаких больныхявляются одышка, кашель, различ­ныепроявлениягипоксии.

Как показалиисследования, до 50 %больных легочнымэхинококкозомимеют одновременноепораже­ниепечени. Естественно, патология этогоорга­на вноситдополнительныечерты в клиниче­скоетечение заболевания, что следуетучиты­ватьпри решениивопросов диагностикирас­пространенностиболезни, выборелечебной тактики.

диагностика.

Основнымметодом диагностикиэхинококкозалег­ких являетсярентгенологическоеисследование: рентгенографияв пря­мой ибоковой проекциях, томографияи по специальнымпоказаниям— бронхография.В выявленииэхинококкозалегких оченьбольшую рольиграет массовоефлюорографическоеобследованиенаселения, которое с каждымгодом применяетсявсе шире. Именнопрофилактическоеоб­следованиепозволяет внастоящее времяраспознатьзаболеваниедо появлениякаких-либоклиническихсимптомов.Необходимоотметить, чтои такие случайнообнаруженныекисты могутдостигать5-10 см в диаметре.

Формаодиночнойэхинококковойкисты легкогов рентгенологиче­скомизображении, как правило, округлая илиовальная, номожет иметьвыпуклостии выемки.Контуры эхинококковойкисты обычночеткие, однако, при возникновенииперифокальноговоспалениястановятсянеровными.Большие кистымогут сдавливатьприлежащиебронхи и сосуды, в связи с чемнаблюдаютсясегментарныеи долевые ателектазы, изменениялегочногорисунка. Томографияпозволяетобна­ружитьнебольшиекисты, которыене видны наобычных рентгенограм­мах.Типичным дляэхинококковойкисты бронхографическимсимптомомявляется феноменсубкапсулярногоконтрастирования, в основе ко­тороголежит проникновениевводимого поднекоторымдавлениемконт­растноговещества подфибрознуюкапсулу. Пригибели паразитаобъем жидкостив эхинококковойкисте уменьшается, напряжениекисты па­даети рентгенологическиможет бытьотмечено отслоениекутикулярнойоболочки отфибрознойкапсулы, междукоторыми появляетсяполоска воздуха(“симптом отслоения”,“симптом воздушнойшапки”, “симптомрасщепленияконтура”).Дифференциальнуюдиагностикуэхинококкозалегких необходимопроводить снепаразитарнымикиста­ми, злокачественнымии доброкачественнымиопухолямилегких, плеврыи средостения, туберкуломами, артериовенознымианевризмами, релак­сациейдиафрагмы вобластикардиодиафрагмальногоугла.

Из специальныхметодов диагностикиэхинококкозалегких широкуюизвестностьполучила кожнаяаллергическаяпроба— реакцияКаццони, предложеннаяавтором ещев 1912 году.Она сводитсяк внутрикожномувведению напредплечье0,1-0,2 мл эхинококковойжидкости, полученнойиз пара­зита, выращенногово внутреннихорганах экспе­риментальногоживотного. Дляконтроля в кожудругого предплечьявводится такоеже количе­ствоизотоническогораствора натрияхлорида. Появлениекрасноты наместе введенияантиге­на впериод до6 ч можетсвидетельствоватьо наличии ворганизмебольного паразита.Считают, чтос помощью этойпробы правиль­ныйдиагноз можетбыть установленв 80,5 %наблюдений.Определенноезначение имеетпостановкаэтой реакциив эозинофильно-аллергическомварианте: сподсчетом числаэозинофиловв крови больногодо и спустя24 часа пос­левведения антигена.Увеличениеих процент­ногосодержанияпатогномоничнодля эхинококкоза.

Следуетиметь в виду, что проба Каццониможет сопровождатьсятяжелымиаллергиче­скимиреакциями, атакже активизациейпро­цесса спрорывомэхинококковогопузыря в бронх, поэтому в настоящеевремя отдаватьпредпочте­ниеметодам иммунологическойдиагностикиэхинококкоза– постановкереакции непрямоймикрогемагглютинациии реакцииагглютинациис латексом.Реакция проводитсямежду эритроцитарнымэхинококковымдиагностикумом(очищеннымантигеном изэхино­кокковойжидкости отовцы) и сывороткойболь­ного. Онаисключаетнеблагоприятныеответ­ные реакциив организмебольного и приположи­тельномрезультатепозволяетпоставитьточ­ный диагнозэхинококкоза.

ЛЕЧЕНИЕ

В последниегоды проводятсяинтенсивныеработы в областиизысканияпрепаратов, дей­ствующихна личиночнуюформуEchinococcus granulosus. Появилисьотдельныесообщения овозможностиконсервативноголечения эхино­коккозас помощью препаратавермокса.

Однако, по общему признанию, в настоящеевремя единственнымметодом, решающимпро­блему лечениябольных эхинококкозомлегких в социальномаспекте, остаетсяхирургический.

Оперативныйметод лечениялегочногоэхи­нококкозадолжен применяться, возможно рань­ше, как толькоустановлендиагноз. Лишьабсо­лютныепротивопоказания, обусловленныетя­жестью общегосостояниябольного принали­чии сопутствующихзаболеваний, могут бытьпричиной отказаот операции.

