Реферат: Бронхиальная астма и ее лечение

РЕФЕРАТНА ТЕМУ:

Бронхиальнаяастма и ее лечение

2009

БРОНХИАЛЬНАЯАСТМА (Asthma bronchiale)

Бронхиальнаяастма представляетсобой заболеваниеаллергическойприроды, проявляющеесяприступамиодышки экспираторноготипа. Одышкавозникаетвследствиедиффузногонарушенияпроходимостибронхов (спазммелких бронхов, сопровождающийсяотеком слизистойоболочки свыделениемв просвет бронховгустого вязкогосекрета).

Заболеваниебронхиальнойастмой возможнов любом возрасте, часто возникаету детей до 10 лети в возрасте20—40 лет. Мужчиныстрадают, по-видимому, несколько чаще.

Этиологияи патогенезбронхиальнойастмы сложныи недостаточноизучены. Являясьпо своей сущностиаллергическимзаболеванием, она развиваетсяв результатеповышеннойчувствительности(или сенсибилизации)организма кразличнымаллергенам.Аллергены могутпоступать ворганизм извнешней среды(экзо-, илигетероаллергены)и возникатьв самом организме"(эн-до-, или аутоаллергены).

Впервой группеаллергеновразличаютинфекционныеи неинфекционные.К последнимотносятсяаллергены: а)растительногопроисхождения(пыльцевые), чаше всегопоступающиечерез дыхательныепути (заболевания, обусловленныесенсибилизациейпыльной, называютсяполлинозами; протекают ввиде сеннойлихорадки); б)промышленногопроисхождения(пестициды, полимеры, хлопковаяи шерстянаяпыль и др.); в)бытовые (комнатнаяпыль); г) животногопроисхождения(шерсть собак, кошек, пух птиц); аллергеннымисвойствамиобладают такженекоторыенасекомые(бабочки, жуки, клещи, клопы, тараканы, мухи, их личинки икуколки); д) пищевые(рыба, раки, яйца, молоко, шоколад, лук и др.); е)лекарственные(антибиотики, сульфаниламидныепрепараты, новокаин идр.). Антибиотикимогут выступатьв роли аллергеновне только припримененииих с лечебнойцелью, но и приконтакте с нимив процессепроизводстваили при проведенииинъекций (умедицинскихсестер). Неинфекционныеаллергены могутпроникать ворганизм различившипутями: ингаляционным(пыль, продуктыхимическогопроизводства, частицы телнасекомых ит. д.), энтеральным(лекарственныевещества, пищевыепродукты), парентеральным(сыворотки, вакцины, лекарственныесредства).

Инфекционнымиаллергенамимогут бытьбактерии, вирусы, грибы (плесень), гельминты, простейшие.

Рольаутоаллергеновпри бронхиальнойастме еще малоизучена. По-видимому, аутоаллергенымогут возникатьпри инфекционно-воспалительныхпроцессах вбронхах и легкихкак продуктыденатурациитканевых белковпод влияниембактерий ивирусов. Следуетучитыватьвозможностьвозникновенияаутоаллергеновпри внелегочныхвоспалительныхпроцессах, прежде всегопри очаговыхинфекциях(холецистите, тонзиллите, воспаленииоколоносовыхпазух и др.), атакже принеинфекционныхпроцессах(ожогах, отмороженияхи др.).

Возможнасенсибилизацияи несколькимиаллергенами, а разрешающимфактором можетбыть другойаллерген(парааллерген).Таким образом, при бронхиальнойастме могутнаблюдатьсяразличные типыаллергическихреакций (аллергия, парааллергия, аутоаллергия).

Невсе перечисленныевыше аллергизирующиефакторы являютсясобственноаллергенами, некоторые изних представляютсобой гаптеныили полугаптены(это преждевсего относитсяк промышленнымаллергенам).Так, пестициды, полимеры ипластмассыпроявляют своеаллергическоедействие благодаряпроникновениюв клетку и соединениюс нуклеопротеидамии белками цитоплазмы, после чего ввиде аллергенапопадают вкровь.

Привсем разнообразииэтиологическихфакторов особоезначение вразвитии бронхиальнойастмы имеетинфекционноеначало и преждевсего сенсибилизирующеевлияние острыхи хроническихвоспалительныхпроцессов вдыхательныхпутях, играющихосновную ролькак в развитиибронхиальнойастмы, так и вобостренииее. По даннымП. К. Булатова, инфекция, локализующаясяв бронхах илегких, в 98 % случаевпредшествуетпервому приступубронхиальнойастмы. Наиболееважное значениеследует придаватьострому ихроническомубронхиту, острымреспираторнымзаболеваниям, пневмонии, Необходимоучитывать рольдругих инфекционныхпроцессов, вчастноституберкулеза(на что указывалФ. Г. Яновский), а также аутоиммунныхнарушений.

