Реферат: Респираторный дистресс синдром

(РДС) являетсяодной из основныхпричин высокойзаболеваемостии смертностинедоношенныхдетей и доношенныхноворожденных, перенесшихтяжелую внутриутробнуюи интранатальнуюгипоксию.

В 1997г. Российскойассоциациейспециалистовперинатальноймедицины былапредложенаединая методикаорганизациии оказаниямедицинскойпомощи новорожденнымс РДС.

Ключевымимоментамиоказания помощидетям с РДСявляются следующие.

Организация помощи новорожденнымс РДС

Взависимостиот уровняматериально-техническогооснащения, штатного расписанияи подготовленностимедицинскихкадров всеродовспомогательныеучрежденияи педиатрическиестационарыпо уровню оказываемойпомощи новорожденнымс РДС могутбыть разделенына 3 группы. К1-й группе в крупныхгородах могутбыть отнесеныбольшинствогородскихфизиологическихродильных домови акушерскихстационароврайонных больниц.Ко 2-й группемогут бытьотнесены большинствоспециализированныхродильных домовкрупных городови областныхцентров (в некоторыхрегионах —межрайонныеакушерскиестационары).К 3-й группе могутбыть отнесеныобластные игородскиеперинатальныеи неонатальныецентры.

В задачиучреждений1-го уровня входитвыявлениебеременныхвысокого рискаи их своевременныйперевод в учреждения2-го и 3-го уровней, а в случае рожденияноворожденныхвысокого риска— распознаваниеРДС на раннейстадии егоразвития, проведениестандартнойподдерживающейи кислороднойтерапии прилегком и среднетяжеломтечении РДС, своевременныйперевод ребенкана постоянноедыхание подположительнымдавлением (ППД)или искусственнуювентиляциюлегких (ИВЛ)при возникновениитяжелого РДСи вызов на себявыездной бригадыреанимацииноворожденныхдля переводаребенка в учреждениеболее высокогоуровня.

В задачиучреждений2-го уровня, помимовышеизложенных, входит оптимизацияи проведениеИВЛ на протяжениивсего периодазаболевания, интенсивнаяи поддерживающаятерапия, лечениевсех видовосложненийРДС, за исключениемсостояний, требующиххирургическоговмешательства.

В задачиучреждений3-го уровня, помимовышеизложенных, входит лечениеосложненийРДС, в том числетребующиххирургическоговмешательства, а также реабилитациибольных сбронхолегочнойдисплазией(БЛД).

Прогнозированиеи профилактикаРДС в родильномдоме

Наиболеечасто РДС отмечаетсяу недоношенныхдетей с гестационнымвозрастом менее34 недель. Однакосуществуетгруппа угрожаемыхпо развитиюРДС новорожденных, родившихсяв более поздниесроки беременности.К ним относятся:1) дети, родившиесяу матерей ссахарным диабетоми другимиэндокринопатиями;2) дети от многоплоднойбеременности;3) дети с ГБН; 4)кровотеченияу матерей всвязи с отслойкойи предлежаниемплаценты; 5)новорожденныес морфофункциональнойнезрелостью, возникшей подвлияниемнеблагоприятныхфакторов внешнейсреды или врезультатеплацентарнойнедостаточности, врожденнойи наследственнойпатологииплода, а такжедети, родившиесяв асфиксии.

Беременныес угрозойпреждевременныхродов на срокеменее 34 недель, а также беременные

группыриска в отношениирождения ребенкас РДС, должныбыть заблаговременногоспитализированыв специализированныйродильный дом(учреждение2-го или 3-го уровня)для проведенияпренатальнойдиагностики, профилактикии лечения остройгипоксии плодаи РДС новорожденного.

Тактикаведения новорожденныхиз группы высокогорискав первыечасы жизни

Сразупо окончаниюкомплексапервичных и/илиреанимационныхмероприятийдети из группывысокого рисканепосредственноиз родильногозала переводятсяна пост интенсивногонаблюденияили в палатуинтенсивнойтерапии, гдеим при необходимостипроводитсяпосиндромнаяи поддерживающаятерапия. Наиболееважным дляноворожденных, перенесшихасфиксию, являетсяпрофилактикапостнатальнойгипоксии, обеспечениенормальнойтемпературытела и поддерживающаяинфузионнаятерапия.

