Реферат: Запалення ендотеліальна дисфункція інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності

--PAGE_BREAK--Хворі на ХСН отримували іАПФ (100%), в-адреноблокатори (78%), антагоністи кальцію (22%), при необхідності додатково призначались пероральні нітрати (46%), діуретики (64%) та антиагреганти (84%). Для визначення впливу статинів та іАПФ на маркери запалення, дисфункцію ендотелію, інсулінорезистентність, стан кардіогемодинаміки та ліпідний спектр крові, обстежені пацієнти були розподілені на дві групи залежно від варіанту терапії: першу групу склали 20 хворих (40%), які отримували іАПФ в комбінації зі статинами, другу – 14 хворих (28%), які обов’язково отримували іАПФ. Таким чином досліджували вплив статинів, а саме додаткові ефекти, на даний варіант ХСН (із збереженою систолічною функцією (ФВ>45%)), тому що статини рекомендують як обов’язкові засоби вторинної профілактики при ІХС та допоміжні засоби в лікуванні ХСН, проте у дослідженні більший відсоток хворих не отримував статини, що пов’язано лише з однією причиною – економічною.
Всім хворим за допомогою ехокардіографічного дослідження на апараті “VIVID 3”, GE Medical Systems – USA у B, М, 2D, CFM, PW — режимі імпульсним датчиком 3S (3,5 МГц) за стандартною методикою визначали товщину задньої стінки ЛШ та міжшлуночкової перетинки в періоди діастоли (відповідно ЗСЛШ та МШП), кінцево-діастолічний та кінцево-систолічний розміри порожнини ЛШ (КДР та КСР), розмір лівого передсердя. Об’єми порожнини ЛШ розраховували за формулою L. Teichholtz, ударний і серцевий об’єми та індекси, ФВ, загальний периферичний опір судин, потовщення стінок ЛШ в систолу – за загальноприйнятими формулами. Масу міокарду ЛШ (ММЛШ) розраховували за формулою R.B. Devereux зі співав. (1977). Стан клапаного апарату серця оцінювали за стандартною методикою.
Фазовий аналіз серцевого циклу проводили в режимі імпульснохвильового та безперервнохвильового доплера з визначенням трансмітрального та транстрикуспідального потоків із чотирьохкамерної позиції при розміщенні контрольного об’єму на рівні стулок клапанів (мітрального та трикуспідального, відповідно). Реєстрували наступні показники: максимальну швидкість раннього шлуночкового наповнення лівого та правого шлуночків (Е), максимальну швидкість наповнення ЛШ у період систоли передсердя (А), час уповільнення швидкості раннього наповнення (DTE), період ізоволюметричного розслаблення ЛШ (IVRT), розраховували співвідношення швидкісних характеристик (Е/А). Діастолічну дисфункцію діагностували згідно з рекомендаціями робочої групи Європейського товариства кардіологів (1998). Оцінку трансмітрального діастолічного спектру проводили з врахуванням вікових нормативів.
Всім хворим за допомогою еходоплера у 2D, CFM-режимі імпульсним датчиком 12L (5-12 МГц) визначали функціональний стан ендотелію судин за результатами проби з реактивною гіперемією за методикою D. Celermajer (1997) та проводили нітрогліцеринову пробу. Післяішемічний приріст діаметра судини (∆d1%) розцінювали як ендотелійзалежну вазодилятацію (ЕЗВД) судини, нормою вважалось приріст діаметру артерії на 10% і більше. Нітрогліцерин-індуковане зростання діаметру плечової артерії розглядалось як ендотелійнезалежна вазодилятація (ЕНЗВД) судини з приростом діаметру судини на 20% від початкового (∆d2%).
