Реферат: Парентеральное питание

– этоособый видзаместительнойтерапии, прикотором питательныевещества длявосполненияэнергетических, пластическихзатрат и поддержаниянормальногоуровня обменныхпроцессоввводят в организм, минуя желудочно-кишечныйтракт.

Сущностьпарентеральногопитания состоитв обеспеченииорганизма всеминеобходимымидля нормальнойжизнедеятельностисубстратами, участвующимив регуляциибелкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминногообмена и кислотно-щелочногоравновесия.

Парентеральноепитание можетбыть полными неполным(частичным).

Полноепарентеральноепитание обеспечиваетвесь объёмсуточной потребностиорганизма впластическихи энергетическихсубстратах, а также поддержаниенеобходимогоуровня обменныхпроцессов.

Неполноепарентеральноепитание являетсявспомогательными направленона избирательноевосполнениедефицита техингредиентов, поступлениеили усвоениекоторых необеспечиваетсяэнтеральнымпутем.

Основные принципыпарентеральногопитания.

1.Своевременноеначало проведенияпарентеральногопитания.

2.Оптимальностьсрока проведенияпарентеральногопитания (довосстановлениянормальноготрофическогостатуса).

3.Адекватность(сбалансированность)парентеральногопитания поколичествувводимых питательныхвеществ и степениих усвоения.

Исходяиз этого, средствадля парентеральногопитания должнысоответствоватьнесколькимосновным требованиям:

питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом;

пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма;

желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия;

заместительное и противошоковое действие;

безвредность;

удобство применения.

Показания.

Главнымобъективнымкритерием дляпримененияпарентеральногопитания являетсявыраженныйотрицательныйазотистыйбаланс, которыйне удаётсякорригироватьэнтеральнымпутём. Средняясуточная потеряазота у больныхреанимационногопрофиля составляетот 15 до 32 г, чтосоответствуетпотерям 94-200 гтканевого белкаили 375-800 г мышечнойткани.

Полноепарентеральноепитание показаново всех случаях, когда невозможнопринятие пищиестественнымпутём или череззонд, что сопровождаетсяусилениемкатаболическихи угнетениеманаболическихпроцессов, атакже отрицательнымазотистымбалансом:

в предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции;

в послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис);

в посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы);

при усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.);

реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.)

при инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия);

при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.

Противопоказания.

Противопоказанияк применениюотдельныхпрепаратовдля парентеральногопитания определяютхарактер иглубина патологическихизменений ворганизме, обусловленныхосновным исопутствующимизаболеваниями.

Припечёночнойили почечнойнедостаточностипротивопоказаныаминокислотныесмеси и жировыеэмульсии; пригиперлипидемии, липоидномнефрозе, признакахпосттравматическойжировой эмболии, остром инфарктемиокарда, отёкеголовногомозга, сахарномдиабете, в первые5-6 суток постреанимационногопериода и принарушениикоагулирующихсвойств крови– жировые эмульсии.

Необходимособлюдатьосторожностьу больных саллергическимизаболеваниями.

Вусловиях прекращенияили ограниченияпоступленияпитательныхвеществ экзогеннымпутём вступаетв действиеважнейшийприспособительныймеханизм: мобилизациялегко мобильныхзапасов углеводов, жиров и интенсивноерасщеплениебелка до аминокислотс последующимпревращениемих в углеводы.Такая метаболическаяактивность, будучи вначалецелесообразной, призваннойобеспечитьжизнедеятельность, в последующемвесьма отрицательносказываетсяна течении всехжизненныхпроцессов.Поэтому сбиологическойточки зрениявыгоднее покрытьпотребностиорганизма неза счёт распадасобственныхтканей, а засчёт экзогенногопоступленияпитательныхвеществ. Втерминальныхсостоянияхимеются некоторыеособенностиобмена веществпо сравнениюс обычным голоданием.

