Реферат: Нейролептанальгезия в хирургии

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙУНИВЕРСИТЕТ

им. БЕРБЕКОВА

МЕДИЦИНСКИЙФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙХИРУРГИИ

РЕФЕРАТ

Тема:«Нейролептанальгезияв хирургии»

/>

Выполнил:

Распутин Д.А., Л.Д., 3-й курс, 4-я п/гр.

Зав. кафедрой:

Проф. Канцалиев Л. Б.

Руководитель:

Кяров С. А.

Нальчик1998.

Нередко средствадля наркозасочетают спрепаратамидля нейролептанальгезии.Последняядостигаетсясочетаниемактивногоанальгетикагруппы морфинас антипсихотическимвеществом(нейролептиком), например фентанил+ дроперидрол.Это приводитк развитиюобщего обезболивания, подавлениювегетативныхреакций, психическойзаторможенности, а в большихдозах – и к утратесознания.

Основы теоретическихпредпосылокнейролептанальгезиибыли заложеныфранцузскимучёным Лабори(1948), который обосновалнеобходимостьнейровегетативнойзащиты организмаво время хирургическоговмешательства.Внедрениеметода нейролептанальгезиив широкую клиническуюпрактику связанос именами фармакологаЯнсена (Бельгия)и анестезиологовДе Кастро иМунделера(Бельгия), которыена Х съездеанестезиологовФранции в 1959 гсделали докладна тему «Нейролептанальгезия– новый методвнутривеннойанестезии безбарбитуратов».

В последующиегоды методнейролептанальгезиистали применятьво многих странахЕвропы и Америки.Широкое распространениеметод получили у нас в стране, где в 1967 г в Москвебыл проведёнмеждународныйсимпозиум, посвящённыйнейролептанальгезиис помощью дроперидолаи фентанила.

Из всех нейролептиковнаиболее отвечаетцелям НЛАдегидробензперидол(синонимы: дроперидол, дролептан, нейролидол, инапсин, дридол).Действие препаратаначинаетсячерез 23мин послевнутривенноговведения вэффективныхклиническихдозах, достигаетмаксимума через1012 мин, поддерживаетсяна таком уровнев течение 3040мин, значительноослабевая кконцу 34-гочаса, и полностьюпрекращаетсячерез 612ч после введения.

Дроперидолхарактеризуетсяисключительнонизкой токсичностью, а также высокойпротивошоковойи противорвотнойактивностью.

Влияние дроперидолана дыхание вобщем незначительно.Препарат нетолько не уменьшаетминутной вентиляции, но и в ряде случаевнезначительноувеличиваетеё, очевидно, в результатеповышениячувствительностидыхательногоцентра к углекислоте.

В течение 1-хсуток от моментавведенияэлиминируетсяс мочой и калом83% введённогопрепарата.Остальная егочасть подвергаетсягидролитическомурасщеплениюв результатевоздействияферментов впечени.

Идеальныйанальгетиккак компонентНЛА долженобладать следующимисвойствами: минимальнойтоксичностью, мощным анальгетическимэффектом, обеспечивающимполную хирургическуюанестезию, быстрым наступлениеми прекращениемдействия безкумуляции, отсутствиемпобочных эффектов, взаимным синергизмомс другимипрепаратами, применяемымив процессеанестезии.

Наибольшиепотенциальныевозможностидля синтезированияподобногопрепарата былиобнаруженыв группе морфиноподобныхсредств.

В настоящеевремя наиболееотвечаетпредставлениямо «препаратевыбора» дляНЛА фентанил(синонимы: сублимаз, халдид, беатрил, фентанест, сентонил).

По силе анальгетическогоэффекта фентанилпревосходитморфин в 188300раз.

Сильный икратковременныйанальгетическийэффект препаратасвязан с присутствиемв его структуретретичногоамина. Максимумэффекта достигаетсяпочти сразуже после внутривенноговведения и втечение 23мин при введениивнутримышечно, подкожно и дажеперорально.Общая длительностьэффекта немногимболее 30 мин.

Дыхательно-депрессорныйэффект фентаниларазвиваетсяпараллельноанальгетическому, однако он выраженслабее, чем удругих препаратовэтой группы.Глубина дыхательнойдепрессии тесносвязана соскоростьювведения препарата.Дыхательнаядепрессиявызываетсядозами 0,010,04мг/кг и проявляетсячерез 12мин от началавведения препаратауменьшениемкак частоты, так и глубиныдыхания. Апноэдостигаетсячерез 12мин после еговведения ибывает кратковременным.Интенсивностьдыхательнойдепрессииотчётливоуменьшаетсяк 58 мин.Фентаниловаядыхательнаядепрессияснимаетсяналорфином.