Всім хворим досліджували ліпідний профіль, СРП у сироватці крові. Вміст ЗХС та ТГ у сироватці крові визначали імуноферментативними методами за допомогою колориметричного тесту наборів фірми “HUMAN” (Німеччина) на біохімічному аналізаторі “Chemistry Analyzer RT-1904C”. Рівень ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ розраховували за формулами А.Н. Клімова. ХС ЛПВЩ – імуноферментативним методом при додаванні до ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ з наступним центрифугуванням преципітуючого реактива на основі фосфорно-вольфрамової кислоти “Сholesterol liquicolor Test kit – HUMAN” (Німеччина). Рівень СРП в сироватці крові визначали шляхом напівкількісного визначення у нерозведеній сироватці методом аглютинації латексних часток за допомогою наборів HUMATEX фірми “HUMAN” (Німеччина) на півавтоматичному аналізаторі “Chemistry Analyzer RT-1904C”. Для оцінки стану чутливості тканин до інсуліну розраховували показник НОМА, який являє собою маркер інсулінорезистентності за формулою Matthews та співав. Вміст глюкози в капілярній крові визначали глюкозооксидазним методом. Рівень інсуліну у плазмі крові визначали імуноферментним методом із застосуванням наборів Insulin ELISA фірми “DRG” на апараті “Stat fax Lab Line 002”.
Усім пацієнтам вимірювали зріст та масу. Коло талії (КТ) визначалось за допомогою сантиметрової стрічки. За норму вважалось коло талії у чоловіків 102 см або нижче, у жінок – 88 см і нижче. Індекс маси тіла (ІМТ) розраховували за формулою. При цьому згідно World Health Organisation (1997) нормальній масі тіла відповідав ІМТ 18,5-24,9 кг/м2, надмірній – 25-29,9 кг/м2, ожирінню – 30 і вище кг/м2.
Толерантність до фізичного навантаження визначали за допомогою теста з 6-ти хвилинною ходьбою.
Одержані результати дослідження статистично оброблялися за допомогою методів варіаційної статистики з визначенням середніх арифметичних величин. Оцінку різниці сукупностей вибірки проводили, використовуючи t-критерій Student. Оцінка ступеня взаємозв’язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, відбувалася за допомогою коефіцієнта рангової кореляції P.Spearman – r. Для порівняння середніх значень кількісного, нормальної розподіленої ознаки у групах, число яких більше двох, користувалися параметричним однофакторним аналізом варіацій (ANOVA). Всі статистичні процедури проводили з використанням пакетів прикладних програм “Microsoft® Excel 2000” (Microsoft®), “STATISTICA® for Windows 6.0” (StatSoft Inc.).
Результати дослідження та їх обговорення. За нашими даними у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН рівень СРП коливався від 0 до 48 мг/л, при цьому у всіх пацієнтів були відсутні ознаки клінічного запалення. Середній рівень СРП складав 16,50±6,89 мг/л. У 20% пацієнтів з АГ та ІХС, ускладнених ХСН виявлено підвищення СРП (>6 мг/л) (середній рівень – 39,50±6,17 мг/л), у 40(80%) хворих рівень СРП відповідав нормі (<6 мг/л). У 4(8%) спостерігалося його збільшення в 9 разів, у 3(6%) – в 6 разів, у 2(4%) – в 4 рази, у 1(2%) – в 2 рази. Середній рівень СРП у пацієнтів контрольної групи склав 1,13±0,45 мг/л. При цьому у 14(87,5%) хворих рівень СРП відповідав нормі (<6 мг/л), у 2(12,5%) – верхній межі норми (6 мг/л). Слід зазначити, що рівень СРП >6 мг/л не зареєстрований у жодного з пацієнтів контрольної групи. У хворих на АГ та ІХС без ХСН рівень СРП коливався від 0 до 12 мг/л, середній рівень – 3,46±0,47 мг/л, у контрольній групі середній рівень складав 1,13±0,24 мг/л, що відповідає літературним даним.
У результаті обстеження у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН виявлено достовірне збільшення рівня СРП як в II (на 94,46%; р<0,05), так і в III (на 95,71%; р<0,05) функціональних класах у порівнянні з контрольною групою, та на 83,03% (р<0,05) і 86,89% (р<0,05) відповідно – з хворими на АГ та ІХС без ХСН.
СРП у залежності від рівня розподілений на тертілі: 1-ий тертіль – рівень СРП <6 мг/л, 2-ий тертіль – від 6 до 24 мг/л та 3-ій тертіль – >24 мг/л (від 24,1 до 54 мг/л).