Кмоменту рожденияребенка изгруппы высокогориска на постуинтенсивногонаблюденияили в палатеинтенсивнойтерапии должныбыть подготовленык работе кювезили источниклучистоготепла, источниккислорода, пульсоксиметрили полифункциональныймонитор.

Втечение первыхчасов жизникаждый часпроводитсяклиническаяоценка состоянияребенка пошкале Сильверманаили модифицированнойшкале Downes(табл. 1), на основаниикоторой делаетсявывод о наличиии динамике РДСи необходимомобъеме респираторнойпомощи.

Припоявлениипервых признаковРДС у новорожденногонеобходимоисследоватьHb, содержаниеглюкозы и лейкоцитов, КОС.

Смомента появленияпервых симптомовРДС ребенкуначинаетсяпроведениеоксигенотерапиии поддерживающейтерапии.

Оценкатяжести РДС(модифицировавшаяшкала Downes)

Баллы

Частота дыхания в 1 мин

Цианоз

Втяжение грудной клетки

Затрудненный выдох

Характер дыхания при аускулътации

нет при 21% О2

нет

пуэрильное

60—80

есть, исчезает при 40% О2

умеренное

выслушивается стетоскопом

изменено или ослаблено

>80 или апноэ

исчезает при О2> 40%

значительное

слышно на расстоянии

плохо проводится

Оценкав 2—3 балла соответствуетлегкой тяжестиРДС, в 4—6 баллов— средней тяжестиРДС, более 6 баллов— тяжелому РДС.

Оксигенотерапия

Цельюоксигенотерапииявляется обеспечениеадекватнойоксигенациитканей приминимальномриске возникновенияпроявленийкислороднойтоксичности.При парциальномдавлении кислородав артериальнойкрови (РаO2), равном 45 мм рт.ст., насыщениефетальногогемоглобина(HbF) составляетпримерно 90%, поэтомуподдержаниеРаО2 выше 50 ммрт. ст. обеспечиваетпотребноститканей в кислороде.ОграничениемаксимальногоРаO2 науровне 80 мм рт.ст. снижаетвероятностьтоксическогодействия кислородана легкие ириск развитияретинопатииу детей с массойтела менее 1500г, хотя и непредотвращает, развитие этогоосложненияу недоношенныхс очень низкоймассой тела.

Ингаляциикислородановорожденномумогут проводитьсяв кювезе илис помощью палаток, масок и носовыхкатетеров. Приэтом необходимстрогий контрольконцентрациикислорода, температурыи влажностидыхательнойсмеси. Оксигенотерапияу новорожденныхне может проводитьсябез контролягазового составакрови. Никакойклиническийопыт не можетзаменить данныхобъективныхметодов исследования.Наиболее простыми доступнымспособом контроляадекватностиоксигенацииявляетсяпульсоксиметрия.

Пульсоксиметрияотражает процентноенасыщениегемоглобинакислородом.В основе методалежит различнаястепень поглощенияинфракрасногосвета оксигемоглобиноми редуцированнымгемоглобином.Эти приборыобладают высокойточностьюизмерения ине требуюткалибровки.Манжетка сдатчиком можетбыть закрепленана руке илиноге ребенка.

Уровнинасыщениягемоглобинау новорожденногов диапазоне94—98% соответствуютизменению РаО2в пределах60—90 мм рт. ст. Снижениенасыщения на1—2% отражаетуменьшениеРаО2 на 6—12%. ПадениеSaO2 ниже89% отражает развитиегипоксемии(РаО2 2 выше96% указываетна опасныйуровень гипероксемии.Поэтому прилечении новорожденныхобычно стараютсяподдерживатьSaO2 на уровне92—94%.