В отношениигемодинамическогоэффекта взаимоотношениярассматриваемыхпрепаратовследующие: фентанил невызывает каких-либосущественныхизменений, тогда как дроперидолоказываетдвухфазноевлияние нагемодинамику.Первая фаза– неустойчивойгемодинамики– продолжается35 мин; вторая фаза– стабильнойгемодинамики.Первая фазахарактеризуетсяумереннымснижениемартериальногодавления (1020мм рт. ст.), учащениемпульса (1520%), снижениемпериферическогосопротивления, уменьшениемобъёма циркулирующейкрови, снижениемдавления влёгочной артерии.Эти изменениянаблюдаютсяна фоне сниженияпотреблениякислорода всреднем на 25%.

Прямого угнетающеговлияния намиокард дроперидоли фентанил неоказывают.Гемодинамическиесдвиги определяютсяглавным образомизменениямисосудистоготонуса в различныхобластях организма.Во второй фазеотмечаетсяустойчиваястабилизациягемодинамическихпараметровна уровне несколькониже исходных, несмотря натравматичностьоперации. ПрепаратыНЛА не угнетаютфункцию печении почек, не изменяюткислотно-щелочногосостояния ине нарушаютводно-электролитногобаланса в организме.

Сущностьнейролептанальгезиизаключаетсяв том, что нейролептики анальгетикоказываютселективноевоздействиена зрительныйбугор, бодбугорнуюобласть, сетевидноеобразованиеи гамма-нейроны, вызывая состояниепсихическойиндифферентности, двигательногопокоя и потерюболевой чувствительностибез наступлениянаркотическогосна.

Состояния НЛАпо глубине наосновании малыхклиническихпризнаков иневрологическихсимптомов можноподразделитьна несколькоуровней.

Под действиемпремедикационныхдоз препаратовразвиваетсялёгкая степеньНЛА, клиническаякартина которойуже в достаточноймере специфична.Сознание сохраненополностью, больной легковступает всловесныйконтакт, хотяречь несколькозамедлена.Глаза открыты.Все рефлексысохранены.Зрачки несколькосужены, но реакцияна свет сохранена.Активные ипассивныедвижения сохранены.Координациядвижений у 1/3больных расстроена.Болевая чувствительностьнесколькоснижена.

С началом медленноговнутривенноговведения препаратовописанныесимптомы прогрессивноусугубляются.На 411-й(в среднем 71/2)минуте от началавведения достигаетсянейролептанальгезиясредней степени.

Её клиниказаключаетсяв следующем: больной какбы окаменел, лежит совершенноспокойно, сзакрытымиглазами. Однакосознание сохранено.В словесныйконтакт вступает, но речь становитсямедленной иодносложной.Чётко выраженадиссоциацияс окружающейобстановкой.Отмечаетсявыраженнаяамимия. Зрачкиточечные, реакцияна свет сохранена, но трудно уловима.Активные ипассивны движения сохранены вполном объёме.У некоторыхбольных выраженаригидностьмышц груднойклетки и брюшнойстенки. Болеваячувствительностьснижена.

При продолжающемсявведении препаратовНЛА среднейстепени переходитв глубокуюНЛА. Эта степеньдостигаетсячерез 812мин после началавнутривенноговведения комбинациипрепаратов.При глубокойНЛА сознаниесохранено, нолишь частично.Нарушена ориентировкао времени ипространстве.Больной вступаетв контакт струдом. Глазазакрыты. Зрачкипредельносужены. Глазныерефлексы, однако, остаются достаточноживыми. Зык незападает. Спонтанныемышечные движенияотсутствуют.Активные движениязатруднены.У многих больныхвыражена ригидностьмышц груднойклетки и живота.Болевая чувствительностьугнетена достепени полнойхирургическойанальгезии, другие видычувствительноститоже угнетены, но несколькослабее. АД, какправило, незначительно(на 1020мм рт. ст.) снижается.Частота пульсаизменяетсянезакономерно.У большинствабольных наступаетапноэ.