Оптимальнойоперацией, квыполнениюко­торой следуетстремитьсяво всех случаях, яв­ляется“идеальнойэхинококкэктомией”- это удаление, вылущиваниеиз фибрознойкапсулы паразитав хитиновойоболочке, нена­рушая еецелостности(без вскрытияпузыря).

Легочнаяткань надсекаетсяв месте наиболееповерхностногозалеганиякисты, и пузырьтупо вылущивается.Как правило, он легко отслаи­ваетсяот фибрознойкапсулы, длячего удобноиспользоватьтупую ложку(чайную илистоло­вую— в зависимостиот размеровпаразита), атакже периодическисоздаватьповышенноедавление газовойсмеси в дыхательномаппарате. Послеудале­ния пузыряполость дваждыобрабатывается5 %растворомформалина вглицерине, дваж­ды96 % этаноломи промываетсяантисептиче­скимраствором. Этоделается длятого, чтобыуничтожитьсколексы, которыемогут находить­сяв фибрознойкапсуле илипопасть в нееиз небольшихнадрывов пузыря, оставшихсяне­замеченнымипри его выделении.

Нередкопри крупныхэхинококковыхпузы­рях удалитьих без опорожненияне представ­ляетсявозможным, таккак имеетсяреальная опасностьразрыва капсулыпри выделении.Тогда осуществляетсяпункция пузырятол­стой иглойс переходникоми аспирациясодержи­могов замкнутуюсистему. Приэтом следуетвсячески предупредитьпопаданиежидкости изпузыря в плевральнуюполость, чтоможет при­вестик развитиютяжелогоанафилактическогошока вплотьдо смертельногоисхода и, вслед­ствиепопаданиясколексов, квозникновениюэхинококкаплевры. Дляпредупрежденияпопаданияжидкости изпузыря в рануперед пункциейследует дополнительноограничитьэтот участоклегкого салфетками(сухими илисмоченнымигипертоническимраствором илирастворомка­кого-либоантисептика).После завершениямаксимальновозможногоосвобождениякисты паразитаот содержимогов нее вводят5 %раствор формалинав глицеринена срок не менее5 минут— достаточныйдля уничтоженияоставшихсясколексов.После этогорассе­каетсяфибрознаякапсула ипредпринимаетсяпопытка удалитьопорожненныйэхинококко­выйпузырь. В случаеневозможностиэто сде­лать— рассекаетсяхитиноваяоболочка, по­лостьпаразита осушается, он отделяетсяот фибрознойкапсулы и удаляется, фибрознаякапсула дополнительнообрабатываетсяфор­малиноми спиртом.

При невозможностиотделить хитиновуюобо­лочку отфибрознойкапсулы паразитудаля­етсявместе с ней, т. е. выполняетсятак назы­ваемая “радикальнаяэхинококкэктомия”.При этом необходимотщательнообрабатыватьвсе мелкиесосуды и бронхи, идущие в капсулу.Особенно тщательноследует выделитьи обработатьбронх, находя­щийсяв наиболееглубоко расположеннойчасти капсулы— в областиее “дна”.

Полость, оставшаясяпосле удаленияпузыря, можетликвидироватьсясамостоятельно, если она небольшихразмеров. Однаколучше про­известиее облитерациюпутем наложенияки­сетных швовв несколькоэтажей. начинаяс наиболееглубоких отделов.После завязыванияони обеспечиваюттесное сопри­косновениестенок полости.

При значительныхпо размеруполостях, остающихсяпосле удалениягигантскихэхино­кокковыхкист, возможноиспользованиепри­ема, предложенногоА. А. Вишневским(1956), Производитсячастичноеиссечениефибрознойкапсулы, а затемее края обшиваютсянепре­рывнымшвом. Послерасправлениялегкого стенкаполости, составляющаяее “дно”, несколькорастягивается, выпрямляется, как бы превращаясьв поверхностьлегкого, со­прикасаетсяс париетальнойплеврой, а вдаль­нейшем— припаиваетсяк ней.

Эти методыоперативныхвмешательствобыч­но применяютсялибо при закрытыхкистах, либопосле вскрытияих в бронх, доразвития гнойныхосложнений.

В последнеевремя, с появлениемновых анти­бактериальныхсредств, эхинококкэктомияс ушиваниемполости используетсяи в случаях, осложненныхнагноением.

Еслиорганосохраняющаяоперация невоз­можна, то выполняютсяклиновидныерезекции, удалениедоли или всеголегкого.

Хирургическиевмешательствапо поводумно­жественногоэхинококкозаимеют существен­ныеособенности, но наибольшиетрудностивозникают приоказании помощибольным сдвустороннимпоражением.

При двустороннихэхинококковыхкистах принятыпоследовательныеопера­ции: сначала удаляюткисты из одного, а затем из другоголегкого. Обычныйинтервал междуоперациями2—3 мес.Одномоментноеудале­ние кистиз обоих легкихне рекомендуетсявследствиебольшогоопера­ционногориска. Определяяочередностьоперативноголече­ния придвустороннемэхинококкозе, учитываютраспространенностьпоражения.Вначале сле­дуетоперироватьсо сторонынаиболее изме­ненноголегкого. Тогдабольные легчепере­носятпослеоперационныйпериод. Затемпред­принимаетсявторой этапоперации.