Поддерживающаятерапия

Проблемы, ухода

К этимдетям требуетсяособенно бережноеотношение привыполненииосновных медицинскихпроцедур, апроведениеманипуляций, раздражающихребенка (такихкак наложениегорчичников, интенсивнаяперкуссиягрудной клеткии др.), являетсяпротивопоказанным.Учитывая выраженныенарушениямикроциркуляциив острый периодзаболевания, нецелесообразновнутримышечноеи интрагастральноевведениелекарственныхпрепаратов.До тех пор, покаребенок находитсяв тяжелом состоянии, необходимоотдавать предпочтениевнутривенномупути введенияпрепаратов.При этом внутривенноевведение жидкостидолжно осуществлятьсяравномернов течение суток.С этой цельюнеобходимопользоватьсяпериферическимивенами конечностейили головы(пункция которыхдолжна проводитьсяпосле согреванияребенка), а привыраженномвенозном застоеили низкомартериальномдавлении — пупочнойвеной. Однакоследует помнить, что катетеризацияпупочной веныможет привестик ряду серьезныхосложнений(тромбоз воротнойвены, тромбоэмболия, сепсис), поэтомукак толькопозволяетсостояниеребенка, необходимопунктироватьодну из периферическихвен и удалитькатетер изпупочной вены.

Температурныйрежим

Необходимо стремиться, чтобы ребенок с РДС находилсяв нейтральнойтемпературнойсреде. С этойцелью используютсяинкубаторы(кувезы) или(при использованииреанимационныхстоликов) источникилучистоготепла. Для контроля за адекватностьютемпературного режима необходимо непрерывная регистрация температурыкожи при помощимонитора илиректальноеизмерениетемпературытела каждые4—6 ч.

Жидкость, электролитыи питание

Детисо среднетяжелыми тяжелым РДСне должны получатьэнтеральногопитания в первыесутки жизни.Вопрос о возможностии времени началакормления детейс легким РДСрешаетсяиндивидуальнос учетом функциональногосостоянияжелудочно-кишечноготракта и центральнойгемодинамики.

Обычновнутривенноевведение 10% раствораглюкозы израсчета 60—70мл/кг/сут обеспечиваетминимальнуюфизиологическую(на уровне основногообмена) потребностьв воде и калорияхв первые 2—3 сутокжизни. Детямс РДС, находящихсяна аппаратнойИВЛ, с учетомуменьшениянеощутимыхпотерь жидкостис перспирациейза счет увлажнениягазовой смесиобъем жидкостиследует уменьшитьна 20—30 мл/кг/сутпо сравнениюс данными, представленнымив табл. 2.

Ориентировочныепотребностив жидкостидетей на первойнеделе жизни.

Новорожденные

Возраст, сутки

5—7

Потребность в жидкости, мл/кг/сут

Доношенные (масса тела >2500 г)

60—70

70—90

90—120

120—150

Недоношенные (масса тела >1500 г)

50—60

60—80

80—100

100—120

120—140

Недоношенные (масса тела

60—80

80—100

100—110

110—130

12—140

Детямс массой тела800—1000 г инфузионнуютерапию целесообразноначинать свведения 7,5%раствора глюкозы, детям с массойтела 500—800 г — свведением 5%раствора глюкозы.В случае развитиягипогликемииувеличиваютконцентрациювводимой глюкозы.Основная цельпроводимойтерапии — поддержаниебиохимическогогомеостаза.При проведенииинфузионнойтерапии необходимконтроль заосновнымибиохимическимиконстантамикрови ребенка(концентрацияглюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, К, Na, Ca иКОС).

Приотсутствиилабораторногоконтроляподдерживающаятерапия должнабыть направленана обеспечениеминимальныхфизиологическихпотребностейорганизма вжидкости, питательныхвеществах иэлектролитах.В этом случаенеонатологвынужденориентироватьсяна средниезначенияфизиологическихпотребностейноворожденного.

Приотсутствииконтроля заэлектролитамикрови парентеральноевведение кальцияпроводят, начинаяс конца первыхсуток жизни, с целью профилактикиранней гипокальциемии.С этой цельюиспользуются10% растворыглюконата илихлорида кальция, которые в 1 млсодержат 0,45 мэкви 0,136 мэкв элементарногокальция соответственно.Парентеральноевведение натрияначинают смомента установленияадекватногодиуреза, введениекалия — на 2—3-йсутки жизни.Для обеспеченияфизиологическойпотребностив натрии можетбыть использованодобавлениек 10% растворуглюкозы изотонического(«физиологического»)раствора хлориданатрия (в 1 млсодержится0,15 мэкв натрия).Для обеспеченияфизиологическойпотребностив калии используются4; 7,5 или 10% растворыхлорида калия, содержащиев 1 мл 0,6; 1,0 и 1,5 мэквкалия соответственно.В первые 2—3-есуток жизнипотребностьв магнии обычноудовлетворяетсяпутем парентеральноговведения 0,2 мл/кг25% раствора магниясульфата (привнутривенномпути введенияэтого препаратаобязательнымявляется растворениеего в 10—20 мл 10% раствораглюкозы и медленнаяскорость введения).

