Реферат: Особливості ведення вагітності та пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній

--PAGE_BREAK--Матеріалом для електронно-мікроскопічного дослідження була материнська частина плаценти й амніотична оболонка породіль.
Матеріал після подрібнення фіксували у 2,5%-му розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері протягом 1 год з наступною дофіксацією ОsO4 за Мілонінгом. Матеріал зневоднювали і вміщували у суміш епону та аралдиту згідно із загальноприйнятими електронно-мікроскопічними методиками. Після попередньої ідентифікації на напівтонких зрізах, зафарбованих толуїдиновим синім, виготовляли ультратонкі зрізи, які контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю. Матеріал вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К і фотографували при збільшенні 4—12 тис. раз.
Отримані дані обробляли з використанням статистичних методів кореляційного регресійного аналізу, непараметричних методів аналізу із застосуванням персонального комп’ютера “Pentium-550” з програмами “STATISTICA for Windows”, “Microsoft Word 2000”.
Графіки і діаграми будували за допомогою програми “Microsoft Excel 2000”.
Результати досліджень та їх обговорення. Під час аналізу послідовного розподілу випадків ПП виявлено, що у 42,4 % основною причиною був ПРПО.
При аналізі 120 історій пологів підтверджено закономірність, за якою частота ПРПО при ПП припадає на нічні години з піком від 2.00 до 6.00, тобто має місце хронологічний ритм цього ускладнення вагітності.
Середній вік жінок основної групи дорівнював 27,66 ± 5,77 років, контрольної — 25,87 ± 5,9 років, тобто суттєвої, статистично достовірної різниці між групами не було (Р > 0,05).
Майже половина жінок контрольної групи мали першу вагітність й перший раз народжували, тоді як в основній групі переважали жінки з повторними вагітностями, які перший раз народжували. Значна кількість досліджуваних жінок основної групи в анамнезі мала медичні (55,8 %) або мимовільні аборти (9,1 %) порівняно з контрольною групою (відповідно 40 і 6,25 %) чи ПП від 26 до 32 тижнів.
Під час аналізу анамнестичних даних не було виявлено істотної різниці між групами стосовно початку менструальної функції і статевого життя. У 65 % жінок основної і 43,75 % контрольної груп мали місце гінекологічні захворювання.
Серед гінекологічних захворювань в основній групі порівнянно з контрольною переважали кольпіт — 48,3 і 20 % відповідно (P < 0,05), патологія шийки матки (ШМ) — 24,1—12,5 % відповідно (P < 0,05) і порушення менструального циклу — 23,3—3,75 % відповідно (P < 0,05). Також 10,8 % жінок основної групи мали специфічні захворювання геніталій, тоді як в контрольній групі вони були відсутні.
При аналізі характеру екстрагенітальної патології відмічено наявність доволі великого відсотка (38,3 %) хронічних вогнищ захворювання з латентним перебігом у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності: хронічний пієлонефрит, хронічний тонзиліт. Також досить часто (12,5 %) траплялася патологія щитоподібної залози. Майже кожна друга обстежена з цієї групи мала загрозу переривання вагітності на тому чи іншому терміні, кольпіт (48,3 % в анамнезі, в той час як при обстеженні виявлено у 60 %). У цих жінок відмічено доволі великий відсоток анемії — 20 % й інфекційних ускладнень під час цієї вагітності: гостра респіраторно-вірусна інфекція (ГРВІ), пієлонефрит вагітних, носійство патогенного стафілокока.
При ПРПО пологи частіше ускладнювались слабкістю пологової діяльності (32,1 %), передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (11,2 %), гіпоксією плода (32,1 %), дефектом плацентарної тканини (12 %). У 84,3 % жінок пологи завершились самостійно, а у 15,7 % тактика була вирішена на користь кесаревого розтину.
Привертає увагу доволі висока частота септичних захворювань у жінок із ПРПО: хоріоамніоніт у пологах — 10,6 %, післяпологовий ендометрит — у 8,95 % жінок, субінволюція матки — у 13,05 %, нагноєння епізіотомних розтинів — у 8,0 % жінок із ПРПО і недоношеною вагітністю, тобто у кожної четвертої породіллі спостерігали різні форми інфекції. При непорушеному амніоні ці нозологічні форми виникали в 2—3 рази рідше — відповідно у 0,05; 2,3; 4,01 і 3,05 % жінок (P < 0,05).
Отже, основними чинниками ПП, ускладнених ПРПО, є хронологічні, сезонні, соціальні й медичні фактори ризику. Супутня соматична патологія у таких жінок, ймовірно, формує сприятливий фон для порушення компенсаторно-адаптаційних процесів і полегшує розгортання інфекційних захворювань у матері та дитини.