Летальностьпосле операцийпо поводуэхинококкозалегких составляет0,5—1%. Рецидивынаблюдаютсяпримерно у1% больных.

--PAGE_BREAK--

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.

Доброкачественныеопухоли легких, пред­ставляющиесобой обширнуюгруппу новооб­разований, различных попроисхождению, относятся кчислу редковстречающихсязабо­леваний, составляя от7 до10% всех опухолейэтой локализации[Перельман М.И. и др.,1981].

К доброкачественнымотносят несколькотипов опухолейлегких, чтообусловленоосо­бенностямиих гистогенеза.Однако, несмотряна различиягистологическогостроения, всеони характеризуютсямедленным, напротяжениимногих лет, ростом, отсутствиемили мини­мальнымиклиническимипроявлениямизаболе­ванияв течение длительноговремени, довоз­никновенияосложнений, максимальнымморфо­логическимсходством стканями, изкоторых онипроизошли, отсутствиемили большойред­костьюозлокачествления.

В настоящеевремя в клиническойпрактике применяетсяклассификациядоброкачествен­ныхопухолей легких, основаннаяна принципаханатомического, гистологическогои клиниче­скогоподходов, одобреннаяв 1973г. на заседа­ниипульмонологическойсекции Хирургиче­скогообщества Москвыи Московскойобласти [ЕфимовБ. И., БирюковЮ. В., 1973].По этой классификациидоброкачественныеопухоли лег­кихгруппируютсяследующимобразом.

I.Анатомическиеособенности:

а) центральныеопухоли (эндобронхиальныеи экс­трабронхиальные);

б) периферическиеопухоли (субплевральныеи глубокие).

II.Гистологическоестроение:

а) эпителиальныеопухоли (аденомы, папилломы);

б) нейроэктодермальныеопухоли (невриномы, нейрофибромы);

в) мезодермальныеопухоли (фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы);

г) дизэмбриогенетическиеопухоли (гамартомы, тератомы).

III.Особенностиклиническоготечения:

а) центральныеопухоли: бронхостенозI—II сте­пени, клапанныйбронхостеноз, окклюзия бронха;

б) периферическиеопухоли: бессимптомноетечение, начальныеклиническиепроявления, выраженныеклиническиепроявления;

в) осложнения(для опухолейвсех локализаций); пневмофиброз, ателектаз, бронхоэктазии, абсцедирующаяпневмония, компрессионныйсиндром, кровотечение, малигнизация, метастазирование.

Достоинствомприведеннойклассификацииявляется то, что формулируемыйв соответствиис ней развернутыйдиагноз доброкачественнойбронхолегочнойопухоли обязательнопредпо­лагаетчеткое определениецентральныхи пери­ферическихформ, гистологическойструктуры, атакже ведущихклиническихпроявлений(включая осложнения).

КЛИНИЧЕСКОЕТЕЧЕНИЕ ИДИАГНОСТИКА.

Своеобразие развитиядоброкачественныхопухолей легкихсоставляетбольшие трудностидля диагностикии дифференциальнойдиагно­стики, в первую очередьсо злокачественнымиопухолями.

Доброкачественныеопухоли наблюдаютсяодинаково частоу мужчин и женщин.Чаще всего ихраспознаюту лиц молодоговозраста— до30-35 лет. Наиболееважным, но невсегда доступнымдля оценкипризнакомявляется значительныйсрок с моментапоявленияпер­вых признаковзаболевания, особенно еслидиагноз былпоставленрентгенологически.

Симптомыдоброкачественныхопухолейлег­ких многообразны.Они зависятот расположе­нияопухоли, направленностиее роста, степенинарушениябронхиальнойпроходимости, а иног­да— своеобразнымвоздействиемпродуктовметаболизмана течениеобщих обменныхпро­цессовв организмебольных.

Кашельпри развитииопухоли в долевыхили главныхбронхах встречаетсяу 80-82% больных.Обычно он существуетдлительноевремя, частомало беспокоит.Его обычнодолго объясняютявлениями“хроническогоброн­хита”, повторными“респираторнымизаболе­ваниями”.

Если опухольне нарушаетпроходимостибронхиальногодерева, то мокротас кашлем почтине отделяетсяили бываетскудной, сли­зистой.По мере ростаопухоли, нарушенияпро­ходимостибронха, нарядус усилениемкашля, увеличиваетсяи количествомокроты, изменя­етсяее характер, она становитсягнойной.

Повышениетемпературытела придоброка­чественныхопухолях являетсяследствиемвоспалительнойреакции в легкомиз-за наруше­нийдренажнойфункции бронхов, присоеди­ненияинфекции. Еслипри этом сохраняетсячастичнаяпроходимостьбронха, дренирующегопораженныйучасток легкого, то такие эпизодыили периодылихорадочныхреакций могутсамостоятельноили под воздействиемпротиво­воспалительноголечения проходить.Повтор­нуюлихорадку напротяженииряда лет диагно­стируюткак “хроническуюпневмонию”.

Одышкаобычносопутствуетполному нару­шениюбронхиальнойпроходимостивслед­ствиеувеличенияопухоли дозначительныхраз­меров.Степень дыхательныхрасстройствможет бытьразличной, чтоопределяетсяобъемом “выключенной”из участия ввентиляциичасти легкого.Одышка являетсяодним из позднихпризнаковболезни, когдаи другие симптомыстановятсяболее отчетливыми.

