Реферат: Особенности диагностики, клиники развития и профилактики. Вибро-шумовой професиональной патологи

--PAGE_BREAK--ВОЗДЕЙСТВИЕ  ШУМА
 (Пункт 3.5 Приложения № 5 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.)
Определение понятия.Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.

Актуальность вопроса.В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12 %  и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии (в Омском регионе – в среднем за последние 5 лет 15,6 % и 4-е место).

«Шумоопасные» производства:добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др.

«Шумоопасные» профессии: горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, испытатели моторов, котельщики, чеканщики, молотобойцы, кузнецы, жестянщики, медники, листоправы  и др.
Этиология шумовых поражений.

Действие шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины. 

Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.

Различают:

-     почастоте:

-     низко– 200-2000 Гц,

-     средне– 2000-4000 Гц и

-     высокочастотныешумы – 4000-8000 Гц;

-     повременным характеристикам:

-     стабильные— с колебанием интенсивности не более 5 дБ и

-     импульсные– с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

-     подлительности воздействия:

-     кратковременныеи

-     продолжительнодействующие шумы.


ПДУшума– 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА.

При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 % работников, при 90 – у 10 % при 100 – у 12 %, при 110 – у 34 %.
Патогенез шумовых поражений.

          Индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое: специфическое и неспецифическое действие.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме. Определенный вклад в развитие профессиональной тугоухости вносит 1) механический фактор, 2) центральные нарушения трофики слухового анализатора, 3) сосудистые нарушения.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются  некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе – отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

         

2. Неспецифическое действие шумасказывается на функции:

1)          ЦНС – вплоть до эпилептиформных припадков;

2)          пищеварительной системы – вплоть до язвенных дефектов;

3)          сердца – вплоть до инфаркта миокарда;

        4)   сосудов – вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

          Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.
Классификация шумовых поражений.

          Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно – профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-и степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е.Остапкович и Н.И.Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.

          В последнее время в оториноларингологической практике выделяют:

1)     начальные признаки воздействия шума на орган слуха (Iи IIстепень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

2)     легкое снижение слуха – I-я степень (IIIстепень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

3)     умеренное снижение слуха – II-я степень  (IVстепень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

4)     значительное снижение слуха – III-я степень (V  степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.).

Различают также:

— внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут),

— острую (за 1-2 нед),

— подострую (за 3 нед),

— хроническую (постепенно).


          Примерный диагноз специфического шумового поражения: Двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость умеренной степени (заболевание профессиональное).

Клиника шумовых поражений.

          Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1)со стороны нервной системы– на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

2)со стороны сердечно-сосудистой системы– на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;

3)со стороны пищеварительной системы – на диспептические нарушения.

Несколько позже появляютсяспецифические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку и др.

          Снижение слуха происходит вначале на высокие частоты от 4000 до 8000 Гц, которые в основном составляют спектр частот индустриального шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты, больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.

          При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

          Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

          Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Течение шумовых поражений.

          При продолжении контакта с шумом – прогрессирующее.

          Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха (Iи IIстепень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже — к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки (тугоухость III-Vстепени по В.Е.Остапкович и др.) является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, так как к этому времени имеет место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний и развитие новых.

Осложнения шумовых поражений.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий  можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Исходы шумовых поражений.

          При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I-IIстепень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) и относительно молодом возрасте больного возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях ( III-Vстепень тугоухости по В.Е.Остапкович и др., нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения (инфаркты, инсульты) представляют угрозу для жизни больного.

Диагностика вибрационных и шумовых поражений.

В диагностике вибрационной болезни используются:

I. Субъективные данные(характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

      а) общих (общий и расширенный – липиды, сахар и др. анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости) ,

      б) специальных:

— кистевая динамометрия – при 1-й ст. ВБ – снижается выносливость мышц, при 2-й – сила мышц в 30-40% случаев, а выносливость всегда..(В норме сила в сгибателях пальцев рук для М — 45 кгс и больше, для Ж – 30 кгс и больше);

— альгезиометрия
(болевая чувствительность) с помощью иголки – при 1-й ст. ВБ гипалгезия по дистальному полиневритическому типу на кистях и стопах, при 2-й ст. ВБ – и на предплечиях и голенях;

— паллестезиометрия(вибрационная чувствительность) с помощь камертона С 125 Гц или аппарата (ИВЧ-02, вибротестор и др.), начиная с дистального межфалангового сустава IVпальца кистей или Iпальца стоп (в норме 15-20 с) – снижение вибрационной чувствительности по дистальному полиневритическому типу при 1-й ст. ВБ на 125 Гц, при 2-й ст. – по всему частотному спектру;

-температурная чувствительностьс помощью пробирок с холодной и теплой водой – снижение по тому же типу;

— тактильная чувствительностьс помощью ваты – снижение по тому же типу;