Физиологическаяпотребностьв натрии составляет2—3 мэкв/кг/сут(у детей с массойтела менее 1000г до 4 мэкв/кг/сут), физиологическаяпотребностьв калии — 1—2мэкв/кг/сут (удетей с массойтела менее 1000г 2—3 мэкв/кг/сут), потребностьв кальции убольшинствадетей — 0,45—0,9мэкв/кг/сут.

Помере стабилизациисостоянияребенка (обычнона 2—3-й суткижизни), послепробного введениястерильнойводы или 5% раствораглюкозы череззонд, начинаютэнтеральноепитание. Болеераннее началопитания у детей, родившихсяв асфиксии иразвивших РДС, может привестик развитиюязвенно-некротизирующегоэнтероколита(особенно углубоконедоношенныхдетей), болеепозднее — ктяжелым дисбактериозамкишечника, вплоть до развитияэнтероколитовбактериальнойэтиологии.Наличие значительногоколичествазастойногосодержимогов желудке, упорныесрыгиванияили рвота спримесью желчи, вялая или усиленнаяперистальтикакишечника, кровь в стуле, симптомы раздражениябрюшины служатпротивопоказаниемдля началаэнтеральногопитания. В этихслучаях ребенокнуждается впроведениипарентеральногопитания. С этойцелью с первыхдней жизнииспользуютрастворы аминокислоти глюкозы, ккоторым принеобходимостиполного парентеральногопитания с 3—7-хсуток жизниподключаютжировые эмульсии.Важным условиемдля проведенияполного парентеральногопитания являетсянормализацияпоказателейКОС, уровнейбилирубина, креатининаи мочевины.

Антибактериальнаятерапия

Учитывая, что дети с РДСсоставляютгруппу высокогориска по развитиюраннего неонатальногосепсиса, большинствуноворожденныхсо среднетяжелыми тяжелым РДСпоказано проведениев родильномдоме эмпирическойантибактериальнойтерапии однойиз двух комбинацийантибиотиков: полусинтетическиепенициллины+ аминогликозидыили цефалоспорины2-го поколения+ аминогликозиды.Вопрос о длительностилечения и сменеантибактериальнойтерапии долженрешаться наоснованиимикробиологическихданных и результатовклиническогои биохимическиханализов крови.

Посиндромная терапия

Борьбас сердечно-сосудистойнедостаточностью, отеком мозга, судорогами, гипербилирубинемией, острой почечнойнедостаточностьюосуществляетсяпо общим принципаминтенсивнойтерапии. Особуюроль в стабилизациисостояния детейсо среднетяжелыми тяжелым РДСиграет своевременноначатая респираторнаятерапия.

Респираторная терапия уноворожденныхс РДС

Общиепринципы

Дыхательныерасстройствау новорожденныхимеют своюспецифику, связанную санатомо-физиологическимиособенностями, и поэтому требуютсяособые методики, оборудование, а также хорошоподготовленныеквалифицированныеспециалисты.Для диагностикидыхательныхнарушений уноворожденныхв большинствеслучаев достаточнолишь клиническоеи рентгенологическоеисследование.Лабораторныеданные и анализгазового составакрови помогаютуточнить степеньтяжести и характерпатофизиологическихизменений.

Основныепринципы дыхательнойтерапии у детейвключают:

1)восстановлениепроходимостидыхательныхпутей;

2) обеспечениеадекватнойоксигенации;

3) обеспечениеадекватнойвентиляции;

4) оценкаадекватностиоксигенациии вентиляции;

5)установлениепричины дыхательнойнедостаточности.

Выборметода дыхательнойтерапии

Вучреждениях1-го уровня вопросо выборе методареспираторнойтерапии решаетсяна основанииклиническойоценки тяжестиРДС (табл. 2), наоснованиидополнительныхметодов обследования.

Прилегком РДС(оценка 2—3 балла)можно ограничитьсяподачей кислородасо скоростью1—2 л/мин во внутреннеепространствокувеза, чтоповысит процентноесодержаниекислорода вдыхательныхпутях до 24—25%, иличерез неплотноналоженнуюлицевую маску.

