Реферат: Анализ качества работы эндоскопического кабинета
Выпускнаяквалификационнаяработа
Тема:«АНАЛИЗ КАЧЕСТВАРАБОТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГОКАБИНЕТА»
Введение
Эндоскопияпредставляетсобой одну изотраслей практическоймедицины. Впервыеэндоскопическаяпрактика началасьв 1976 году, приказомМЗ СССР №1164. в этомприказе говорилосьоб организацииэндоскопическойслужбы, какполиклинической, так и стационарной.Впервые вводиласьдолжность врача– эндоскопистав поликлиникена 50 тысяч – однаставка, в общихбольницах, стационарахи в онкодиспансерахи онкологическихстационарахна 100 коек – однаставка.
Отделениемв стационареэндоскопиисчиталосьтогда, когдабыло 4 ставкиврача, в томчисле одинзаведующий, соответственно, медсестер 4ставки, в томчисле однастаршая медсестраи полставкисанитарки.
Амбулаторныеэндоскопистыобязаны быливыполнятьгастроскопию, бронхоскопию, колоноскопию.Стационарныеэндоскопистыв полной меревладели всемивидами эндоскопии: гастроскопией, бронхоскопией, колоноскопией, лапароскопией, дуоденоскопией, ЭРХПГ (эндоскопическаяретрограднаяхолецистопанкреатография)и ЭПСТ (эндоскопическаяпапилосфинктеротомия).
В настоящиймомент в основеорганизацииэндоскопическойслужбы и еедеятельностилежит приказМЗ РФ №222 от 6 июня1996 года. В дополнениек приказу 1976 годав обязанностиэндоскопистоввводятсявнутрипросветныеоперации черезлапароскоп.
В Россиипервая эндоскопическаяоперация былапроизведенаврачом Оттомв 1992 году и называласькульдоскопия– осмотр брюшнойполости черезпрокол в заднемсводе влагалищаи введениемтрубочки дляосмотра брюшнойполости.
С тех порригиднымивидами эндоскопическихисследованийостались тольколапароскопияи торакоскопия.Такие исследованиякак гастроскопия, бронхоскопия, колоноскопияявляютсяфлексибильнымии проводятсяфиброволоконнымиэндоскопами.
Наиболеекачественныеэндоскопыпроизводятсяв Японии фирмам:
Олимпас, Пентакс, Фуджинон, Мачидан. Кромеэтого, естьизвестнаяамериканскаяфирма Акмэ, русские фирмы: Ломо, Красногвардеец.
Лапароскопическуюаппаратурувыпускают восновном фирмыв США
Одноразовыеаппараты –Аутосьюче, Этикон; многоразовые– Шторц, Визап, Вольф (Германия).
В настоящеевремя большинствоэндоскопическихисследованийв развитыхстранах производитсяна видеоаппаратуре, т.е. к эндоскопуприсоединяетсяили встроенав него видеокамера, которая передаетизображениеиз органа намонитор, параллельнопроизводитсязапись навидеокассетуили дискету.При осмотревидеосистемойосмотр производитне только врач– эндоскопист, но и лечащийврач:
Хирург
Терапевт
Онколог
Внедрениеэндоскопическихметодов исследованияв клиническуюпрактику определилопрогресс вомногих разделахмедицины:
Гастроэнтерологии
Педиатрии
Акушерстве
Пульмонологии
Гинекологии
Урологии
Разработкаспециальногоинструментарияи использованияпри энтероскопическихвмешательствахR – методик, электрическоготока, УЗИ, лазераи д.р. физических, химическихи биологическихфакторов превратилиэндоскопиюв самостоятельныйраздел медицинскойнауки с возможностямиизучения патогенезаи патофизиологиизаболеваний, решение диагностических, тактическихи лечебныхзадач. Квалифицированнаяработа врачеймногих специальностейтеперь невозможнабез эндоскопическихметодов.
В настоящеевремя остростоит вопросо подготовкекадров среднихмедработников, которые вомногом определяетуспех и безопасностьэндоскопических, диагностическихи лечебныхвмешательств.Знание теоретическихи практическихвопросов эндоскопиипозволяетмедсестреоценить значениесовременнойэндоскопиив клиническойпрактики. Описатьобщие принципыподготовкибольных кисследованиям, проведениедиагностическихи лечебныхвмешательств.Дать оценкуопасностями осложнениямсовременныхэндоскопическихметодик.
ГастрофиброскопыOLYMPUS GIF-Q30/40
Наружныйдиаметр вводимойчасти эндоскопав 11 мм позволяетлегко и безболезненновыполнятьисследованияв сложных ситуация.Прибор идеальноподходит какдля рутинныхисследованийжелудка и 12-перстнойкишки, так идля терапевтическихпроцедур. Переменнаяжесткостьвводимой трубкиэндоскопаоблегчаетпроведениепроцедуры иманипуляциидистальнымконцом. новаяконструкцияинструментальногоканала и аспирационнойсистемы позволяетбыстро, легкои эффективнопроводитьочистку, дезинфекциюи стерилизациюэндоскопа.
GIF-XQ30/40
Наружныйдиаметр вводимойчасти эндоскопав 9,8 мм позволяетлегко и безболезненновыполнятьисследованияв сложных ситуация.Прибор идеальноподходит какдля рутинныхисследованийжелудка и 12-перстнойкишки, так идля терапевтическихпроцедур. Переменнаяжесткостьвводимой трубкиэндоскопаоблегчаетпроведениепроцедуры иманипуляциидистальнымконцом. новаяконструкцияинструментальногоканала и аспирационнойсистемы позволяетбыстро, легкои эффективнопроводитьочистку, дезинфекциюи стерилизациюэндоскопа.
GIF-1T30
В фиброскопеновой модели1Т30 сохраненывысокие техническиехарактеристикифиброскопамодели 1Т20, которыепозволяютпроводитьлечебные идиагностическиеманипуляции, и были высокооценены в прошлом.Вместе с темвозросло удобствоиспользованияфиброскопа, а его основныетехническиехарактеристикиеще более улучшены.Угол поля зрениярасширен от100° до 120°, и, такимобразом, расширендиапазон наблюдения, кроме того, яркость наблюдаемогоизображениявозросла на20% по сравнениюс прошлой моделью.В результате, увеличиласьлегкость ориентациив исследуемомотделе. Затем, усовершенствованавводимая трубка, в результатечего вводитьее стало легкои удобно. Дистальныйконец окрашенв белый цвет, благодаря чемуповысиласьпростотаиспользованияпри проведениилечебных манипуляций, например, сприменениемлазера. И наконец, фирма Олимпас, при сохранениипо-прежнемунебольшогонаружногодиаметра вводимойтрубки – 11,3 мм– увеличилавнутреннийдиаметр каналадо 3,7. Это усовершенствованиев значительнойстепени расширилофункциональныевозможностифиброскопапри проведениитаких лечебныхманипуляций, как эндоскопическийгемостаз коагуляциейпри использованиитермозонда, склеротерапияи другие.
GIF-N30
В последнеевремя резковозросло числобольных сзаболеваниямижелудочно-кишечноготракта срединоворожденныхи грудных детей.Учитывая это, фирма Олимпасразработалановую модельфиброскопаN30, сверхтонкаявводимая трубкакоторого имеетдиаметр всего5,3 мм. Введениеданного фиброскопав пищеварительныйтракт новорожденногоребенка безопасно, просто и удобно.Для облегченияориентации, угол изгибадистальногоконца увеличенв направлениивправо-влеводо 160°, а в верхне-нижнемнаправлениидоведен до180°. Для обеспечениявозможностипроведенияразличныхдиагностическихи лечебныхманипуляций, например биопсии, удаления инородныхпредметов идругих, фиброскопоборудованканалом, внутреннийдиаметр которого2,0 мм. Фиброскопмодели N30, присверхтонкойвводимой трубке, обладает высокимиоптическимихарактеристикамии маневренностью.
GIF-P30
Как и егопредшественник, этот фиброскопимеет тонкуювводимую трубкус диаметром9 мм. Но на этомих сходствазаканчиваются.Гастроинтестинальныйфиброскоп P30является первымв новом поколениитонких гастроинтестинальныхфиброскоповобщего назначенияс высокимирабочимихарактеристиками.Эндоскопистыотмечают, чтоновый гастроинтестинальныйфиброскоп Р30позволяет доминимума свеститравмы, связанныес его введением.За счет увеличениядиаметраинструментальногоканала до 2,2 ммудалось существенноулучшить каквсасывающуюспособность, так и прохождениеинструмента.Более широкоеполе угла зренияв 120° сейчас позволяетупроститьориентациюи вести болеедетальноенаблюдениеза более широкимучастком.Использованиетехнологииновой вводимойтрубки обеспечиваетразные уровнижесткости иулучшениесекции управлениядля точногобаланса, чтов комплекседелает GIF-P30 лучшимсреди тонкихфиброскоповдля верхнихотделов желудочно-кишечноготракта.
GIF-K20
Получитьчеткое, широкоугольное, крупное эндоскопическоеизображениевсех областейжелудочно-кишечноготракта, воттребованиякоторое предъявляютврачи к фиброскопамGIF модель K20 срегулируемымфокусом и угломзрения 30° призванвыполнитьпоставленнуюзадачу. Уникальнаяконструкцияделает егоуниверсальным.С его помощьюможно легконаблюдатькогда-то недоступныеместа заднейстенки желудка, пищеводнойстенки и луковицыдвенадцатиперстнойкишки. Увеличенноечисло светопередающихволокон обеспечиваетвысокую разрешающуюспособность.Канал 2,8 мм позволяетиспользоватьимеющуюся гаммуинструментов.
GIF-XK20
Представляетсобой желудочно-кишечныйфиброскоп суглом полязрения 100° и угломзрения 45°. Онпозволяетэффективнодиагностироватьобласти такназываемых«слепых пятен»задней желудочнойстенки и желудочногоугла. Малыйнаружный диаметр10,5 мм изгибаемойчасти и вводимойтрубки обеспечиваетпревосходнуювводимость.Легкостьпроникновенияобеспечиваетбольшее приближениек пораженномуучастку и облегчаетнаблюдениеверхних зонжелудка, чтопозволяетточнее поставитьдиагноз и провестиэффективноелечение. Превосходнаячувствительностьручки элеваторащипцов делаетвозможнымточное позиционированиеинструмента.Высокая разрешающаяспособностьи яркостьобеспечиваютяркое, четкоеизображениеи большуюпотенциальнуювозможностьдля фотографирования.