При порівнянні мікробіоцинозу цервікального каналу у жінок з нормальним перебігом недоношеної вагітності і ускладненої ПРПО виявлено значні відмінності у їхньому кількісному і якісному складі. Як у вагітних контрольної групи, так і у вагітних із ПРПО виявляли значну заселеність цервікального каналу аеробними і анаеробними бактеріями, вірусами, простійшими й дріжджовими грибами.
Для здорових вагітних характерно було домінування лактобацил у вагінальних виділеннях у 100 % випадків (107 КУО/мл), кількість умовно-патогенної мікрофлори не перевищувала 102 КУО/мл.
У групі жінок із ПРПО ми знаходили проміжний варіант мікроценозу виділень із цервікального каналу, за якого умовно-патогенна мікрофлора досягала помірної кількості (105 КУО/мл), а при розвитку хоріоамніоніту визначали клініку неспецифічного вагініту, яка характеризувалася відсутністю росту лактобацил (або їхня кількість була мінімальною — 104 КУО /мл); ріст умовно-патогенної мікрофлори був у високому титрі (107 КУО/мл). Аналіз мікробіологічного складу навколоплодових вод показав, що під час розвитку хоріоамніоніту провідну роль відіграє кількість умовно-патогенних мікроорганізмів у навколоплодових водах ³ 102 КУО/мл. Крім того, зазначено, що мікроорганізми асоціювалися між собою, що підвищувало ризик реа-  лізації інфекції як у матері, так і у дитини. Дослідження бактеріального складу мікробіоценозу цервікального каналу у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності підтвердило, що видовий склад мікробіоценозу цервікального каналу у жінок із ПРПО і хоріоамніонітом значно менший, ніж в основній групі з ПРПО. Головними передставниками такого мікробіоценозу є: Streptococcus A та B (25—37 %), Esсherichia coli (37 %), Gardnerella vag.(35 %), Fusobacterium (40 %), Peptostreptococcus (45 %), Bacteroides (34 %), Stafilococcus aureus (16 %), Proteus mirabilis (10 %). Це означає, що виявлення у пологових шляхах вагітних із ПРПО вищенаведених мікроорганізмів є прогностичним фактором ризику розвитку септичних ускладнень матері й плода. І обов’язково має враховуватися лікарем у разі призначення антибактеріальної терапії.
Оцінку стану внутрішньоутробного плода проводили з використанням КТГ, УЗД, доплерометрії. Порівняльний аналіз оцінки стану внутрішньоутробного плода показав значну перевагу доплерометрії порівняно з КТГ і біофізичним профілем плода на фоні недоношеності, ускладненої ПРПО. Доплерометрія стану плода дає змогу розробити диференційований підхід до лікування, оцінити застосовану терапію та визначити оптимальний термін пологорозроджнення.
Проведення імунологічних досліджень у жінок із ПРПО показало підвищення Т-лімфоцитів (CD3+) і природних кілерів (CD16+) порівняно з групою здорових вагітних. Збільшеною відносно показника останніх була кількість лімфоцитів з активаційним маркером CD25, В-лімфоцитів. У жінок із ПРПО спостерігали також зростання імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ (Р < 0,05) відносно контрольного показника за рахунок підвищення відносної кількості Т-хелперів (CD4+) і зменшення Т-супресорів (CD8+) порівняно з даними здорових вагітних. Найзначніші відхилення від контрольних показників було виявлено у жінок, в яких пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду (1-ша група). Спостерігали істотне збільшення відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), природних кілерів (CD16+) та CD25+-клітин порівняно з показниками здорових вагітних (Р < 0,05).
При дослідженні киснезалежного метаболізму Нф і Мц у вагітних із ПРПО спостерігали підвищення спонтанного та індукованого НСТ-тестів фагоцитів на фоні зниження їхнього ФР. У вагітних 2-ї групи, у котрих вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом, показники НСТ-тестів відрізнялись від норми меншою мірою, ніж у вагітних 1-ї групи. Резервні можливості Мц і Нф у жінок 2-ї групи змінювались у бік збільшення, а у 1-ї групи були значно зниженими (Р < 0,05). У вагітних із ПРПО відзначено зростання відносно контрольних параметрів показників фагоцитозу — ПФ і ФЧ, що свідчить на користь посилення функціональної активності Мц і Нф.
У вагітних із ПРПО значно підвищувався рівень ЦІК. Найбільше відхилення від норми (на 63,5 %) виявлено у жінок 1-ї групи. Дослідження вмісту імуноглобулінів основних класів (A, M, G) у вагітних із ПРПО не виявило суттєвих відхилень від норми рівнів IgG та IgА, лише рівень IgМ перевищував контрольний показник. У 1-й групі вагітних спостерігали підвищення не лише рівня IgМ, а й IgА, що вказує на більший ступінь запалення.