Полагают, что перечисленныевыше факторыдействуют лишьв условияхнаследственнойпредрасположенностик аллергическимзаболеваниям, при измененииэндокринногофона (на этоуказываютслучаи приступовбронхиальнойастмы, возникающихв период менструации, при базедовойболезни), послеперенесенногонервно-психическогопотрясения, при измененииметеорологическихусловий и т. д.

Впоследнее времябольшое вниманиеуделяетсяпатохимическиммеханизмамаллергическогопроцесса прибронхиальнойастме. Так, реакцияантиген — антителосопровождаетсяповреждениемтканевых базофилов, в результатечего освобождаютсяразличныебиологическиактивные вещества, в частностимедленно действующиевещества анафилаксии(SRS — А) или медленнореагирующаясубстанция(МРС). Последняяи обусловливаетспазм неисчерченноймышечной тканибронхов, отекслизистойоболочки иповышениесекреции железслизистойоболочки бронхов— дискринию.В патогенезеинфекционно-аллергическойформы бронхиальнойастмы имеетзначение, по-видимому, не только выработкаантител, но иобразованиесенсибилизированныхлимфоцитовк антителамбактерий-возбудителейи пораженныхтканей.

Впоследнее времяпоявилисьданные о ролив патогенезенекоторых формбронхиальнойастмы неиммунныхмеханизмов, при этом предполагается, что заболеваниевозникаетвследствиевоздействияаллергенанепосредственнона различныеферментныесистемы тканей-мишеней.Определенноезначение имеюттакже наследственныефакторы: частичнаяблокада (З-адренергическихрецепторов, недостаточностькорковоговеществанадпочечников.

/>

Патоморфология.У лиц, умершихвследствиеасфиксии, обнаруживаетсявздутие легких.В бронхах —тягучее стекловидноесодержимое, образующеекак бы слепкибронхов. В немимеется большоеколичествоэозинофильныхгранулоцитов, лимфоцитов, а также спиралиКуршманнг, кристаллы Шарко— Лейдена. Отмечаетсяэозинофильнаяинфильтрациястенок бронхов, утолщениебазальноймембраны ихслизистойоболочки, гипертрофиямышечных волокон.В связи с темчто смерть прибронхиальнойастме наступаетв результатеразличныхосложненийили сопутствующихзаболеваний(пневмонии, эмфиземы легких, пневмосклероза, бронхоэктазов, изменений всердце, застойныхявлений и т.д.), на вскрытиинаходят соответствующиеизменения.

Клиника.Клиническиепроявленияи течениебронхиальнойастмы отличаютсямногообразием, что вызываетнеобходимостьее классификации.В табл. 1 представленаклассификация, предложеннаяА.Д. Адо и П.К-Булатовым(1969).

Согласноэтой классификациивыделяют двеосновные формыбронхиальнойастмы: инфекционно-аллергическуюи неинфекционно-аллергическую(атопическую)'. Первая форма(наиболеераспространенная)связана ссенсибилизациейорганизма кбактериальнымаллергенам, в том числе каллергенамусловно-патогенныхмикроорганизмов, находящихсяв дыхательныхпутях, а такжев очагах инфекции.Поэтому развитиеее чаше всегообусловленоналичием хроническихвоспалительныхпроцессов вполости носа, околоносовыхпазухах, носоглотке, бронхах и легких; важное значениеимеют острыеинфекционные(в том числевирусные) заболевания(пневмония, грипп и др.).Полагают, чтов основе этойформы бронхиальнойастмы лежиталлергия замедленноготипа. Атоническаяформа наблюдаетсяу лиц с повышеннойчувствительностьюк аллергенамнеинфекционногопроисхождения, а также с наследственнойпредрасположенностьюк аллергическимзаболеваниям.При небактериальнойсенсибилизациинаблюдаетсяпреимущественноаллергия немедленноготипа, Помимоклиническихформ различаютстадии бронхиальнойастмы, которыеотражают ееклиническоетечение.

Предастматическиесостояния: вазомоторныерасстройствав слизистойоболочке дыхательныхпутей, острыйи хроническийбронхит, остраяи хроническаяпневмония сэлементамибронхоспазмаи клиническимипроявлениямиаллергии(эозинофилией, положительнымирезультатамикожных тестовс экстрактамиаллергенови т. д.). Выраженныхприступовудушья еще нет.Однако уже вэтом периоде, особенно приинфекционно-аллергическойформе бронхиальнойастмы, у больныхможет появлятьсязатрудненное, свистящеедыхание прифизическойнагрузке игоризонтальномположении, приступообразныйлающий, коклюшеподобныйкашель со скуднойстекловидноймокротой, особеннов ночное зремя.