GIF-2T20
Максимальнорасширитьтерапевтическиевозможностиэндоскопическогоисследования, такую цельставил передсобой Олимпус, создавая эндоскопGIF модель 2T20. Данныйэндоскоп оснащендвумя инструментальнымиканалами диаметром3,7 мм и 2,8 ммсоответственно.Канал 3,7 мм позволяетприспосабливатьпринадлежности, такие как термическийзонд, лазер, аканал 2,8 мм приэтом обеспечиваетпрекраснуюаспирацию.Последний такжеснабжен элеватором, позволяющимточно позиционироватьинструмент.ГастрофиброскопGIF-2T20 открываетновые горизонтыв эндотерапии.
GIF-E
Соединяетв себе все лучшее, что необходимодля стандартного, рутинногогастроинтестинальногофиброскопа.Высококачественнаяоптика обеспечиваетзамечательноеизображение, как для диагностики, так и для лечения.Благодарямалому диаметрувведение происходитменее травматичнодля пациента.В то же время, благодаряширокому (2,8 мм)диаметру рабочегоканала, терапевтическиепроцедуры можнопроводитьстандартнымиинструментами.Дизайн аппаратапозволяет легкои эффективночистить егои полностьюдезинфицировать, обеспечиваятем самым необходимыйуровень предохраненияпациентов иврачей отинфицирования.Когда Вашелечебное учреждениепо каким-либопричинам неможет иметьмного аппаратов, то многоцелевой, с высокой разрешающейспособностью, не дорогой, нопрактичныйи качественныйгастроскопGIF-E станет дляВас идеальнымприобретением.
Эндоскопическиеотделения икабинеты
Планировкаи оборудованиедля эндоскопииво многом определяюткачество иэффективностьработы. Ихособенностизависят отпрофиля ЛПУ, в которыхразвертываютсякабинеты иотделения, видов и характера(плановые, экстренные, амбулаторные)эндоскопическихвмешательств.Чаще под эндоскопиюотводятся ужеимеющиесяпомещения, которые подвергаютсяпланировкесоответственнопредстоящейработе.
Каждыйэндоскопическийкабинет долженбыть строгоспециализированным.Лишь в небольшихЛПУ, как исключениев одном кабинетеможно выполнятьисследования, требующиеасептическихусловий (торакоскопия, лапароскопия)и не требующиеих (гастроскопия, бронхоскопия, сигмоскопия).Но в этом случаетребуетсястрогое соблюдениепорядка исследованийи правил асептики.
В крупныхмногопрофильныхучрежденияхпроводятсябольшое количестворазличных повиду и тяжестидиагностическихи лечебныхэндоскопическихвмешательств.Их выполнениеневозможнобез наличиякомплексаэндоскопическихкабинетов, которые могутбыть либосгруппированыв одном блоке(изолированноеэндоскопическоеотделение), либо размещенныев соответствующихотделения.
Эндоскопическиекабинеты независимоот их предназначениядолжны бытьизолированными, просторными, легко проветриваемымис помощьюискусственнойи естественнойвентиляции.Удобные дляобработки идезинфекции, иметь полы сэлектроизоляционнымпокрытием, контуры электрическойзащиты от радиациии оснащенынеобходимымоборудованием, позволяющимпроводитьдиагностическиеи лечебныевмешательства(стол, рентгеновскийи наркозныйаппараты, установкадля электрокоагуляции, каталки, мебельи системы дляочистки, мытья, обработки ихраненияэндоскопическихинструментови материала).
Важноиметь помещениядля ожидания, в которых больныеготовятся кисследованиюи им производитсяпримедикациии анестезияи комнаты отдыхадля наблюденияза пациентамипосле эндоскопическихвмешательств, в которых оцениваютсясостояниебольных и ихреакция намедикаменты, исследованияи т.д.
Соблюдениеохранногорежима и психологическогоблагополучиябольных возможнолишь в том случае, когда потокипациентов, готовящихсяк исследованию, и потоки перенесшихих не пересекаются.
Условияработы, несомненно, заметно сказываетсяна самочувствиеперсонала иестественнона качествеисследований.О них следуетзаботитьсяне только изгигиеническихсоображенийи удобств, нои в связи сприменениемвредных дляздоровья персоналаи пациентовR-логическихи других методик.
Каждыйэндоскопическийкабинет долженбыть не толькохорошо техническиоборудован, но в нем необходиморациональнорасставитьмебель, приборыи инструментыв соответствиис характеромэндоскопическихвмешательств.
Операционныйстол целесообразнеерасположитьв центре комнаты.Это создаетудобства дляперсонала, расположенияэндоскопическогои R-логическогооборудования, электрокоагулятора, наркозногоаппарата идругих приборов.
Минимальныетребования, которые необходимособлюдать приразмещениии оборудованииэндоскопическогокабинета:
комнатапо форме квадратная, площадью неменее 20 м2., вокруг стола, расположенногов центре комнаты, должно бытьдостаточноепространстводля персоналаи оборудования, последнеедолжно бытькомпактноразмещено ипредусмотренавозможностьего перемещенияв процессеисследований.Эндоскопы иинструментыдолжны бытьразмещены так, чтобы они были«под рукой», не мешали вперерывах междуисследованиями(например, приперекладываниипациентов скаталки настол), находилисьв безопасномположении.
Необходимосоздавать такиеусловия, прикоторых послекаждого исследованияэндоскоп подвергалсябы обработкеи находилсяв безопасномсостоянии –в подвешенномположении.
Кадры
Работамедицинскойсестры значительноотличаетсяот работы медсестрыполиклиникии отделенийбольниц. Работамедицинскойсестры в эндоскопииспецифична, связана с применениемсложной различнойтехники, электрического, рентгеновскогои другогооборудования.Этот фактсвидетельствуето необходимоститщательнойподготовкисреднего медперсоналаи знания имисвоей роли иместа при проведенииисследований, правил обработкии храненияприборов иинструментов.
Специализациямедицинскойсестры по эндоскопиине получилаеще официальногоразвития иосуществляетсяна местах впроцессе проведенияисследованийи операций, натеоретическихзанятиях. Онапроводится, как правило, врачами с которымимедицинскиесестры работаютв одной бригаде.В этой связи, при отсутствиипрограмм ичетко определенныхобязанностейимеется опасностьсделать работумедицинскойсестры оченьограниченной, сводится к ролирегистратора.Ведь медицинскаясестра должначетко представлятьвозможностии задачи эндоскопическихвмешательстввообще и в каждомконкретномслучае. Толькотогда она можетбыть активнымпомощникомврача и обеспечитьвысокое качествоисследований.Нередко приходитсяконстатировать, что неграмотностьи добросовестностьмедицинскойсестры сводитна нет огромныевозможностиэндоскопии, дискредитирует, метод в глазахпациентов.
Обязанностимедсестрыэндоскопическогокабинета
осуществляет вызов пациента на обследование:
подготовкуих и участиев диагностических, лечебных и
хирургических, эндоскопическихвмешательствв рамках
отведенныхтехнологическихопераций
регистрирует пациентов и исследования в учетной документации в установленной форме
регулирует поток пациентов, очередность исследований и предварительную запись на исследование;
осуществляет общую подготовительную работу по обеспечению функционирования диагностической аппаратурой и инструментов для хирургических вмешательств, современной регистрации неисправностей, создание необходимых условий труда в диагностических и операционных кабинетах и на своем рабочем месте;
тщательно, согласно рекомендациям, производить очистку, дезинфекцию высокого уровня и стерилизацию аппаратуры и инструментов;
контролирует сохранность, расходование необходимых материалов и своевременное их пополнение;
повседневно поддерживает надлежащее санитарное состояние помещений и своего рабочего места, а также соблюдает требования гигиены и санитарно – противоэпидемического режима
качественное ведение медицинской документации;
повышает свою квалификацию;
выполняет правила охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего трудового распорядка.
--PAGE_BREAK--
Правамедсестрыэндоскопическогокабинета
вносит предложения старшей медсестре или врачу по вопросам организации работы и условий труда;
принимает участие в совещаниях, проводимых по вопросам, относящимся к ее компетенции;
повышает свою квалификацию не реже чем один раз в 5 лет.
Ответственностьмедсестрыэндоскопическогокабинета
Несетответственностьза своевременноеи качественноевыполнениесвоих обязанностей, предусмотренныхинструкциямии правиламивнутреннеготрудовогораспорядка.
Документация
Необходимаяв регистрациии накоплениисведений обэндоскопическихисследованияхи операцияхвполне очевиднаи являетсятрудной проблемой, как в связи сразнообразиеми широтой получаемойинформации, так и в ввидуразличия ихцелей (практическая, научная) Приходитсярегистрироватьи суммироватьособенностисамих вмешательств(визуальных,R, оперативных), результатыклинических, лабораторных, морфологическихисследованийи т.д. Простейшимспособом регистрацииявляется ведениепротоколовисследований, иллюстрируемыхрисунками, штампами.
Наиболееэффективноиспользованиев эндоскопиикомпьютернойсистемы. Этотспособ требуетдополнительныхматериальныхзатрат и временидля накопленияи ввода информации.
Фотографирование(цветные слайды, фотографии, фильмы и видеозапись)являются наглядными информативным, но трудоемкими дорогостоящимвидом регистрации.
При всехвидах и формахучетной документациинеобходимособлюдатьпринцип преемственности, т. к. эндоскопическиеисследованиядиагностическогои лечебногоплана повторяются.Для этого необходимоввести картотекипо фамилиямпациентов ипо нозологическимформам заболеваний.
Если учетосуществлялсятолько по журналамисследований, то очень простыми ценным методомв быстром полученииинформацииявляется алфавитнаякнига, в которуюзаносятсяпаспортныеданные пациента, сроки обследованияи номер протоколаобследования.
Регистрационныедокументы:
алфавитную книгу, в которой указаны Ф.И.О. больного, год и номер исследования;
журнал (малый) протоколов исследований;
журнал (большой) проведенных исследований без текста эндоскопических вмешательств, включающие результаты морфологических исследований;
картотеку перфокарт по нозологическим формам заболеваний
Плановыеи неотложныеисследования.Стационарнаяи амбулаторнаяэндоскопия
Условияи обстановкапри которойпроводятсяэндоскопическиеисследования, разнообразны.Основная рольв проведенииэндоскопическихисследованийвозлагаетсяна врача, которыйосматриваетбольного, проводитэндоскопию, пишет заключениеи проводитлечебные мероприятиячерез эндоскоп.
Требованиявысокогопрофессионализмапредъявляютсяк непосредственнойпомощнице врача– медсестре, в содружествес которой емуудается правильнорешать вопросыэндоскопическойтактике; последниевключают определениевида примедикациии анестезии, выбор первичногоэндоскопическогообследованияи переход отдиагностическогоисследованияк эндоскопиии хирургическойоперации.
У медсестрыэндоскопическогокабинета илиотделенияфункции неменее важные, чем у врача. Ипервая функция– ассистирующая, т.е. помощь врачупри проведенииэндоскопическогоисследованияили эндоскопическойоперации.
Принеобходимостимедсестрамоется налапароскопию, как на операцию, как врач.