Виды обмена Постагрессивная реакция

Простое голодание

Белковый обмен Потеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконеогенеза из запасов мобильных белков ( альбумин, мышечные протеины), относительная сохранность белков печени. По мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогенеза сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печени. Жировой обмен Резкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня свободных жирных кислот в крови. Кетонемия выражена умеренно. Энергопотребность покрывается жирами только в поздних стадиях голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц, эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источника энергии. Углеводный обмен Тканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемии. Тканевое окисление глюкозы снижается. Гормональная реакция Значительно увеличивается уровень стрессовых гормонов – катехоламинов, кортикостероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличивается резистентность к инсулину, иногда при увеличении его продукции. Повышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в крови. Основной обмен Возрастает на 10-12%, при ожогах, сепсисе, ЧМТ, более, чем в 2 раза. Заметное снижение.

Принципиальноеотличие физиологическойадаптации кголоданию отприспособительныхреакций притерминальныхсостоянияхсостоит в том, что в первомслучае отмечаетсяадаптивноеснижение потребностив энергии, а вовтором – потреблениеэнергии значительновозрастает.

Поэтомув постагрессивныхсостоянияхследует избегатьотрицательногоазотистогобаланса, таккак белковоеистощение вконечном итогеприводит ксмерти, котораянаступает припотере более30% общего азотаорганизма.

Припроведениипарентеральногопитания неоходимоучитыватьиндивидуальныеособенностибольного, характерзаболевания, обмена веществ, а также энергетическиепотребностиорганизма. Дляэтого проводитсяряд исследований.

Во-первых, оценка питанияи контрольадекватностипарентеральногопитания.

Цельюявляется определениетипа и степенинарушенияпитания, а такжепотребностив питательнойподдержке.

Состояниепитания в последниегоды оцениваетсяна основанииопределениятрофическогоили трофологическогостатуса, которыйрассматриваетсякак показательфизическогоразвития издоровья. Трофическаянедостаточностьустанавливаетсяна основаниианамнеза, соматометрических, лабораторныхи клинико-функциональныхпоказателей.

Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и массо-ростовой индекс.

Лабораторные тесты.

сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г/л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

сывороточный трансферрин (СТ), который расчитывается по объёму железосвязывающей способности плазмы крови (ОЖСС):

СТ=(0,8-ОЖСС)43

Снижениеего свидетельствуетоб истощениивисцеральногобелка (норма2г/л и более).

экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка.

Соотношение3-МГ/креатининотражаетнаправлениеобменных процессовв сторону анаболизмаили катаболизмаи эффективностьпарентеральногопитания покоррекциибелковойнедостаточности(выделение смочой 4,2 мкМ 3-МГсоответствуетраспаду 1 г мышечногобелка).

— контроль концентрацииглюкозы в кровии в моче: появлениесахара в мочеи повышениеконцентрацииглюкозы в кровиболее 2 г/лтребует нестолько увеличениядозы инсулина, сколько уменьшенияколичествавводимой глюкозы

иммунологические показатели.

Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.

Во-вторых, энергетическиеи другие потребностиорганизма.

Энергетическиезатраты находятсяв пределах1500-3000 ккал.

Составлениепрограммыпарентеральногопитания основываетсяна определениииндивидуальнойосновнойэнергетическойпотребности(ОЭП) с учетомпола, возраста, роста, массытела, котораяопределяетсяпо таблицамили рассчитываетсяпо формулеГарриса-Бенедикта:

длямужчинОЭП(ккал)=66+(13,7М)+(5Р)+(6,8В);

дляженщинОЭП(ккал)=65,5+(9,6М)+(1,7Р)+(4,7В), где

М –фактическаямасса тела вкг, Р – рост всм, В – возраств годах.