— реовазографияв/к и н/к с нагрузочными пробами (нитроглицерин, лед на тыл кисти): снижается пульсовое кровенаполнение при 1-й ст. ВБ – кистей, при 2-й – предплечий;

— УЗДГ сосудов конечностей– повышение или понижение периферического сопротивления сосудов, изменение (отсутствие)  градиента давления плечо-палец, уменьшения кровенаполнения сосудов и кровоснабжения конечностей;

— рентгенографиякостей кистей, стоп, позвоночника и других по показаниям– остеопороз (+ денситометрия), остеосклероз, разрежение костей, «пробойниковые отверстия» в костях запястья (повторные исследования не чаще чем через 5 лет);

— капилляроскопия ногтевого ложеIVпальца кистей и Iпальца стоп – оцениваем:

   —
фон(розовый, бледный, цианотичный, мутный),

— формукапилляров(в норме в виде шпилек для волос с артериальной и     венозной браншами и переходным коленом),

— численную плотность краевых функционирующих капилляров ка-           пилляровна длине в 1 мм (норма 12-18),

— кровоток(медленный, быстрый, прерывистый, сплошной, отсутствует),

— наличие пристеночных тромбов в переходном колене– (при атонии капилляров).

— Проба Паля – выявление асимметрии периферического сопротивления одноименных сосудов, которая возможна в связи с удержанием виброинструментов одной или двумя руками (arteriaradialis, arteriadorsalispedis).

— Проба Боголепова.Цель – определение реакции сосудов на перемену положения симметричных частей тела в пространстве (уравнивание цвета опущенной и поднятой руки или ноги в течение не более 15 с).

— Проба белого пятна.Руки сжимают в кулаки на 30 с, раскрывают ладони, фиксируют время исчезновения белых пятен на ладонях от давления пальцев (норма – до 5 с).

— Проба на скрытый гипергидроз(если нет явного гипергидроза). Наносятся болевые раздражения кожи ладони, через 15 с проверяют влажность ладоней.

— Электронейромиография.Глобальная ЭНМГ– повышение биоэлектрической активноси в/к при 1-й ст. ВБ без нарушения структуры. При 2-й ст. — снижение БЭАМ на предплечиях, феномен извращения. Нарушение структуры ЭНМГ по 2А и 2Б типу. Стимуляционная ЭНМГ – определение скорости проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам. Замедление проводимости возбуждения при 2-й ст. по чувствительным ветвям соматических нервов. Двигательные ветви не страдают (?).ЭЭГ. ЭКГ.


— Холодовая проба + тепловидение или + электротермометрия. Цель – определение адекватности реакции кровеносных сосудов на холодовой раздражитель. Методика: охлаждение кистей (стоп) в воде со льдом или снегом 10 мин, затем через каждые 3 мин в течение 21 мин выполняют 8 теплоснимков. В норме к 21-й мин кровоток и температура охлажденного участка тела восстанавливается и на 8-м теплоснимке получают полное теплоизображение. При 1-й ст.ВБ температура восстанавливается через 25-35 мин, при 2-й – через 40-50 мин и >.

— Кожная электротермометрия( норма: пальцы – 32,4˚С, тыл кистей – 29,6˚С, предплечья — 27˚С). Снижается на кистях при 1-й ст. ВБ до 25-27˚С, при 2-й – до 25-23˚С, при 3-й – не > 22˚С.

При воздействии шума дополнительно:

-          определение остроты слуха на разговорную речь;

-          определение остроты слуха на шепотную речь;

-                                   камертональные пробыРинне, Вебера, Швабаха для разграничения по

     ражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового

     анализатора, опыт Федеричи;

-                                   пороговая и надпороговая тональная аудиометриядля определения

     остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;

 -   вегетативно-вестибулярные пробы(кресло и барабан Барани, спон

     танный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов(невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости — гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

-          копии трудовой книжки(профессия, стаж),

-          санитарно-гигиенической характеристики условий труда(с указанием фактического и ПДУ вибрации и шума, продолжительности контакта с вибрацией и шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты, использования оздоровительных мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических профилактических медицинских осмотров и др.),

-          амбулаторной карты(учетная форма 025/У-87) с результатами предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного профиля за все время работы в данной профессии.

Дифференциальная диагностика вибрационных и шумовых поражений.


При воздействии локальной вибрации.Проводится с:

— с миалгиями. Сходство – наличие боли. Различия – при миалгии 

(миозите) боль усиливается при пальпации и выполнении движений. Нет расстройств чувствительности;

— с болезнью Рейно.Сходство – приступы побеления участков кожи. Различия – нет болевых нарушений, побеление наступает и при волнениях, белеют все симметричные участки тела, в том числе и не соприкасающиеся с генератором вибрации;

    продолжение
--PAGE_BREAK--