У пацієнтів 2-го тертіля у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН спостерігається достовірне підвищення КДО, КСО, ЛП (на 17,9%; р<0,05, 9,23%; р<0,05, 13,92%; р<0,05 відповідно). Виявлено, що збільшені показники ЗСЛШ і МШП у пацієнтів 3-го тертіля достовірно зростають на 14,75% (р<0,05) і 30% (р<0,05) в порівнянні з 1-им тертілем та контрольною групою (на 50%; р<0,05 і 46,30%; р<0,05 відповідно). У результаті нашого дослідження виявлено, що підвищення рівня СРП асоціюється із збільшенням показників IVRT і DTE, що відповідає порушенню діастолічної функції ЛШ (у 1-ому тертілі збільшуються на 13,86% (р<0,05) і 20,6% (р<0,05), 2-ому – на 17,09% (р<0,05) і 27,5% (р<0,05), 3-ому – на 12,89% (р<0,05) і 30,43% (р<0,05) відповідно) в порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. Виявлено достовірне збільшення рівня СРП в 2-ому тертілі (на 50%; р<0,001) і в 3-ому (на 25%; р<0,001) у пацієнтів III ФК в порівнянні з II ФК. Між толерантністю до фізичного навантаження і рівнем СРП спостерігався негативний кореляційний зв'язок з тенденцією до її збільшення від II до III ФК (r= -0,25; р<0,05; r= -0,36; р<0,05). Вивчаючи рівень СРП у віковому аспекті виявлено достовірне підвищення СРП у хворих 75-89 років як у 2-му, так і у 3-му тертілях у порівнянні з пацієнтами 60-74 років (на 10,15%; р<0,05 і 21,45%; р<0,05 відповідно).
У всіх пацієнтів, що брали участь у дослідженні, виявлено підвищення поширеності ендотеліальної дисфункції, як серед хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН, так і серед хворих на АГ та ІХС без ХСН. При цьому показники ЕЗВД та ЕНЗВД були достовірно знижені як у II (на 55,1% та 28,86% відповідно; p<0,05), так і у III ФК (на 59,33% та 40,39% відповідно; p<0,05) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. Вивчаючи функцію ендотелію у віковому аспекті, ми виявили достовірне зниження ЕЗВД у віці 75-89 років (на 60,34%; p<0,05) та ЕНЗВД в обох вікових групах (у віці 60-74 роки – на 62,9%; p<0,05 та у віці 75-89 років – 68,2%; p<0,05 відповідно) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. У 10% хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН, при проведенні проби з реактивною гіперемією виявлялась парадоксальна вазоконстрікторна реакція, яка свідчить про більш виражену дисфункцію ендотелію. При цьому спостерігався зворотній кореляційний зв'язок між ФК та ендотелійзалежною вазодилятацією (r= -0,37; p= 0,007). При проведенні многофакторного кореляційного аналізу між віком, ФК та ендотеліальною дисфункцією виявлено позитивний кореляційний зв'язок між віком та ФК (r= 0,34; p<0,01) та негативний – між віком та ендотеліальною дисфункцією (r= -0,51; p<0,05). Виявлено також позитивний кореляційний зв'язок між толерантністю до фізичного навантаження (тест з 6-ти хвилинною ходьбою) та дисфункцією ендотелія (r= 0,36; p<0,05).
За нашими даними, середній рівень інсуліну у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН, склав 11,19±2,79 мкОд/мл, глюкози крові натщесерце – 3,95±0,97 ммоль/л. При цьому у контрольній групі середні рівні цих показників практично не відрізнялися від досліджуваної групи (10,90±2,21 мкОд/мл та 3,86±0,85 ммоль/л). Спостерігалося достовірне збільшення показника НОМА на 52% (р<0,05) у пацієнтів з АГ та ІХС, ускладнених ХСН у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. Виявилося, що при збільшенні ФК показник НОМА був достовірно збільшений у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН як в II, так і в III ФК (на 47,8%; р<0,05 і 53,3%; р<0,05 відповідно). Вивчаючи рівень інсуліну у віковому аспекті, ми виявили достовірне зниження рівня інсуліна у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН у віці 75-89 років (на 34,27; р<0,05). При порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН зареєстровано достовірне збільшення рівня інсуліну у віці 60-74 роки (на 18,77%, р<0,05). Інсулін у залежності від рівня розподілено на підгрупи: 1-а – рівень інсуліну від 2 до 25 мкОд/мл, 2-а – >25 (від 25,1 до 39 мкОд/мл). За нашими даними, збільшення рівня інсуліну супроводжується зміною насамперед геометрії ЛШ. В порівнянні з 1-ою підгрупою у 2-ій КДО достовірно збільшений на 13,9% (р<0,05). Виявлено, що збільшені показники ЗСЛШ та МШП у пацієнтів 2-ої підгрупи достовірно зростають на 6,25% (р<0,05) і 11,29% (р<0,05) у порівнянні з 1-ою підгрупою. У результаті нашого дослідження відмічено, що збільшення рівня інсуліну асоціюється зі збільшенням показників IVRT та DTE (у 1-ій підгрупі збільшуються на 14,12% (р<0,05) та 24,4% (р<0,05), 2-ій — на 29,8% (р<0,05) та 19,06% (р<0,05) відповідно) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН.