Дляразличныхусловий энергетическаяпотребностьвычисляетсяпутём умножениемОЭП на различныекоэффициенты:

состояние покоя на койке — 1,2

амбулаторные условия — 1,3

анаболические состояния — 1,5

пристрессовыхситуацияхинтенсивностьэнергопотребленияизменяется, и в зависимостиот состояниябольного суточнаяпотребностьв энергиипредположительноможет бытьследующей:

после плановых абдоминальных операций — 30-40 ккал/кг

после радикальных операций по поводу рака — 50-60

при тяжелых механических скелетных травмах — 50-70

при ЧМТ — 60-80.

Фактическиеэнергозатратыможно определитьпо количествупотребленногокислорода ивыделеннойуглекислоты, с учетом потерьазота:

Энергозатраты(ккал/сут)=3,78К+1,16У-2,98А, где

К –количествопотребляемогоО2 (л/сут), С – количествовыделеннойСО2 (л/сут), А – количествовыделенногос мочой азота(г/сут).

Состояниеазотистогобаланса (АБ)рассчитываетсяпо формуле, исходя из того, что 1 г азотасодержитсяв 6,25 г белка:

ПБ, г

АБ(г/сут)= — (СПАМ, г) + 3, где

6,25

ПБ– поступившийбелок,

СПАМ– суточныепотери азотамочевины.

Прикоррекциитяжелых состоянийАБ необходимоувеличить до+4 — 6 г/сут.

Припланированиипарентеральногопитания необходимыедозы энергетическихсубстратов, минераловрассчитывают, исходя из ихсуточной потребностии уровня потребленияэнергии.

Крометого, назначаютвитамины.

Компонентыпарентеральногопитания.

Углеводыи спирты — являются основнымиисточникамиэнергии припарентеральномпитании, которыевводятся в видемоносахаридов: глюкоза, фруктозаи в виде многоатомныхспиртов: сорбитол, ксилит. Их доляв энергоснабжениисоставляет45-50% от общей энергии.Наряду с удовлетворениемэнергетическихпотребностей, они оказываютазотсберегающийэффект. Введение100 г глюкозы всутки предупреждаетразвитие кетоза.Чаще всегоиспользуютсяглюкоза (5, 10, 20, 30,40%), инвертныйсахар (10%), которыйсостоит изравных частейглюкозы и фруктозы, фруктоза (10%) приодинаковойкалорийностис глюкозойусваиваетсяв отсутствиеинсулина и в10 раз быстреефосфорилируетсяс образованиемАТФ и гликогена.Сорбит (20%) и ксилитиспользуютсякак дополнительныеисточникиэнергии с глюкозойи жировымиэмульсиями.Они обладаютвитаминсберегаюшимэффектом (особенногруппы В). Сорбитоказываетосмодиуретическийэффект, ксилитобладаетантикетоногеннымдействием испособностьювключатьсяв пентозофосфатныйцикл без участияферментаглюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, активностькоторой можетбыть пониженной.Особенно эффективнывысококалорийныерастворы комбистерил- FGX 10,20,24.40,70 (комбинацияфруктозы, глюкозыи ксилита всоотношении2:1:1), обладающиекалорийностью410-2800 ккал/л.

Жирыявляются наиболееэффективнымэнергетическимсубстратом. Вводятся ввиде жировыхэмульсий. Дляпредупреждениянакопленияв организмекетоновых телвводятся вместес углеводамив соотношении1:1.

Наибольшеераспространениеполучили интралипид10% и 20% (Швеция), липовеноз 10% и20% (Германия), обеспечивающие1000 и 2000 ккал/л.0дновременноони нормализуютметаболическиепроцессы влегочной тканис активациейобразованиясурфактанта, что способствуетразрешениюлегочнойнедостаточности, Более эффективныжировые эмульсии, включающиесреднецепочечныетриглицериды- липофундинMCT/LCT (Германия), при введениикоторых увеличиваетсяскорость утилизациитриглицеридовс ускорениемвыхода энергии, способствуетвосстановлениюфункций гепатоцитов, предупреждаетразвитиегипертриглицеридемии.

