Реферат: Нарушения развития верхней губы и неба

Расщелиныверхней губыи неба в структуреантенатальноипатологиизанимают второеместо — по частотесреди другихврожденныхуродств человека.По статистическимданным Европейскихстран, рождениеребенка с расщелинойсоставляетодин случайна 500—1000 новорожденных.В основномрасщели­ныгубы и небаявляются полигеннымимультифакториальнымизаболеваниями.Они могут встречатьсякак изолированныйпорок развитияи быть однимиз симптомовврожденныхсиндро­мов(синдром Ван-дер-Вуда, Пьера Робенаи др.).

Врожденныерасщелиныверхней губы

Клиническаякартина. Анатомическиеи функциональныерасстройства.В зависимостиот степенианатомическихизмененийразличают триформы расщелинверх­ней губы: скрытую, неполнуюи полную. Прискрытой расщелиневерхней губынаблюдаетсярасщеплениемышечного слояс со­хранениемнепрерывностикожного покроваи слизистойоболоч­ки. Принеполной расщелинеткани губы несрастаютсятолько в нижнихее отделах, ау основанияноса имеетсяправильноразвитый участокили тонкийкожный мостик, соединяющийоба отдела губымежду собой.При полнойрасщелине несраста­ютсявсе ткани навсем протяжениигубы от краснойкаймы до днаносовой полости.Независимоот степенивыраженностирасщелиныверхняя губа(срединнаячасть) всегдаукорочена.Ткани подтянутык вершине расщелины, правильноеанатоми­ческоесоотношениеотделов губынарушено, краснаякайма растянутавдоль краеврасщелины.

При полныхрасщелинахверхней губыво всех случаяхнаблю­даетсянеправильнаяформа крыланоса, расположенногона сторонерасщелины.Крыло уплощено, растянуто, кончик носа

несимметричен; искривленахрящевая частьперегородкиноса. Подобнаядеформацияноса можетвстретитьсяи при некоторыхформах неполныхрасщелин губы, что объясняетсяанатомиче­скойи функциональнойнеполноценностьютканевого слояверх­них отделовгубы.

При расщелинахверхней губыс первых днейжизни у ребенканарушаетсяфункция сосанияиз-за негерметичностиполости' рта.При скрытыхи неполныхрасщелинахверхней губыребенок можетбрать грудьматери, прижимаяткани грудик нормальноразвитомуальвеолярномуотростку верхнейчелюсти и небу, компенсируянеполноценностьмышц губы активнымвключениемязыка в актсосания. Придругих.формахрасщелин питаниеребенка можетбыть толькоискусственным.Наиболее тяжелыерасстройствасосательнойфункции наблюдаютсяу детей с одно­временнымирасщелинамигубы и неба.

Классификация.При диагностикерасщелин верхнейгубы в клиникекафедры стоматологиидетского возрастаМос­ковскогомедицинскогостоматологическогоинститутапользуютсяследующейклинико-анатомическойклассификацией.

1. Врожденнаяскрытая расщелинаверхней губы(одно­сторонняяили двусторонняя).

2. Врожденнаянеполная расщелинаверхней губы: а) без деформациикожно-хрящевогоотдела носа(односторонняяили двусторонняя); б) с деформациейкожно-хрящевогоотдела носа(односторонняяили двусторонняя).

3. Врожденнаяполная расщелинаверхней губы(односторон­няяили двусторонняя).

Хирургическоелечение расщелинверхней губы

Возрастныепоказания кпластике верхнейгубы. Ранняяпластика верхнейгубы проводитсяв родильныхдомах илиспециализированныххирургическихотделенияхдля новорожден­ныхна 2—4-й день илипосле 11—14-го дняжизни ребенка.Противопоказаниямик ранней пластикегубы у ребенкаслужат сопутствующиеврожденныепороки развития, травма природах, асфиксия, послеродовойвоспалительныйпроцесс у матери.Результатыранних операцийхуже, чем послепластики губы, проведеннойв более позднемвозрасте. Внастоящее времяоптимальнымдля пластикигубы считаютвозраст 4—6 мес.Новорожденныхоперируюттолько по специальнымпоказа­ниям.