У вагітних із ПРПО було виявлено підвищення концентрації цитокінів, які відповідають за клітинну імунну відповідь. Істотно збільшеним відносно групи контролю у вагітних із ПРПО був вміст сироваткового ІФН (у 8,7 і 7,8 раза, відповідно у жінок 1-ї та 2-ї груп) (рис. 1), а високий рівень ІФН в сироватці крові може порушувати нормальний розвиток плацентації з обмеженням інвазії трофобласта та спричинювати на ембріон пряму токсичну дію. Дослідження рівня ФНП за індексом цитотоксичності дало змогу встановити дворазове його підвищення у вагітних із ПРПО відносно групи контролю. Найбільше зростання виявлено у вагітних 1-ї групи (на 126,3 %), у пацієнток 2-ї групи — на 87,8 % (рис. 1). Підвищення рівня ІФН і ФНП, з одного боку, може засвідчити напруженість імунітету, зростання запальних процесів, з іншого — про активацію Т-хелперів 1-го типу, що призводить до синтезу прозапальних цитокінів та порушенню ендокринно-імунних взаємозв’язків in situ у системі мати—плід.
<rect id="_x0000_s1112" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><line id="_x0000_s1111" from=«271.2pt,204.3pt» to=«273.45pt,204.35pt» o:allowincell=«f»><group id="_x0000_s1026" coordorigin=«1527,1420» coordsize=«8793,2739» o:allowincell=«f»><shapetype id="_x0000_t202" coordsize=«21600,21600» o:spt=«202» path=«m,l,21600r21600,l21600,xe»><path gradientshapeok=«t» o:connecttype=«rect»><shape id="_x0000_s1114" type="#_x0000_t202" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><shape id="_x0000_s1113" type="#_x0000_t202" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><img width=«589» height=«282» src=«dopb272615.zip» v:shapes="_x0000_s1111 _x0000_s1026 _x0000_s1027 _x0000_s1028 _x0000_s1029 _x0000_s1030 _x0000_s1031 _x0000_s1032 _x0000_s1033 _x0000_s1034 _x0000_s1035 _x0000_s1036 _x0000_s1037 _x0000_s1038 _x0000_s1039 _x0000_s1040 _x0000_s1041 _x0000_s1042 _x0000_s1043 _x0000_s1044 _x0000_s1045 _x0000_s1046 _x0000_s1047 _x0000_s1048 _x0000_s1049 _x0000_s1050 _x0000_s1051 _x0000_s1052 _x0000_s1053 _x0000_s1054 _x0000_s1055 _x0000_s1056 _x0000_s1057 _x0000_s1058 _x0000_s1059 _x0000_s1060 _x0000_s1061 _x0000_s1062 _x0000_s1063 _x0000_s1064 _x0000_s1065 _x0000_s1066 _x0000_s1067 _x0000_s1068 _x0000_s1069 _x0000_s1070 _x0000_s1071 _x0000_s1072 _x0000_s1073 _x0000_s1074 _x0000_s1075 _x0000_s1076 _x0000_s1077 _x0000_s1078 _x0000_s1079 _x0000_s1080 _x0000_s1081 _x0000_s1082 _x0000_s1083 _x0000_s1084 _x0000_s1085 _x0000_s1086 _x0000_s1087 _x0000_s1088 _x0000_s1089 _x0000_s1090 _x0000_s1091 _x0000_s1092 _x0000_s1093 _x0000_s1094 _x0000_s1095 _x0000_s1096 _x0000_s1097 _x0000_s1098 _x0000_s1099 _x0000_s1100 _x0000_s1101 _x0000_s1102 _x0000_s1103 _x0000_s1104 _x0000_s1105 _x0000_s1106 _x0000_s1107 _x0000_s1109 _x0000_s1110 _x0000_s1114 _x0000_s1113">  

Рис. 1. Рівень ІФН (а) і ФНП (б) у сироватці крові вагітних із ПРПО.
Групи вагітних: 1-ша — пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду; 2-га — вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом; К — контрольна група (здорові вагітні). * Р < 0,05 відносно групи здорових вагітних
Прозапальні цитокіни здатні брати участь в індукції синтезу білків гострої фази, які також виконують функції медіаторів імунної системи. Аналіз даних щодо концентрації СРП у сироватці крові вагітних із ПРПО виявив дворазове його підвищення: у 53,3 % жінок був зареєстрований високий рівень (у середньому — 8,4 ± 1,1 мг/л), у решти жінок визначали нормальний (до 3 мг/л) рівень СРП (1,8 ± 0,2 мг/л). Одна половина жінок 2-ї групи мала нормальний рівень СРП (1,5 ± 0,3 мг/л), друга — підвищений (7,5 ± 1,2 мг/л). У 55,5 % вагітних 1-ї групи виявлено підвищений рівень СРП (9,0 ± 1,3 мг/л), у решти — нормальний (у середньому — 2,0 ± 0,5 мг/л).