ПрисреднетяжеломРДС (4—6 баллов)доношеннымноворожденнымпоказана подачакислорода соскоростью 2—4л/мин черезкислороднуюпалатку илиплотно наложеннуюмаску, а недоношеннымс массой телаболее 1250 г — созданиережима ППДчерез носовыеканюли илиинтубационнуютрубку (методГрегори).

ТяжелыйРДС (выше 6 баллов)требует ИВЛ.

Методпостоянногоположительногодавления вдыхательныхпутях (ППД)

Созданиепостоянногоположительногодавления вдыхательныхпутях являетсяодним из эффективныхспособов лечениясреднетяжелогоРДС у детей смассой телаболее 1250 г.

Действиеметода связываютс расправлениемгиповентилируемыхальвеол, увеличениемостаточногообъема легкихи улучшениемвентиляционно-перфузионныхотношений, чтов конечномитоге приводитк заметномуповышению РаO2.Кроме того, врезультатерефлекторныхреакций уменьшаетсячастота дыханияи нормализуетсяритм. Устранениегипоксемии, в свою очередь, способствуетнормализациилегочного исистемногокровотока, увеличиваетсясократительнаяспособностьмиокарда.

Формальнымипоказаниямик применениюметода ППД уноворожденныхявляется падениеРаО2 ниже 60 ммрт. ст. при дыхании60% кислородно-воздушнойсмесью. На практике, как уже упоминалось, ППД применяетсяпри лечениилегких и среднетяжелыхформ РДС, приотучении больныхот респиратора, а также дляпрофилактикии лечения приступовапноэ у недоношенныхдетей. РаннееприменениеППД у новорожденныхс РДС, особеннов первые 4 ч жизни, может существенноуменьшитьтяжесть дыхательныхрасстройствв последующем.

Искусственнаявентиляциялегких

Показания

Наибольшуюпрактическуюзначимостьимеют клиническиекритерии: 1) резкоувеличеннаяработа дыханияв виде тахипноэболее 70 в мин, выраженноговтяжения уступчивыхмест груднойклетки и эпигастральнойобласти илидыхания типа«качелей»; 2)часто повторяющиесяприступы апноэс брадикардией, из которыхребенок невыходит самостоятельно.

Дляудобства оценкиклиническихсимптомов можетбыть использованаодна из шкал— шкала Сильверманаили шкала Downes.

Дополнительнымикритериямимогут служитьпоказателиКОС и газовогосостава артериальной(!) крови:

1) РаО22 2 >60 мм рт.ст.; 3) рН

Однакопри оценкелабораторныхпоказателейнеобходимопомнить, чтоони имеютвторостепенноезначение посравнению склиническимикритериями, так как определенноевремя могутподдерживатьсяв допустимыхпределах засчет повышеннойработы дыханияи подачи ребенкугипероксическихсмесей. Крометого, если показателигазового составаопределяютв артериализованнойкапиллярнойкрови, значенияРО2 могутоказатьсясущественно(!) ниже, а значенияРСО2 нескольковыше, чем вартериальнойкрови, что можетпривести кошибке в определениипоказаний кИВЛ.

Новорожденныес экстремальнонизкой массойтела в силувыраженнойподатливостигрудной клеткии слабостидыхательноймускулатурыочень быстроистощаютсяи не могутподдерживатьнормальныйгазовый составкрови сколько-нибудьдлительноевремя за счетувеличенияработы дыхания.Поэтому у больныхс массой теламенее 1250 г ИВЛследует начинатьв тот момент, когда появляютсязаметные втяжениямежребернойи эпигастральнойобласти, а оценкапо шкале Сильверманадостигает 5баллов.

Необходимостьв проведенииИВЛ у новорожденныхс РДС можетвозникнутьи в тех случаях, когда дыхательнаянедостаточность, связанная спервичнымпоражениемлегких, осложняетсягиповолемическимили кардиогеннымшоком, судорожнымсиндромом свовлечениемдыхательноймускулатуры.

Интубациятрахеи

Интубациятрахеи можетбыть выполненачерез рот(оротрахеальная)или через нос(назотрахеальная).

Начальныепараметры ИВЛ.