Этикаи деонтологияв эндоскопии
В эндоскопииважными являютсявопросы медицинскойэтики и деонтологии, т. к. эндоскопическиеметоды позволяютдать заключениео диагнозенепосредственнопосле исследования.При обнаружениизлокачественныхновообразованиймогут возникнутьсложные психологическиеи организационныеситуации, т. к.пациенту нужнообъяснить сутьболезни, необходимостьнезамедлительнойгоспитализациии хирургическоголечения. У пациентови его родственниковможет возникнутьряд вопросов, на которые вовсех случаяхответ должендавать врач, проводящийисследования, либо лечащийврач. Средниймедперсоналне имеет право, давать какиелибо разъяснениябольному илиего родственникамо сути выявленияизменений.
Во всехслучаях однойиз важных сторондеятельностимедперсоналаэндоскопическихотделенийявляется охранапсихологическогосостояниябольных, строгоесохранениеврачебной тайныи медицинскойинформации.
На всехэтапах диагностикилечения больныхмедсестрыпомогают врачамрешать многодр. проблем.
Проблемы:
отбор больных к исследованиям;
определение показателей и выбор наиболее рациональных видов эндоскопических вмешательств;
обеспечение безопасности эндоскопических исследований и операций;
пропаганду эндоскопии, как нового эффективного диагностического и лечебного направления в медицине.
Психологическаяподготовкапациента
Зачастую, в процессекомплекснойподготовкибольного кисследованиюнедостаточноили вообще непроводитсяпсихологическаяподготовкабольного. А этоимеет значениев успешномпроведенииисследования.Психологическаяподготовкабольного кисследованию– это работамедсестры, ане врача. Психологическине подготовленныебольные задаютмассу вопросовврачу-эндоскописту, не понимая длячего нужноисследование, как оно проводится, как нужно себявести. Они испытываютострое чувствостраха и тревоги.Врачу приходитсядлительнобеседоватьс каждым изэтих пациентов, выполняя чужиефункции и затрачиватьна исследованиезначительнобольше времени.
Примеромнепродуманностипсихологическойподготовкиможет служитьтакой случай: пациентатранспортировалина каталкевперед ногами, что он счелдурным предзнаменованием, во время исследованиябыл испуган, беспокоен, затруднялработу бригады.
Примедикация
В зависимостиот вида эндоскопическогоисследования, его целей изадач проводитсяпримедикации.Подбор медикаментовпроводитсяс учетом индивидуальныхособенностейпациента, особенностейсамого вмешательства.Доза зависитот массы телаи состоянияс.с.с. больного.
Анестезия
При проведениианестезиинеобходимоучитывать всете же особенности, что и при проведениипримедикации.Нужно помнитьо возможностипоявленияосложненийпри введениианестетиков.В первую очередьэто анафилактическийшок. Перед анестезиеймедсестрадолжна обязательноспросить убольного, небыло ли у негов прошломнепереносимостилекарственныхпрепаратов, и всегда иметьпод рукой средствадля оказаниянеотложнойпомощи прианафилактическомшоке.
Неотложныемероприятияпри анафилактическомшоке
Прекращение введения наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.
Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии
Подкожно 0,5 мл. 0,1% раствора адреналина в место введения аллергена и в/в капельно 1 мл. 0,1% р-ра Адреналина в изотоническом 0,9% р-ре Хлорида Натрия
Обязательныйконтроль засостояниемпульса, дыханияи АД!
Если АД остается низким, через 10 -15 минут введение Адреналина повторить в тех же дозах.
в/в ввести стероидные гормоны:
75 – 150 мг.Преднизолонаили
4 – 20 мг.Дексаметазонаили
150 – 300 мг.Гидрокортизона.
Приневозможностив/в введения, кортикостероидыможно ввестив/м
Антигистаминные препараты вводятся в/м:
2,5% р-р Пипольфена– 2 – 4 мл. или
2% р-р Супрастина– 2 – 4 мл. или
1% р-р Димедрола– 2 – 3 мл.
При тяжеломшоке все указанныепрепаратывводят в/в
При выраженном бронхоспазме:
в/в 10 – 20 мл.2,4% р-ра Эуфиллина
1 – 2 мл. 0,05%р-ра Алупентап/к или
2 мл. 0,5% р-раИзадрина п/к
При появлении признаков сердечной недостаточности в/в
1 мл. 0,06% р-раКоргликонав изотоническом0,9% р-ре НатрияХлорида.
40 – 60 мг.Фуросемидав изотоническом0,9% р-ре НатрияХлорида.
ДлястабилизацииАД:
1 мл. 1% р-ра Мезатона в/м
200 мг. (5 мл.)Допамина (илиДопмина) в 5% р-реГлюкозы в/в.
в/в 200 мл. 4% р-ра Гидрокарбоната Натрия.
Принеобходимости– проведениереанимационныхмероприятий:
закрытый массаж сердца
искусственное дыхание
интубация
трахиостомия – при отеке гортани
до купирования тяжелого состояния проводить кислородную терапию.
Послепроведениякомплексанеобходимыхлечебных мероприятий– немедленнаягоспитализацияв реанимационноеотделение.
Неотложныемероприятияпри инфекционно-токсическомшоке
подача кислорода;
катетеризация центральной вены или обеспечение доступа к двум периферическим;
забор крови на посев, электролиты плазмы, креатинин, общий анализ крови тромбоциты, гематокрит, общий билирубин, сахар крови;
катетеризация мочевого пузыря;
введение, а/б в/в струйно;
ввести физиологический р-р 20 мл/кг за 20 минут;
после окончания инфузии оценить: гемодинамику, микроциркуляцию, диурез;
если эффект есть – продолжить инфузию до полной ликвидации нарушений микроциркуляцию из расчета 10 – 20 мл/кг в час;
если эффекта нет, то повторно ввести физиологический р-р 20 мг/кг в час;
через 20 минут после повторного введения снова оценить гемодинамику и микроциркуляцию;
если гемодинамика и микроциркуляцию улучшились, то перейти на постоянную инфузию физиологического р-ра из расчета 20 мл/кг в час до полной ликвидации нарушений микроциркуляцию
если улучшения гемодинамики и микроциркуляцию не наступает, то снова ввести физиологический р-р из расчета 20 мл/кг за 20 минут;
Такимобразом, суммарныйобъем 60 мл/кгза 1 час!
если улучшение микроциркуляцию и гемодинамики наступило, то продолжают инфузию 10 – 20 мл/кг в час до полной ликвидации нарушений микроциркуляцию и гемодинамики;
если эффекта не отмечено, то начинают постоянную инфузию из расчета 3 – 5 литров на 1м2. в сутки + Допамин 5 – 10 – 15 -20 мкг/кг в 1 мин. (увеличение по шагам каждые 20 мин.);
если появляются признаки сердечной недостаточности, то к Допамину добавляют Добутамин 5 – 10 – 15 – 20 мкг/кг в 1 минуту (увеличивать по шагам каждые 10 – 20 минут).
Критериивосполненияобъема – улучшениеперфузии органов
заполнение капилляров менее, чем за 2 секунды;
теплые конечности;
пульс хорошего наполнения;
улучшение уровня сознания;
уменьшение тахикардии
восстановление АД;
увеличение диуреза;
дефицит объема должен быть восполнен в течение 1 часа.
Антибиотикотерапия
Наиболеецелесообразноиспользоватьследующиекомбинации, а/б:
Цефтазидим / Цефепим + Ванкомицин / Линезолид + Аминогликозид;
Ванкомицин + Антипсевдомональный Пенициллин (Тикарциллин, Мезлоциллин, Пиперациллин – Тазобактам) + Аминогликозид;
Ванкомицин + Теинам + Аминогликозид;
при подозрении на грибковую инфекцию добавить Амфотерицин Б;
при подозрении на герпетическую инфекцию добавить Ацикловир
Заместительнаятерапия
эритромасса – при гемоглобине менее 100 г./л.
тромбоконцентрат – при тромбоцитах менее 20000 в куб. мм
альбумин – при уровне менее 65 г./л
при снижении антитромбина 3 – свежезамороженная плазма
при наличии иммунодефицита – в/в человеческий иммуноглобулин
В этойстатье отраженатактика выведениябольного изэндотоксическогошока впервые2 часа терапии.Эта задачавыпадает, какправило, надолю дежурноговрача, которыйне может организоватьнемедленнуюконсультациюреаниматолога, но имеет возможностьначать интенсивнуютерапию, направленнуюна сохранениежизни больномудо оказанияспециализированнойреаниматологическойпомощи. Такжеэтот этап являетсяподготовкойдля эвакуациибольного вспециализированноеотделениереанимациии интенсивнойтерапии, например, вызов реаниматологапо санитарнойавиации.
Предупреждениепрофессиональныхзаражений
При порезеили проколеинструментом, контактирующимс биологическимижидкостями:
если кровь идет – не останавливать,
если крови нет, то выдавить несколько капель крови, обработать ранку 70% спиртом, вымыть руки под теплой водой с 2-х кратным намыливанием, а затем обработать ранку 5% спиртовым р-ом йода.
Припопаданиибиологическихжидкостей:
На незащищеннуюкожу:
обработатькожу 70% спиртом, вымыть рукидважды подтеплой водой, повторно обработать70% спиртом,
В глаза:
промытьструей водыи закапать 1%водный р-р борнойк – ты или 0,05% воднымр-ом Марганцовокислогокалия,
В нос:
промытьструей водыи закапать 1%р-р Протарголаили обработать0,05% р-ом Марганцовокислогокалия,
В рот:
прополоскатьводой, а затем1% водный р-р Борнойк-ты или 0,05% воднымр-ом Марганцовокислогокалия, или 70%Этиловым спиртом.
На каждомрабочем местедолжны бытьсформированыи укомплектованыаптечки оказанияпервой помощив выше указанныхслучаях. Кроменеобходимыхантисептиковукомплектоватьаптечки лейкопластырем, напальчникоми пипеткой. Окаждом случаеповреждения, связанногос возможнымзагрязнениемкровью или др.биологическимижидкостямипри выполнениисвоих обязанностей, ставить в известностьзав. отделениеми старшую медсеструотделения ирегистрироватьих в журналенесчастныхслучаев, хранящимсяна рабочемместе.
Переченьосновных расходныхматериалов
Средства для очистки: перекись водорода 3% – 200 мл. – 1400 мл. стиральный порошок – 1 гр. – 7 гр.
Средство для окончательной очистки эндоскопа: Сайдезим – 40 мл. концентрата на 5 литров воды – 280 мл. концентрата на 35 литров воды.
Средство для дезинфекции глубокого уровня: 6 литров на одну дез. установку на 2 недели работы – 7 литров
Стерильные перчатки: 3 пары – 21 пара
Простыни чистые; стерильные: 1 – 7 шт.