Белки — являются важнейшейсоставнойчастью дляпостроениятканей, крови, синтеза протеогормонов, энзимов. В качествеисточника азотав последнеевремя все чащеиспользуютсякристаллическиеаминокислотныесмеси, которыеоцениваютсяпо соотношениюв их составезаменимых инезаменимыхаминокислот, среди которыхнаиболее оптимальнымиявляются содержащиезаменимые инезаменимые аминокислотыв тех же пропорциях, что и в яичномбелке. Используютсяаминокислотныесмеси направленногоназначения: при печеночнойнедостаточности- аминостерилН-гепа (Германия), при почечнойнедостаточности– аминостерилКЕ-нефро (Германия), нефрамин, аминесс.

Солевыерастворы: простые и сложные, вводятся длянормализацииводно-электролитногои кислотно-щелочногоравновесияпод контролемпоказателеййонограммыи КЩС из расчетаобщих суточныхпотерь.

Витамины, микроэлементы, анаболическиегормонытакже включаютв комплекспарентеральногопитания. Привведении витаминовдолжно бытьадекватноеколичествоаминокислот, иначе они выводятсяс мочой, вводятвитамины всоответствиис суточнойпотребностью.

Гормоныспособны повышатьусваиваемостьазотсодержащихвеществ. Применяютсясоматотропин, инсулин, некоторыеандрогены.

Инфузионнаятехника.

Основнымспособомпарентеральногопитания являетсявведениеэнергетических, пластическихсубстратови других ингредиентовв сосудистоерусло:

в периферические вены;

в центральные вены;

в реканализованую пупочную вену;

через шунты;

внутриартериально.

Используютсяинфузионныенасосы, электронныерегуляторыкапель. Инфузиядолжна проводитсяв течение 24 часовс определеннойскоростью, ноне более 30-40 капельв минуту, приэтом не происходитперегрузкиферментныхсистем азотсодержащимивеществами, в результатечего ухудшаетсяусвоение иувеличиваетсявыведение ихс мочой.

Впоследние годыво многих странахначали применятьметодикупарентеральногопитания “всев одном”сиспользованием3-х литровыхконтейнеровдля смешиванияв одном пластиковоммешке всехингредиентов.

Выпускаютсяуже готовыесмеси аминокислоти жировых эмульсий: аминомикс, нутрифлекс(Германия), кабимикс(Швеция), нутримикс(США).

Преимуществаэтого методасводятся кминимуму манипуляцийс ёмкостями, содержащимипитательныевещества, уменьшаетсяих инфицированность, снижается рискгипегликемиии гиперосмолярнойнекетоновойкомы.

Недостатки: склеиваниежировых частици образованиебольших глобул, могущих бытьопасными длябольного, нерешена проблемаокклюзии катетера, не известно, как долго этасмесь можетбезопаснонаходится вхолодильнике.

Осложнения.

Выделяюттехнические, метаболические, органопатологическиеи септическиеосложнения.

Технические осложнения связаны с техникой доступа к сосудистому руслу и уходом за длительно стоящим катетером.

Метаболические осложнения обусловлены неоптимальным проведением парентерального питания (гипергликемия, гипергликемический и гипергликемический синдромы, метаболический ацидоз, гипертриглицеридемия, дефицит электролитов, микроэлементов и др.)

Органопатологические осложнения: дыхательные – гиперкапния при введении избытка моносахаридов, особенно в виде концентрированных растворов; синдром реабилитации – при форсированном использовании моносахаридов, на фоне анаболизма калий, магний и фосфат перемещаются во внутриклеточное пространство.

Септические осложнения чаще всего связаны с нарушением правил асептики и антисептики.

Литература.

Краткие сведения о парентеральном питании/Сост. проф. Л.В.Новицкая-Усенко. — Днепропетровск, 1997. – 21 с.

Кошелев Н.Ф. Проблемы парентерального питания.- Л.: Медицина, 1975.

Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных. -М.: Медицина, 1979.

Основы реаниматологии / Под ред. В.А.Неговского.- 3 изд., перераб. и доп.- Ташкент: Медицина, 1977.