У результаті нашого дослідження серед хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН згідно NCEP ATP III (США, 2001), виявлено збільшення показників ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ у 54%, 38%, 34%, 70% пацієнтів відповідно; у групі хворих на АГ та ІХС без ХСН – у 69,22%, 76,91%, 38,46%, 80,76% відповідно. У контрольній же групі у 33,3% пацієнтів були підвищені лише показники ЗХС. При порівняльному дослідженні показників ліпідного обміну залежно від важкості ХСН у хворих III ФК відмічено достовірне підвищення ХС ЛПНЩ (на 52,3%; p<0,05) і зменшення ХС ЛПВЩ на 31,91% (p<0,05) у порівнянні з II ФК. При аналізі з контрольною групою ми виявили достовірне збільшення у ІІ ФК ХС ЛПВЩ (на 16,31%; р<0,05), а у ІІІ ФК – ЗХС (на 16,51%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 35,98%; р<0,05). В порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН у ІІ ФК спостерігалося достовірне зниження рівнів ЗХС (на 41,77%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 48,15%; р<0,05) і збільшення ХС ЛПВЩ (на 43,87%; р<0,05); у ІІІ ФК – достовірне зниження ЗХС (на 21,52%; р<0,05), ТГ (на 44,2%; р<0,05) та ХС ЛПНЩ (на 26,64%; р<0,05).
Проаналізувавши зв’язок між масою тіла, ІМТ та рівнем СРП, ми виявили, що як зниження маси тіла, так і зниженні ІМТ асоціюється із збільшенням показників СРП (рис. 1).
<shapetype id="_x0000_t202" coordsize=«21600,21600» o:spt=«202» path=«m,l,21600r21600,l21600,xe»><path gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»><shape id="_x0000_s1026" type="#_x0000_t202" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»>  <shape id="_x0000_s1027" type="#_x0000_t202" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»>  <shapetype id="_x0000_t75" coordsize=«21600,21600» o:spt=«75» o:divferrelative=«t» path=«m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe» filled=«f» stroked=«f»><path o:extrusionok=«f» gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»><lock v:ext=«edit» aspectratio=«t»><imagedata src=«62978.files/image001.wmz» o:><img width=«309» height=«108» src=«dopb264150.zip» v:shapes="_x0000_i1025">
<imagedata src=«62978.files/image003.wmz» o:><img width=«266» height=«94» src=«dopb264151.zip» v:shapes="_x0000_i1026">
Рис. 1. Взаємозв’язок між масою тіла (А), ІМТ (Б) та рівнем СРП
При проведенні кореляційного аналізу між рівнем СРП і ІМТ в II і III ФК виявлено позитивний кореляційний зв'язок з тенденцією збільшення до III ФК (у II ФК r= 0,35, р<0,03; у III – r= 0,40, р<0,05 відповідно). Слід зазначити, що коло талії (КТ) також має негативний вплив на рівень СРП. При розмірі талії близько 120 см спостерігається підвищений рівень СРП (від 10 до 15 мг/л), проте при зниженні КТ зареєстровано подальше зростання рівня СРП, майже до 50 мг/л (рис. 2).