Салфетки большие стерильные: 4 – 28 шт.
Операционные халаты: не менее 3 шт.
Шприцы стерильные: 2 – 14 шт.
96% этанол: 50; 70 гр. – 350; 490 гр.
Щипцы для биопсии: 1 -7 шт.
Рабочаяинструкцияпо обработкегибких эндоскоповпри применениисредств «Сайдезим»и «Сайдекс»
Предварительнаяочистка:
Сразу после окончания исследования, у рабочего места, видимые загрязнения с наружной поверхности эндоскопа, в том числе объектива, удалите тканевой (марлевой) салфеткой, смоченной в р–ре одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки, в направлении от блока управления к дистальному концу – 1 минута.
Поочередно подавайте воду и воздух по 10 секунд в каналы вода – воздух – 1 минута.
Погрузите дистальный конец эндоскопа в воду или р-р для очистки и аспирируйте около 10 секунд, затем поочередно аспирируйте воду и воздух – 2 минуты
Инструменты к эндоскопу, клапана и заглушки снимите с эндоскопа и немедленно погрузите их, обеспечивая контакт всех поверхностей с р-ом средства, используемого для очистки эндоскопа – 2 минуты.
Проверьте эндоскоп на герметичность: отсоедините эндоскоп от источника света; отсоедините контейнер с водой и шланг отсоса; подсоедините течеискатель, и согласно инструкции для данной модели проверьте эндоскоп на отсутствие утечки воздуха; отсоедините течеискатель от источника воздуха и через несколько секунд от эндоскопа – 5 минут.
Эндоскопс повреждениемнаружной поверхности, открывающимвнутренниеструктуры, илис нарушениемгерметичностине подлежитдальнейшемуиспользованию.
Окончательнаяочистка:
Наденьте спецодежду, а также маску, защитные очки, и резиновые перчатки, поверх халата – водонепроницаемый фартук – 11 минут. Эндоскоп и инструменты к нему полностью погрузите в емкости с р-ом средства, разрешенного для предстерилизационной очистки, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий. Для удаления воздуха из каналов используйте шприц или специальные устройства, прилагающиеся к эндоскопу. Внешние поверхности эндоскопа и инструменты к нему очищайте под поверхностью р-ра средства при помощи тканевых салфеток, не допуская его разбрызгивания. При очистке принадлежностей и инструментов к эндоскопу используйте, кроме того, щетки. Для механической очистки каналов эндоскопов используйте специальные щетки, соответствующие диаметрам каналов и их длине. Механическую очистку каналов осуществляйте согласно инструкции производителя эндоскопов; для промывания каналов эндоскопа и инструментов к нему р-ом средства используйте шприцы или иные приспособления – 20 минут.
Ополаскиваниеот моющегор-ра:
После окончательной очистки эндоскоп и инструменты к нему перенесите в емкость с питьевой водой и отмойте от остатков средства, включая внутренние каналы – 7 минут.
Сушкаперед дезинфекцией:
После ополаскивания эндоскопа и инструментов к нему, перенесите на чистую простынь, или установите на чистый штатив для удаления влаги с наружных поверхностей. Влагу из каналов удаляйте аспирацией или инсуфляцией воздуха при помощи шприца или специальных устройств – 5 минут.
Дезинфекциявысокого уровня:
Дезинфекцию высокого уровня проводит способом полного погружения эндоскопа в соответствующий р-ор, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий – 15 минут. Все внутренние каналы принудительно заполняйте дезинфицирующим р-ом. Дальнейшие процедуры проводите в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. После дезинфекционной выдержки р-ор из каналов эндоскопа удаляйте путем прокачки воздуха стерильным шприцем или специальным устройством. Перед выниманием эндоскопа из дез. раствора наденьте стерильные перчатки.
Отмываниеот р-ра:
После дезинфекции высокого уровня эндоскоп переносите в емкость с водой и отмойте его от остатков дезинфицирующего средства согласно методическим указаниям по применению конкретного дезинфицирующего средства. Бронхоскопы промывайте дистиллированной водой, отвечающей требованиям соответствующей фармакопейной статьи, а гастродуоденоскопы, колоноскопы, ректоскопы промывайте питьевой водой, в том числе и водопроводной, если она по своим микробиологическим показателям соответствует питьевой. Во время промывки не допускается контакт эндоскопа к одежде медицинского персонала – 6 минут.
Окончательнаяпросушка:
После отмывки эндоскопа переложите его на стерильную простынь или штатив и удалите влагу с внешних поверхностей при помощи стерильных салфеток или простыней; воду из каналов удаляйте стерильным шприцем или специальным устройством. Для лучшего высушивания каналов предотвращения роста микроорганизмов промойте их 70% этиловым спиртом и повторно продуйте воздухом. Это особенно важно, если эндоскоп не будет использоваться в течение трех и более часов. Продезинфицированные эндоскопы хранят в условиях исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами в специальном шкафу, вертикально подвешенными. Съемные элементы и загубник на время хранения не подсоединяются и хранятся отдельно в сухом виде в условиях исключающих вторичную контаминацию. После длительного хранения перед применением у пациента, эндоскоп следует продезинфицировать – 5 минут.
Итого:75 минут.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Подготовкак эндоскопическомуисследованию
В диагностикемногих заболеванийвидное местозанимают специальныеметоды исследования.Применениенекоторых изних требуетспециальнойподготовки, как самогобольного, таки того органа, в котором протекаетпатологическийпроцесс. Этуподготовкуобычно выполняетмедсестра. Оттого, насколькоправильно онаего проведетее, во многомзависит достоверностьполученныхпри исследованииданных.
В настоящеевремя в клиническойпрактики широкоприменяютэндоскопическиеметоды исследования.Эндоскопыпозволяютоценить состояниевнутреннейповерхностиисследуемогооргана. С помощьюэтих методовудается выявитьзаболевания: пищевода, желудка, ДПК, толстогокишечника ипрямой кишка, мочевого пузыря, суставов, брюшнойи грудной полости.Исследования: пищевода, желудка, ДПК производитсяс помощью специальныхэндоскопов, снабженныхфиброволоконнойоптикой. Основнаязадача подготовкибольного кданному исследованию– очиститьжелудок и ДПКот содержимого.Для этого больнойнакануне исследованиядолжен поужинатьне позднее 20часов, утромперед исследованиемнельзя: приниматьпищу, пить воду, курить, чиститьзубы. При явлениизастоя в желудкеперед исследованиемнеобходимопромыть желудокс помощью толстогозонда до чистыхвод.
Еслипредполагаетсяпроизвестивмешательствона большомдуоденальномсоске ДПК, вкомплексеподготовкипациента кисследованиювключают применениепрепаратов, вызывающихрелаксацию(расслабление)ДПК (1 мл. 0,1% р-раМетацина в/мза 20 – 30 минут доисследования).Такое же действиена ДПК оказываетвведение в еепросвет за 40 –60 минут до исследования1 мл. 0,1% р-ра атропинаили 2 мл. 2,5% р-раБензогексония.
Промываниежелудка
Методика
Больнойсидит, расставивноги. Один конецтолстого желудочногозонда диаметром10 – 12 мм. смачиваютводой, на другойконец надеваютворонку. Больнойоткрывает рот, глубоко дышит.Врач, стоя справа, быстро вводитзонд за кореньязыка. Затембольного просятделать глотательныедвижения послевдоха носом, во время которыхзонд осторожнопродвигают.Зонд вводятдо первой меткина нем (на расстоянии40 см. от конца)и опускаютворонку. Еслизонд в желудке, то в воронкупоступаетжелудочноесодержимое.В противномслучае, зондпродвигаютдальше. Державоронку науровне коленбольного, наполняютее водой и поднимаютвыше уровнярта пациента.Когда воронкаопустеет, еевновь опускаютнад тазикомили ведром, куда выливаетсясодержимоежелудка. Процедуруповторяют дочистой промывнойводы. Послепромыванияв желудок череззонд шприцемвводят слабительное.
Еслибольной безсознания, дляпромыванияжелудка егоукладываютна правый бок.Чтобы избежатьаспирациижелудочногосодержимого, предварительноинтубируюттрахею трубкойс надувнойманжетой.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Для осмотрапищевода, желудка, ДПК – применяютсяэндоскопы сфиброволоконнойоптикой. Большинствосовременныхэндоскопов, созданы наоснове волоконнойоптики. Высокаяразрешающаяспособностьопределяетих широкоеклиническоеприменение.Принцип передачисвета по волокнусветоводадиаметром внесколькодесятков микронзаключаетсяв его полномвнутреннемотражении: лучсвета, попавшийна конец длинноговолокна, последовательноотражаетсяот его внутреннихстенок и полностьювыходит напротивоположномконце. Светопередачаосуществляетсяпри любом изгибеволокна. Длятого чтобыисключитьпотерю светаи улучшить егоотражение отстенок, каждоеволокно покрываютслоем стеклас низким показателемпреломления.Отдельноеволокно передаетизображениеодной точкиобъекта. Волокнаскладываютв жгуты и изних формируютволоконно-оптическуюсистему эндоскопа, которую покрываютзащитной оболочкойи размещаютвнутри тубусаэндоскопа.
Показанияк ФЭГДС (плановой):
показанаво всех случаях, когда она способнаустановитьили уточнитьдиагноз измененийв пищеводе, желудке, ДПК.
Показанияк ФЭГДС (экстренной):
выявленияпричин кровотечения, диагностикаи удалениеинородных тел, установлениехарактерапилородуоденальногостеноза.
ПротивопоказанияФЭГДС абсолютные:
состоянияпищевода, прикоторых невозможнопровести эндоскопв желудок: химическийожог, рубцовыйстеноз пищевода, аневризмааорты.
ПротивопоказанияФЭГДС относительные:
тяжелоесостояниебольного всвязи с наличиемтяжелогосопутствующегозаболевания.
Методикафиброэзофагогастродуоденоскопии
Исследованиеначинаетсяс эзофагоскопии, которая выполняетсяна горизонтальномстоле лежа набоку или наспине. Изогнутыйконец эндоскопапо форме ротоглоткиподводят квходу в пищеводи во время глоткапроводят втрубку пищевода.Осмотр егопроводят, какво время введения, так и во времявыведения.Проведениеэндоскопа попросвету пищеводапроисходитс предпосылкойпорций воздуха.Наиболее удобнопроводитьосмотр пищеводаторцевой оптикой.