Помере развитиязаболевания(как инфекционной, так и неинфекционнойэтиологии)появляютсяприступы удушья.

ВI стадии течениеможет бытьлегким, среднейтяжести и тяжелым.Постепенносостояниеухудшается, ремиссии становятсяболее редкими, приступы —затяжными. Приинфекционнойформе бронхиальнойастмы частодиагностируетсяхроническийбронхит. Во IIстадии заболеваниеприобретаетпрогрессирующийхарактер. Ремиссииочень редки.Наблюдаютсявсе более затяжныеастматическиесостояния. Вдальнейшемразвиваетсядеструкцияслизистойоболочки бронховс вовлечениеминтерстициальнойткани легких, развитиемхроническойэмфиземы, хроническогослипчивогоплеврита ссопутствующимиизменениямив бронхолегочныхлимфатическихузлах. Обычноотмечаетсявыраженнаянедостаточностьлегких и сердца.

Основнымклиническимпроявлениемзаболеванияявляются приступыудушья. Чащевсего они возникаютночью. Блестящееописание бронхиальнойастмы дано С.П. Боткиным вклиническойлекции. Типичныйприступ чащевсего начинаетсяощущениемзаложенностив носу, кашлем, стесненнымдыханием. Вдохи особенновыдох все болеезатрудняются.Наблюдаетсянапряжениемышц брюшногопресса, лестничных, грудино-ключично-сосцевидных, грудных. Дыханиестановитсяшумным и сопровождаетсядистанционнымихрипами жужжащегои свистящегохарактера.Больной принимаетвынужденноеположение(сидит, опираясьна руки), приэтом фиксируетсяплечевой пояс: плечи приподнятыи сдвинутывперед, головакак бы втянутав плечи, груднаяклетка находитсяв инспираторномсостоянии, подвижностьее резко ограничена.Дыхание затрудненои углублено, но не учащено, а нередко дажезамедлено(10—12 в 1 мин). Частоотмечаетсяцианоз губ, щек, кончиканоса; синюшностьможет приобретатьлиловатый идаже черноватыйоттенок.

Приобследованиилегких нередкоопределяетсяперкуторныйзвук с тимпаническимоттенком.Аускультативныеданные свидетельствуюто неравномерностивентиляции— выявляютсяучастки резкоослабленногои жесткогодыхания. Выслушиваютсясухие свистящиеи жужжащиехрипы. Припокашливании, а также во времядлительногоприступа характерэтих данныхможет изменяться.

Пульсучащен, сердечнаятупость неопределяется(сердце прикрытоэмфизематознораздутымилегкими), температуратела нормальная, иногда можетповышатьсядо 38—39 °С. В связисо значительнымповышениемвнутригрудногодавления навысоте вдохаво время приступанаблюдаетсявздутие шейныхвен. На ЭКГ воII и III стандартныхотведенияхотмечаетсяувеличенныйзаостренныйуширенный зубецР.

Притяжелых, частоповторяющихсяприступахбронхиальнойастмы, особенново время астматическогосостояния, может наблюдатьсяповышениеартериальногодавления.

Продолжительностьприступа различна.Приступ можетзакончитьсябыстрым отхождениемвязкой слизистоймокроты серогоцвета и восстановлениемнормальнойчастоты дыхания, однако у рядабольных наблюдаетсяболее медленное(в течение несколькихчасов) уменьшениеи исчезновениеодышки. Иногдаразвиваетсяастматическоесостояние, прикотором приступне проходитв течение многихчасов, дней идаже недель, либо послекороткогоперерыва начинаетсяновый приступ.Астматическоесостояниепредставляетсобой наиболеетяжелое течениебронхиальнойастмы, котороеследует рассматриватькак проявлениетяжелой асфиксии, связанной сдиффузнымнарушениемпроходимостибронхов. Приэтом можетнаблюдатьсяобтурациябронхов вязкойслизью вплотьдо развитиясиндрома «немоголегкого». Вследствиедлительногонарушенияальвеолярнойвентиляциивозникаетпрогрессирующаягипоксия, гиперкапнияи респираторныйацидоз, чтоможет вызватьразвитиеацидотическойкомы; возможнылегочная гипертензияи синдром остроголегочногосердца. В этомсостоянииспазмон симпатолитическиесредства нередкомалоэффективны.Астматическоесостояние можетпривести ксмерти. В настоящеевремя в патогенезеастматическогосостоянияпридают значениеблокаде р2-адренергическихрецепторов, развивающейсяв связи с частымиобострениямизаболевания, наличиемвоспалительныхпроцессов ворганах дыханияи, повидимому, в результатепримененияадреномиметиковс лечебнойцелью. Полагают, что при превращенииадреномиметиковв организмепроисходитнакоплениепромежуточныхпродуктов, которые нестимулируют, а блокируютр2-адренергиче-скиерецепторы.