Пластика верхнейгубы при одностороннихрасщелинах.Для восстановленияправильнойанатомическойформы и полно­ценнойфункции губынеобходимо:1) устранитьрасщелину; 2)удлинить верхнююгубу; 3) исправитьформу носа.Методы пластикигубы, которымипользуютсяхирурги-стоматологив настоящеевремя, условноможно разделитьна три группыв зависимостиот формы разрезовна коже губы.К первой группеотносятся такназываемыелинейные методы: Евдокимова, Лимберга, Милларда.Различаютсяэти методыспособомформи­рованияпреддверияноса при полныхрасщелинахгубы. Положи­тельнойстороной линейногометода являетсяэстетичностьлинии рубца, совпадающейс границейфильтрума.Однако указанныеметоды не позволяютполучить достаточноеудлинение губы, необходимоепри широкихполных расщелинах.После рубцева­нияодна- половина«лука Купидона»подтягиваетсявверх, нарушаясимметрию линиикрасной каймы.Кроме того, через несколькомесяцев послепластики наблюдаетсяврастание вдольрубца слизистойоболочки краснойкаймы в видетреугольника.

Во вторую группуобъединеныпредложенныеТеннисоном(1952) и Л. В. Обуховой(1955) методы, в основукоторых поло­женоперемещениена коже в нижнейтрети губытреугольныхкожных лоскутовс различнойвеличинойуглов. Они даютвоз­можностьполучить необходимоеудлинениетканей губы, что зависитот величинытреугольноголоскута, заимствованногос малой частигубы; позволяютсопоставитьткани губы иполу­читьсимметричнуюформу «лукаКупидона».Анатомичностьметодов позволяетчетко планироватьоперацию. Недостаткомих можно считатьнеобходимостьпересечениялинии фильтрумав поперечномнаправлении.Такое направлениепослеоперацион­ногорубца снижаетэстетическийрезультатоперации.Рекомен­дуетсяпользоватьсяуказаннымиметодами принеполных расще­линахверхней губыпри отсутствиидеформацииноса.

При полныхрасщелинахгубы и неполных, сопровождающих­сядеформациейкожно-хрящевогоотдела носа, хороший анато­мическийи функциональныйэффект достигаетсясочетаниемодного из описанныхметодов второйгруппы с методомЛимберга. Такоесочетание двухметодов с некоторымидополнительнымиприемами используетсяв клинике кафедрыстоматологиидетско­говозраста Московскогомедицинскогостоматологическогоинститута(рис.2.10), что позволяетполучить хорошийкосмети­ческийи функциональныйрезультат уребенка любоговозраста (рис.2.11).

К третьей группеотносятсяметоды Хагедорна(1884) и Ле Мезурье(1962), при которыхудлинение губыдостигаетсяперемещениемчетырехугольноголоскута, выкраиваемогона малом фрагментегубы. Однакочетырехугольныйлоскут мало­подвижени неудобен припластике неполныходностороннихрасщелин, когдане требуетсябольшого удлинениягубы.

Пластика верхнейгубы при двустороннихрасщелинах, не сочетающихсяс расщелинойальвеолярногоотростка инеба. Эта операцияпроизводитсяпри помощибольшинстваописанных вышеметодов, использующихсядля каждойстороны вотдель­ности.Одномоментнаяпластика двустороннейрасщелиныверх­ней губыу детей с расщелинойальвеолярногоотростка и небане позволяетполучить высокийфункциональныйи эстетическийрезультат.Этому мешаютсложные анатомическиевзаимоотно­шениячелюстныхкостей и дефицитмягких тканей.Верхняя губаполучаетсянеправильнойанатомическойформы, мало­подвижная, спаянная рубцамис поверхностьюмежчелюстнойкости. Впоследствиииз-за отсутствияпреддвериярта затрудня­етсяортодонтическоелечение такихдетей.