Боли вгруди придоброкачественныхопу­холях легкихмогут беспокоить“без видимыхпричин” напротяжениидлительноговремени. Чащевсего, однаждыпоявившись, они носят постоянныйхарактер, становятся“привычны­ми”, возникающимив ответ на приданиеопре­деленногоположения телу, некоторые видыфизической нагрузки.Локализация таких болейнеопределенна.Зачастую ихрасцениваюткак проявление“коронарнойнедостаточности”,“остеохондрозапозвоночника”,“межребернойневралгии”,“спаечногопроцесса вплевраль­нойполости” и т.п.

Кровохарканье— не частый, но всегда вызы­вающийбольшое беспокойствоу больных приз­накопухолевогороста. Придоброкачественныхопухолях первоекровохарканьеможет воз­никнутьв виде легочногокровотечения, под­час неожиданного, на фоне полногоблагополу­чия.Это настойчивопобуждает кпроведениюспециальногообследования.

Ведущимиметодами изиспользуемыхв спе­циализированныхлечебных учрежденияхпри обследованиибольных доброкачественнымизаболеваниямилегких являютсярентгенологическиеи эндоскопические.

Несмотряна многообразиевидов доброка­чественныхопухолей легких, для многих изних при проведениивнимательногоклиническогои инструментальногообследованияможно выя­витьпатогномоничныепризнаки, которыепомо­гут установлениюдиагноза ирешению вопросао хирургическомлечении.

Аденомабронха(аденоид, базально-клеточнаякарцинома, карциноид, цилиндрома)среди доброкачественныхопухолей встречаетсянаи­более часто— в60-65% наблюдений.Описано 4основных типааденом бронхов: карциноидный, цилиндроматозный, мукоэпидермоидныйи смешанный(сочетающийв себе признакикарциноидногои цилиндроматозноготипов).

По вопросуо гистогенезеаденом существуютразличныемнения. Аденомыпроисходятиз слизистыхжелез брон­хов.Нередкое формированиежелезистыхтру­бок, иногдасо слизистымсодержимым, также говорито генетическойсвязи аденомысо слизи­стымижелезами.

Начинаяразвиватьсяв толще бронхиальнойстенки, аденомычаще всегорастут экспансив­нов просвет бронха, отодвигаяслизистуюобо­лочку, ноне прорастаяее. В дальнейшем, при полнойзакупоркепросвета бронхасдавлениеслизистойоболочки приводитк ее атрофии, а иногда и полномуисчезновению.Значительнореже отмечаетсярост опухоликнаружи(экст­рабронхиальныеформы).При этом опухольрастягиваетнаружные слоибронхиальнойстен­ки, котораяатрофируется.Этому можетспо­собствоватьсвойство аденомыинфильтрироватьстенку, темсамым разрыхляяи разрушая ее.

Эндобронхиальныйрост аденомыведет к нарушениюпроходимостибронха вплотьдо пол­ногозакрытия егопросвета, чтосопровожда­етсяразвитием рядапатологическихпроцес­сов— ателектаза, хроническойпневмонии счастыми обострениями, нагноения, пневмо-склероза, бронхоэктазий.

М. И. Перельманс соавторами(1981) указывают, что особойразновидностьюаденом являетсярост их в видегантели, песочныхчасов или айс­берга, когда эндобронхиальнаяи экстраброн­хиальнаячасти опухолиразделеныперетяж­коймежду разрушеннымии раздвинутымибронхиальнымихрящами.

Наиболеечасто размерыаденом составляют2-3 смв поперечнике.Поверхностьих глад­кая, иногда мелкобугристая, розовато-красногоцвета. Периферическиеаденомы обычноимеют выраженнуюкапсулу.

Микроскопическиаденомы имеютстроениемукоэпидермоидныхопухолей, цилиндроматозныхи смешанных, в которых сочетаетсястроение карциноидови цилиндром.

Аденомыкарциноидноготипа развиваютсяиз низкодифференцированныхклеток, такна­зываемыхклеток Кульчицкого, имеющих отно­шениек нейроэндокриннымклеткамнейроэктодермальногопроисхождения.Их характер­нымисвойствамиявляются накоплениепредшественниковбиогенныхаминов с последующимих декарбоксилированиеми выработкойбиоло­гическиактивных производных(адреналин, серотонин.мелатонин ит. д.), а такжеполипептидныхгормонов. Системанейроэндокринныхклеток, рассеянныхпо организмучелове­ка. названа APUD-системой— по первымбуквам английскихсловAmin Precursore Uplake and Decarboxylarion.КлеткиAPUD-системывстречаютсякак в эндокринныхжелезах, таки в различныхорганах, неимеющих специфическойэндокриннойфункции: желудочно-ки­шечномтракте (энтерохромаффинныеклетки), параганглиях(каротидныйгломус тельцав области дугиаорты и еебифуркации), брон­хах(аргентаффинныеклетки).

Клиническиепроявленияаденомы зависятот локализацииопухоли, степенинарушениябронхиальнойпроходимости, выраженностиразвившихсяосложнений.

