Реферат: Диференційований підхід до вибору медикаментозної терапії посттравматичного панкреатиту у хворих

--PAGE_BREAK--В умовах внутрішньовенного програмованого натрія оксибутират-кетамінового наркозу із штучною вентиляцією легенів на тлі введення міорелаксантів усім пацієнтам була проведена лапаротомія з повним обсягом хірургічної корекції, обсяг втручань при якій визначався залежно від типу ушкодження органів черевної порожнини, з подальшими інтубацією кишковика, холецистостомією, дренуванням сальникової сумки, черевної порожнини. Етапно, протягом одного наркозу, потерпілим з травмою опорно-рухового апарату проводилися травматологічна корекція при тяжких ушкодженнях у скороченому обсязі малоінвазивним способом, при ушкодженнях середньої тяжкості – у повному обсязі, у разі потребі – пункція або дренування плевральної порожнини за Бюлау, первинна хірургічна обробка ран. Премедикацію проводили внутрішньовенним введенням атропіну сульфату в дозі 0,01±0,00012 мг/кг маси тіла, димедролу в дозі 0,269±0,067 мг/кг маси тіла, фентанілу в дозі 0,00142±0,0002 мг/кг маси тіла, сибазону в дозі 0,142±0,016 мг/кг маси тіла відразу після надходження пацієнтів до операційної, індукцію – внутрішньовенним введенням натрію оксибутирату в дозі 56,977±6,494 мг/кг, кетаміну в дозі 1,424±0,162 мг/кг, інтубацію трахеї – після внутрішньовенного введення дитиліну в дозі 2,85±0,32 мг/кг маси тіла. Штучну вентиляцію легенів проводили напіввідкритим контуром частотним респіратором „Фаза-8” параметрами дихальний об’єм 9,941±1,085 мл/кг маси тіла при частоти дихальних рухів 18±2 за хвилину, FiО2 40%. Міорелаксацію проводили ардуаном у дозі 0,057±0,007 мг/кг маси тіла на годину. Тривалість перебування хворих в операційній в середньому становила 161,2±25,7 хвилин. Після переведення до відділення інтенсивної терапії усі пацієнти були екстубовані протягом першої доби перебування в стаціонарі.
Постраждалим контрольної групи в перші три доби у складі інтенсивної терапії вводився 5% розчин глюкози з корекцією інсуліном по 1 ОД на 4 г її сухої речовини. Катетеризацію перидурального простору на рівні Th6 — Th10 у хворих контрольної групи здійснювали при необхідності з метою боротьби з парезом кишковика з наступним введенням 0,25% розчину бупівакаїну по 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.
У постраждалих основної групи на тлі виключення в перші три доби із складу інфузійної терапії розчинів глюкози у якості альтернативи джерела екзогенних вуглеводів вводився ксилітовмісний препарат „Ксилат“ 10-15 мл/кг за добу. Інсулін вводився при рівні глікемії ≥10 ммоль/л. З метою створення „режиму щадіння” підшлункової залози у післяопераційному періоді застосувалася методика комбінованого вегетативного блоку (патент України №68300), яка складається з двох етапів. Перший полягає в медикаментозній денервації органу, що являє собою інфільтрування парапанкреатичної клітковини 40 мл 0,25% розчину бупівакаїну і дозволяє за рахунок створення блокади „plexus hepaticus і plexus lienalis” нівелювати патологічні вегетативні реакції в найближчому післяопераційному періоді. Другий — в катетеризації перидурального простору на рівні Th6 — Th10 в операційній після закінчення операцій з подальшим введенням розчину бупівакаїну 0,25% 8 мл кожні 8 годин до відновлення функцій кишково-шлункового тракту.