На кафедрестоматологиидетского возрастаММСИ разрабо­танДвухэтапныйметод пластикиверхней губы, в основу кото­рогоположены элементынесколькихметодов. Разрезына коже губыделают по методуЛимберга —Теннисона, преддвериерта формируютпо способу, предложенномугруппой американскиххирургов. Приполных расщелинахна боковомфрагменте губывыкраиваюттреугольныелоскуты поописаннойметодике Лимбергаи Обуховой. Напервом этапеоперации закрываютрасщелинутолько с однойстороны. ДругуюСторону расщелинызакрывают через2—2'/а мес. Применяяданную методикупластики верхнейгубы, можнодобиться высокихэстетическихи функциональныхрезультатов.Хорошо сформи­рованноепреддвериерта позволяетпроводитьраннее ортодонти­ческоелечение.

Осложненияпосле пластикиверхней губы.После оператив­ноговмешательстваможет произойтирасхождениекраев раны.Причиной этогомогут бытьнатяжение краевраны из-за плохогопрепарированиятканей, недостаточнотщательноепослойноеушивание тканей, развитиепослеоперационного, воспалительногопроцесса вране, травма.При расхождениикраев раны уново­рожденныхне рекомендуетсянакладыватьвторичные швы, так как этоухудшает результатпоследующейкорригирующейоперации.

Окончательныйэффект операцииопределяетсяотдаленнымирезультатами.Неглубокоерубцовое преддвериерта следуетрассматриватькак послеоперационноеосложнение.Рубцы губыоказываютизбыточноедавление наальвеолярныйотросток, вызываяс годами уплощениепереднегоотдела альвеолярнойдуги верхнейчелюсти. Тяжелыедеформацииверхней челюстивызываютсяРубцовымиизменениямитканей губыу детей с полнымирасщелинамиверхней губы, альвеолярногоотростка инеба. Плохосформированное, неглубокоепреддвериерта не позволяетпроводитьортодонтическоелечение и требуетдопол­нительныххирургическихвмешательств.

Послеоперационныйуход за ребенком.Линию швов нагубе оставляютбез повязокво избежаниемацерации кожи.Кормить ребенканачинают через2—3 ч после наркозаили через 1—2ч, если операцияпроводиласьпод местнымобезболиванием.До снятия швовкормить лучшес ложечки, послеснятия швовребенка можноприкладыватьк груди материили кормитьс помощью соски.Соска должнабыть большихразмеров, измягкой резины, с небольшимотверстием.Детей с расщелинойнеба во времякормленияследует держатьв вертикальномполо­женииво избежаниеаспирациижидкой пищи.

Для предупреждениявоспалительныхявлений внутримышеч­ноназначаютантибиотики.Ежедневноследует проводитьтуалет раныв виде смазываниялинии швовспиртом. Швыснимают на6—8-е сутки послеоперации. Чемраньше снятышвы, тем косметичнееполучаетсярубец.

Врожденныерасщелины неба

Клиническаякартина. Анатомическиеи функцио­нальныерасстройства.Из анатомическихнарушенийстроения небаследует выделитьтри основных, которые вызываюттяжелые функциональныесдвиги и требуютхирургическогоустранения: расщелину неба, укороченноемягкое небои расши­ренныйсредний отделглотки.

Расщелины небапо анатомическойформе и размераммогут бытьразличными.Встречаютсяскрытые расщелины, располо­женныетолько в пределахмышечного слоямягкого небаили костнойткани твердогонеба при развитойслизистойоболочке. Наблюдаютсятакже расщелинытолько мягкогонеба, которыемогут бытьнеполные иполные. Неполныерасщелинымягкого небане доходят дограницы с твердымнебом. Видимая.часть полнойрасщелинымягкого небадостигаетзаднего краятвердого небаи довольночасто сопровождаетсяскрытым недоразвитиемзаднего отделатвердого неба.Различаютрасщелинымягкого и твердогонеба, которыетакже могутбыть неполнымии полны­ми.Полные расщелиныраспространяютсядо резцовогоотвер­стия.Расщелинымягкого и твердогонеба всегдарасполагаютсяпо среднейлинии неба. Приэтом основаниесошника лежитсвободно, несоединяясьс небнымипластинками.

