Реферат: История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия

КУРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРАОНКОЛОГИИ

С КУРСОМЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

И ЛУЧЕВОЙТЕРАПИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. д.м.н. СычовМ.Д.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:доц. СергеевВ.А.

КУРАТОР:студентка 4группы V курсалечебногофакультета

ЧухраеваЕлена Александровна

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Ф.И.О.

Ефименко Надежда Хаджиевна

Возраст

34 года

Место жительства

Курск, 2-я Бугорская-8

Место работы, должность

Домохозяйка

Дата поступления

12.04.1999

курации

26-30.09.1999

Клинический диагноз

Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия

ЖАЛОБЫ

Намомент поступлениябольная предъявлялажалобы на

Опухолевидное образование правой груди

Боли в груди в предменструальный период

Чувство отечности груди к вечеру

Жалобна другие системыорганов непредъявляет.

ANAMNESISMORBI

Считаетсебя больнойоколо 2-х лет, когда впервыеобнаружилапри самообследованиимолочной железы(после медицинской

программыпо TV), к врачу не обращаласьдо декабряпрошлого года, когда отметиларост прощупываемогообразования.Обратиласьв ЦПС к маммологу, который рекомендовалпройти диагностическийкурс. По направлениюврача поликлиникив январе в КООДбыла сделанабиопсия и поставлендиагноз: фиброзно-кистознаямастопатия.12.04.99 поступилав КООД длядальнейшегообследованияи уточнениятактики лечения.

ANAMNESISVITAE

Родиласьв г.Курске. Рослаи развиваласьнормально. Вшколу пошлас 7 лет, учебадавалась легко. Материальнообеспечена. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Семейныйанамнез: туберкулез, венерические, кожные заболевания, психическиерасстройства, алкоголизму себя и близкихродственниковотрицает. БолезньюБоткина неболела. Генетическийанамнез: бабушкаумерла от саркомы, сестра матери– от рака молочнойжелезы. Травми оперативныхвмешательствне было. Не курит, алкоголь употребляетумеренно.

Гормонамине лечилась.

Аллергологическийанамнез безособенностей.Отмечает аллергическую реакцию налекарственныйпрепарат — кламин.

Гемотрансфузийне было.

ОБЩИЙОСМОТР.

Общеесостояние удовлетворительное. Внешний вид соответствуетвозрасту. Сознаниеясное. Положениетела — активное.Телосложениенормостеническое.Температуратела 36.6С (со словбольной). Выражениелица спокойное.

Кожныепокровы обычнойокраски, теплые, сухие, без очаговдепигментации.Сосудистыхизменений не выявлено, видимыхопухолей необнаружено.Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосыне ломкие. Подкожнаяклетчаткаразвита нормально, распространенаравномерно.Отеков нет.Подкожнойэмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатическиеузлы не увеличены, безболезненныпри пальпации.Кожа над ниминормальнойтемпературыи окраски.

Мускулатураразвита нормально, симметричнос обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненныпри пальпации.Судорог и мышечногодрожания нет.Мышечная силаодинаковаяс обеих сторон, нормальна.

Костине деформированы, безболезненныпри пальпации и постукивании.Симптом «барабанныхпальцев» отсутствует. Суставы нормальнойконфигурации, припухлостинет. Болезненностипри сгибаниив суставах конечностей, поворотах исгибании туловищанет. Движенияво всех суставахв полном объеме.Позвоночникне имеет патологическихизгибов. Болезненностьостистых отросткови паравертебральныхзон отсутствует.Подвижностьв норме, походкаестественная.Череп нормальнойформы и размеров.

Глазабез патологическогоблеска, склерыбелые, роговицынормальны, глазные синдромыотсутствуют.

Носправильнойформы, крыльяноса в актедыхания неучаствуют.Герпетическихвысыпаний нет.

Губынормальнойокраски, безгерпетическихвысыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыханиечерез нос свободное, отделяемогоиз носа и носовыхкровотеченийнет. Гортаньнедеформирована, припухлостейв области гортанинет.

Формагрудной клеткинормостеническая.Над- и подключичныеямки выраженыумеренно. Межреберныепромежутки умеренные, эпигастральныйугол прямой, лопатки и ключицывыступаютумеренно. Груднаяклетка симметрична.

Дыханиесмешанное. Обеполовины грудной клетки равномерноучаствуют вакте дыхания.Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД- 18 в минуту. Признаководышки не выявлено.

Припальпациигрудной клетки выявлена умеренная резистентность.Межреберныепромежуткиумеренно ригидны.Голосовоедрожание насимметричныхучастках неослаблено, одинаковое.

Присравнительнойперкуссии насимметричных участках груднойклетки звукясный, легочный.