<imagedata src=«62978.files/image005.wmz» o:><img width=«490» height=«107» src=«dopb264152.zip» v:shapes="_x0000_i1027">
Рис. 2. Взаємозв’язок між КТ та рівнем СРП
Визначено, що у хворих на АГ та ІХС, ускладнених ХСН з надмірною масою тіла та ожирінням достовірно знижена ЕЗВД (на 26,5% та 79,7%; р<0,05 відповідно) у порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН. При цьому ЕНЗВД достовірно знижена у пацієнтів з ожирінням (на 59,3%; р<0,05). Проте, проаналізувавши вплив маси тіла на функцію ендотелія, ми виявили, що її погіршення асоціюється зі зниженням маси тіла (рис. 3).
<imagedata src=«62978.files/image007.wmz» o:><img width=«507» height=«113» src=«dopb264153.zip» v:shapes="_x0000_i1028">
Рис. 3. Взаємозв’язок між масою тіла та функцією ендотелія
Вивчаючи взаємозв’язок між ІМТ та функцією ендотелію у віковому аспекті, ми виявили, що у хворих з ожирінням у віці 75-89 років спостерігалося достовірне зниження
ЕЗВД та ЕНЗВД (на 72,96%, р<0,05; 33,36%, р<0,05 відповідно) у порівнянні з пацієнтами у віці 60-74 роки. Виявлено несуттєвий кореляційний зв'язок між ІМТ та ЕЗВД (r= 0,19; p<0,05) і зворотній – з ЕНЗВД (r= -0,23; p<0,05). При аналізі впливу ІМТ на рівень інсуліну у крові виявлено, що у пацієнтів з АГ та ІХС, ускладнених ХСН з надмірною масою тіла та ожирінням достовірно збільшений рівень інсуліну в порівнянні з хворими на АГ та ІХС без ХСН (на 19,2%, р<0,05 та 15,17%, р<0,05). При цьому показники інсуліну, глюкози та показника НОМА у пацієнтів з ХСН з нормальною масою тіла достовірно менші у порівнянні з пацієнтами з ожирінням (на 67,92%; р<0,05; 27,7%; р<0,05 та 70,2%; р<0,05 відповідно). У результаті дослідження відмічена асоціація між рівнем інсуліну та колом талії. При цьому у пацієнтів 2-ої підгрупи коло талії достовірно збільшене на 17,16%; р<0,05. При проведенні кореляційного аналізу між рівнем інсуліну та ІМТ і талією у пацієнтів з ХСН виявлено позитивний кореляційний зв'язок (r= 0,36; р<0,05 і r= 0,38; р<0,01). При дослідженні впливу ІМТ на ліпідний профіль відмічено, що у хворих на ХСН з ожирінням достовірно підвищені показники ЗХС та ХС ЛПНЩ (на 42,2%; р<0,05 та 42,4%; р<0,05 відповідно). При порівнянні з пацієнтами, у яких АГ та ІХС без ХСН, у хворих на ХСН з ожирінням спостерігається достовірне підвищення рівня ТГ (на 48,7%; р<0,05) та зниження ХС ЛПНЩ (на 52,5%; р<0,05). При проведенні ехокардіографії у пацієнтів з ожирінням у порівнянні з нормальною масою тіла достовірно збільшені показники КДО та КСО (на 22,43%, p<0,05 та 66,12%, p <0,05 відповідно). Було зареєстровано, що при збільшенні ІМТ у хворих на ХСН має місце достовірне зниження показників ФВ ЛШ (на 20,43%, p<0,05) у пацієнтів з ожирінням у порівнянні з нормальною масою тіла. У результаті нашого дослідження було виявлено, що збільшення маси тіла впливає також на показники діастолічної функції ЛШ. При цьому при ожирінні достовірно збільшуються показники IVRT та DTE (на 54,95%; р<0,05 та 9,74%; р<0,05 відповідно) у порівнянні з нормальною масою тіла. Беручи до уваги, що однією з основних клінічних складових прогнозу у хворих на ХСН є ФК за класифікацією NYHA та вік пацієнтів, виявилося, що при збільшенні ФК достовірно зростає частота реєстрації пацієнтів з надмірною масою тіла та ожирінням (на 25%, р<0,05 та 51,5%, р<0,05 відповідно).
    продолжение
--PAGE_BREAK--