Секрецияопухолью гормонови других актив­ныхвеществ, характерныенарушения ворга­низмебольных, несвязанные спрямым меха­ническимдействиемаденомы, проявляютсяв виде карциноидногосиндрома. Онхарактери­зуетсяпериодическивозникающимиприливами кровик лицу, шее, голове, появлениемрозо­вато-красныхпятен на кожелица, приступомболей в животе, частым водянистымстулом, раз­витиемастмоидныхприступов, резкими колеба­ниямиартериальногодавления. Уженщин приаденомах бронхав период гормональныхизме­нений, связанных смесячнымициклами, можетнаблюдатьсякровохарканье.

Следуетотметить, чтопри развитииопухоли в бронхекарциноидныйсиндром встречаетсяв 4-5раз реже, чемэто бывает прикарциноидахжелудочно-кишечноготракта.

Основныеже клиническиесимптомы приаденоме бронхаобусловленыглавным обра­зомнарушениембронхиальнойпроходимостии вторичнымнеспецифическимвоспалитель­нымпроцессом втех отделахлегкого, которыеаэрируютсяпораженнымаденомой бронхом.Реже на первыйплан выступаютнарушения, связанные сизъязвлениеми некрозомслизи­стойоболочки бронханад опухолью, ведущие ккровохарканью,

У подавляющегобольшинствабольных ис­тиннаяприрода патологическогопроцессарас­познаетсяпоздно, спустямного месяцевили лет от началапервых клиническихпроявлений.

Основнымирентгенологическимипризнакамицентральнойаденомы бронхаявляются симп­томынарушениябронхиальнойпроходимости.В зависимостиот выраженностистеноза брон­харазличают тристепени такихизменений— гиповентиляциюучастка легкого, вентильнуюэмфизему иателектаз.Прямые признакиопухоли— рост еев просвет бронхаили его обтурация— выявляютсяглавным образомпри ис­пользованииспециальныхметодоврентгеноло­гическогоисследования(томографии, бронхо­графии).При периферическомрасположенииопухоли определяетсяокруглая теньс четкими контурамибез признаковраспада и очаговыхизмененийвокруг нее.

Бронхоскопияв большинственаблюденийпозволяет точнопоставитьдиагноз илокали­зоватьизменения влегком. Уже привыпол­нениивизуальнойчасти эндоскопическогооб­следованияобращает насебя вниманиехарак­терныйвид аденомыбронха. Онавыглядит ок­руглым, розовым илибледно-розовымобразо­ваниемс гладкой блестящейили мелкобугристойповерхностью.Опухоль нередкобывает весьмаподвижна, чтоопределяетсявариантом еероста— на ножке.В случаях, когдааденома бронхаимеет широкоеоснование илирастет в виде“запонки”,“айсберга”, смещение еепри бронхоскопииневозможно.Взятие материаладля гистологическогоисследованияпозволяетверифицироватьопухоль, уточнитьпоказания кхирургическомулечению.

Гамартома — от греческого“гамартия”- ошибка (гамартохондрома, хондрома, гамартобластома, липохондроаденома, адено-хондрома)представляетсобой порокразвития элементовмезо- и эктодермы.

После аденомыгамартомаявляется второйпо частотедоброкачественнойопухолью легкихи первой средипериферическихобразованийэтой локализации.Эндобронхиальныеи мно­жественныегамартомычрезвычайноредки.

Многочисленныесинонимы гамартомы, при­веденныевыше, связаныс обнаружениемпри микроскопическомисследованииопухоли пре­имущественногоналичия техили иных тканей(хрящевой, соединительной, фиброзной, мышеч­ной, жировой, сосудистой).Растут гамартомыобычно медленнои могут достигатьгигант­скихразмеров; озлокачествлениюони под­вергаютсяредко.

Локализуютсягамартомы чащев переднихсегментахлегкого. В крупныхбронхах онибы­вают оченьредко. Различаютлокальнуюгамартому, которая припатогистологическомиссле­дованиипредставленавсеми тканевымикомпо­нентамибронхиальнойстенки, и диффузнуюгамартому.Последняяобычно выявляетсяу маленькихдетей. Образованиеможет заниматьцелую долюлегкого. В группелокальныхгамартом различаютхондроматозную, липоматозную, фиброматозную, ангиоматознуюи органоидную.При последнейимеется сочетаниеразличныхтканей. Растутгамартомы оченьмедленно.

Частоерасположениев периферическихотделах легкогово многом определяетбессимп-томностьее клиническоготечения. Подавляю­щеечисло такихбольных обычновыявляют припроведениипрофилактическихрентгено­логическихобследований.

По мерероста опухоли, вовлеченияв процесс бронхов, висцеральнойплевры первымикли­ническимипризнакамизаболеваниястановятсяболи в груди, кашель, редко– кровохарканье.

Диагнозставится главнымобразом наоснова­ниирентгенологическойкартины, таккак на рентгенограммахи особеннотомограммахвы­являютсяхарактерныепризнаки гамартом.Так, Б. А. Алексеев(1970) выделяетследующиевариантырентгенологи­ческойкартины этихобразований:1) гомоген­ные, бугристые игладкие тенисредней интен­сивности:2) негомогенные, с обызвествлением, бугристые игладкие тенисредней интенсивно­сти:3) негомогенныесредней интенсивноститени со слоистымобызвествлениемили с уплот­нениемв центре;4) негомогенныевысокой ин­тенсивноститени с массивнойинкрустацией.Характерноотсутствиеизмененийлегочной тканивокруг гамартомы.