Осмотржелудка производятв определеннойпоследовательностипосле четкойориентациидистальногоотдела эндоскопа.Вращая приборвокруг своейоси, сначалапроизводятосмотр малойкривизны, субкардиальногоотдела и прилегающейпереднюю изаднюю стенкитела желудка, далее – большуюкривизну. Избегаяконец эндоскопа, осматриваютдно желудкаи кардиальныйотдел. Следующийэтап – осмотртела желудка.Особенно тщательноосматриваютугол желудка.Далее осмотрпродолжаетсяв антральномотделе. Продвигаяаппарат вперед, производитсякруговое движениес осмотромпривратника.Пройдя черезкольцо привратника, можно осмотретьбольшую стенокДПК до постбульбарногоотдела. Придальнейшемпрохожденииэндоскопанеобходимоповернутьвокруг своейоси по часовойстрелке. Прихорошей релаксацииДПК можно пройтипо всем ее отделами осмотретьформу и функциюБДС, что оченьважно для проведенияЭРХПГ. Продвижениеэндоскопа поДПК должно бытьосторожным.
Нозология
D.S.для пищевода:
Норма
рефлюкс – эзофагит
варикозное расширение вен пищевода
доброкачественная стриктура
злокачественная опухоль
пищевод Барретта
язва
халазия
дивертикул
доброкачественная опухоль
инородное тело
кандидозный эзофагит
кольцо Шацкого
нерефлюксный эзофагит
подслизистая опухоль
полип
послеоперационный вид
разрыв Маллори – Вейса
рубец
свищ
состояние после склеротерапии
хиатальная грыжа
D.S.для желудка:
Норма
гастропатия эрозивная
гастропатия эритематозная
гастропатия гипертрофическая
гастропатия геморрагическая
атрофия слизистой оболочки желудка
гастропатия при портальной гипертензии
язва желудка
кровотечение из язвы желудка
язва анастомоза
злокачественная опухоль
полипы
ангиэктазия
варикозное расширение
гастростаз
геликобактер пилори
дивертикул
доброкачественная опухоль
инородное тело
кровотечение из неустановленного источника
папулезная гастропатия
подслизистая опухоль
поражение Дьелафуа
ранний рак желудка
рубец
свищ
D.S.ДПК:
Норма
дуоденопатия эрозивная
дуоденопатия эритематозная
дуоденопатия застойная
дуоденопатия геморрагическая
язва ДПК
кровотечение из язвы ДПК
язвенная деформация
ангиэктазия
болезнь Крона
гиперплазия Бруннеровых желез
дивертикул
доброкачественная опухоль
злокачественная опухоль
кровотечение из неустановленного источника
паразиты
подслизистая опухоль
полип
рубец
свищ
Дуоденоскопия
В настоящеевремя проблемалечения больныхс желчнокаменнойболезнью, схроническимпанкреатитомприобрелаособую актуальность.
Причины:
неумолимый рост числа больных с ЖКБ
возрастание числа хирургических вмешательств с вытекающими из этого нежелательными последствиями.
Все этипричины привелик значительномуразвитию такогометода эндоскопии, как дуоденоскопияс осмотромдуоденальногососка (БДС), проведениеретрограднойэндоскопическойхолангиопанкреатографии, папилосфинктеропластикии папилосфинктеротомии.
Методики
Аппаратура– дуоденоскопыс боковой оптикой.
Осмотр привратника и луковицы ДПК.
Осмотр стенок луковицы ДПК.
Осмотр БДС
Дуоденоскопиятехническиявляется наиболеесложным методомэндоскопическогоисследования.Сложностьзаключаетсяв нетипичномбоковом осмотре, который переходитв осмотр инверсионный.При инверсионномосмотре движениеэндоскопапроизводитсязеркально(наоборот). Нонаука не останавливаетсяперед трудностями, и в 70 годы широкоераспространениев клиническойпрактике получилновый методисследованияжелчных ипанкреатическихпротоков –эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография(ЭРХПГ).
Методикаэндоскопическойретрограднойхолангиопанкреатографии
ЭРХПГвключает следующиеэтапы:
Ревизия ДПК и БДС
Канюляция БДС, прямое введение контрастного вещества
Контрастирование одной или обеих протоковых систем
Рентгенография
Контролировать эвакуацию контрастного вещества
Мероприятия для профилактики осложнений
Показанияк ЭРХПГ:
Наличие клинических и лабораторных признаков заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков
Уточнение причин механической желтухи
Противопоказанияк ЭРХПГ:
Тяжелые заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования
Острый панкреатит
Инфекционный гепатит
Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями
ОсложненияЭРХПГ:
Острый панкреатит
Инфицирование протоковых систем
Методикаэндоскопическойпапилосфинктеротомии
Дуоденоскопия
Введение и правильная установка папиллотома
Рассечение БДС
Экстракция конкрементов из холедоха
Контрольная ЭРХПГ
Рассечениюподлежит дистальныйи средний сфинктеры, а также частьвнутреннего.Длина разрезаколеблема от5 до 30 мм. Оптимальныйразрез до 10 –15 мм.
Рассечениепроизводятканюляционнымспособом, неканюляционным, смешаннымсупрапиллярным.
Канюляционный способ – проток канюлирован, введен папилотом и произведено ЭПСТ; направление рассечения в проекции 10 – 11 ч. Длительность включения тепла 2 – 3 сек.
Неканюляционный способ – торцевым электродом вверх от устья.
Супрапапилярная холедоходуоденотомия – производится прожигание «крыши» БДС торцевым электродом.
Смешанный тип – начинается с рассечения наружного сфинктера БДС торцевым электродом, далее в надсеченный БДС вводится «лучковый» папилотом и производится до рассечение БДС на необходимую величину.
Показанияк ЭПСТ:
Постхолецистэктомический синдром с оставленными конкрементами
Желчно – каменная болезнь
Рак БДС, как этап папилосфинктеропластики
Противопоказанияк ЭПСТ:
Протяженный стеноз БДС
Стеноз устья протока поджелудочной железы
Парафатериальный дивертикул
Дуоденотез
ОсложненияЭПСТ:
Кровотечения
Ретроперитонеальная перфорация
Тяжелая форма острого панкреатита
Холангит
Рестенозы
Фиброколоноскопия
При колоноскопииточность диагностикивыше, чем прирентгеновскомметоде исследованиятолстой кишки.Кроме того, колоноскопияпозволяетуточнить неясныерентгенологическиеданные, применивбиопсию.
Каждомубольному, которыйобращаетсяс жалобами накишечный дискомфорт, кровотеченияиз заднегопрохода, выделенияслизи, показанообследованиетолстого кишечникапо возможностивсего.
Результатколоноскопииво многом зависитот качестваподготовкикишечника кисследованию.Поэтому за 3дня до исследованиябольному назначаетсябесшлаковаядиета, препаратФортранс.
Противопоказанияк колоноскопии:
Ущемленный геморрой
Анальная трещина
Острые, воспалительные заболевания в области ануса
Выраженный стеноз ануса
Ранний период после операции на толстой кишке
Тяжелые формы язвенного колита
Болезнь Крона
Кахексия
Тяжелыеучастки прохождения:
Ректосигмовидный отдел
Долихосигма
Переход сигмы в нисходящий отдел
Поперечноободочная
Осложненияколоноскопии:
Перфорация стенки кишки
Кровотечение из стенки кишки или из опухоли
Сворачивание эндоскопа в просвете кишки
Перераздутие кишки воздухом
Любоеосложнениесвязано снеправильнойтехникой проведенияэндоскопа попросвету кишки.Наиболеераспространеннаяметодика проведенияэндоскопа –ротационная.Эндоскоп проводитсятолько в просветмягкими поступательнымидвижениями.Обезболиваниене производится.
Бронхоскопия
Бронхоскопия– это методвизуального(зрительного)инструментальногоисследования(осмотра) бронхолегочнойсистемы с помощьюэндоскопов, вводимых вдыхательныепути больного.
Показанияк бронхоскопии:
Хронические заболевания легких
Затянувшиеся пневмонии
Немотивированный упорный кашель
Кровохаркания неясной этиологии
Явления стеноза бронхов, трахеи
Необходимость биопсии
Гистологическое исследование выявленной опухали
Подозрение на туберкулез бронхов
Инородные тела бронхов
Взятие мокроты на бакпосев и чувствительность к а/б
Установление индивидуальных особенностей развития бронхов
Лечебные манипуляции, лаваж бронхиального дерева
Противопоказанияк бронхоскопии:
Кахексия
Инфаркт миокарда
Тяжелая гипертензия
Аневризма аорты
Опухоль со сдавлением сосудов
Опухоль в неоперабельной форме
Оснащениедля бронхоскопии:
Жесткие эндоскопы Фриделя и Шторца
Приспособление для ИВЛ
Инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого
Инструменты для биопсии и оперативные вмешательства в просвете бронхов
Оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации периферических расположенных внутрилегочных полостей
Бронхофиброскопы и фотокамера к ним
Эндоскопическаяхирургия
Впервыепримениликамеру в лапароскопическихоперациях наорганах малоготаза в 1977 годуYuzpi. Развитиемикропроцессорнойтехники позволилов середине 80-хгодов создатьцветные малогабаритныевидеокамерывесом 100 – 150 гр. имощные источникихолодного светадо 400 – 500 w., сделавшиевозможнымосмотр брюшнойполости и проведенияхирургическихопераций безутомительногоподглядыванияв окуляр оптики.Это дало толчокк существенномурасширениюспектра малоинвазивныхвмешательств.
Nezhat в1986 году и Mouretв июне 1987 годавпервые выполнилиоперациихолецисэктомиипод видеоэндоскопическимконтролем.
Холецисэктомия
Точкивведения троакаров:
Манипуляционный троакар 10 мм.
Троакар 5 мм. среднеключичная линия.
Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия
Видеотроакар
Этапыоперации:
Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО2 перитонеума до 8 мм.рт. ст.
Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний
Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии
Выделение пузырной артерии и пузырного протока
Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии
Выделение желчного протока
Удаление желчного пузыря из брюшной полости
Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки
На 2-3 суткипосле операцииконтроль УЗИо наличии жидкостныхобразованийв областипроизведеннойоперации удаляютсядренажи.
Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.
Лапароскопия
Этоэндоскопическийосмотр брюшнойполости с помощьюоптическогоприбора –лапароскопа.
В 1901 годурусский акушер– гинекологД.О. Отт впервыеприменилэндоскопическийосмотр брюшнойполости припомощи лобногорефлектора, электрическойлампы и зеркала, введенногов разрез сводапри влагалищномчревосечении.Этот метод былназван вентроскопией.В 1910 году стокгольмскийдоцент Якобеусопубликовалстатью, в которойизлагаютсявозможностиэндоскопическогоосмотра трехбольших серозныхполостей: брюшной, плевральнойи перикардиальной.Первый методЯкобеус назваллапароскопией.