При дослідженні цитокінпродукуючої здатності мононуклеарів крові було виявлено дисбаланс про- й протизапальних цитокінів: спостерігали тенденцію до підвищення продукції ІЛ-2 (на 26,5 % у жінок 1-ї групи і на 16,9 % у жінок 2-ї групи) й значне зниження синтезу цитокінів із супресивними властивостями — ІЛ-4 та ІЛ-10 у пацієнток із ПРПО, найбільші відхилення рівнів цих інтерлейкінів виявлено у жінок 1-ї групи (рис. 2).
<rect id="_x0000_s1141" o:allowincell=«f» fillcolor="#c9f"><rect id="_x0000_s1153" o:allowincell=«f» fillcolor=«green»><line id="_x0000_s1154" from=«297.25pt,50.05pt» to=«297.3pt,52.3pt» o:allowincell=«f»><rect id="_x0000_s1115" o:allowincell=«f» fillcolor="#ffc" stroked=«f»><line id="_x0000_s1139" from=«138pt,95.55pt» to=«296.45pt,95.55pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1138" from=«138pt,81.35pt» to=«297.25pt,81.4pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1137" from=«138pt,67.2pt» to=«297.25pt,67.25pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1136" from=«138pt,52.25pt» to=«297.25pt,52.3pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1135" from=«138pt,23.9pt» to=«297.25pt,23.95pt» o:allowincell=«f»><rect id="_x0000_s1134" o:allowincell=«f» fillcolor="#c9f"><rect id="_x0000_s1133" o:allowincell=«f» fillcolor="#c9f"><rect id="_x0000_s1132" o:allowincell=«f» fillcolor="#c9f"><rect id="_x0000_s1131" o:allowincell=«f» fillcolor=«green»><rect id="_x0000_s1130" o:allowincell=«f» fillcolor=«green»><rect id="_x0000_s1129" o:allowincell=«f» fillcolor=«green»><line id="_x0000_s1128" from=«138pt,9.7pt» to=«138.05pt,109.7pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1151" from=«137.95pt,35.7pt» to=«297.2pt,35.75pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1127" from=«191.05pt,38.05pt» to=«191.1pt,40.3pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1126" from=«244.15pt,38.05pt» to=«244.2pt,40.3pt» o:allowincell=«f»><rect id="_x0000_s1125" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1124" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1123" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1122" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1121" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1120" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1119" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1155" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1118" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1117" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1116" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><line id="_x0000_s1149" from=«135.75pt,109.7pt» to=«138pt,109.75pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1148" from=«135.75pt,95.55pt» to=«138pt,95.6pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1147" from=«135.75pt,81.35pt» to=«138pt,81.4pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1146" from=«135.75pt,67.2pt» to=«138pt,67.25pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1145" from=«135.75pt,52.25pt» to=«138pt,52.3pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1144" from=«135.75pt,38.05pt» to=«138pt,38.1pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1143" from=«135.75pt,23.9pt» to=«138pt,23.95pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1142" from=«135.75pt,9.7pt» to=«138pt,9.75pt» o:allowincell=«f»><line id="_x0000_s1150" from=«138pt,38.05pt» to=«138.05pt,40.3pt» o:allowincell=«f»><rect id="_x0000_s1152" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><rect id="_x0000_s1140" o:allowincell=«f» filled=«f» stroked=«f»><img width=«241» height=«177» src=«dopb272616.zip» v:shapes="_x0000_s1154 _x0000_s1115 _x0000_s1139 _x0000_s1138 _x0000_s1137 _x0000_s1136 _x0000_s1135 _x0000_s1134 _x0000_s1133 _x0000_s1132 _x0000_s1131 _x0000_s1130 _x0000_s1129 _x0000_s1128 _x0000_s1151 _x0000_s1127 _x0000_s1126 _x0000_s1125 _x0000_s1124 _x0000_s1123 _x0000_s1122 _x0000_s1121 _x0000_s1120 _x0000_s1119 _x0000_s1155 _x0000_s1118 _x0000_s1117 _x0000_s1116 _x0000_s1149 _x0000_s1148 _x0000_s1147 _x0000_s1146 _x0000_s1145 _x0000_s1144 _x0000_s1143 _x0000_s1142 _x0000_s1150">   <img width=«14» height=«14» src=«dopb272617.zip» v:shapes="_x0000_s1141">   <img width=«14» height=«14» src=«dopb272618.zip» v:shapes="_x0000_s1153">  

Рис. 2. Продукція цитокінів мононуклеарами крові у вагітних із ПРПО (% відхилення від контролю). Групи вагітних: 1-ша (а) — пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду; 2-га (б) — вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом. * Р < 0,05 відносно групи здорових вагітних
Зростання активності СD4+ Т-лімфоцитів 1-го типу може призвести до зміни спрямованості імунної відповіді з гуморальної на клітинну та провокувати зрив вагітності й ПП.