Расположениеопухоли впериферическихотделах легкихделает весьмазатруднительнойэндоскопическуюдиагностикузаболевания.Морфологическаяверификацияопухоли ста­новитсявозможной привзятии материалаво время сочетанногоэндоскопическогои рент­генологическогообследованиябольных либопутем трансторакальнойпункционнойбиопсии.

Папиллома(фиброэпителиома)по микроско­пическомустроению представляетсобой опу­холь, состоящую изсоединительнотканнойстромы с многочисленнымипапиллярнымивыростами, покрытымикубическимили мета-плазированныммногослойнымэпителием.

Папилломалокализуетсятолько в бронхах, растет экзофитно, иногда обтурируетполностьюпросвет бронха.Макроскопическиопухоль имеетвид полиповидногообразованияна тон­кой ножкеили на широкомосновании.Поверх­ностьнеровная, мелко-или крупнобугристая.Опухоль розового, красного, темно-красногоцвета. По внешнемувиду папилломанапоми­нает“цветную капусту”или “ягодумалины”.

Клиническиепроявлениязаболеванияхарак­теризуютсяразвитиемкашля, иногда— с бронхоспастическимкомпонентом, небольшимкро­вохарканьем.В последующеммогут появитьсясимптомы, характерныедля обструкцииброн­ха. Структураи особенностирасположенияопухоли делаютвесьма сложнойинтерпрета­циюрентгенологическихнаходок. Какправило, диагнозподтверждаетсяпри бронхоскопиис биопсиейопухоли.

Фибромылегких встречаютсясреди другихдоброкачественныхопухолей этойлокализа­циив 1-7,5%случаев.Это соединительнотканнаяопухоль. Выделяюттвердые (плотные)и мягкие формыопухоли. Макро­скопическифиброма представляетсобой плот­ныйопухолевыйузел белесоватогоцвета с ров­нойгладкой поверхностью.Опухоль имеетхо­рошо сформированнуюкапсулу, наразрезе в тканииногда встречаютсяучастки оссификациии кистевидныеполости.

Микроскопическифиброма состоитиз пере­плетающихсяпучков коллагеновыхволокон, междукоторыми расположенывытянутыесое­динительныеклетки— фиброциты, фибробласты, от количествакоторых зависитплотностьопухоли. Обычнофибромы неозлокачествляются.

Локализуютсяфибромы главнымобразом в обоихлегких, достигая2-3 см в диаметре.Иногда онидостигаютгигантскихразмеров, за­нимаяпочти половинугрудной полости.Разли­чаютдва вида фибром: центральные(при лока­лизациив крупных бронхах)и периферические(при локализациив периферическихучастках легкого).Периферическиефибромы встречаютсязначительночаще, чем центральные.

Заболеваниевозникаетпреимущественноу мужчин.

При бронхоскопическомисследованииэндобронхиальнаяфиброма имеетбелесоватыйили красноватыйцвет вследствиегиперемиисли­зистойоболочки. Наслизистойоболочке, по­крывающейфиброму, иногдаможно видетьизъязвления.При внутрилегочномположениифиброма можетдостигатьвесьма большихраз­меров.

Липома— опухольиз жировойткани. Чащелипомы груднойполости исходятиз средосте­ния.Однако известныслучаи интрабронхиальнойлокализациилипом [СтручковВ. И., Гри­горянА. В., 1964; Перельман М.И.и др., 1981].

Обычно опухольразвиваетсявнутри крупныхбронхов, имеетокруглую форму, гладкую по­верхностьбледно-желтогоцвета, покрытане­измененнойслизистойоболочкой.Микроско­пическиопухоль состоитиз жировойткани с признакамиатипии исоединительнотканнымиперегородками.Клиническиепроявлениязабо­леваниянарастают помере нарушениядренаж­нойфункции пораженныхотделов легкогос характернымидля этого симптомами.

Рентгенологическиеизменения неимеют характерныхчерт, отличныхот другихдобро­качественныхопухолей.

При осмотречерез бронхоскопопухоль вы­глядитв виде гладкостенногообразованияокруг­лой формы, бледно-желтогоцвета.

Лейомиомаотносится кчислу редкихдоб­рокачественныхопухолей легких, развиваю­щихсяиз гладкомышечныхволокон, входящихв состав стенкибронха иликровеносныхсосу­дов. Онаимеет хорошовыраженнуюкапсулу. Центральныеопухоли имеютвид полипа наножке или широкомосновании, иногда наблю­даетсяи перибронхиальныйрост. Перифери­ческиеопухоли могут.быть в видемножествен­ныхузлов. На разрезеткань опухолирозова­тогоцвета, поверхностьзернистая, соспирале­образнойволокнистостью.В соединительно-тканнойстроме выявляютсяпсевдожелезистыеструктуры икистевидныеобразования.

Все сосудистыеопухолиимеют округлуюформу, плотнуюконсистенциюи соединительнотканнуюкапсулу. Размерыопухоли различ­ные, иногда оченьбольшие [ПерельманМ. И. и др., 1981].