Течениебронхиальнойастмы разнообразно.Частота приступови их тяжестьмогут бытьразличными.Во время приступа, особенно затяжного, и при status asthmaticus состояниетяжелое. Междуприступамисостояниеотносительноблагоприятное(если нет заболеванийбронхов и легких).

Частые, большой продолжительностиприступы, атакже упорныеастматическиесостоянияспособствуютразвитию пневмонии, пневмосклероза, эмфиземы легких, недостаточностилегких и легочногосердца, что какбы стираетприступообразныйхарактер.заболевания, так как одышкастановитсяпостоянной, лишь с периодическимусилением.

Наблюденияпоследних летсвидетельствуюто более тяжеломтечении аллергическихзаболеванийвообще и в частностибронхиальнойастмы, котораяможет приобретатьпрогрессирующийхарактер (болеечастые и интенсивныеприступы сразвитиемастматическогосостояния инарастающейгипоксии). Внекоторыхслучаях этоприводит ксмерти. Редкосмерть наступаетпри клиническихявлениях, напоминающиханафилактическийшок. Особенноститечения бронхиальнойастмы определяютпрогноз, а такжетрудоустройствобольных.

Всвязи с особенностямипатогенетическихфакторов, принимающихучастие в развитиибронхиальнойастмы, целесообразновыделять клиническиеварианты этогозаболевания, что имеет значениеи при проведениилечебных мероприятий.

Дисгорлюнальныйвариант можетбыть обусловленлибо гликокортикоиднойнедостаточностью, либо влияниемженских половыхгормонов. Впервом случаеобнаруживаетсястероиднаязависимость, при которойпопытка отменыили уменьшениясуточной дозыгликокортикостероидовприводит кухудшениюсостояния инарастаниюсимптомовобструкциибронхов. Нароль женскихполовых гормоновв развитиибронхиальнойастмы указываетучащение приступовее, ухудшениесостояниябольных вовремя менструации, беременности, в климактерическомпериоде.

Принервно-психическомварианте бронхиальнойастмы в возникновенииприступовиграют рольпсихическаятравма, неблагоприятныежизненныеситуации, истощающеенервное напряжение, сексуальныерасстройства.При этом следуетпридаватьзначение травмамголовногомозга, гипоталамическимнарушениям.Возможенусловно-рефлекторныйгенез приступов.

Адренодефицитныйвариант обусловленврожденнойили приобретеннойблокадойβ-гадренорецепторов.Существенно; значение приэтом имеютчрезмерноеприменениеадрекомиметическихсредств, вирусныеинфекции, длительноес частымиобострениямитечение астмы, гипоксия, ацидоз, эндогеннаягиперкатехоламинемия, связанная сразличнымистрессовымиситуациями.Для этого вариантахарактернасвязь приступовудушья с неблагоприятнымиметеорологическимифакторамихолод, ветер, перемена погоды), чрезмернымфизическимнапряжением, воздействиемрезких запахов.

Различаюттакже ваготоническийвариант заболевания, который характеризуетсявыделениемзначительногоколичествамокроты (бронхорея), одышкой, усиливающейсяв ночное времяи в положениилежа, нечетковыраженнойкартиной приступов, низкой активностьюсывороточнойхолинэстеразы.Этот вариантвстречаетсяпреимущественноу лиц пожилоговозраста, положительныйэффект при немоказываютантихолинергическиепрепараты(атропин).

Всвое время былаописана такназываемая«аспириноваяастма», котораяхарактеризуетсятриадой симптомов; бронхоспазм, рецидивирующийполипоз носа, непереносимостьнестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов.

Диагнози дифференциальныйдиагноз. Диагнозбронхиальнойастмы ставятна основаниихарактерныхприступовудушья, сопровождающихсязатрудненнымвыдохом, сухимисвистящимихрипами я выделениемхарактерноймокроты, содержащейэозинофильныегранулоциты, спирали Куршманнаи кристаллыШарко — Лейдена, а также эозинофилией.

Однакотрудности могутвозникнутьпри клиническойинтерпретацииначальныхпризнаковзаболевания.Первым егопроявлениемв ряде случаевможет бытьприступ. Ночасто развитиютипичных приступовбронхиальнойастмы предшествуютнерезко выраженныеклиническиепроявления, иногда в видепароксизмовкашля. О заболеваниисвидетельствуетэозинофилияв крови и наличиеэозинофильныхгранулоцитовв мокроте.