Аппаратурас помощью которойпроизводитсялапароскопия:
Аппаратура для наложения пневмоперитонеума
Лапароскоп
Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств
Аппаратурадля наложенияпневмоперитонеума:
Для проколабрюшной стенкии введениявоздуха в брюшнуюполость необходимы:
Игла для наложения пневмоперитонеума
Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над
Давлением
Правила:
Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость
Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы
Для наложенияпневмоперитонеумаиспользуетсяигла Вереша.Принцип иглыВереша заключаетсяв том, что припрохождениииглой переднейбрюшной стенкиострая частьее меняетсяна тупой цилиндр.Это происходитпри помощипружины, котораясрабатываетв момент прекращениясопротивлениятканей.
Лапароскоп:
Лапароскопсостоит из трехчастей:
Троакар
Футляр троакара
Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения
Методикалапароскопии:
Наложение пневмоперитонеума
Введение троакара в брюшную полость
Осмотр брюшной полости.
Проколбрюшной стенкиможно производитьв различныхточках. Ранеечаще всего дляпрокола избиралосьместо на границенаружной исредней третилинии, соединяющийпупок и верхнююость подвздошнойкости. Наиболееудобная точкавведения иглыпо среднейлинии вышепупка на 0,5 –1,0 см.
При введениив брюшную полостьиглы для наложенияпневмоперитонеумав точке, опасностьранения органовбрюшной полостинаименьшая.При проколемогут бытьосложнения, особенно еслиимеет местораздутие кишечникаили находитсяпатологическиувеличенныйорган, или петлятонкой кишкиподпаяна кпариетальнойбрюшине.
Введениетроакара эндоскопа:
КонструкторклассическоголапароскопаКалька предложил4 точки введениятроакара эндоскопа:
На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии
На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии
На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии
На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии
Иное местодля введенияиглы и троакараэндоскопаиспользуетсядля осмотрабрюшной полостибольного, перенесшегокогда-либооперативноевмешательствона органахбрюшной полостисо срединнойлапаротомией.В таком случаеиспользуетсяместо в мезогастриислева на уровнепупка по среднеключичнойлинии. В случаеесли производитсяосмотр брюшнойполости больногосо срединнымрубцом и сигмостомией, точка введениялапароскопарасполагаетсяна линии левеесрединногорубца или ранына 2,0 – 3,0 см. и вышепупка на 5,0 –7,0 см. После выбораместа для введениятроакара р-омновокаинаинфильтрируютпоследовательновсе слои брюшнойстенки от кожидо брюшины.Производятинфильтрациюслоев брюшнойстенки, ощущаетсяпрохождениеиглы черезбрюшину и тогдапроизводитсяотсасываниешприцом. Еслиигла действительнопрошла, черезбрюшину, тошприц аспирируетвоздух. Этоозначает, чтоместо для введенияэндоскопавыбрано правильно.Если воздухв шприц не поступает, то значит, иглапри введениине прошла вбрюшную полостьи находитсяв кровеносномсосуде и необходимоввести иглув другом месте.После контроляиглой в рану, сделаннуюкопьевиднымскальпелемразмером 0,7 см., вводят троакарэндоскопа ипросят сократитьбрюшной пресс.Троакар с острымконцом легкопроходит мышечнуюткань и брюшину.По ощущаемому*провалу* можноопределить, когда троакарпрошел черезслои брюшнойстенки. Послепрокола брюшнойстенки троакарудаляют изэндоскопа ив брюшную полость, вводится оптикаэндоскопа.Оптику предварительнонеобходимонагреть. Одновременноавтоматическиинсуфляторомподдерживаетсядавление газав брюшной полости.После введенияоптики производитсяосмотр брюшнойполости.
Лапароскопможет двигатьсяв трех направлениях:
Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота
Оптику можно двигать вперед и назад
Оптику можно вращать вокруг своей оси
Врач, имеющий достаточныйопыт, можетсовмещать икомбинироватьвсе три движенияи легко осмотретьвсю брюшнуюполость. Длярасширенияграниц осмотрабрюшной полостинеобходимоменять положениебольного настоле, поворачиваябольного влевои вправо, поднимаяножной конеци головнойконец стола.Меняя положениетела больного, тем самым достигаютсяв осмотре глубокорасположенныепатологическиизмененныеорганы, такиекак червеобразныйотросток.
Осмотрбрюшной полости:
Во времяосмотра целесообразноразделитьбрюшную полостьна шесть секторови тщательнообследоватьэти сектора.
Описаниесекторов:
Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.
Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.
Брюшина левой половины живота.
Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.
Брюшина правой половины живота
Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена между нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальник, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобразный отросток.
Послеметодическогоосмотра брюшнойполости тщательнопровести обследованиеприборов, использованныхво время исследования, промыть их, произвестипредстерилизационнуюобработку изаложить настерилизацию.Сразу послеокончанияисследованиянеобходимоописать лапароскопическиеданные. Нельзяоткладыватьописание увиденного, ибо даже самымспособным людямпамять можетизменить, и невсе нужноебудет зафиксировано.
Показанияк лапароскопии:
Ониподразделяютсяна общие и местные.В общем видепоказания клапароскопииможно сформулироватьследующимобразом: налапароскопическиеисследованиянаправляетсятот больной, у которого неудалось установитьдиагноз наоснованииданных клинико– лабораторныхисследованийи у которых спомощью лапароскопииимеется возможностьисследоватьпораженныйорган. Крометого, должнабыть уверенностьв том, что исследованиене принесетвреда больному.
Лапароскопияпоказана нетолько в техслучаях, когдаклинические, рентгенологические, лабораторныеисследованияне устанавливаютдиагноза заболевания, но и в случаях, когда требуетсяразрешитьпроблемудифференциальногодиагноза двух– трех заболеваний.Тогда лапароскопическиеисследованиябудут решающими.
Наиболеечастыми показаниямик лапароскопииявляетсянеобходимостьуточнениядиагноза острогоаппендицита, нарушеннойили ненарушеннойтрубной беременности.Очень важнымзаболеваниемв плане показанийк лапароскопиии решении вопросаоб оперативномвмешательствеявляется острыйпанкреатитс панкреанекрозом.При дифференциацииострого панкреатитас панкреанекрозоми перитонитапоявляетсявозможностьконсервативноговедения больныхс панкреанекрозом, а последнеевремя эндоскопическихопераций – иоперативноголечения слапаротомиейпри различногорода перитонитах.Количестволапароскопийпри диагностикепанкреанекрозаварьируетсяот 100 до 200 в среднемза год.
Часто, производятсяисследованияв связи с воспалительнымпроцессомжелчного пузыря, и особых сложностейв данном случаенет.
Оченьсложным и довольноредким являетсяконтингентбольных преклонноговозраста схроническимзаболеваниемсердца, приведшимк аритмиям. Этибольные поступаютс сильнымиболями в животеи лапароскопическоеисследованиепризванодифференцироватьгрозное осложнениемерцательнойаритмии – тромбозмезентеральныхсосудов, сопровождающийсянекрозом кишечника, от острогоинфаркта миокардаили другихзаболеваний.
При заболеванияхжелудка и кишечникаможно получитьценные лапароскопическиеданные тольков том случае, если патологическиеизменениярасположенынепосредственнопод брюшнойстенкой. Злокачественныеобразованияэтих органовможно определитьдругими методами.Метастазы впечени определяютсялегко лапароскопически, чем можнопредотвратитьненужное оперативноевмешательство.
На диафрагмеи брюшной стенкеопределяютсявнутренниеотверстиягрыжи. Иногдана наружнойбрюшной стенкигрыжи ещеопределяется, а на лапароскопииможно увидетьвнутреннеекольцо грыжевыхворот.
Лапароскопияпроизводитсяс целью разрешенияследующихпроблем:
Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при проникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брюшины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений – кровотечения и излияния в просвет брюшной полости содержимого.
Еслилапароскопияпроизводитсяс целью выявлениякакого-либозаболевания, что облегчаетлечения больного, и с последующимэндоскопическимлечебныммероприятием, что облегчаетжизнь больному, то такая лапароскопияявляетсяобоснованной.
Противопоказанияк лапароскопии:
Противопоказаниямибудут все теслучаи, когдалапароскопияопасна длябольного, икогда орган, нуждающийсяв осмотре, недоступендля лапароскопическогоисследования.
К первойгруппе противопоказаний– относительной– относятсяследующиезаболевания:
Все тяжелые заболевания
Перитонит
Осумкованный абсцесс брюшной полости
Нарушение свертываемости крови
Грыжи, в том числе и диафрагмальных
Ко второйгруппе – абсолютной– относятся:
Послеоперационнаяспаечная болезньбрюшной полостис явлениямикишечнойнепроходимостии возможнойфиксациейпетель тонкогокишечника ипередней брюшнойстенке.
Опасностии осложненияпри лапароскопии:
Осложнения пневмоперитонеума
Пункционные осложнения
Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами
Общие осложнения
Осложнениепневмоперитонеума:
В настоящеевремя пневмоперитонеумили оксигенопневмоперитонеумпри лапароскопияхи СО2 – перитонеумпри операцияхна органахбрюшной полостипроизводитсяспециальнымаппаратом –инсуфлятором, который регулируетскорость подачигаза в брюшнуюполость, объемгаза и давленияв брюшной полости.В том случае, если давлениегаза в брюшнойполости будетпревышать 12 –16 мм. рт. столба, у больногоможет развитьсятакое грозноеосложнение, как * синдромнижней полойвены * или, какего еще называют,* синдром сдавлениянижней полойвены *. При инсуфляциигаза в брюшнуюполость вышеуказанныхпараметровпроисходиткомпрессиясистем высокогои низкого давления.В основномстрадают венозныесплетения истволы особеннонижняя полаявена. Притоккрови к правымотделениямсердца резкосокращается, а в нижнихконечностяхона депонируется.Это способствуетобразованиюагрегатов свозможнымразвитиемтромбов, и можетпривести ктромбоэмболиилегочной артерииили к остановкесердца. Профилактикойэтого осложненияявляется строжайшийконтроль наднагнетаниемгаза в брюшнуюполость и задавлением этогогаза в брюшнойполости.
Не такимсерьезным, нотоже неприятным, является осложнениеналоженияпневмоперитонеума– подкожнаяэмфизема. Эмфиземапоявляетсяв том случае, если игла дляналоженияпневмоперитонеумане доходит добрюшной полостиили при движениибольного вышлаиз брюшнойполости. Профилактикойэтих осложнений, с одной стороны, является контрольза введениемиглы, различныепробы, в томчисле и шариковаяс раствором, с другой – контрольассистентаза положениемиглы.
Пункционныеосложнения:
Они могутбыть, как привведении иглыдля наложенияпневмоперитонеума, так и при введениитроакара. Разницав том, что троакарзначительнобольше в диаметре, чем игла. Троакарэндоскопапричиняетзначительнобольше повреждений, но троакаромповрежденияпроисходятзначительнореже, чем иглой.Объясняетсяэтот феноментем, что троакарэндоскопа, каким бы острымон не был, из-засвоей толщиныпроходит брюшнуюстенку с меньшимускорениеми, как правило, отодвигаетпрепятствие.