Вивчення вмісту аКЛ-антитіл у сироватці крові вагітних із ПРПО дало змогу виявити підвищення рівня аКЛ—антитіл класу IgG в 97,3 % випадків та аКЛ-IgM-антитіл у 86,7 % порівняно з групою здорових вагітних, але їхній рівень залишався в межах нормальних величин (для IgG < 10 U/ml та для IgM < 7 U/ml).
Після проведення комплексу лікувальних заходів, спрямованих на пролонгування вагітності на фоні безводного терміну, у жінок 2-ї групи було виявлено тенденцію до зменшення порівняно з початковими даними кількості Т-лімфоцитів (CD3+), CD8+-клітин, нормалізацію кількості CD4+-Т-хелперів і зниження індексу CD4+/CD8+. Значне зменшення кількості СD25+-клітин свідчило на користь зменшення активації Т-лімфоцитів (СD4+ та СD8+). Показники НСТ-тестів Мц знизились (Р < 0,05), а Нф майже не змінювались на фоні збереження ФР фагоцитів. При аналізі показників, що характеризують фагоцитарну активність Мц і Нф, не виявлено значних змін порівняно з вихідними даними. При вивченні динаміки показників гуморальної ланки імунітету було встановлено зниження рівня ЦІК у бік норми, незначне зменшення вмісту IgG та IgМ. Рівень СРП у цілому по групі не змінювався, але при аналізі показників з початково високим і нормальним рівнями було встановлено деякі відмінності: значно підвищений рівень знижувався з 7,5 ± 1,2 до 3,9 ± 0,4 мг/л (Р < 0,05), а нормальний рівень СРП (у середньому 1,5 ± 0,3 мг/л) майже не змінювався або іноді зростав в межах норми. Занадто високий рівень сироваткового ІФН знизився в 1,55 раза, рівень ФНП — на 32,5 % від початкового рівня і наблизився до норми (Р < 0,05). Проведення комплексу заходів сприяло зменшенню активації Тh1-клітин, про що засвідчує нормалізація балансу основних цитокінів: спостерігали тенденцію до зниження спонтанної продукції ІЛ-2, зростання продукції ІЛ-10 й підвищення майже до контрольних величин продукції ІЛ-4. Встановлено тенденцію до зниження рівня IgG-аКЛ-антитіл і IgМ-аКЛ-антитіл у сироватці крові порівняно з їхнім початковим рівнем (Р < 0,05), що є свідченням зменшення запального стану в організмах вагітних (рис. 3).
    продолжение
--PAGE_BREAK--
<group id="_x0000_s1157" coordorigin=«1329,2296» coordsize=«4876,2974» o:allowincell=«f»><shape id="_x0000_s1156" coordsize=«60,60» o:allowincell=«f» path=«m15,l60,15,45,60,,45,15,xe» fillcolor="#339" stroked=«f»><img width=«328» height=«202» src=«dopb272619.zip» v:shapes="_x0000_s1157 _x0000_s1158 _x0000_s1159 _x0000_s1160 _x0000_s1161 _x0000_s1162 _x0000_s1163 _x0000_s1164 _x0000_s1165 _x0000_s1166 _x0000_s1167 _x0000_s1168 _x0000_s1169 _x0000_s1170 _x0000_s1171 _x0000_s1172 _x0000_s1173 _x0000_s1174 _x0000_s1175 _x0000_s1176 _x0000_s1177 _x0000_s1178 _x0000_s1179 _x0000_s1180 _x0000_s1181 _x0000_s1182 _x0000_s1183 _x0000_s1184 _x0000_s1185 _x0000_s1186 _x0000_s1187 _x0000_s1188 _x0000_s1189 _x0000_s1190 _x0000_s1191 _x0000_s1192 _x0000_s1193 _x0000_s1194 _x0000_s1195 _x0000_s1196 _x0000_s1197 _x0000_s1198 _x0000_s1199 _x0000_s1200 _x0000_s1201 _x0000_s1202 _x0000_s1203 _x0000_s1204 _x0000_s1205 _x0000_s1206 _x0000_s1207 _x0000_s1208 _x0000_s1209 _x0000_s1210 _x0000_s1211 _x0000_s1212 _x0000_s1213 _x0000_s1214 _x0000_s1156">  

Рис. 3. Рівень аКЛ у сироватці вагітних 2-ї групи в динаміці лікування: а — до початку лікування; б — через 72 год і більше після лікування; К — контрольна група (здорові вагітні); GPL — імуноглобулін G кардіоліпінів; MPL — імуноглобулін M кардіоліпінів; * Р < 0,05 відносно групи здорових вагітних
Таким чином, під впливом застосованих заходів, спрямованих на пролонгування вагітності, спостерігали зменшення клітинноопосередкованих імунних реакцій, які забезпечуються Т-лімфоцитами, макрофагами/моноцитами й природними кілерами. Слід зазначити, що у жінок із тривалим безводним періодом на фоні проведеної антибактеріальної терапії результати імунологічних досліджень засвідчують зменшення системного запалення, оскільки спостерігали зниження рівня СРП у вагітних із найвищим його значенням.