Распознаваниезаболеванияможет бытьзатрудненоу пожилых людейпри атеросклеротическомкардиосклерозе, когда нарядус бронхиальнойможет наблюдатьсяи сердечнаяастма. Приступыпоследней, вотличие отбронхиальнойастмы, чащепоявляютсяпри физическомнапряжении(иногда ночью), сопровождаютсяне столькоявлениямизатрудненногодыхания, сколькоощущениемнедостаткавоздуха. Отмечаетсяповерхностноедыхание, а приразвитии отекалегких — выделениежидкой, иногдапенистой мокротырозового цвета, наличие влажныххрипов приаускультациилегких, расширениесердца, изменениеуровня артериальногодавления и т.д. Однако, какуказывал С. П.Боткин, к сердечнойастме могутприсоединятьсяявления, характерныедля бронхиальной: удлиненныйвыдох и свистящиехрипы, т. е. присердечной астметакже можетнаблюдатьсянарушениепроходимостибронхов, чтозатрудняетправильнуюинтерпретациюприступа.

Прираспознаваниибронхиальнойастмы необходимопрежде всегоустановитьее клиническуюформу (атопическаяили инфекционно-аллергическая), что имеетсущественноезначение дляоценки клиническоготечения заболевания.

Припроведениидифференциальнойдиагностикинеобходимоучитывать рядзаболеваний, осложняющихсяразвитием такназываемогобронхообструктивногосиндрома, которыйпроявляетсяприступамиодышки, удушливымкашлем и хрипами, нередко слышимымина расстоянии.

Воснове этихявлений лежатразличные формынарушениябронхиальнойпроходимости: воспалительныйотек бронхов, задержкапатологическогосодержимогов просвете их, повышеннаяпродукциябронхиальногосекрета, нарушениетонуса стенкитрахеи и бронхов, бронхоспазмв результатезастоя в сосудахмалого кругакровообращениялибо как проявлениеаллергическойреакции, нарушениетопографиибронхов,

Всвязи с этимбронхообструктивныйсиндром можетнаблюдатьсяпри хроническомбронхите, эмфиземелегких, ракелегкого у лиц, перенесшихрезекцию легкого, при заболеваниях, сопровождающихсяувеличениемвнутригрудныхлимфатическихузлов (саркоидоз)либо нарушениемгемодинамикив малом кругекровообращения(сердечнаяастма),

Πрогнозпри бронхиальнойастме зависитот многих факторов.При атоническойформе прогнозболее благоприятный, особенно тогда, когда удаетсявыявить специфическийаллерген иустранитьконтакт с ним; в таких случаяхможно добитьсявыздоровленияили длительнойремиссии. Приинфекционно-аллергическойформе прогноззависит отхарактеразаболевания, на фоне которогоразвиваетсяастма, а такжеот стадии астмы, тяжести клиническихпроявлений, возраста больных, течения и наличияосложнений.

Трудоспособностьпри атоническойформе нарушаетсяв периоды обостренийи при развитииосложнений.В ряде случаевможет возникнутьвопрос о трудоустройстве(если на работеимеется контактс аллергеном).При ивфекционно-аллергическойформе трудоспособностьнарушаетсяу многих больных(в большей илименьшей степени), нередко возникаетнеобходимостьопределенияим группыинвалидности.

Лечениепри бронхиальнойастме представляетсобой сложнуюзадачу. Преждевсего оно должнобыть комплексным, с широким применениемлекарственныхсредств (табл.2). Посколькуэто заболеваниепо существуаллергическое, необходимапротивоаллергическаятерапия с учетомособенностейтечения астмыи наличия осложненийсо стороныбронхов, легких, сердца. Важныммоментом являетсякупированиеприступа.

Однимиз основныхлечебных мероприятийпри бронхиальнойастме являетсяопределениеаллергена и, по возможности, устранениеего влияния, что практическиочень сложно.Иногда эффективен«барьер» междуаллергеноми организмом(маски, резиновыеперчатки и т.д.). Необходимопрекратитьприем лекарственныхсредств, которыемогут явитьсяаллергенамидля данногобольного.

Существенноезначение имеетборьба с инфекцией(прежде всегоострыми ихроническимизаболеваниямибронхов и легких, а также очаговойинфекцией).Особенно важнасанация носоглоткии околовосовыхпазух, включаяи оперативноевмешательство.Введение антибиотиковнадо начинатьс осторожностью, предварительнорасспросивбольного орезультатахпримененияантибиотиковраньше, а такженачинать введениес пробной дозыи в комбинациис десенсибилизирующимисредствами.