Еще до подключенияребенка к респираторудолжен бытьсобран дыхательныйконтур, проверенаего герметичность.В увлажнительнеобходимозалить стерильнуюдистиллированнуюводу и заранеевключить его, чтобы при подключениидыхательногоконтура кэндотрахеальнойтрубке в неепоступала ужесогретая до36 — 37° С воздушно-кислороднаясмесь.

Начальныепараметры ИВЛзадаются доподключенияребенка креспиратору, при этом вместоэндотрахеальнойтрубки в дыхательныйконтур включаютимитатор легкихноворожденного(упругий мешокобъемом 50 мл)или, если такогомешка нет, закрываютотверстие дляконнектораэндотрахеальнойтрубки заглушкой.

Доначала ИВЛ нареспиратореустанавливаютследующиезначения параметроввентиляции:—

1)концентрациякислорода (FiO2) 50—60% (0,5—0,6); 2) потоквоздушно-кислороднойсмеси (Flow)5—6 л/мин; 3) времявдоха (Ti)0,4—0,6 с; 4) время выдоха(Те) 0,6—0,8 с; 5) частотадыхания (R)40—60 в 1 мин; 6) соотношениевремени вдохаи выдоха (Ti:Te)1:1,5; 7) пиковое давлениевдоха (PIP)20—25 см вод. ст.; 8)положительноедавление вконце выдоха(PEEP) +3—4 см вод.ст.

Послеподключенияребенка креспиратору, необходимобыстро добитьсяудовлетворительнойэкскурсиигрудной клеткии синхронизациидыхания ребенкас работойреспиратора.Если экскурсиягрудной клеткинедостаточна, через каждыенескольковдохов увеличиваютPIP на 1—2 смвод. ст. до техпор пока онане станетудовлетворительнойи над всейповерхностьюлегких не будетвыслушиватьсядыхание. Еслиэкскурсиягрудной клеткивыглядит чрезмерной,PIP постепенноуменьшают на1—2 см вод. ст. додостиженияее оптимальнойамплитуды.Таким образом, уже через несколькоминут от началаИВЛ PIP можетоказаться на5—10 см вод. ст. выше(30—35 см вод. ст.)или ниже (15—20 смвод. ст.) исходногозначения.

Еслик этому моментуу ребенка сохраняетсяцианоз илизначение SaO2не превышает90%, можно ежеминутноувеличиватьFiO2 на 5—10%до тех пор, покаребенок непорозовеетили SaO2 неокажется впределах 91—96%.Если уже черезнесколько минутаппаратнойИВЛ SaO2превышает 96%, необходимопостепенно, не более, чемна 5% за один шаг, снижать FiO2до тех пор, пока Sa02не окажетсяна уровне 91—96%.

В томслучае, когдапосле первых5—10 минут аппаратнойИВЛ у новорожденногосохраняетсясамостоятельноедыхание, несинхронноес аппаратнымивдохами, илиребенок «борется»с респиратором(то есть совершаетактивный выдохв фазу аппаратноговдоха), необходимоповторитьвведение ГОМКс реланиумом, а при неэффективностиуказанныхпрепаратовперейти к введениюморфина илипромедола. Вкрайнем случаепоказанымиорелаксанты(тракриум, ардуан)(см. протокол«Синхронизация»).

ОптимизацияпараметровИВЛ

Через15—30 мин посленачала ИВЛнеобходимопровести анализгазового составаартериальнойили артериализованнойкапиллярнойкрови. Еслитакой возможностинет, опираютсяна результатынеинвазивногоизмерения SaO2методом пульсоксиметриии РЕТСО2 методомкапнографии, или PtcO2 и PtcCO2 с помощьютранскутанногомонитора.

Приемлемымизначениямина фоне ИВЛ уноворожденныхс РДС являютсяРаО2 50—80 мм рт.ст., SaO2 91—96%и РаС02 35—48 ммрт. ст.