Наиболее тяжелыеанатомическиенарушениянаблюдаютсяпри полныхрасщелинахнеба и альвеолярногоотростка, таккак всегдасопровождаютсярасщелинойверхней губы.Полные рас­щелинынеба и альвеолярногоотростка проходятв переднемотделе небапо границерезцовой костис небной пластинкойи распространяютсяна альвеолярныйотросток черезвторой резецили между первыми вторым резцами.Поэтому различаютодносторонниеи двусторонниерасщелины. Приполных односто­роннихрасщелинахверхней губы, альвеолярногоотростка и небаоснованиесошника связанос краем небнойпластинкипротиво­положнойстороны. Приэтом в результатенарушениямышечногоравновесияпроисходитдеформацияальвеолярногоотростка верхнейчелюсти. Наздоровой сторонеальвеолярнаядуга как бывыпрямляется, в боковых отделахчелюсти наблюдаетсяее суже­ние.При полныхдвустороннихрасщелинахверхней губы, альвеолярногоотростка и небарезцовая костьопреде­ляетсякак самостоятельноеанатомическоеобразование, задние отделыкоторого переходятв сошник. Основаниеего распола­гаетсясвободно и несвязано с небнымипластинками.У таких детейрезцовая костьобычно резковыстоит вперед, иногда по­вернутавокруг своейоси, боковыеотделы альвеолярнойдуги верхнейчелюсти смещенык средней линии.На резцовойкости недоразвитыфильтрум иткани кожно-хрящевогоотдела пере­городкиноса (рис. 2.15). Безсвоевременноголечения по мерероста ребенкадеформацияверхней челюстиусиливается.У неко­торыхдетей с врожденнымирасщелинаминеба наблюдаетсяврожденноенедоразвитиевсех отделовверхней челюсти(микрогнатия).

Помимо деформацииверхней челюсти, при расщелинахнеба выявляетсяврожденноенедоразвитиемышц мягкогонеба и сред­негоотдела глотки.Мягкое небокороткое, слаборазвитыенебные мышцыне фиксированымежду собойпо среднейлинии. При сокращениимышц неба поперечныеразмеры расщелиныувеличиваются, что способствуетрасстройствуречи и глотания.С возрастомв связи с отсутствиемправильнойфункции непол­ноценностьмышц мягкогонеба и глоткистановитсябольше. Степеньвыраженностинарушений малозависит отразмеров расщелинынеба. Неполноценностьмышц мягкогонеба и глоткинаблюдаетсядаже при скрытыхрасщелинах, что не учитываетсянекоторымиврачами прилечении такойпатологии.

С первых днейпосле рожденияобнаруживаетсярасстройствофункции сосанияи глотания. Уребенка с расщелинойнеба полостьрта свободносообщаетсяс полостьюноса, что делаетневозможнымсозданиегерметичностив полости ртав период сосания.Ребенок неберет грудьматери, а приискусственномвскармливаниилегко захлебываетсяи может аспирироватьжидкую пищу.

При вдохе сообщениеполостей носаи рта приводитк сво­бодномупопаданиюнаружноговоздуха в верхниедыхательныепути. Дети привыкаютдышать поверхностно, делая неглубокийвдох и слабыйвыдох. Поверхностноедыхание у детеймладшего возрастакомпенсируетсяувеличениемчастоты дыханийв минуту. Однакос возрастомэта компенсациянарушается, так как по­верхностноеслабое дыханиеприводит кнедоразвитиюдыхатель­ноймускулатурыи уменьшениюжизненнойемкости легких.Неполноценностьвнешнего дыханияобусловливаетвоспри­имчивостьдетей к воспалительнымзаболеваниямверхних дыхательныхпутей и легких.Слабость выдохав дальнейшемотрицательноотражаетсяна формированииречи ребенка.Дети с расщелинойнеба произносятслова невнятно, тихим голосом.При расщелиненеба неправильнозвучат небные, небно-язычныеи все шипящиезвуки. Речьимеет выраженныйносовой оттенок(открытая ринолалия).