Границылегких

Нижняя граница легких

Слева

Справа

Linea parasternalis

V межреберье

Linea mammilaris

VI ребро

Linea axilaris anterior

VII ребро

Не определялось из-за наличия п/о повязки

Linea axilaris media

VIII ребро

Linea axilaris post.

IX ребро

Linea scapularis

X ребро

Linea paravertebralis

XI ребро

Высотастояния верхушеклегких

Слева

Справа

Спереди

3,5 см

Сзади

на уровне VII

шейного позвонка

Ширинаполей Кренигасправа и слевапо 6 см

Подвижностьнижнего краялегких

Слева

Справа

Linea mammilaris

4 см

Linea axilaris media

6,5 см

Linea scapularis

4 см

Надсимметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофониянад симметричнымиучасткамилегких не ослаблена.Шум тренияплевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Приосмотре областисердца выпячиванияобласти сердца, видимой пульсациине обнаружено.

Верхушечныйтолчок пальпируетсяв V межреберьеслева на 1 смкнутри от левойсреднеключичнойлинии, силаумеренная, резистентный.

Сердечныйтолчок и эпигастральнаяпульсация неотмечаются.

Дрожанияв области сердцане выявлено, зон гиперстезии и болезненностипри пальпациине обнаружено.

Границыотносительнойтупости сердца, выявленныеперкуторно

справа

на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

слева

на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье

вверху

III ребро по linea parasternalis sinistra

Границыабсолютнойсердечнойтупости, выявленныеперкуторно.

справа

левый край грудины

слева

на 2 см кнутри от linea mammilaris

вверху

IV ребро

Ширинасосудистогопучка — 5,5 см

Конфигурациясердца — нормальная

Тоны сердца ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональныхшумов не выслушивается.При осмотреартерий пульсации их не выявлено.Пальпаторностенки артерий эластичные, гладкие. Приаускультациипобочные шумыне выслушиваются. Артериальный пульс на лучевыхартериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхроненс таковым налучевых артериях. АД на плечевыхартериях — 120/80мм.рт.ст. При осмотре и пальпациияремных вених расширенияи набуханияне выявлено, видимой пульсациинет. Сосудистыесимптомы ненаблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Приповерхностнойпальпации: живот мягкий, безболезненный.Белая линияживота безизменений.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.Симптом Менделяотрицательный.Болезненностив точке Мак-Бурнеянет. При определенииметодом флюктуациии перкуссиисвободнойжидкости необнаружено.

Приглубокой методическойпальпации пометоду Образцова-Стражескосигмовиднаякишка прощупываетсяв виде цилиндрашириной 3 см, не урчит, располагаетсяв левой подвздошнойобласти награнице среднейи наружнойтрети linea umbilicoileaca. Слепаякишка определяетсяна границесредней и наружнойтрети linea umbilicoiliaca справав виде умереннонапряженного, слегка расширяющегосякнизу цилиндрас закругленнымдном диаметром3-4 см, урчащегопри надавливании.

Подвздошнаякишка определяетсяв виде плотногоурчащего цилиндрадиаметром 1 см.

Восходящаяи нисходящаячасти ободочнойкишки пальпациине доступныиз-зи избыточноразвитогоподкожно-жировогослоя; попыткипальпациибезболезненны.

Поперечно-ободочнаякишка 2-2,5 см, неурчит, безболезненна.

Нижняяграница желудкане прощупывается, шума плесканет. Привратникв виде тяжа, слабо урчащегопри перекатывании.

Приперкуссииграницы печенипо Курлову:

Верхняяграница абсолютнойтупости печенипо правойсреднеключичнойлинии на уровненижнего краяV ребра;

Нижняяграница абсолютнойтупости печенипо правойсреднеключичнойлинии на уровнекрая ребернойдуги, по переднейсрединной линии– 2 см.

Припальпациинижней крайпечени мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Размерпечени по Курловупо среднеключичнойлинии – 9 см, серединнойлинии – 8 см, покраю ребернойдуги слева –7 см.

Желчныйпузырь непальпируется.

СимптомыМюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.

Селезенкане пальпируется.Размеры поКурлову 0-4-6 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА

Покраснения, припухлости, отечности впоясничнойобласти ненаблюдается.Симптом поколачиванияотрицательныйс двух сторон.Почки не пальпируются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Гипоталамо-гипофизарнаясистема

Телосложение правильное, пропорциональное, по женскомутипу. Упитанностьбольного нормальная.Увеличенияразмеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовиднаяжелеза

Щитовиднаяжелеза непальпируется.Безболезненапри пальпации.Тремор конечностейотсутствует.Глазные синдромыотсутствуют.

Поджелудочнаяжелеза

Зонапроекцииподжелудочнойжелезы безболезненнапри пальпации.

Паращитовидныежелезы

Судорожныйсиндром отсутствует.Парестезийнет. СимптомыХвостека иТруссо отрицательные.