При продолжающемсявведении препаратов(а иногда и безтакового) на918-й (всреднем 13,4) минутеот начала введенияпрепаратовНЛА переходитв нейролептнаркоз.Границей междуэтими стадиямислужит выключениесознания споявлениемнекоторыххарактерныхдля наркозаглазных симптомов(фиксированноесимметричноецентральноеположениеглазных яблок, снижение корнеальногои конъюнктивальногорефлексов). АДне резко, нозакономерноснижается (на1020 ммрт. ст.). частотапульса существенноне меняется.У больных развиваетсяапноэ. У большинствабольных имеетместо мышечнаяригидность, поэтому обязательнымусловием проведениянейролептнаркозаявляется обеспечениетотальноймиорелаксациии искусственнойвентиляциилёгких.

Выход изнейролептнаркозапроисходитпостепеннов определённойпоследовательности.Сознаниевосстанавливаетсячастично через610 мин, полностью –через 1215мин после достижениянейролептнаркоза.Однако «минерализация»с амимией, гипокинезиейи специфическимипсихическимикомпонентамисохраняетсяне менее 1215часов. Хирургическаяанальгезиядлится 1225мин, а остаточнаяанальгезия– не менее 56часов. Мышечнаяригидностьмаксимальновыражена втечение 10 минут, после чегопостепенноослабевает.Апноэ продолжается710 мин.Дыхательнаядепрессия, требующаяискусственнойвентиляциилёгких, длитсяне менее 2030мин, остаточнаядыхательнаядепрессиясохраняетсяв течение 12часов.

При НЛА дляцелей премедикацииобычно применяютталамонал (в1 мл таламоналасодержится2,5 мг дроперидолаи 0,05 мл фентанила), который оказываетвлияние наклинику НЛА.Дозы таламоналав зависимостиот массы больныхследующие:10-20 кг – 0,5-1 мл; 21-40 кг– 1,0-1,5 мл; 41-50 кг – 1,5-2мл; 61-80 кг – 2-3 мл.

Препарат обычновводят внутримышечноза 4050мин до операции.

Следует заметить, что таламоналоказываетотчётливыйседативныйэффект у эмоциональновозбудимыхбольных. У больныхс преобладаниемперед операциейпризнаковнегативизмаи депрессииот использованияталамоналалучше воздержаться, так как препаратможет усилитьэти реакции.

Наряду с таламоналомцелесообразноназначить дляпремедикацииатропин (0,20,6мг).

В качествевводного наркозаназначают ингаляциюзакиси азотас кислородомв соотношении2: 1 или 3: 1. На фонедостаточноэффективнойпремедикациичерез несколькоминут наступаетлёгкий сон ианальгезия.Затем послепункции икатетеризациивены пластмассовымкатетеромвводят дроперидолв следующихдозировках:

1020

7,510

34

2140

1015

46

4160

1520

68

6180 и больше

2025

810

Вводить дроперидолследует медленно.Это обеспечиваетвесьма умеренноеснижениеартериальногодавления иучащение пульсав период индукции.Состояние, вкоторое впадаетбольной послевведения дроперидола, носит названиеминерализации, т. е. «окаменения».Оно характеризуетсясонливостьюи полной эмоциональнойотрешённостью, безразличием.Больной лежитс закрытымиглазами, но егоможно разбудить, если задатьвопрос илипопроситьоткрыть глаза.Он неплохоориентируетсяво времени, называет своюфамилию, возрасти т.д. Его ничтоне беспокоит, отсутствуетчувство страха.Движения и речьмедлительны, нарушена координация.Кожные покровысухие и тёплые, уменьшенасаливация.Дыхание либоне изменяется, либо несколькоучащается (довведения фентанила).

Введение фентанилавызывает углублениеописанныхсимптомов, иногда больныезасыпают и струдом вступаютв контакт. Отмечаетсяугнетениедыхания вплотьдо его остановкина фоне судорожнойригидностимышц туловища.Это одна изнемногихотрицательныхчерт нейролептанальгезии, в частностифентанила.

Положениеосложняетсятем, что в этотпериод из-замышечной ригидноститрудно проводитьадекватнуювспомогательнуювентиляциюлёгких, и толькопосле введениямышечных релаксантовэто удаётсяв полной мере.Для профилактикиригидностимускулатурыперед инъекциейфентанилацелесообразноввести 5 мгтубокурарина(тест-дозу).Интубациютрахеи можнопроводить послевведения мышечногорелаксантадеполяризующеготипа действия(дитилин, сукцинилхолин).

Поддержаниеанестезии.Осуществляютзакисью азотас кислородомв соотношении2: 1, 3: 1 с дробнымвведениемфентанила (по0,050,1 мг, т.е. 12мл) при учащениипульса и повышенииартериальногодавления, указывающихво время проведенияоперации наослаблениеанальгезии.