Доброкачественнаягемангиоэндотелиомачаще всегонаблюдаетсяв детском возрасте.Располагаетсяв виде одиночногоузла в глубо­кихотделах легочнойпаренхимы, микроскопическисостоящегоиз скопленийэндотелиальныхклеток, комплексыкоторых окруженытонкими аргирофильнымиволокнами.Количествооформ­ленныхкапилляровнезначительно, и они виднылишь в некоторыхучастках.

Доброкачественнаягемангиоперицитомамак­роскопическиимеет вид плотногочетко отграниченногоузла красноватогоцвета, встречаетсяредко, можетвозникать влюбом возрасте, но чаще бываету детей.

Микроскопическихарактерноналичие боль­шогоколичествашироких капилляровили синусоидов, выстланныхэндотелиеми окруженныхширокими муфтамииз овальных, округлых иливеретенообразныхклеток с темнымияд­рами и светлымободком цитоплазмы.Клеточ­ныемуфты оплетеныгустой сетьюаргирофильныхволокон.

Тератома— образование дизэмбриональногопроисхождения.Макроскопическиона имеет видкисты или плотнойопухоли. Тератомалегких встречаетсядовольно редко.Локализуетсятератомапреимущественнов верхней долелевого легкого, растет медленно, почти ни­когдане малигнизируется.

Опухолевидныетератомы имеюткруглую форму, бугристуюповерхность, четко выра­женнуюкапсулу. Размеробразованияобыч­но5-6 см, но можетдостигать15-18 см в поперечнике.В полости кистсодержатсякорич­неватыежироподобныемассы, волосы, элемен­ты кожи, зубы и другиепроизводныезародыше­выхлистков. Плотнаятератома можетсодержать иорганоидныеобразования.При прорывев просвет бронхаили плевральнуюполость вслед­ствиевторичногоинфицированияразвиваетсяклиническаякартина абсцесса, эмпиемы. Послепрорыва в бронхв мокроте, отделяемойс кашлем, могутбыть обнаруженыволосы, сальныемассы.

При точноустановленномдиагнозе тератомыпоказания коперации следуетсчитать относи­тельными.При не вполнеясном диагнозе, осо­бенно умужчин пожилоговозраста, следуетудалить образованиепутем вылущенияили эко­номнойрезекциейлегочной тканис немедленнымгистологическим исследованиемпрепарата. Приотносительныхпротивопоказанияхк торакотомиидопустимодинамическоенаблюдениеза больным напротяжениинесколькихмесяцев, и вопросо вмешательстверешается взависи­мостиот наличия илиотсутствиязаметногоувеличениятени на рентгенограммах.

Фибрознаягистиоцитома— довольноредкое опухолевидноеобразованиелегких, возникаю­щеена фоне длительносуществующеговоспа­лительногоочага. Микроскопическиобразова­ниепостроенопреимущественноиз гистиоцитарныхклеток, фибробластови многочисленныхсосудов, встречаютсягигантскиеклетки Тутона.

Ксантома— это сборнаягруппа соединительнотканныхи, реже, эпителиальныхобра­зований, клетки которыхсодержатхолестеринэстеры, нейтральныежиры и железосодер­жащийпигмент. Тканьобразованияобычно имеетжелтовато-бурыйцвет. Форма— округ­лая, консистенция— мягкая. Образованиезаключено вфибрознуюкапсулу.

При гистологическомисследованиивыявля­ютсягистиоциты, цитоплазмакоторых запол­ненакаплями жира, клетки воспаленияи коллагеновыеволокна.

Плазмоцитарнаягранулема (плазмоцитома)— четкоочерченноеопухолеподобноеобра­зование, возникающеена фоне нарушениябел­ковогообмена. Микроскопическиобразова­ниепредставленотипичнымиплазматическимиклетками, частос отложениямиамилоида. Еене следуетсмешивать сочагами миеломнойопухоли (плазмоцитомой, миеломнойболезнью, болезньюРустицкого— Калера).

лечение.

Особенностиоперативноголечения доброкачественныхопухолей легкого.

Хирургическоелечение показанобольшин­ствубольных доброкачественныминовообра­зованиямилегких, особеннопри осложнениях, сопутствующихих прогрессивномуросту. Важ­нымфактором, которыйследует такжеучиты­ватьпри решениивопроса обоперативномлечении, являетсято положение, что оконча­тельный, морфологическиверифицированныйдиагноз приэтих заболеванияхчаще всегомож­но установитьлишь послеторакотомии.Сроч­ноегистологическоеисследованиепозволяет тогдаисключить раклегкого, озлокачествлениедоброкачественнойопухоли. Полученныеданные даютвозможностьспланироватьре­зекцию воптимальномдля больногообъеме: с учетомместного ростаи особенностейдобро­качественнойопухоли, а такжетяжести и ха­рактераразвившихсяосложненийв легком.

При точноверифицированнойдоброкачест­веннойопухоли наиболееобоснованнымявля­ется самыйэкономныйвариант резекции.Такой подходопределяетразработкумногочислен­ныхоперативныхвмешательствпри доброка­чественныхбронхолегочныхновообразованиях.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕОПЕРАЦИИ.