Надпочечники

Подкожнаяжировая клетчаткаразвита нормально, равномерно.АД = 120/90.

Половыежелезы

Вторичныеполовые признакиразвиты нормально..

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознаниеясное, ориентацияв пространстве, времени, ситуациине нарушена.Интеллектсоответствуетуровню развития, не ослаблен.Участков гипо-, гипер- и парестезийнет. В позе Ромбергаустойчив. Рефлексыживые. Патологическихрефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязаниев норме.

STATUS LOCALIS

Высотастояния верхушеклегких

Слева

Справа

Спереди

3,5 см

Сзади

на уровне VII

шейного позвонка

Ширинаполей Кренигасправа и слевапо 6 см

Подвижностьнижнего краялегких

Слева

Справа

Linea mammilaris

4 см

Linea axilaris media

6,5 см

Linea scapularis

4 см

Направой грудив области верхнихквадрантовимеется послеоперационныйшов, на которыйналожена повязка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ:

Мастопатия
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ:

Липомымолочной железывстречаютсяредко, имеютнечеткие, расплывчатыеконтуры, мягкипа ощупь, безуплотненийв центре, чтохарактернодля небольшихраковых опухолейтипа скирраи липосарком.

Липогранулемымолочной железытоже наблюдаютсяредко. Возникаютвследствиетравм илиограниченныхвоспалительныхпроцессов, а также послепроводившихсяранее по какому-либоповоду инъекцийв молочнуюжелезу (антибиотики, новокаин).Липогранулемыне имеют четкихграниц, положительныйсимптом втяжениякожи над нимиможет симулироватьранние стадияскирра. Дифференциальныйдиагноз позволяетуточнить данныецитологическогоили гистологическогоисследования.

Галактоцеленапоминаеткрупные кисты, развиваетсяв период лактациии может долгосуществоватьпосле ее окончания.Анамнез помогаетдифференциальнойдиагностика; окончательноеуточнениедиагноза основываетсяна данных пункции, цитологическогоили гистологическогоисследования(биопсия).

Ангиомымолочной железывстречаютсяредко, не имеютчетких границ, уменьшаютсяпри сдавлении.При поверхностномрасположениибывают типичнойголубоватойокраски илитипичногобагровогоцвета.

Значительныезатрудненияв диагностикевозникают притуберкулезеи актиномикоземолочных желез.Анамнестическиеданные помогаютпоставитьдиагноз. Исследованиеотделяемогоиз свищей илисодержимого, полученногопри пункции, может выявитьмикобактериитуберкулезаили друзыактиномикоза.Туберкулезмолочной железыв запущенныхстадиях собразованиемхолодных гнойникови типичнымисвищами присовременнойорганизациифтизиатрическойслужбы представляетисключительнуюредкость. Начальныеформы туберкулезамолочной железыи специфическогоподмышечноголимфаденитамогут бытьдиагностированыпри цитологическомисследованииили три биопсиис гистологическимисследованием.

Сифилисмолочной железывстречаетсяредко. Анамнези серологическиеисследованиякрови в подозрительныхслучаях помогаютнаправить мысльврача по правильномупути.

Саркомамолочной железывстречаетсяредко, составляя1—3% к общему числуопухолей молочнойжелезы. Отличаетсяочень быстрымростом, большимиразмерами, крупнобугристойповерхностью, неравномернойплотностью, истончением, как бы растянутойнад опухольюкожей, расширениемподкожных венмолочной железы, легкой гиперемиейкожи, отсутствиемувеличенныхподмышечныхлимфатическихузлов при большихразмерах опухоли.

Ракмолочнойжелезы можетиметь сходнуюкартину, иокончательныйдиагноз долженбазироватьсяна данныхгистологическогоисследования.

ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови.

Анализ крови на сахар

Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин)

Анализ крови на ВИЧ, RW

Общий анализ мочи

Обзорная рентгенография грудной клетки

Маммография

Термография

Радиоизотопное исследование

Пункционная биопсия

ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общийанализ крови

Эритроциты

4,0х1012

Гемоглобин

137 г/л

ЦП

1,0

Тромбоциты

320х109/л

Лейкоциты

6,1х109/л

П/ядерные

С/ядерные

Эозинофилы

Лимфоциты

Моноциты

СОЭ

6мм в час

2. Биохимическийанализ крови

Общий белок

78,5 г/л

билирубин (о, п, н)

18,0- 6,2- 11,8

3. Анализкрови на сахар

глюкоза- 4,8

4. Общийанализ мочи

Цвет

желтый

Мутность

прозрачная

Плотность

1020

рН

кислая

Эритроциты

0 в п/з

Лейкоциты

2-3 в п/з

Эпителий

0 в п/з

Белок

Цилиндры

Зернистые

0-1 в п/з

5. Анализкрови на

— ВИЧ- отрицательный

— RW — отрицательный

6. ЭКГ

Ритмсинусовыйправильный, синусоваятахикардия.ЭОС не смещена.Изменения впределах возрастнойнормы.