В іншому інтенсивна терапія в обох групах не розрізнялася. Препарати на основі гідроксиетилкрохмалю були виключені через їх здатність підвищувати рівень амілази крові. Використовували дезагреганти, антикоагулянти, М1-холінолітики, інгібітори „протонної помпи”, антиферменти, антиоксиданти, антигіпоксанти, проводили місцеву гіпотермію, лаваж шлунково-кишкового тракту. Антибіотикотерапію здійснювали за де-ескалаційним принципом. Нутриційна підтримка проводилася за загальноприйнятими принципами щодо її застосування у хворих з політравмою відповідно міжнародним рекомендаціям за системою ESPEN.
Обстеження хворих виконувалося з використанням клінічних, біохімічних, імунологічних та статистичних методів дослідження. Артеріальний тиск визначався за допомогою „Мембранного вимірника артеріального тиску загального користування модернізованого” ІАДМ-ОПММ №80897, центральний венозний тиск — прямим методом Вальдмана, рівень перистальтики оцінювався в балах. Кількість лейкоцитів визначалася за допомогою мікроскопії з використанням камери Горяєва, рівня загального білка в сироватці крові — за біуретовою реакцією, глюкози крові — глюкозооксидантним методом, сечовини — діацетилмонооксимним методом, загального білірубіну — методом Єндрашика, активності аланінової та аспарагінової трансаміназ — за методом Райтмана-Френкеля, б-амілази в крові — за методом Каравея, тригліцеридів — ферментативним колориметричним методом, фібриногену А — за методом Рутберг, часу рекальцифікації плазми — за методом Хауела.
На основі твердофазного імуноферментного аналізу визначалися концентрація антитіл до тканини підшлункової залози за допомогою тест-систем фірми „Navina” (Росія) та ендогенний інсулін за допомогою тест-систем фірми “DRG Instruments GmbH” (Німеччина).
Підготовку досліджуваного матеріалу для постановки методик визначення рівня антитіл та ендогенного інсуліну здійснювали шляхом забору крові з периферичних або центральних вен у пацієнтів під час надходження до початку проведення інтенсивної терапії і надалі щодня о 8 годині ранку на 1-у, 3-ю, 5-у, 7-у, 9-у, 14-у та 21-у добу післяопераційного періоду. Кров центрифугували протягом 10 хвилин з використанням “Центрифуги лабораторної” ЦЛК-1 №8173 при 2000 обертах за хвилину. При розділенні крові на фракції 500-1000 мкл сироватки відбирали піпеткою об’ємом 1 мл (ГОСТ 29227-91), заморожували при температурі -20°С і зберігали до проведення дослідження. Діагноз посттравматичний панкреатит грунтувався на комплексі неспецифічних і специфічних параметрів за „Стандартами діагностики і лікування гострого панкреатиту, 2004”.
Статистичний аналіз проводили за допомогою програмних пакетів „Microsoft Office ХР”. Усі значення подані у вигляді М ± у (середньої ± стандартне відхилення). Для оцінки достовірності відмінностей використовували t — критерій Стьюдента. При р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001 відмінності розглядалися як статистично достовірні. Достовірність результатів дослідження була підтверджена обробкою отриманих даних на персональному комп’ютері.
Результати особистих досліджень. Аналіз результатів дослідження дозволив визначити, що травма підшлункової залози найчастіше зустрічається після дорожньо-транспортних пригод при торако-абдомінальному варіанті політравми, сполучається з ушкодженням печінки і селезінки і в більшості випадків припадає на максимальний рівень панкреатичної секреції. Найчастішим її варіантом є забій органу, який є основною причиною виникнення посттравматичного панкреатиту.
Доведено, що антипанкреатичні антитіла є одним із найбільш інформативних діагностичних маркерів посттравматичного панкреатиту. Так, у всіх пацієнтів протягом перших 24-ох годин після травми значущої їх наявності у крові виявлено не було. У потерпілих підгруп №1а і №2а, де, незважаючи на травму підшлункової залози, панкреатит не розвинувся, зареєстрований максимальний рівень антитіл був 0,22-0,23 нг/мл в окремих пацієнтів протягом однієї доби в другій половині раннього періоду травматичної хвороби.