При електронно-мікроскопічному дослідженні плацент встановлено, що в усі досліджені терміни безводного періоду (від 5—6 до 216 год) термінальні ворсинки 33—34-х тижневих плацент мали типову для цього терміну вагітності будову. Вони покриті одношаровими багатоядерними клітинами — синцитіотрофобластами, які в різних ділянках мають ультраструктурні особливості, що відображує різний функціональний стан і ступінь зрілості цих клітин. Доволі часто синцитіотрофобласти контактують з цитотрофобластами. Останні демонструють ультраструктурні ознаки функціональної активності без ознак дегенерації, що, швидше за все, пов’язано саме з незрілістю послідів, які досліджували. Для цитотрофобласта характерна наявність великої кількості надто тонких фібрил, які завдяки конформаційним перебудовам перетворюються у компоненти фібриноїда, який може частково накопичуватися як у цитоплазмі цих клітин, так і за їх межами. Досить щільно до синцитіотрофобласта, а у деяких місцях і до цитотрофобласта прилягають судини гемомікроциркуляторного русла, які формують гематоплацентарний бар’єр. У місцях контакту цитоплазми синцитіотрофобласта і ендотеліоцитів істотно стоншуються. У синцитіотрофобласта залишається невелика смужка з мікроворсинками.
Прогресування ультраструктурних змін у всіх цих структурах відбувалося поступово в динаміці пролонгування безводного періоду і носило зазвичай зворотний характер. Через 45 год безводного періоду у лакулярних порожнинах крім формених елементів подекуди спостерігали клітинний детрит частково десквамованого синцитіотрофобласта. Відзначено також незначний відсоток дистрофічно змінених цитотрофобластів. У таких клітинах характерними були цитоліз, локальний набряк мітохондрій, розширення канальців ендоплазматичної сітки і фігури мієлінової дегенерації. Незначна кількість судин гемомікроциркуляторного русла мала ушкодження, які засвідчують наявність у цей термін спостережень гіпоксичних та ішемічних змін, що розвинулись на фоні компенсаторно-адаптивних процесів. До останніх можна віднести стоншення ендотелію з метою ефективнішого переносу речовин. Водночас у просвітах деяких мікросудин спостерігали сладж-феномен, тобто скупчення еритроцитів і тромбоцитів аж до утворення тромбу. через 9 діб безводного періоду цитоплазма синцитіотрофобластів була електроннощільною, тоді як цитотрофобласти мали просвітлену цитоплазму. Останнє, швидше за все, є ультраструктурним проявом набряку, який був властивий і ендотеліальним клітинам гемомікросудин. Разом з тим ознак виразних деструктивних процесів у термінальних ворсинках не спостерігали, хоча подекуди у лакунах відмічено клітинний детрит. Відсутність імунокомпетентних клітин у термінальних ворсинках у всі терміни спостережень є свідченням того, що у плаценті при подовженому безводному періоді не відбуваються поширення інфекції і розвиток запальних та аутоімунних процесів.
В амніотичних оболонках, як і у плаценті, за тривалого безводного періоду від 5 до 216 год зберігався загальний план ультраструктурної організації: епітеліальний шар, розташований на базальній мембрані, та сполучнотканинний шар. Водночас в амніоні порушення розвивалися більшою мірою, ніж у плаценті, та набували деструктивно-дистрофічного характеру. Це насамперед стосувалося епітеліальних клітин, в яких уже через 5 год була істотно зменшена кількість мітохондрій, канальців комплекса Гольджі, ліпідних включень, що засвідчує зниження синтезу гамаглобулінів та інших білків, а також гідрофобність поверхонь позаплацентарних оболонок. В амніоні з 5 до 216 год безводного періоду зростали також ознаки запального процесу. Через 216 год після ПРПО частина епітеліальних клітин набувала макрофагальних властивостей. Внаслідок того, що макрофаги, або клітини Гофбауера, лише зрідка виявляли у стромі амніону і вони не були спроможні повністю забезпечувати фагоцитоз, епітеліоцити брали на себе їхню функцію. У сполучнотканинному шарі в усі досліджені терміни була збільшена кількість імунокомпетентних клітин (лімфоцитів, лейкоцитів, тучних клітин), хоча їхня кількість та поширеність вказують на те, що ці процеси не мають генералізований характер.
На основі зіставлення клінічних, імунологічних, бактеріологічних, гістологічних й апаратних методів дослідження залежно від терміну вагітності, тривалості безводного періоду, супутньої патології, акушерської ситуації ми пропонуємо індивідуальну тактику ведення вагітності й пологів, ускладненої ПРПО.
 Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може бути обрана у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального ризику: при задовільному стані плода, за відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла ³ 38 °С, запах навколоплідних вод, серцебиття плода ³ 170 уд/хв, колонізація бактеріями амніотичної рідини на рівні ³ 100 КУО/мл). Наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту. А також за відсутності ускладнень після відходження навколоплодових вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти тощо). Активна тактика пропонується при розвитку клініки хоріоамніоніту та при виникненні показань до проведення кесарського розтину. Питання останнє при ПРПО і недоношеній вагітності вирішується індивідуально.
Отримані нами результати дослідження показали, що удосконалена очікувальна тактика при недоношеній вагітності, ускладеній ПРПО, має позитивні якості, а саме:
1. За нашими даними, “дозрівання” ШМ спостерігали у 83,3 % вагітних, що зменшує травматизм у пологах як у матері, так і у дитини (з 30 до 5 %) в 6 разів і зменшує кількість застосування утеротонічних засобів.
2. Відмічено зменшення частоти розвитку РДС плода прямо пропорційно тривалості безводного періоду (33,3; 13 і 9,5 % відповідно).
3. Не виявлено негативного впливу збільшення тривалості безводного періоду і пролонгації вагітності на захворюваність й смертність новонароджених. У цій категорії новонароджених основними негативними рисами були малий гестаційний вік, тяжка асфіксія при народженні, проведення реанімації в повному обсязі, поліорганна недостатність, потреба у застосуванні свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси.
При очікувальній тактиці можлива реалізація інфекції як у матері, так і у дитини. Результатом проведеного ретроспективного аналізу пологів ми виявили таке.
Ризик реалізації інфекції у матері на фоні ПП при ПРПО починався (при проведенні антибактеріальної терапії) у 10,6 % вагітних після 24 год безводного періоду. На фоні тривалого безводного проміжку часу реалізація інфекції у матері не мала достовірного зростання — від 12,26 до 16,03 % (Р1–Р2 > 0,05).
Клінічне проспективне спостереження з аналізом факторів перинатального ризику було проведено у 123 недоношених новонароджених від матерів із ПРПО. I групу склали недоношені новонароджені від матерів із ПРПО та хоріонамніонітом. До II групи увійшли недоношені новонароджені від матерів із ПРПО, які не мали ознак хоріонамніоніту. Ця група була розділена на дві підгрупи відповідно до стану новонароджених. У IIа підгрупу увійшли умовно здорові недоношені діти, які були виписані з пологового будинку додому. До IIб підгрупи було включено тих, яких у подальшому перевели для лікування на другий етап виходжування недоношених новонароджених.
Клінічне обстеження передчасно народжених дітей зазначених груп показало таке. Оцінка за шкалою Апгар у новонароджених IIа підгрупи наприкінці 1-ї хвилини становила 6,6 ± 0,1 бала (5—7), в IIб підгрупі — 5,6 ± 0,1 бала (3—8), в I-й групі — (4,2 ± 0,2 бала (1—6). Наприкінці 5-ї хвилини оцінка була 7,6 ± 0,1 бала (7—8) в IIа, (6,7 ± 0,1 бала (5—8) — в IIб підгрупах і 5,7 ± 0,3 бала (3—7) в 1-й групі. Отже, встановлено достовірну різницю в оцінці за шкалою Апгар між новонародженими IIа підгрупи порівняно з IIб підгрупою та 1-ю групою. Немовлята IIб підгрупи частіше народжувались в помірній асфіксії, а 1-ї групи — у помірній і тяжкій асфіксії.
Значні відмінності спостерігали серед захворювань, які було діагностовано у передчасно народжених дітей обстежених груп. Так, РДС І типу, або хвороба гіалінових мембран, був діагностований у 2 (11,1 ± 7,4 %) дітей ІІа підгрупи, у 46 (54,8 ± 5,4 %) немовлят IIб підгрупи та 19 (90,5 ± 6,4 %) 1-ї групи. Отже, частота РДС I типу достовірно зростала в IIб підгрупі та у 1й групі. З нашого погляду, це пояснюється не лише різницею в гестаційному віці цих немовлят, а й різницею у наявності та тяжкості асфіксії при народженні.
Тяжку асфіксію при народженні не спостерігали у дітей IIа підгрупи, вона була у 8 (9,6 ± 3,2 %) немовлят IIб підгрупи та у 14 (66,7 ± 10,3 %) дітей 1-ї групи. Таким чином, відмічено достовірну відсутність тяжкої асфіксії в IIа підгрупі, а також достовірне зростання її частоти в IIб підгрупі, особливо в 1-й групі обстежених дітей.
Ризик реалізації внутрішньоутробної інфекції з однаковою частотою був діагностований у новонароджених обстежених груп: у 12 (66,6 ± 11,1 %) IIа підгрупи, у 75 (89,3 ± 3,4 %) IIб підгрупи та у 18 (85,7 ± 7,6 %) 1-ї групи.