Уход задыхательнымипутями в процессеИВЛ

Интубациятрахеи и применениенедостаточноувлажненныхи согретыхгазовых смесейс высоким содержаниемкислорода поддавлениемприводят кувеличениюпродукциимокроты, снижениюактивностимерцательногоэпителия, угнетениюкашлевогорефлекса, чтосущественноухудшает дренажнуюфункцию дыхательныхпутей. Результатомможет бытьувеличениеаэродинамическогосопротивления, снижение растяжимостилегких, ухудшениевентиляционно-перфузионныхотношений, образованиеателектазови/или «воздушныхловушек» споследующимразвитиемсиндрома утечкивоздуха излегких. Частойи серьезнойпроблемой, связанной снарушениемдренажнойфункции дыхательныхпутей, остаютсяинфекционныеосложнения— трахеобронхити пневмония.Отсюда чрезвычайноважное значениев процессе ИВЛприобретаютмероприятия, направленныена поддержаниесвободнойпроходимостидыхательныхпутей и эндотрахеальнойтрубки. К нимотносятсяадекватноесогреваниеи увлажнениевоздушно-кислороднойсмеси, приданиеребенку дренажныхположений, перкуссионныйи вибрационныймассаж груднойклетки, туалетэндотрахеальнойтрубки.

Применение экзогенных сурфактантов

Показания

Экзогенные сурфактанты можно применятькак для леченияРДС по жизненнымпоказаниям, так и с профилактическойцелью.

Профилактическоеприменениепоказано недоношеннымноворожденнымс массой телапри рождениименее 1350 г с высокимриском развитияРДС и новорожденнымс массой телаболее 1350 г сподтвержденнойобъективнымиметодами незрелостьюлегких.

Применениес лечебнойцелью показаноноворожденнымс клиническии рентгенологическиподтвержденнымдиагнозом РДС, находящимсяна аппаратнойИВЛ черезэндотрахеальнуютрубку.

Спрофилактическойцелью препаратысурфактантаследует вводитьв первые 2 ч жизни, с лечебнойцелью — в возрасте2 — 24 ч. Важнымусловием ихпримененияявляется то, что и в первом, и во второмслучае ребенокдолжен бытьинтубировани ему должнапроводитьсяаппаратнаяИВЛ.

Противопоказания

Донастоящеговремени каких-либопротивопоказанийк применениюэкзогенныхсурфактантовне установлено.Вместе с тем, необходимымусловием дляполученияпрофилактическогоэффекта унедоношенныхдетей, родившихсяв тяжелой асфиксии, является быстраястабилизацияцентральнойи легочнойгемодинамики.

Внастоящее времяу нас в странеполучил регистрационноеудостоверениеи разрешен дляклиническогопримененияединственныйэкзогенныйсурфактант— ЭКЗОСУРФНЕОНАТАЛ фирмыGlaxo Wellcome(Великобритания).В настоящеевремя проводятсяклиническиеиспытанияотечественногосурфактантаHL.

Вместес тем следуетотметить, чтоприменятьэкзогенныесурфактантыможно лишь вусловиях современныхотделений илипалат интенсивнойтерапии новорожденных, оснащенныхне толькоинкубаторами, кардиомониторами, аппаратамиИВЛ, инфузионныминасосами инеобходимымминимумоммедикаментов, но и передвижнымирентгеновскимиустановками, газоанализаторами, пульсоксиметрами, капнографамиили транскутаннымимониторами.Применениеэкзогенныхсурфактантовтребует высокогоуровня уходаза больнымребенком состороны квалифицированногомедицинскогоперсонала, имеющего опытвыхаживаниятяжело больныхнедоношенныхдетей, хорошознакомого сособенностямиаппаратнойИВЛ, владеющегометодами диагностикии лечения осложненийИВЛ и тщательноизучившеговопросы примененияэкзогенныхсурфактантовв лечении РДС.

Такимобразом, эффективностьлечения РДСзависит отрешения целогокомплексаорганизационныхи медицинскихпроблем. Внедрениесовременнойтехнологиипрофилактики, диагностикии лечения позволяетзначительноснизить летальностьот РДС у недоношенныхи новорожденныхдетей.

Литература:

Н.Н.Володин, М.С.Ефимов, Д.Н.Дегтярев, О.Б.Миленин «Принципылечения новорожденныхс респираторнымдистресс-синдромом», Журнал Педиатрия№ 1/1998 г.

/>ЯрославскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия

Кафедрафакультетскойпедиатрии

спропедевтикойдетских болезней.

Заведующийкафедрой:

профессорНиколаева Т.Н.

Преподаватель:

доцентк.м.н. МайденИ.В.

РЕФЕРАТ:

ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

СРЕСПИРАТОРНЫМДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.