Удалениеопухоли наножке с использованиембронхоскопаимеет относительноузкий кругпоказаний, главным образомввиду того, чтомногие полиповидныеопухоли немогут бытьиссечены приэтом радикально- без остав­ленияопухолевыхэлементов встенке бронха, а иногда— и в перибронхиальнойзоне. Послеподобных операцийбольные требуютдлитель­ногонаблюденияс повторнымэндоскопиче­скимобследованиемзоны отсеченнойопу­холи, морфологическимконтролем местарас­положенияее основания.

БРОНХОТОМИЯ.

Детальноеизучение послеторакотомииха­рактераизменений влегком, в областисосудов и бронха, в просветекоторогорасполагаетсядоброкачественнаяопухоль, даетвозможностьточнее оценитьграницы патологическихизме­нений.Бронхотомияобеспечиваетрадикаль­ноеудаление опухоли, полное иссечениеее осно­вания.При необходимостипредпринимаетсяокончатаярезекция бронхас последующимушиваниемдефекта. Ворганизационномотно­шенииважным являетсявозможностьв ходе бронхотомии использоватьэндоскопическийконтроль. Наиболееудобен для этойцели фибробронхоскоп, введенныйчерез, приставку-ин­жекторк эндотрахеальнойтрубке. Приэтом не возникаетрасстройстввентиляциилегких и сохраняетсявозможностьосуществлятьсо­вместныеманипуляциихирурга иэндоскопистав течение длительноговремени. Такиесовмест­ныедействия, какубеждает опыт.часто необхо­димыпри операциях, предпринимаемыхпо по­водумягкотканныхнебольшихопухолей, пальпаторноеуточнение местаэндобронхиальногорасположениякоторых, особеннопри сопут­ствующемлимфадените, трудно. Эндоскопи­ческийконтроль помогаетнаметить местодля бронхотомиии проконтролироватьполноту удаленияопухоли.

РЕКОНСТРУКТивНО-ПЛАСТИЧЕсКИе оперцИИ.

Доброкачественныеновообразованиялегких, имеющиеширокое основание, могут бытьудалены приреконструктивно-пластическихопера­циях, выполненныхпо одному извариантов.

Вариантынаиболее хорошоотработанныхреконструктивно-пластическихрезекций придоброкачественныхопухолях следующие:

— циркулярнаярезекция бронхадоли лег­когос наложениеммежбронхиальногоанастомоза:

— циркулярнаярезекция бронхас удалениемодной-двухдолей легкогои наложениеманастомоза;

— циркулярнаярезекция главногоили проме­жуточногобронха и наложениемежбронхиаль­ногоанастомоза.

ОПЕРАЦИИПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХопухолях.

К операциямпри периферическихопухолях относятся: энуклеация, клиновиднаярезекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия.

Следуетотметить, чтовне зависимостиот вида, размерови даже гистологическогострое­ниядоброкачественнойопухоли, ввидувероят­ностиее перерожденияследует отпрепарироватьи направитьдля гистологическогоизучения одиниз лимфатическихузлов регионарногодля пораженнойчасти легкоголимфатическогоколлектора.

При легочныхкистах, каксправедливопола­гают Н.В. Путов и соавт.(1982), резекциялег­кого убольшинствабольных являетсяедин­ственнымрадикальнымметодом лечения, из­бавляющимих от вторичнойгнойной инфек­ции.

Такиеоперации имеютсвоеобразныечерты. Так, следуетучесть, что умногих больныхк этому времениуже сформированатак называ­емая“легочнаягрыжа” и приразделенииплев­ральныхсращений илитрудностяхв ориенти­ровкеотносительноанатомическихобразованийвозможно вскрытиепротивоположнойплев­ральнойполости свозникновениемдвусторон­негопневмоторакса.

При оперативныхвмешательствахпо пово­дувнутридолевойсеквестрациииследует иметьв виду добавочныйсосуд от аорты, идущий к этойсолитарнойбронхогеннойкисте. Чащевсего она формируетсяв нижних доляхлег­кого, адобавочныйсосуд располагаетсясреди элементовлегочной связки.Место отхожденияартериальногососуда от аорты, по нашим дан­ным, может размещатьсяв пределах какего грудного, так и брюшногоотделов. Случайноеповреждениеэтого добавочногососуда вызы­ваетинтенсивноекровотечение, что резкоза­трудняет, а иногда делаетневозможнымего лигирование.

Поэтомулегочную связкуслезет разделятьпод контролемзрения, порциямизахватываяинструментамии прошивая.Добавочныйсосуд, которыйпри этом, какправило, удаетсяувидеть, дополнительнолигируют.

Литература.

Гамов В. С. Однокамерный эхиноккок органов грудной полости. – Л.: Медгиз, 1960.

Перельман М. И., Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В. Доброкачественные опухоли легких. – М.: Медицина, 1981.

Розенштраух Л. С., Рождественская А. И. Доброкачественные опухоли легких (клинико – рентгенологическое исследование). – М. Медицина, 1968.

Руководство по пульмонологии /Под ред. И. В. Путова, Г. Б. Федосеева /, — Л.: Медицина, 1984.

Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей /Под ред. И. С. Колесникова, М. И. Лыткина /. – Л.: Медицина, 1988.