При движенииэндоскопа вбрюшной полостимогут бытьповрежденияпри непосредственномсоприкосновениеоптики иливспомогательныхинструментовс органами.Наиболее частобывает такоеосложнение, как кровотечениепри взятиибиопсии изразличныхорганов, особенноиз печени. Нобывают и такиеказуистическиеосложнения, как перфорацииоптикой некротизированнойтонкой кишкипри мезентеритромбозе.
Общиеосложнения:
Они могутбыть у любогобольного всостояниисердечной, дыхательной, почечной, печеночнойнедостаточности.Наблюдалисьслучаи внезапнойсмерти у больныхс почечнойнедостаточностьюи большим содержаниемСа в крови привведении имгастроскопа.Имели местотакже случаиразвития острогоинфаркта миокардау больных, которымпроводиласьлапароскопия.Исследованияв таких случаяхмоментальнопрекращается, больным делаютобезболивающиепрепараты ипереводятреанимационноеотделениебольницы.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Специальнаячасть
Нормальнаябрюшная полость:
1 сектор.
Послевведения эндоскопав брюшную полостьосматриваетсяправая доляпечени, ее размеры.При нормальнойвеличине печеночныйконец серповиднойсвязки едвадостигает еекрая в местеприкрепления.Для определениявеличины печенис краем ребернойдуги. В нормецвет постоянный: он может бытькирпично-красным, красно-коричневым.Поверхностьпечени гладкая.Капсула печениглянцевая, прозрачная.Края печени– тупой и округлый.
Желчныйпузырь определяетсялибо полностью, либо часть егоодна. Пузырьразличногонаполненияи напряжения.Стенка егогладкая, поверхностьблестящая.Серповиднаясвязка по формеи расположениюможет бытьразличной.Обычно цветее желто-белый.Нижняя поверхностьдиафрагмыпокрываетсектор 1.
2 сектор.
За серповиднойсвязкой слеваначинаетсявторой сектор.Здесь осматриваютследующиеорганы: левуюдолю печени, желудочнуюдиафрагму, часть большогосальника исамый верхнийотдел пристеночнойбрюшины. Малаякривизна виднатогда, когдапечень не покрываетее. Стенка желудкапокрыта серознойоболочкойжелтовато-белогоцвета. Селезенкавидна только, когда увеличена.Ниже желудкавидна частьсальника. Онаоставляет всюили частьпоперечноободочнойкишки.
3 сектор.
Осматриваются: пристеночнаябрюшина, выстилающаяизнутри левуюстенку живота.Париетальнаябрюшина – гладкая, глянцевая.Брюшина пронизанатонкой сетьюкапилляров.В области пупкавидны наружнаяи внутренняя– боковые пупочныескладки.
4 сектор.
Малыйтаз можно осмотретьтолько в положенииТренденленбурга.Благодаря этомусальник, тонкийи толстый кишечникперемещаютсяв направлениидиафрагмы иосвобождаютвход в малыйтаз. У женщиносматриваются: матка, трубы, яичники. У мужчин– мочевой пузырьи толстый кишечник.У женщин с помощьюлапароскопаможно исследоватьпроходимостьматочных труб.
5 сектор.
Лапароскопвновь направляетсявверх. Горизонтальныйстол поворачиваетсявлево. Осмотрпроизводитсяправой пристеночнойбрюшины. Лапароскопическаякартина этогосектора полностьюсовпадает скартиной сектора3. В этом сектореобычно исследуютместо креплениясерповиднойсвязки.
6 сектор.
Осмотроснованиябрюшиной полостиот края печенидо входа в малыйтаз. Здесь видны: большой сальник, тонкая и толстаякишка, червеобразныйотросток, иногдачасть брыжейки.Очень сложновывести дляосмотра червеобразныйотросток. Дляэтого используетсяметодика«кантования», предложеннаяэндоскопистамигородскойбольницы №67г. Москвы.
Острыезаболеваниябрюшной полости:
Острыйдеструктивныйаппендицит:
Как правило, осмотретьизмененныйчервеобразныйотросток можнотолько с применением«кантования».Червеобразныйотросток отечен, утолщен, гиперемированпокрыт фибриноми чаще всегофиксированретроцекально.Вокруг отросткаопределяетсягиперемированнаябрюшина и мутныйвыпот.
Острыйхолецистит:
Желчныйпузырь напряжен, наполнен. Серозаего гиперемирована, отечна покрытафибрином. Взависимостиот формы воспаления, степень деструкциистенки желчногопузыря меняетсяот гиперемиидо некроза спризнакамиперфорации.Чаще всего теложелчного пузыряпокрыто сальником.
Перфорацияязвы желудкаили луковицыДПК:
На раннихстадиях определяетсяинфильтратв области желудкаили ДПК. Сальникприкрываетместо микроперфорациии рыхло спаиваетсяс поверхностьюоргана – фибрином.В случае, еслиперфорационноеотверстиебольшое, тосодержимоежелудка и ДПКизливаетсяв брюшную полостьс образованиемперитонита.
Тромбозмезентеральныхсосудов:
Ишемия:
Выпотав брюшной полостинет. Пиреетальнаябрюшина неизменена. Кишечникперетическирасслаблен.Сероза кишечникабледная. Визуальнососудистыйрисунок резкообеднен.
Некроз:
В брюшнойполости определяетсягеморрагическийвыпот. Париетальнаябрюшина гиперемирована, отечная. Определяетсялибо локально, либо тотальнонекротическиизмененныйкишечник. Локальноучасток кишкичерного цвета.Прилегающиеучастки резкогиперемированы.Перистальтикаотсутствуетабсолютно. Притотальномнекрозе веськишечник черногоцвета, покрытфибрином.
Венозныйтромбоз:
Участоккишки резкогиперемирован, отечен, нафаршированкровью – багрово– красногоцвета. В брюшнойполости большоеколичествогемморрагическоговыпота. Париетальнаябрюшина гиперемирована, отечная.
Внематочнаябеременность:
При наличиинарушеннойтрубной беременностипри проведениилапароскопиив брюшной полостиопределяетсябольшое количествожидкой кровии сгустков. Приневыраженномкровотечениикровь – в маломтазу. При интенсивномкровотечениикровь можетзалить всюбрюшную полость.
При нарушеннойтрубной беременностиматочная трубалокально утолщена, синюшная, вокругвозможны следыкрови.
Тупаятравма животас повреждениеморганов брюшнойполости:
В брюшнойполости определяетсялибо кровь приповрежденииселезенки илипечени, либосодержимоекишечника илимочевого пузыряв зависимостиот поврежденногооргана. Какправило, проведениелапароскопиине сложно иэффективно.
Дифференциальнаядиагностикажелтух:
Выяснениепроисхожденияжелтухи являетсяочень важныммоментом влечении больного, т. к. при паренхиматознойжелтухе лечениеконсервативное, а при механической– хирургическое.Если измененияпроисходятв паренхиме, то лапароскопическиопределяетсякартина – «большойкрасной печени».При механическойжелтухе печеньзеленого цвета.В случаяхгемолитическойжелтухи измененияв печени ненаблюдается.
Инородныетела в дыхательныхпутях ребенка
Попаданиеинородных телв верхние дыхательныепути, трахеюи бронхи детей– нередкоеявления. Вбольшинствеслучаев этосостояниеугрожает жизниребенка и требуетэкстренногообращения влечебное учреждениедля оказаниямедицинскойпомощи.
Наиболеечасто страдаютдети до 3 лет инередко в этомвиноваты родители, позволяют имиграть с мелкимипредметами, дают использованныесоски, усаживаютих к себе наколени за обеденныйстол, с которогодети берут врот пищу и другиепредметы. Случается, родители оставляютгрудного ребенкас детьми раннеговозраста, которыезакладываютему в рот различныепредметы, являясьневольнымипособникаминесчастногослучая. Припрорезываниизубов родителидают малышамгрызть различныепредметы, которыемогут привестик трагедии.Особенностиорганизма детейгрудного возрастане толькоспособствуютболее частомупопаданиюинородных телв верхние дыхательныепути, но и, главное, предрасполагаютк развитиютяжелых легочныхосложнений.Об этом всегдаследует помнитьвзрослым, ухаживающимза малышом.
Годовалыедети уже могутсамостоятельнопередвигатьсяи проявляютповышенныйинтерес к окружающимих предметам.Во время игры, смеха, плачаребенок можетлегко вдохнутьмелкие предметы.
Какиеже инородныетела попадаютв верхние дыхательныепути детей?
Предметы:
семена арбуза
подсолнечника
тыквы
скорлупа семян
орехи
фасоль
горох
кости
кусочки мяса
кусочки хлеба
кусочки яблок
кусочки моркови
кусочки свеклы
монеты
гвозди
шурупы
скрепки
иглы
булавки
мелкие радиодетали
стеклянные и пластмассовые предметы – незначительные по объему
Попадаяв верхние дыхательныепути детей, инородные телав зависимостиот места своегоположения вних вызываютразличныепризнаки заболеванияи требуютсоответствующеголечения. Так, при длительномнахожденииинородноготела в носовыхходах ребенканачинаетсянасморк, которыйне прекращается, несмотря навведениепротивовоспалительныхкапель, затрудняетсяносовое дыхание.Выделения износа сопровождаютсясильным гнилостнымзапахом, которыйдолжен насторожитьвзрослых.
Самолечениев этом случаенедопустимо, необходимообратитьсяв поликлиникук отоларингологу.В носовые ходыинородные телапопадаютпреимущественново время игры, когда детимогут втолкнутьсебе или своимсверстникамв нос различныепредметы (бусины, горох, бобы, кусочки вишнии сливы, пуговицы, монеты и другиемелкие предметы).Маленькиеинородные телас гладкойповерхностьюпорой не проявляютсебя длительноевремя, детиспокойны, нежалуются, нос течениемвремени у нихпоявляется: характерныйнасморк, затрудняетсядыхание, и тогдавозникаютбольшие трудностив извлеченииинородноготела. Иногдародители самипытаются вытащитьмелкий предметиз носа ребенка, но, как правило, они толькопроталкиваютего глубже вносовые ходы.Чем дольшеинородное телонаходится вносу, тем большевозникаетосложнений.В некоторыхслучаях вокругнего образуютсякапсула – возникаюткамни, которыеплотно фиксируютсяв полости носа.Для их удалениятребуетсягоспитализацияребенка. Наиболееопасны инородныетела в гортани(особенно мелкиеостроконечныепредметы –рыбные и тонкиемясные кости, иглы, булавки, скрепки), которыхфиксируютсяв любых отделахгортани и вызываюткрайне неприятныеощущения уребенка. Возможноавтоматическоесжатие голосовойщели, приводящеек остановкедыхания икровообращения.