Впоследние годыразрабатываетсяспецифическаядесенсибилизация, которую можнопроводить приастме, особенновызваннойбактериальнымиаллергенами.В ряде случаевэффективнолечение вакциной, приготовленнойиз культурбактерий, выращенныхиз мокроты илисмыва из зевабольного. Приатоническойформе применяетсятакже специфическаягипосенсибилизация, осуществлениекоторой напрактике оченьсложно.

Возможнатакже неспецифическаядесенсибилизация: аутогемотерапия, лаковая кровь(гемолизированнаякровь больного), гамма-глобулин, внутривенноевведение натриятиосульфата(10 мл 30% раствора), кальция хлорида.

/>

Впоследние годыпрактическоеприменениеполучила терапиякортикостероидами: преднизолоном, триамцинолоном, дексаметазоном.Эти препаратыдействуютпротивовоспалительно, уменьшаютпроницаемостьстенки сосудови экссудацию, тормозят пролиферациюсоединительнотканныхэлементов, повышаютчувствительностьадренорецепторовк действиюэкзо- и эндогенныхадреностимулирующихвеществ. Кортикостероиднаятерапия требуеттщательногонаблюденияза больным.Многие клиницистыотрицательноотносятся кширокому применениюкортикостероидовпри лечениибронхиальнойастмы. Если вранних стадияхзаболеванияэффективенотносительнокороткий курслечения, то притяжелом теченииприходитсяназначать болеевысокие дозыпрепарата (до40—60 мг преднизолона), и затем в течениедлительноговремени больнойдолжен приниматьподдерживающиедозы, а это можетпривести к рядуосложнений.

Однаконередко назначениекортикостероидовоказываетсяединственнодейственнойпомощью больному, особенно присреднетяжеломи тяжелом течениизаболеванияи прежде всегопри купированиизатяжных приступов.В этих случаяхдля выведениябольного изтяжелогоастматическогосостояниякортикостероидыцелесообразновводить парентерально: гидрокортизон(75—125 мг) внутривенно, преднизолон(30 мг) внутримышечно.При необходимостиболее или менеепродолжительногоназначениякортикостероидовдля уменьшенияпобочных явлений, и в частностиугнетенияфункции надпочечников, рекомендуетсяальтернирующаяметодика ихприменения, когда препаратназначают черездень или даюттри дня подрядс перерывом3—4 дня. Однакоу некоторыхбольных в перерывевозобновляютсясимптомы заболевания.

Средствомингаляционнойтерапии, оказывающимактивное местноедействие и необладающимпобочнымиэффектами, является бекотид(содержиткортикостероидбеклометазонадипропионат).В настоящеевремя чащеприменяютбекломет.

Впериод снижениядозы или отменыкортикостероидоврекомендуютназначатьсредства, потенцирующиеих действие— аскорбиновуюкислоту, хингамин(резохин) истимулирующиефункцию надпочечников— этимизол.Этимизол впоследнее времярекомендуютприменять прилечении бронхиальнойастмы как препарат, стимулирующийподкорковыевегетативныецентры и функциюнадпочечников.Он обладаетбронхорасширяющим, противовоспалительным, противоаллергическими иммунодепрессивнымдействием. Егоназначают по1,5 мл 1,5 % растворавнутримышечно-2—3раза в суткина протяжениидвух недельили внутрь по0,05—0,1 г три разав день. Курслечения 2— 4 недели.

Цитостатическиепрепараты —азатиоприн(имуран), меркаптопурин, хотя и обладаютпротивовоспалительными противоаллергическимдействием, однако не получилиширокогораспространения, так как онивызывают побочныеявления. Применениепроизводных4-аминохинолина(хингамина идр.) в общемнедостаточноэффективно.

Назначаюттакже средства, воздействующиена патохимическиемеханизмыаллергическогопроцесса, преждевсего антигистаминные: димедрол, диазолин, супрастин, дипразин (пипольфен)и др. Рекомендуетсяследующаяпропись: димедрол— С,05 г, эуфиллин— 0,15 г, эфедрин— 0,015 г, папаверин— 0,02 г, фенобарбитал—0,02 г (по 1 порошкутри раза в день).Наиболее эффективендимедрол ваэрозолях, атакже внутримышечно.Антигистаминныесредства эффективныпреимущественнопри обостренииатопическойформы заболевания, в случаях поллинозаили при аллергиик домашнейпыли.

Впоследнее времярекомендуетсяприменениекромолина-натрия(интала), которыйявляется антагонистоммедленно реагирующейсубстанции(МРС), гистамина, брадикининаи др. Препаратне купируетприступ, апредупреждаетего. Применяетсяв виде ингаляций.При применениикромолина-натрияможно уменьшитьдозу кортикостероидовили даже полностьюотменить их.Препарат наиболееэффективенпри атопическойформе бронхиальнойастмы. Не рекомендуетсяего отменятьвнезапно.