Постоянноепопаданиежидкой и мягкойпищи из полостирта в носовуюполость вызываетраздражениеслизистойоболоч­ки носаи носоглотки, что приводитк развитию вэтой областистойких очаговхроническоговоспаления.Воспалениеслуховой трубы, хроническийсредний отитчасто ведутк понижениюслуха. Неполноценностьвнешнего дыхания, очаги хроническойинфекции вверхних дыхательныхпутях отрицательносказыва­ютсяна развитииребенка в целом.

Классификация.В клинике кафедрыстоматологиидетского возрастаМосковскогомедицинскогостоматологическогоинститута придиагностикерасщелин небапользуютсяследу­ющейклинико-анатомическойклассификацией:

1. Врожденныерасщелинымягкого неба: а) скрытые; б)не­полные; в)полные.

2. Врожденныерасщелинымягкого и твердогонеба: а) скры­тые; б) неполные; в)полные.

3. Врожденныеполные расщелинымягкого, твердогонеба и альвеолярногоотростка(односторонниеи двусторонние). '

4. Врожденныерасщелиныальвеолярногоотростка ипереднегоотдела твердогонеба: а) неполные(односторонниеили двусторонние); б) полные (односторонниеи двусторонние).

Расщелины небавстречаютсяв сочетаниис расщелинамиверхней губы.При этом. различныеформы расщелингубы могутсочетатьсяс различнымиформами расщелиннеба.

На рис. 2.16 представленынаиболее частовстречающиесяпороки развитияверхней губыи неба. По этапамэмбриогенезаразличают: расщелиныпервичногонеба, расщели­нывторичногонеба (рис. 2.16, б), расщелиныпервичногои вто­ричногонеба.

Хирургическоелечение расщелиннеба

Возрастныепоказания кпластике неба.Их следуетопреде­лятьиндивидуальнов зависимостиот диагноза.В ряде клиникпластику мягкогои твердого небапри полныхрасщелинахпроводят вразном возрасте; мягкое небооперируют ввозрасте догода, а расщелинутвердого неба— в возрасте5—6 лет и старше.Однако, несмотряна разные точкизрения, большин­ствохирургов внастоящее времясчитают, чтооперации нанебе должныбыть законченыв дошкольномвозрасте.

. Раннюю пластикупроводят толькопри одновременноморто-донтическомлечении. Приотсутствииортодонтическоголечения раннеехирургическоевмешательствона небе независимоот размероврасщелины ведетк тяжелымпослеоперационнымдеформациямверхней челюсти, выявляемым": через нескольколет после операции.К операцииребенка готовитхирург-стомато­логвместе с педиатроми анестезиологом.

Пластика неба.Хирургическимпутем необходимоустранитьосновныеанатомическиенарушения, имеющиеся прирасщелине неба:1) на всем протяжениизакрыть расщелинунеба; 2) удли­нитьмягкое небо;3) сузить среднийотдел глотки.

Пластику небаосуществляютместными тканями, используя приэтом перемещенныеслизисто-надкостничныелоскуты с неб­ныхпластинок иткани мягкогонеба. А. А. Лимберг(1926) разработалоперацию, позволяющуюодномоментнорешить все тризадачи.

Радикальнаяпластика небапо Лимбергусостоит из 5этапов.

1. Освежениекраев расщелины, выкраиваниеи отслоениеслизисто-надкостничныхлоскутов впределах твердогонеба. Разрезыпроводят собеих сторонрасщелины вдольвсего аль­веолярногоотростка, отступаяот десневогокрая на 2—3 мм.В переднемотделе небаоба разрезасоединяютсямежду собойуглообразнымразрезом, окаймляющимрезцовое отверстие.Это позволяетпри ретротранспозициитканей добитьсязакрытия полнойрасщелинытвердого имягкого неба.на всем протяжении.

2. Освобождениесосудисто-нервныхпучков, выходящихиз большихнебных отверстий, производятс помощью резекциизадневнутреннихкраев большихнебных отверстий.Отсекают слизистуюоболочку носаот заднего краятвердого небаи пере­мещаютткани кзади(ретротранспозиция)Для удлинениямяг­кого неба.