7. Биопсия

Макроскоически: участок тканимолочной железыразмером 6х4см, мраморногорисунка, желто-белогоцвета, эластическойконсистенции, с наличиеммелких полостей.

Микроскопически: непролиферативнаяфиброзно-кистознаямастопатия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙЭПИКРИЗ

БольнаяЕфименко Н.Х,34 лет, поступила12.04.1999 в торакальноеотделение КООДдля плановоголечения поповоду фиброзно-кистозноймастопатииправой молочнойжелезы. Больнаябыла обследована, диагноз подтвержден.Рекомендованооперативноевмешательство: секторальнаярезекция правоймолочной железы.Противопоказанийк операции нет.Согласие больнойна операциюполучено.

ОПЕРАЦИЯ

Операция№110: секторальнаярезекция правоймолочной железыс cito!-биопсией.

Подместной анестезией Sol/Novocaini0,25% — 100,0 проведенасекторальнаярезекция правоймолочной железына границеверхних квадрантов.Заключениесito!-гистологическогоисследования: фиброзно-кистознаямастопатия.Гемостаз. Ранапромыта перекисьюводорода, послойноушита наглухо.Наложена асептическаяповязка.

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ

Непролиферативнаяфиброзно-кистознаямастопатия.

Диагнозпоставлен наосновании:

жалоб больной на опухолевидное образование правой груди,

объективных данных, полученных при поступлении: пальпируемое опухолевидное образование правой молочной железы.

объективных данных полученных в ходе оперативного вмешательства, в том числе и гистологическое исследование (макроскопически: участок ткани молочной железы размером 6х4 см, мраморного рисунка, желто-белого цвета, эластической консистенции, с наличием мелких полостей. Микроскопически: непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия).

ПЛАНЛЕЧЕНИЯ

Диета №15

)

Ампициллин по 1 000 000 ЕД 4 раза в день

Глюкоза внутривенно капельно (400 мл 1 раз в день)

Анальгин 50% 2 мл внутримышечно при болях

ДНЕВНИККУРАЦИИ БОЛЬНОГО

26.04.1999

Жалобна умеренныеболи в областипослеоперационнойраны, слабость, вялость. Аппетитхороший. Стули диурез сослов больнойв норме.

Общеесостояниеудовлетворительное.Положение телаактивное. Кожаи видимые слизистыеобычной окраски.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердцаритмичные, звучные. Пульс76 уд/мин, АД 120/80. Язык сухой, укорня обложенбелым налетом.Живот не вздут, при пальпации– безболезненен.

Перевязка.Асептическаяповязка нарану.

27.04.1999

Жалобна незначительныеболи в областипослеоперационнойраны, слабость, вялость. Аппетитхороший. Стули диурез сослов больнойв норме.

Общеесостояниеудовлетворительное.Положение телаактивное. Кожаи видимые слизистыеобычной окраски.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердцаритмичные, звучные. Пульс80 уд/мин, АД 120/70. Язык сухой, укорня обложенбелым налетом.Живот не вздут, при пальпации– безболезненен.

Перевязка.Асептическаяповязка нарану.

ВЫПИСНОЙЭПИКРИЗ

БольнаяЕфименко Н.Х,34 лет, поступила12.04.1999 в торакальноеотделение КООДдля плановоголечения с диагнозомфиброзно-кистозноймастопатииправой молочнойжелезы. Больнаябыла обследована, диагноз подтвержден.Рекомендованооперативноевмешательство: секторальнаярезекция правоймолочной железы.При отсутствиипротивопоказанийк операции исогласии больнойна операцию14.04.1999 больной подместной анестезиейSol.Novocaini0,25% — 100,0 была проведенаоперация: секторальнаярезекция правоймолочной железына границеверхних квадрантовс cito!-биопсией.Заключениесito!-гистологическогоисследования: фиброзно-кистознаямастопатия.Рана промытаперекисьюводорода, послойноушита наглухо.Наложена асептическаяповязка.

Послеоперационныйпериод протекалбез осложнений.Больная получалалечение антибиотикамидля предотвращенияинфекционныхосложненийи анальгетиками.В удовлетворительномсостоянии28.04.1999 выписанадомой под наблюдениеонколога.

Рекомендации.

Щадящий режим

Наблюдение онколога.

Прогноз

Для выздоровления – благоприятный

Для восстановления трудоспособности – благоприятный

Для дальнейшей жизнедеятельности — благоприятный

еще рефераты

Еще работы по медицине

Реферат по медицине

Место цифровой рентгенографии в современном алгоритме лучевой диагностики

1 Сентября 2013