Сцелью купированияприступовлегкой и среднейтяжести применяютбронхорасширяющиесредства. Известнытри группытаких лекарственныхпрепаратов: а) адреномимегики— вещества, возбуждающиеокончаниясимпатическихнервов (адреналини его производные); б) антихолинергическиесредства, илихолиноблокаторы,—вещества, блокирующием-холинореактивныесистемы (атропин, метацин); в)вещества, действующиенепосредственнона неисчерченнуюмышечную тканьбронхов (эуфиллин).

Средипрепаратовпервой группыдлительноевремя применялсяадреналин.Однако, будучистимуляторомкак а-, так иβ-адренорецепторов, он наряду сбронхорасширяющимэффектом вызываеттахикардиюи повышениеартериальногодавления, атакже увеличиваетпотребностьмиокарда вкислороде вусловияхгиповентиляциии артериальнойгипоксии, обусловливаетрасширениесосудов бронхов, что усиливаетотек их слизистойоболочки иприводит кзадержке секрета(синдром замыканиялегких). Особенноопасно егоприменениев пожилом возрасте, тем более прикоронарнойнедостаточностии недостаточностисердца. Придлительномпримененииадреналин можетвызвать обратныйэффект — спазмбронхов. Имеютсясведения, чтоодной из причинсмерти во времяастматическогосостоянияявляетсяпередозировкаадреналина.Поэтому предпочитаютприменятьсинтезированныев последнеевремя адреномиметическиепрепараты, избирательностимулирующиеβ-адренорецепторы, например изадрин(новодрин, изупрел, эуспиран). Изадринпо своемубронхорасширяющемуэффекту превосходитадреналин, усиливаетфункцию реснитчатогоэпителия, повышаетсекреторнуюдеятельностьжелезистыхклеток слизистойоболочки бронхови понижаетсопротивлениев сосудах малогокруга кровообращения.Выраженнымизбирательнымдействием нар2-адренорецепторыбронхов обладаеторципреналинасульфат (астмопент, алупент) и близкийпо структуреи действиюберотек, а такжесалбутамол(вентолин) итербутанол(бриканил). Уступаяпо эффектудействия изадрину, они обладаютзначительноменьшим кардиогеннымэффектом, чтоповышаеттерапевтическуюценность примененияэтой группылекарственныхсредств у лицс заболеваниямиорганов кровообращения.

Кгруппе адреномиметическихсредств относитсятакже эфедрин.Поскольку онповышает давлениев малом кругекровообращения, наиболеецелесообразноприменять еговместе соспазмолитическимисредствами(эуфиллином, папаверином, ношпой), которые(особенно эуфиллин)широко используютсядля купированияприступовбронхиальнойастмы. С этойцелью целесообразноприменятьпрепаратысложного состава: теофедрин, антастман, астматол. Вряде случаевблагоприятныйспазмолитическийэффект могутоказатьантихолинергические, или холиноблокирующие, средства; периферическием-холиноблокаторы(атроАин, препаратыкрасавки, платифиллин, метацин) иганглиоблокаторы(бензогексоний— гексаметоний, пентамин).

Легкиеприступы удушьяможно прерватьприменениемразличныхлекарственныхпрепаратовв виде аэрозолейиз карманныхингаляторов.Вдыхание закисиазота с кислородомне всегда эффективно.Для лечениятяжелых длительныхприступовпредлагалисьновокаиновыеблокады (вагосимпатическаяпо А. В. Вишневскомуи др.), но широкогораспространенияони не получили.При тяжелыхдлительныхприступахудушья рекомендуютвводить специальныелечебные смеси.Эффективнабронхорасширяющаясмесь, предложеннаяП. К. Булатовым1 мл 1 % раствораадреналина,1 мл цититонаили лобелина,1 мл 0,1 % раствораатропина в 10мл 40 % раствораглюкозы. Вводить1—5 мл внутривенномедленно.

Средисимптоматическихсредств показаныразжижающиемокроту и улучшающиеотхаркивание— 5 % раствор калияйодида, бромгексини др.

Изболее редкоприменяемыхметодов леченияследует указатьна метод эндобронхиальнойсанации с помощьюбронхоскопа, оказывающийподчас эффектпри тяжеломтечении заболевания(производитсяпромываниебронхов теплымизотоническимрастворомнатрия хлорида).

Специальныхмероприятийв порядке неотложнойпомощи требуетастматическоесостояние, привозникновениикоторого смертностьзначительноповышается.При угрозеразвитиятерминальногосостоянияследует проводитьреанимационныемероприятия, особенно приразвитии комы.