3. Межпластинчатая(интерламинарная)остеотомия.Крючок крыловидногоотростка сучастком внутреннейкрыловиднойпластинки иприкрепленнымик нему мышцамимягкого небадолотом отделяютот крыловидногоотростка основнойкости и передвигаютк средней линии.Это позволяетбез рассечениямышц мягкогонеба ослабитьих поперечноенатяжение иушить расщелинув пределахмягкого неба.

4. Сужение среднегоотдела глотки(мезофарингоконстрик-ция).Рассекая толькослизистуюоболочку, разрезыпродолжаютпо обеимкрыловидно-челюстнымскладкам. Далеетупым ин­струментомрасслаиваюти перемещаютк средней линиимышцы боковыхотделов глотки.Раны в окологлоточномпространстветампонируютйодоформнымитампонами.

5. Перед ушиванием(стафилоррафия)распрепаровкаосве­женныхкраев расщелинына протяжениимягкого неба.Мягкое небозашивают в трислоя: первый—носовая слизистаяоболоч­ка, второй— мышцы, третий— ротовая слизистаяоболочка мяг­когонеба. На твердомнебе сближаютсяи сшиваютсяотслоенныеслизисто-надкостничныелоскуты.

В некоторыхклиниках пользуютсяупрощеннойметодикой, прикоторой сосудисто-нервныепучки освобождаюти вытяги­ваютиз крыловидно-небногоканала. Костныерассеченияна небе не производятпри пластикемягкого небау детей раннеговозраста. Некоторыехирурги рекомендуютво время операцииушивать слизистуюоболочку покрыловидно-челюстнымсклад­кам.

У детей младшеговозраста (до4—6 лет) лучшиеанатоми­ческиеи функциональныерезультатыполучены щадящимиоперативнымиметодами, несопровождающимисякостнымивмешательствами.Методика А. А.Лимберга показанау детей старше7—8 лет.

При полныхрасщелинахальвеолярногоотростка и небабольшинствометодик непозволяет послеретротранспозициитканей небазакрыватьрасщелину впереднем отделетвердого неба, поэтому приданном видерасщелин необходимодополни­тельноевмешательстводля закрытияпереднегоотдела расще­лины.

При двустороннихполных расщелинахнеба и альвеолярногоотростка пластикунеба можноосуществлятьв два этапа, между которымипроходит 3—4мес. В первыйэтап закрываютпередний отделрасщелины, вовторой — производятрадикальнуюопе­рацию.

Осложненияпосле пластикинеба. Наиболеечастым ослож­нениемпосле операцииявляется расхождениекраев раны награнице твердогои мягкого неба.Это результаттехническихпогрешностейво время операции(плохое выведениесосудистыхпучков,, неправильновыполненнаяинтерламинарнаяостеотомия).

В единичныхслучаях наблюдаетсякраевой иличастичныйнекроз слизисто-надкос-тничныхлоскутов вследствиеобширной травмытканей илисильного сдавленияих послеоперационнойповязкой. Короткоемалоподвижноенебо такжеследует рассмат­риватькак осложнение.Для четкогопроизнесениязвуков речимягкое небодолжно бытьподвижным, длинным, а прираз­говоре— обеспечиватьдостаточнополное закрытиенебно-гло-точногозатвора. Правильноепланированиеоперации сучетом шириныи протяженностирасщелины небаснижает процентпослеоперационныхосложнений.

Послеоперационныйуход за ребенком.На верхнюючелюсть надеваютзащитную пластинку, изготовленнуюиз несколькихслоев марли, пропитаннойрастворомцеллулоидав ацетоне, либоиз акриловойили быстротвердеющейпластмассы.Если пластинкаплохо удерживаетсяна молочныхзубах или присменном прикусе, ее можно перебазироватьс помощьюбыстро-твердеющейпластмассы.Это позволяетне прибегатьк крепле­ниюпластинки кголовной шапочке.