По ходу операциивводят мышечныерелаксантыи проводятискусственнуювентиляциюлёгких.

За 3040мин до окончанияоперации следуетпрекращатьвведениеподкрепляющихдоз препаратови продолжатьподачу закисиазота. Последнююотключают сразуже после операции, что приводитк быстромувосстановлениюсознания иактивизациибольного. Впринципе техникапроведенияэтого периодане отличаетсяот ортодоксальнойанестезии.СпецификойНЛА являетсявведение налорфинапри выраженнойостаточнойфентаниловойдыхательнойдепрессии.

Посленаркозныйпериод характеризуетсявыраженнойретрограднойамнезией. Больныеобычно спокойны, жалоб не предъявляют, рвоты и тошнотыне бывает, отмечаетсясонливость.Это состояниебезразличия продолжаетсяв среднем 68ч, иногда дольше.

Из осложненийпослеоперационногопериода (13%случаев) следуетотметить появлениеэкстрапирамидныхсимптомов припередозировкедроперидола, особенно выраженныху детей. Клиническиэто проявляетсяглазодвигательнымкризом, спастическимсокращениемжевательныхмышц, а такжемышц спины ишеи. Указанныеявления обычноне сопровождаютсянарушениемдыхания игемодинамикии исчезаютпосле введениянебольших дозаминазина (57мг).

Влияние НЛАна организм.Препараты длянейролептанальгезии– дроперидоли фентанил –в отличие отбарбитуратови других средствдля ингаляционногонаркоза (заисключениемзакиси азота)оказываютминимальноетоксическоевоздействиена организмна фоне превосходнойнейровегетативнойи болевой защитыот хирургическойагрессии.

Об угнетающемвлиянии фентанилана дыхание былосказано выше.Оно обусловлено, вероятно, парасимпатическимдействием иснижениемчувствительностидыхательногок углекислоте.

ПреимуществаНЛА: 1) минимальнаятоксичность;2) большая терапевтическаяширота; 3) хорошаяуправляемость;4) созданиепсихическогои двигательногопокоя 5) чёткаянейровегетативнаязащита организма;6) стабильностьгемодинамикиво время операций;7) хороший синергизмс анальгетиками, анестетиками, мышечнымирелаксантамии др.; 8) противошоковоедействие; 9)выраженныйпротиворвотныйэффект; 10) ретрограднаяамнезия.

НедостаткиНЛА: 1) угнетениедыхания; 2) фазанеустойчивойгемодинамики;3) возникновениеригидностимышц груднойклетки; 4) случаиэкстрапирамидныхнарушений.

Показания кприменениюНЛА с помощьюдроперидолаи фентаниладовольно широки:

Длительные и травматичные хирургические вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска.

Операции на сердце, в том числе с использованием гипотермии и искусственного кровообращения.

Диагностические исследования сердца.

Раздельное использование препаратов для НЛА при других видах обезболивания для усиления нейролептического и анальгетического воздействия, для терапии отёка лёгких и кардиогенного шока.

Противопоказанияк использованиюНЛА являютсявыраженнаягиповолемия, отсутствиесоответствующейаппаратурыдля проведенияискусственнойвентиляциилёгких, амбулаторнаяхирургия. НерекомендуетсяНЛА у больныхс полной поперечнойблокадой сердца, при функциональныхнарушенияхсо стороныэкстрапирамиднойсистемы, депрессивныхпсихозах, хроническомалкоголизмеи наркомании.

НЛА в «чистом»виде может бытьприменена принебольших пообъёму операциях(секторальнаярезекция молочнойжелезы, грыжесечение, аппендэктомияи др.). Однакоэто методикаотносительноопасная: придозах, обеспечивающихадекватнуюхирургическуюанальгезию, может развиватьсярезкая дыхательнаядепрессия имышечная ригидность, требующиетщательногоконтроля состороны опытногоанестезиолога.

Более перспективнымпредставляетсясочетание НЛАмалыми дозамифентанила, невызывающимидыхательнойдепрессии, ибольшими дозамидроперидолас местнойинфильтрационнойанестезиейпо А. В. Вишневскомув полном объёме, а также с перидуральнойанестезией.

Литература:

В. К. Гостищев «Общая хирургия», М., 1997.

В. И. Стручков «Общая хирургия», М., 1988.

А. А. Бунатян «Анестезиология и реаниматология», М., 1977.

Е. С. Кузин «Нейролептанальгезия в хирургии», М., 1976.

Д. А. Харкевич «Фармакология», М., 1996.