Притяжелом астматическомсостоянииотменяютсимпатомиметическиесредства (еслиони до этогоприменялись).Назначаюткортикостероиды(лучше всегогидрокортизонвнутривенноили преднизолонот 60 до 120 мг в суткивнутривенноили внутримышечно), эуфиллин внутривенно.Показаны капельноевведениеизотоническогораствора натрияхлорида, 5 % раствораглюкозы, низкомолекулярныхплазмозаменяющихрастворов(реополиглюкиндо 2—2,5 л в сутки), щелочных растворов(200 мл 4 % растворанатрия гидрокарбонатапод контролемпоказателейкислотно-основногосостояния), масочный фторотановыйнаркоз (обладаетбронхорасширяющим, атропиноподобнымэффектом) свспомогательнымдыханием, лечебнаябронхоскопияи искусственнаявентиляциялегких. (Фторотановыйнаркоз можетвызвать нарушениеритма сердца(экстрасистолию); необходимособлюдатьосторожностьпри назначенииего лицам сартериальнойгипотонией; он противопоказанбольным, ранееполучавшимадреналин.)Назначаютотхаркивающиеи разжижающиемокроту средства.

Прилечении больныхбронхиальнойастмой применяютлечебную физкультуру(основная еезадача — научитьбольного правильнорегулироватьвентиляциюлегких) ифизиотерапевтическиепроцедуры, вчастностифонофорез.Рекомендуютисключить издиеты яйца, цитрусовые, орехи, землянику(обладают выраженнымиантигеннымисвойствами), а также острые, кислые, раздражающиеблюда и приправы.

Предлагалисьспособы хирургическоголечения: реимплантациялегкого (Ε.Η.Мешалкин), что, однако, является сложными небезопаснымвмешательством, не получившимпрактическогоприменения, а также операциив области соннойпазухи, в частностигломэктомия.При частообостряющейсяхроническойпневмонии, еслипроцесс носитограниченныйхарактер, можетбыть такжерассмотренвопрос о хирургическомудалении очагапоражения сденервациейлегкого.

Приразличныхосложненияхприменяютсоответствующиелечебные мероприятия, в частностипри развитиинедостаточностисердца — сердечныегликозиды, мочегонныесредства и т.д.

Эффективнымможет бытькурортноелечение нагорных и высокогорныхкурортах Кавказа, а также в санаториях(по месту жительствапациентов) длялечения больныхс заболеваниямилегких нетуберкулезногохарактера.Горные курортыотличаютсясухостью ичистотой воздуха, редкими туманами, защищенностьюот ветров, мягкимипереходамиот одного сезонак другому. Лучшеевремя для лечениябронхиальнойастмы в Кисловодске— конец лета, сухая, солнечнаяосень и зимнийсезон (декабрь—февраль).Во время пребыванияна курортеотмечаетсяобщее повышениетонуса, улучшениедеятельностисердца, увеличениежизненнойемкости легкихи улучшениегазообмена.Помимо Кисловодскабольных бронхиальнойастмой можнонаправлятьв Нальчик и нагорные курортыГрузии (Бакуриани).Лечение нагорных курортахне рекомендуетсябольным с тяжелым, прогрессирующимтечением бронхиальнойастмы: при выраженномпневмосклерозеи хроническойпневмонии. Прилегких и среднейтяжести приступахэффективнолечение вклиматическихусловиях Южногоберега Крыма(Ялта), оказывающихтакже благоприятноевлияние натечение хроническихвоспалительныхпроцессов вбронхах и легких.Категорическипротивопоказанолечение любыхформ бронхиальнойастмы на курортахЧерноморскогопобережьяКавказа. Иногдаэффективнаперемена климата: переезд в местностис сухим теплымклиматом.

Впоследние годыиспользуютспелеотерапию.

Профилактикаоснована наполноценномлечении острыхи хроническихзаболеванийбронхов и легких, санации носоглоткии околоносовыхпазух, закаливанииорганизма сцелью повышенияустойчивостик респираторнымзаболеваниям, а также на устранениипрофессиональныхвредностей.

Трудоспособностьбольных определяетсястадией развития, степенью тяжестизаболевания.При трудоустройствеиногда приходитсяучитыватьотрицательнуюроль некоторыхпрофессиональныхфакторов. Лицам, предрасположеннымк аллергическимреакциям, необходимоэто иметь ввиду при выборепрофессии.

Использованнаялитература

1.Внутренниеболезни / Под.ред. проф. Г.И.Бурчинского.― 4-еизд., перераб.и доп. ―К.: Вищашк. Головноеизд-во, 2000. ―656 с.