После операциидля созданияв ране покояна 10 дней на­значаютрежим молчания.Ежедневно послеоперации проводяттщательныйтуалет орошениемполости ртатеплым растворомперманганатакалия в разведении1: 5000. Орошениеповторяют 4—5раз в день послееды. На 7—9-й деньпосле операцииделают первуюперевязку, вовремя которойснимают швы.Следующиеперевязкиделают каждые2—3 дня.

На 15—16-й день послеоперации приступаютк формирова­ниюсвода неба. Этонеобходимодля постановкиправильнойречи ребенкапосле операции.На внутреннююповерхностьзащитной пластинкинаслаиваютслепочную массус таким расчетом, чтобы она отдавливалавверх тканизадних отделовтвердого имягкого неба.По мере разглаживаниярубцов тол­щинуслоя этой массыувеличивают.После операцииребенок носитпластинку до1'/2 мес. Разрешаетсяснимать ее навремя еды, занятийс логопедоми сна.

Кормить детейпосле операциинадо жидкойвысококалорий­нойпищей.

Корригирующиеоперации наверхней губеи небе

Если послеоперационнаярубцовая деформациягубы вызы­ваетнарушение еефункции илирезко обезображиваетлицо ребенка, коррекцию губыследует провестичерез 1—1'/2 годапосле первичнойпластики.Незначительнуюдеформациюкрасной каймыследует исправлятьперед школой, в 6—7-летнемвозрасте. Отсутствиепреддверияполости ртамешает носитьортодонти-ческиеаппараты.Формированиепреддверияполости ртапоказа­но ввозрасте неранее 2—3 летпо согласованиюс ортодонтом.Операцию нахрящах носарекомендуетсяпроводить неранее 14—15-летнеговозраста, послевозрастногозамедленияроста лицевогоскелета.

Показаниемк повторнымоперациям нанебе служитотвер­стиев задних отделахтвердого илина границетвердого имяг­кого неба.Укороченноемягкое небоявляется показаниемк по­вторнойоперации тольков тех случаях, когда артикуляцияречи не корригируетсяфункцией мышцзадней стенкиглотки. Небольшиеотверстия впередней третитвердого неба, не про­пускающиежидкую пищув полость носа, не являютсяпоказани­емк повторной.операции, таккак при правильнойтренировкеречевой артикуляцииони не влияютна направлениевоздушногопотока и неменяют произношениязвуков речи.

Диспансеризациядетей с врожденнымирасщелинамиверхней губыи неба

В настоящеевремя дляобслуживаниядетей с врожденнымирасщелинамиверхней губыи неба во многихгородах имеетсяхорошо организованнаясеть лечебно-профилактическихцентров пореабилитациитаких детей.

Диспансеризациядетей с врожденнымипороками лицаи челюстейстроится наэффективномсочетаниипрофилактиче­скихи лечебныхмероприятий, проводимыхв период ростаребенка. Этодолжны осуществлятьхирург-стоматолог, ортодонт, логопед, отоларинголог, психоневролог, педиатр, методистпо лечебнойгимнастике, медицинскийгенетик. Работаих должна бытьорганизованав одном лечебномучреждении'и проводитьсякак единоецелое.

Задачи комплексноголечения детейс расщелинамиверхней губыи неба следующие:1) своевременноеустранениехирурги­ческимпутем основныханатомическихнарушений, связанных сналичием расщелины;2) ортодонтическоеисправлениеимею­щихсядеформацийи предотвращениеразвития вторичныхдеформацийчелюстей; 3)постановкау ребенка правильнойречи путемтренировкивнешнего дыханияи развитияправиль­нойречевой артикуляции;4) обеспечениенормальногообщего физическогоразвития ребенкав целом (своевременнаястомато­логическаяи отоларингологическаясанация, общеукрепляющеелечение и др.).Диспансерноенаблюдениедолжно начинатьсяс момента рожденияребенка ипродолжатьсядо 14—15 лет.

Ортодонтическоелечение. Притяжелых формахрасщелин небараннее вмешательствоортодонтапозволяетконтролироватьи стимулироватьразвитие верхнейчелюсти, обеспечиваягармонию размераи взаимоотношениязубных дуг вранних стадияхроста челюстей.Предоперационноеортодон­тическоелечение создаетблагоприятныеусловия дляпластики неба, а в некоторыхслучаях и дляпластики губы.