У потерпілих контрольної групи посттравматичний панкреатит розвинувся у 59,4% хворих, які увійшли в підгрупу №1б. У цих пацієнтів вже на 5-ий день госпіталізації у 39%, на 7-ий – у 55,6%, на 9-ий – у 94%, на 14-ий – у 89%, на 21-ий – у 78% з них титр антитіл перевищував 0,2 нг/мл (0,19±0,01 нг/мл – верхня дозволена межа норми), причому підвищення його більш ніж втричі верхньої дозволеної межі було відзначено у 38,9% постраждалих. Максимальне значення даного показника досягало 0,71 нг/мл (табл. 1).
Таблиця 1
Динаміка титру антитіл у потерпілих контрольної групи
* — достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)

У пацієнтів основної групи посттравматичний панкреатит розвинувся у 39,3% хворих, які увійшли в підгрупу №2б. У цих пацієнтів підвищений титр антитіл, який ледве перевищував 0,2 нг/мл, почав виявлятися з 7-ї доби і був визначений у 54,5% хворих. На 9-ий день підвищений вміст даного показника був виявлений у 72,7% потерпілих. Надалі, до закінчення раннього періоду травматичної хвороби, з’явилася тенденція до зменшення титру антитіл, і на 14-у добу їх рівень, що перевищував 0,2 нг/мл був, відзначений вже у 54,5%, на 21-у – у 36,4% хворих. Максимальні цифри вмісту антитіл у крові склали 0,58 нг/мл і були визначені лише у одного пацієнта на 14-ий день лікування. Підвищення рівня антитіл вдвічі верхньої дозволеної межі було у 27,3% хворих. Збільшення його втричі і більше не було зареєстровано в жодного потерпілого (табл. 2).
Таблиця 2
Динаміка титру антитіл у потерпілих основної групи
* — достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)
Було встановлено, що максимальна частота виявлення підвищеного титру антитіл у постраждалих з травмою підшлункової залози була на 9-й день незалежно від наявності у них посттравматичного панкреатиту.
На користь більш тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту у хворих підгрупи №1б свідчить достовірне підвищення у них титру антитіл в порівнянні з підгрупою №2б.
Дані щодо ідентифікації ступеня тяжкості посттравматичного панкреатиту у пацієнтів підгруп №1б та №2б підтвердилися результатами вивчення у них клініко-лабораторних показників і їх зіставленням з динамікою титру антитіл.
При аналізі стану кишкової перистальтики у постраждалих підгрупи №1б ознаки парезу зберігалися протягом першого тижня. Наркотичні анальгетики та тривала перидуральна блокада були вимушено застосовані у 60% хворих контрольної групи, що свідчить на користь позитивного впливу комбінованого вегетативного блоку на стан пацієнтів з травмою підшлункової залози при політравмі.
При вивченні б-амілаземії у потерпілих з посттравматичним панкреатитом максимальні її цифри визначалися протягом першої доби після травми. Було доведено, що для більш тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерним є підвищення активності б-амілази в крові в 2-3 рази від своїх початкових значень. В контрольній групі у хворих підгрупи №1б середні значення даного фермента в крові були достовірно (р<0,001) вищими порівняно з підгрупою №1а протягом усього періоду дослідження. Вони перевищували верхню межу норми більш ніж вдвічі упродовж перших 5 діб післяопераційного періоду і зменшувалися до її рівня на 21-ий день лікування. В основній групі було відмічено аналогічну закономірність. При цьому зниження рівня б-амілаземії у хворих підгрупи №2б до нормальних цифр відбулося до кінця першого тижня перебування в стаціонарі.