Симптомы:
постоянный кашель
боль при глотании
повышается температура тела
затрудненное дыхание
Серьезнуюопасность дляжизни ребенкапредставляюткрупные инородныетела, которые, хотя и редко, но застреваютв гортани, приэтом у детейбыстро возникаютприступы удушья, остановкакровообращения.Без вмешательствамедицинскогоперсоналаприступы остановкидыхания могутзакончитьсядля ребенкакрайне тяжелоиз-за необратимыхизменений вцентральнойнервной системе.
Симптомы:
хрипоты
внезапного судорожного кашля иногда сопровождающегося сильной рвотой
посинение кожного покрова всего тела
отделение большого количества слюны
Поэтому, при первыхпроявленияхследует вызватьскорую помощь.
Иногдавозможносамопроизвольноеоткашливаниеинородноготела, попавшегогортань, но наэто рассчитыватьни в коем случаенельзя.
При полномзакрытии гортаниили трахеи, если не произведеносрочное вмешательство, быстро наступает– удушье и смерть.
Инородныетела, и особеннопредметы снеровной поверхностью(металл, стекло), попавшие втрахею и бронхи, провоцируютлегко развивающиесяпостояннымкашлем с мокротой, повышениемтемпературытела ребенка.В дальнейшемможет развитьсяпневмония, которая обычновозникает ужена 1 – 2 сутки послепопаданияинородноготела и характеризуетсязатяжным иупорным течением.Если инородноетело остаетсяв бронхе илилегочной ткани, то возникшийвоспалительныйпроцесс продолжаетпрогрессироватьи приводитьк грубым изменениямв легких, а такжеабсцессамлегких.
Родителидолжны приложитьвсе усилия, чтобы предотвратитьпопаданиеинородных телв верхние дыхательныепути, трахеюили бронхи, ребенка.
Вывод
В21 веке эндоскопическиеметодики всвязи со своеймалой инвазивностью, минимальнойтравматичностьюи легкостьюв исполнениивытесняютклассические, старинныеметодики диагностикии лечения.
Внастоящиймомент во всехбольших больницахг. Калуги иКалужскойобласти используютсяэндоскопическиеметоды исследования: ФЭГДС, бронхоскопия, колоноскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия; а также методылечения: лапароскопическиеоперации брюшнойполости наорганы, забрюшинногопространства, торакоскопическиеоперации ивнутрипросветныеоперации.
Результатомвнедренияэндоскопическихметодов диагностикии лечения является:
сокращение пребывания пациента на койке в 3 – 4 раза, а иногда и в 10 раз – является удешевлением процесса,
уменьшение калечащих последствий в связи с обширными разрезами кожи, мышц, а также внутренних органов т.е. улучшает качество жизни населения г. Калуги и Калужской области
Свнедрениемвидео эндоскопическойаппаратурывозможноархивированиеинформациис сохранениемвидео информациина видеоносителях.Появляетсявозможностьпроведенияконсилиумас рассмотрениемпроцедуры наэкране мониторабез присутствияпациента. Появляетсявозможностьдинамическогонаблюдения«картины»патологическихизменений изархива.
Вближайшие 10лет в практикубольницы будутнавернякавнедрены методикивиртуальногоэндоскопическогоисследованияи операций.
Безукомплектованиякомпьютером, каждого рабочегоместа и соединенияих в одну общуюсеть – подобныйскачек не возможен.С внедрениемкомпьютернойсистемы иавтоматизацииорганизационныхпроцессов впрошлое уйдутистории болезни, амбулаторныекарты – исписанныене всегда яснымподчерком, неразберихав назначениях, не проведенныесвоевременноисследования, интероперации, послеоперационныеосложнения, подлог и грубоевредительство.
Системакомпьютеризациибудет контролироватьпроцесс лечения, обследованияпациента. Вконечном счетеосновной цельювнедрение новыхметодик лечебныхи организационныхявлений нетолько удешевлениепроцесса лечения, но и самое главное– повышениекачества медицинскогообслуживанияв особенностидетского населения.
Хронометраж
8часов – началорабочего дня
медсестраи врач меняютповседневнуюодежду на халатили костюм
8часов 4 минуты
медсестраи врач тщательномоют руки сдвух кратнымнамыливанием, высушивание
8часов 6 минут
медсестрапроводитсанитарно-эпидемическиемероприятия(подготовкак работе процедурныхи жилых помещений)
относит биксы в ЦСО
обрабатывает с помощью ветоши смоченной в дез. растворе все поверхности
обрабатывает эндоскопы (жесткая дезинфекция)
наполняет емкости для биаптата раствором Формальдегида 10%
включает бактерицидную лампу на 1 час
9часов 22 минуты
приемстационарныхпациентов
уребенка, палатноймедсестры илиродителей(опекуна) необходимоспросить, какподготавливалсяребенок к процедуре; у ребенка припосещениикабинета должнабыть простынкаи история болезни, где должно бытьуказан видисследования
9часов 27 минут
приправильномназначениии подготовкеребенка, онукладываетсяна манипуляционныйстол, в надлежащемположении, которое требуетисследование, вместе с правильнымразмещениемребенка такжеразмещаетсяпростынка.
9часов 30 минут
ребенкуобъясняетсяход процедуры, как правильнонадо себя вестии дышать
9часов 31 минута
манипуляция
9часов 33 минуты
ребеноквозвращаетсяк сопровождающемуего на процедуру
9часов 34 минуты
изаппарата извлекаютсябиапсионныещипцы с материалом, который с помощьюиглы от одноразовогошприца помещаетсяв заранее наполненнуюемкость с растворомФормальдегида10%, плотно закрыть
9часов 35 минут
стерильноймарлевой салфеткойсмоченной врастворе сайдезимапротираетсядистальныйконец эндоскопа
9часов 36 минут
аппарати биапсионныещипцы погружаютсяи промываютсяв моечной машине«Кронт» с раствором«сайдезим», промывается
9часов 37 минут
аппарати биапсионныещипцы погружаютсяи промываютсяв моечной
машине«Кронт» с раствором«сайдекс»
9часов 52 минуты
ветошьюсмоченной вдез. растворепротираетсяманипуляционныйстол (послекаждого пациента), процедурныйстолик
9часов 53 минуты
аппарати биапсионныещипцы извлекаютсяиз моечноймашины «Кронт»и перекладываютсяв такую же моечнуюмашину, но наполненаона дистиллированнойводой, промываются
9часов 54 минуты
аппарати биапсионныещипцы извлекаютсяиз моечноймашины «Кронт»и вешаются наспециальныйкронштейн, промываютсяспиртом, высушиваютсяс помощью стерильныхмарлевых салфеток
10часов
наисследование«берется»следующийпациент и т.д.
14часов
оформлениедокументации(заполнениенаправленийв гистологическуюлабораториюв двойном экземпляре, заполнениежурнала произведенныхисследованийс указаниемвсех данныхпациента, в томчисле и егодиагноз послеобследования, подклеиваниепротоколаисследованияв историю болезниили амбулаторнуюкарту, производитсяучет спирта)
15часов
транспортировкаемкостей сбиаптатам вгистологическуюлабораторию
15часов 15 минут
мероприятияпо санепидрежиму(медсестразабирает биксыиз ЦСО), возвращаетистории болезнив ординаторскуюотделений, амбулаторныекарты в регистратуру
15часов 45 минут
окончаниерабочего дня
Извсего этогоможно сделатьследующиевыводы:
если бы кабинет эндоскопии был оснащен автоматической моечной машиной, то время промывания аппаратов с заполнением всех каналов у медсестры занимало меньше времени,
наличие в кабинете видео установки медсестре не надо заполнять множество журналов (данные о пациенте и диагноз)
также наличие в кабинете компьютера соединенного с другими компьютерами в отделениях и кабинетах
нахождение патанатомической лаборатории в здании, где производят исследования
наличие дистиллятора
наличие дополнительных помещений для обработки аппаратов
Результат:
при наличие видео установки и компьютера нет смысла писать истории болезни и амбулаторные карты
нет смысла заполнять журналы
при наличие автоматической моечной машины медсестра не столько вдыхает паров выделяемых растворами
дистиллятор позволяет напрямую заполнять моечную машину, а не заполнять вручную
Итог:
увеличение времени за счет моечной машины, видео установки и компьютера
прием пациентов увеличивается по численности
вред здоровью причиняемый парами от растворов сокращается
снижается травматизм за счет дистиллятора, который устанавливается непосредственно в кабинете рядом с автоматической моечной машиной
Списокиспользуемойлитературы
Руководство по клинической эндоскопии. Савельева В.С. – М. Медицина, 1985, стр. 98 – 99.
Эндоскопическая панкреатохолангиография. – Хирургия, 1977, №3, стр. 86–90. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов Л.К.
Экстренная фиброгастроскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. – Хирургия, 1975, №9 с. 29–34 Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И.
Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. – Хирургия, 1976, №5, с. 80–85. Луцевич Э.В., Белов И.Н.
Веб-сайт www.fibroscopy.ru 2005;
Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984, стр. 25 -28. Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И.
Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977; стр. 76 -83.
Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С.
Деонтология медицинской сестры при проведении некоторых диагностических манипуляций. Медицинская сестра. – 1994. – №1. Остапенко А.Л.
Деонтология в медицине. Под ред. Петровского Б.В. – М., 1988. – Т. 2. – С. 390.
Дезинфекционное дело. Гандельсман Б.И. – Под ред. Карон И.И. – М.: Медицина, 1971, стр. 27 -31.
Лапароскопия. Витман И., 1966, стр. 97 – 100
Бронхология. Лукомский Г.И., 1973, стр. 43 -56.
Эндоскопия пищеварительной системы. Минимальная стандартная терминология. 2001, стр. 27,31,43,56,78.
Эндоскопия пищеварительного тракта. Лобач С.М., Назаров В.Е., Гончарик С.Б., Солдатов А.И., Солоницин Е.Г., 2002, стр. 6 – 11.
Сборник – Осложнения эндоскопической хирургии. Российский симпозиум май 1996.
Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств. Методические рекомендации №2001/ 114.
Альманах эндоскопии. РОЭПС, 2002.
Деформирующий бронхит. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., 2000., стр. 13 – 21.
Эндоскопия в гинекологии. Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилин Г.В., Корнилов Ю.М., Савельева Г.М., 1983, стр. 45–51.
Атлас – Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки. Федоров В.Д., 1995. стр. 17.
Справочник врача скорой и неотложной мед. помощи. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А., 2000., стр. 30 – 31, 52 – 53, 154 -155.
Справочник медсестры. Менджерицкий И.М., 2000., стр. 353 – 368.
Инфекционный контроль в ЛПУ. Кулешова Л.И., Пустоветова Е.В., Рубашкина Л.А., 2003., стр. 54 – 63, 261 -289.
Психология. Полянцева О.И., 2002., стр. 169, 234.
Инструкция по эксплуатации аппаратуры.