Ортодонтическоелечение, проводимоедо пластикинеба, возобновляетсяпосле операциии заканчиваетсядлительнымпериодом ретенции.Детям с тяжелымидеформациямичелюстейрекомендуетсяношение ретенционныхаппаратов вовремя и пос­лепластики неба.При этом аппаратыне должны закрыватьоперационноеполе. При раннейортодонтическойкоррекции роставерхней челюстии ранних логопедическихупражненияхпоказания кпользованиюнебными обтураторамисужаются. Обтураторнарушает ростнебных пластиноки изменяетструк­туруслизистойоболочки неба, усложняяхирургическоелечение.

Постановкаречи логопедом.Тренировкуречи начинаютв раннем возрасте(1—2 года) до появленияосознан­нойречи, пока ещене установилисьпатологическиенавыки, связанныес расщелинойнеба. Занятиясводятся кподбору игри упражнений, укрепляющихдыхательнуюсистему и приуча­ющихдетей глубокодышать.

В период формированияречи, начинаяс 4—5 лет, логопедзанимаетсяс ребенкомнепосредственно, приучая егок сознатель­нымречевым движениям.Лечение заключаетсяв тренировкеречевого выдоха, физическомразвитии органовречи и выработкеправильнойречевой артикуляции.Систематическипроводимаядооперационнаяречевая терапияпозволяетдобиться большихуспехов у больныхс любой формойрасщелины, неприменяя обтураторыили какие-либоортопедическиеаппараты. Такимдетям послеоперации необходимозакреплениеприобретенныхречевых навыков, что сокращаетдлительностьсроков обучения.Детей с врожденнымирасщелинаминеба долженосматриватьпсихоневролог, который исключаетврожденноепоражениецент­ральнойнервной системыи следит застепенью умственногоразвития ребенка.Дети с врожденнымирасщелинаминеба должнырегулярнопроходитьстоматологическуюи отоларинго­логическуюсанацию. Заобщим физическимразвитием детейсистематическинаблюдаетпедиатр, стоматолог-генетик.

Медикогенетическоеконсультирование— единственныйметод профилактикиврожденнойпатологии.Целью медико-генетическогоконсультированиясемьи являетсяпредупреждениерождения больногоребенка, а приналичии одногоребенка с врожденнымпороком развития— повторногорождения такогоже ребенка.

Задачей генетикаявляется выявлениетипа врожденнойпатологии: наследственноезаболевание, наследственноепред­расположение, ненаследственнаяпатология. Эторешаетсяис­пользованиемразличныхметодов клиническойгенетики: собира­ниегенетическихданных, составлениеродословныхсхем с по­следующимклинико-генеалогическиманализом родословных;

методы клинико-статистическогоанализа генетическихданных;

близнецовыйметод; биохимическиеметоды исследования; дерматоглификакак методисследования; ультразвуковоеисследованиеплода и др.

Степень рисказависит отполучаемыхданных или ихсочета­ний.Так, при наследственныхпредрасположенияхк расщелинамнеба степеньриска составляет50 %. При полигенныхмульти-факториальныхпороках развитияочень сложноопределитьтип наследованияпатологии, необходимавысокая квалифика­циястоматолога-генетика.

Организациядиспансерногонаблюденияи лечения. Центрыдиспансеризациидолжны состоятьиз поликлиническогоотделе­нияс лечебно-диагностическимикабинетамидля перечисленныхспециалистови хирургическогостоматологическогостационара.

Продолжительностьи объем профилактическихмероприятийи лечения зависятот степенитяжести врожденнойпатологии. Вседети с расщелинойверхней губыи неба в зависимостиот диагнозаделятся начетыре основныегруппы. В пятуюгруппу входятдети, имеющие, кроме расщелингубы и неба, врожденнуюпатологию ЦНС.

Created byMyokard///e-mail: myokard@mail.rumyokard.spedia.net