При аналізі рівня загального білка в крові у всіх обстежених в перші 5 днів перебування в стаціонарі статистично значущих відмінностей його цифр виявлено не було. При цьому на фоні розвитку посттравматичного панкреатиту у хворих підгрупи №1б від початку другого тижня лікування відмічалася стійка гіпопротеїнемія. Рівень загального білка в крові цих пацієнтів був достовірно (р<0,05) нижчим в порівнянні з підгрупою №2б протягом усього періоду дослідження.
При аналізі активності аланінової трансамінази максимальні її цифри були виявлені у всіх обстежуваних в перші 24 години від моменту надходження, причому у потерпілих з неускладненою травмою підшлункової залози її значення перевищували верхню межу норми не менш ніж в 1,5, а при розвитку посттравматичного панкреатиту – не менш ніж в 2,5 рази. Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерними є зменшення від максимальних значень рівня даного фермента до 3-ої доби з подальшим його підвищенням на 5-ий день не менш ніж в 3-4 рази. При більш легкому перебігу даного ускладнення цей показник повільно знижується протягом всього періоду лікування. В контрольній групі у потерпілих підгрупи №1б до 5-го дня перебування в стаціонарі було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення активності даного фермента в порівнянні з підгрупою №1а, де вона до цього моменту вже знаходилася в межах норми. Надалі дана тенденція достовірно зберігалася протягом всього періоду обстеження. В основній групі у пацієнтів підгрупи №2б статистично значущі відмінності активності аланінової трансамінази в порівнянні з підгрупою №2а були виявлені тільки на 21-у добу лікування. Це підтверджує більш виражені ознаки поліорганної дисфункції у постраждалих контрольної групи.
Проведений у пацієнтів обох груп аналіз вмісту тригліцеридів в крові виявив статистично значущу його залежність від стану панкреатичної паренхіми тільки в підгрупах №2б і №1б. В контрольній групі у хворих підгрупи №1б було виявлено достовірне (р<0,05) підвищення рівня тригліцеридемії по відношенню до пацієнтів підгрупи №1а. При цьому до 9-ої доби його цифри повільно збільшувалися з наступним поступовим зниженням. В основній групі була визначена аналогічна динаміка. На фоні ускладненої травми підшлункової залози у потерпілих підгрупи №1б протягом усього періоду дослідження було виявлено достовірне (р<0,05) збільшення ступеня вираженості тригліцеридемії в порівнянні з підгрупою №2б.
Було доведено, що для тяжкого перебігу посттравматичного панкреатиту характерними є підвищення вмісту тригліцеридів на 21-ий день лікування свого початкового рівня не менш ніж удвічі, і чим вище, тим тяжчий перебіг має дане ускладнення. При більш легкому його перебігу характерним є досягнення на фоні зростання сироваткової концентрації тригліцеридів свого піку на 7-у-9-у добу з подальшим її зниженням.
При аналізі рівня глікемії у всіх обстежуваних було виявлено її підвищення протягом перших 2-х днів після травми.
В контрольній групі у хворих підгрупи №1б глікемія перевищувала свої фізіологічні значення протягом усього періоду дослідження (табл. 3).
Таблиця 3
Динаміка вмісту глюкози в крові у потерпілих контрольної групи
* — достовірність відмінності показників між підгрупами (р < 0,05)
Середня кількість інсуліну, введена цим хворим з 1-ї по 3-тю добу становила близько 60 ОД, надалі поступово знижуючись по мірі заміщення парентеральних вуглеводів ентеральними. Це підкреслює негативний вплив розчинів глюкози в перші три доби на лікувально-діагностичний процес у пацієнтів з травмою підшлункової залози і правильність підходу до вибору джерела екзогенних вуглеводів у складі інтенсивної терапії хворих основної групи. В основній групі у пацієнтів підгрупи №2б концентрація глюкози в крові почала нормалізовуватися, починаючи з другого тижня (табл. 4).

Таблиця 4
Динаміка вмісту глюкози в крові у потерпілих основної групи
    продолжение
--PAGE_BREAK--