У IIа підгрупі дихальні розлади були відсутні у 15 (83,3 ± 8,8 %) немовлят, дихальна недостатність II ступеня відмічена у 1 (5,6 ± 5,4 %) дитини, III ступеня — у 2 (11,1 ± 7,4 %) дітей. У IIб обстеженій підгрупі дихальні розлади були відсутніми у 49 (59,0 ± 5,4 %), дихальну недостатність II ступеня спостерігали у 3 (3,6 ± 2,0 %) дітей, III ступеня — у 33 (39,8 ± 5,3 %). У 1-й обстеженій групі дихальні розлади у вигляді дихальної недостатності III ступеня розвинулись у 21 (100,0 ± 0 %) дитини.
Проведений аналіз засвідчив значні відмінності в обсязі й характері проведеного лікування у передчасно народжених дітей обстежених груп. Новонароджені ІІа підгрупи в переважній більшості не отримували дихальної підтримки або вона була короткотривалою, 16,7 ± 8,8 % з них короткий період отримували інфузійну терапію з метою парентерального харчування, а також антибактеріальну терапію, переважно одним препаратом. Більшість новонароджених IIб підгрупи (58,3 ± 5,4 %) не потребувала дихальної підтримки, але 34,5 ± 5,2 % з них були переведені в дитячу лікарню, ще перебуваючи на штучній вентиляції легень. Половина дітей цієї підгрупи була на парентеральному харчуванні довше 2 діб, майже усі отримували антибактеріальну терапію, переважно комбінацією двох препаратів. Частина дітей цієї групи потребувала застосування седативних, протисудомних препаратів, трансфузії свіжозамороженої плазми, сурфактантної і гормональної терапії. Найінтенсивнішу терапію проводили новонародженим 1-ї групи, усі вони потребували проведення штучної вентиляції легень, парентерального харчування, масивної антибактеріальної терапії, седативної, протисудомної терпії, переливання свіжозамороженої плазми, корекції анемії еритроцитарною масою, проведення замісної терапії сурфактантом і глюкокортикоїдами.
Таким чином, отримані нами результати засвідчують, що очікувальна тактика ведення вагітності, ускладненої ПРПО, має позитивні якості, а саме: сприяє зростанню гестаційного терміну вагітності, дозріванню ШМ, що зменшує травматизм у пологах як у матері, так і у плода, а також частоту розвтику РДС плода прямо пропорційно тривалості безводного періоду. Не виявлено негативного впливу його збільшення на частоту гнійно-септичних ускладнень у матері і плода.

ВИСНОВКИ
Проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти перинатальної смертності та захворюваності новонароджених, частоти гнійно-запальних захворювань у породіль за рахунок розроблення раціональної системи ведення і розродження жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.
1. За даними аналізу медичної документації пологового будинку № 7 м. Києва, частота ПРПО у терміні 28—37 тижнів вагітності у структурі ПП становить 43,5 % і залежить від хронологічних (добовий пік спостерігається в межах від 2.00 до 6.00), сезонних (припадає на весняний період), соціальних (вагітні вікових груп старше 36 років, що знаходяться поза шлюбом), так і медичних факторів ризику: повторновагітні, впершенароджуючі, котрі мали попередні медичні або мимовільні аборти, з пізньою першою явкою до жіночої консультації, серед гінекологічних захворювань, у яких превалюють запалення піхви і захворювання ШМ, мають місце хронічні та гострі інфекції).
2. При ПП на фоні ПРПО встановлено проміжний варіант мікроценозу виділень із цервікального каналу, при якому умовно-патогенна мікрофлора досягає помірної кількості (107 КУО/ мл). При розвитку хоріоамніоніту має місце клініка неспецифічного вагініту, який характеризується відсутністю росту лактобацил або їхня кількість є мінімальною (104 КУО/мл); ростом умовно-патогенної мікрофлори у високому титрі (107 КУО/мл). Аналіз мікробіологічного складу навколоплодових вод показав, що при розвитку хоріоамніоніту провідна роль належить знаходженню в навколоплодових водах умовно-патогенних мікроорганізмів у кількості ³ 102 КУО/мл. Встановлено, що мікроби асоціюються, що сприяє підвищенню частоти ризику реалізації інфекції як у матері, так і у дитини.
3. Стан системного імунітету у жінок із ПРПО характеризується порушенням клітинної (підвищення кількості) (CD 3+, CD 8+, CD 25+, CD 4+ і ЦІК ланки імунітету), що є свідченням розвитку аутоімунних процесів. Спостерігається тенденція до підвищення продукції ІЛ-2 і до значного зниження синтезу цитокінів із супресивними властивостями ІЛ-4 та ІЛ-10, що відповідає дисбалансу цитокінів, який поряд із підвищенням рівня ІФН і ФНП засвідчує зростання запального процесу. Найвиражніші зміни виявлено у жінок, в яких пологи відбулися до 24 год безводного періоду.
    продолжение
--PAGE_BREAK--