Лекция: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ИДЕОЛОГИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

Зарубежные ортопеды и организаторы здравоохранения давно по- няли, какую пользу несёт эндопротезирование, поэтому все основные исследования на эту тему проводились и проводятся на Западе. Нашим ортопедам, по ряду объективных причин, остаётся довольствоваться лишь вторыми ролями. Из множества публикаций на тему эндопротезирования в нашей стране очень мало собственных исследований и объективных данных, а основная масса лишь констатирует сам факт использования тех или иных моделей эндопротезов тазобедренного сустава при различных повреждениях. К сожалению, почти все отечественные разработки неудачны, копируют ошибки зарубежных авторов и не имеют многолетнего опыта клинического применения, а производственная база не обладает достаточной технологической культурой, поэтому от применения основной массы отечественных протезов следует отказаться в интересах самих больных.

В мировой практике эндопротезирования разделяют два основных принципа крепления имплантата: цементный и бесцементный.

Использованный сэром Джоном Чанли (1979) метод цементирова- ния достаточно разработан и применяется в более 50 % случаев эндо- протезирований. Множество научных исследований на тему цементных протезов давно доказали надёжность крепления импланта- та при использовании последних технологий цементирования и новых цементов (Patterson B.M., Healey J.H. et al., 1991; Havelin L.I. et al., 1995). Ведущие производители костного цемента постоянно улучшают свою продукцию и по праву занимают твёрдые позиции последние 10 – 15 лет. Утверждения о том, что через 4 – 5 лет костный цемент подвергается усталостному разрушению, уже не актуальны, а рекомендации некоторых авторов (Мuller M.E., 1983) о том, что в местах нагрузки необходимо создать контакт кости с металлом и разобщить цементную мантию, оказались ошибочными.

Если цементный раздел эндопротезирования относительно разра- ботан, то бесцементные версии протезов до сих пор совершенствуются. Логичный путь развития бесцементных протезов подразумевает наличие физиологичной ножки (максимально приближенной по форме к костно-мозговому каналу бедренной кости) и сферичной чашки (ведь не предлагаются кубические или пирамидальные по форме чашки), которые должны иметь покрытие, куда будет врастать костная ткань (пористые покрытия в виде волокон, шариков или плазменное напыление титана). В мировой практике стали применять пористое покрытие с порами размером от 5 мкм до 100 мкм, куда достоверно врастает кость (биологическая фиксация имплантата) (Haddad R.J., 1987). Покрытие из мелких шариков стали использовать на модифицированном эндопротезе Остин – Мура (AML De Puy) более 25 лет назад, и положительный результат достигнут в 93 – 96 % случаев (Engh C.A., 1989, 1992, 1995).

Периодически возникающий в ортопедических кругах спор о пре- имуществах клиновидных эндопротезов (типа Споторно или Цвай- мюллера) перед протезами анатомической формы с биологическим пространственным покрытием, мы считаем неуместным, так как протезы в виде клина возможно использовать по показаниям у лиц молодого возраста с нормальной костной тканью и определённой формой бедренного канала. Кроме того, эндопротезы в виде плоского клина с прямоугольным сечением ножки не отвечают основному постулату эндопротезирования, по которому нагрузка с имплантата на кость должна распределятся равномерно по всей площади. Мы согласны с исследованием Scherer et al. (1990), который на 1285 ревизиях после эндопротезирования тазобедренного сустава конструкциями 22 типов показал зависимость результатов протезирования от формы имплантатов. Автор отмечает тенденцию к расшатыванию ножки эндопротеза Цваймюллера. При использовании протезов Мюллера часто происходит асептическое расшатывание обоих компонентов. Решающим для исхода эндопротезировния может оказаться качество оперативного вмешательства, рациональный выбор качественного имплантата тазобедренного сустава на основе философии постоения эндопротеза.

В начале ХХI века в России появилось достаточное количество моделей эндопротезов с различными способами фиксации имплантатов, и тут главное, чтобы ортопед правильно определил показания и выбрал соответствующий конкретному больному эндопротез. Ведь многое в выборе протеза зависит от формы костномозгового канала, возраста больного, степени остеопороза и стоимости имплантата. В США в 1981 году эндопротез стоил в среднем 945 $, а в 1990 году – 2947 $ (увеличение на 212 %). Общие затраты на ведение больного при эндопротезировании в 1981 году составили 8428 $, а в 1990 году – 12348 $. Средняя стоимость курса лечения при эндопротезировании находится в пределах от 20000 $ до 50000 $ и выше (Barber T.C., Healy W.L., 1993). Несмотря на значи- тельные затраты на эндопротезирование, такие операции с каждым годом выполняются всё больше во всех возрастных группах, даже в молодом возрасте с аваскулярным некрозом головки бедра, и сред- нее количество операций в год по всему миру держится в пределах 1500000 – 1600000.

Несмотря на явные успехи эндопротезирования, ортопедов насто- раживает большое количество нестабильностей импланатов. В России основная масса ревизий связана с использованием неудачных протезов (по разным данным от 12 % до 60 %), что связано с низким качеством имплантатов. Через 10 лет замены требуют 30 – 40 % бедренных компонентов и 10 – 20 % ацетабулярных имплантатов. В большинстве случаев нестабильность возникает в результате асептического расшатывания, ведь многое зависит от формы, качества эндопротеза и уровня оперативного пособия. Немаловажное значение имеет то, из чего произведён эндопротез. Самой уязвимой частью эндопротеза тазобедренного сустава является узел трения, поэтому большое внимание необходимо уделять тому, из какого сверхвысокомолекулярного полиэтилена произведён вкладыш, какой способ его фиксации в чашке, какая минимальная толщина полиэтилена, из чего произведена головка, какого она диаметра, какая технология производства имплантата.

Имеющиеся данные по скорости износа в узле трения говорят сами за себя:

— пара трения металл/полиэтилен – износ 0,2 — 0,5 мм/год,

— пара трения керамика/полиэтилен – износ 0,1 мм/год,

— пара трения металл/металл – износ 0,002 мм/год,

— пара трения керамика/керамика – износ 0,001 мм/год.

Поэтому многие производители возвращаются к паре трения ме- талл/металл, как более оптимальной по всем параметрам. Пару трения металл/металл предложили в 1950 – 60 годах К.М. Сиваш и McKee. В этой паре трения образуются субмикроскопические продукты трения токсичные для клеток, поэтому работа над оптимизацией её параметров продолжается. Пара трения керамика/керамика и керамика/полиэтилен достаточно дороги для российского рынка.

Сверхвысокомолекулярный полиэтилен (СВМП) не сдаёт свои позиции. Разрабатываются новые технологии по его укреплению, по снижению содержания газов и мономера в полимере.

Важное значение имеет, из какого материала произведена ножка эндопротеза для бесцементной фиксации, и здесь следует отдавать предпочтение сплаву Ti6Al7Nb, так как его частицы меньше вызывают остеолиз (Rogers S.D. et al., 1997), или сплавам на основе CoCr с трёхмерным покрытием. Для цементных ножек следует применять нержавеющие стали или сплавы CoCrMo.

Учитыая постоянно растущее число эндопротезирований тазобедренного сустава в нашей стране и те неудачи с отечественными протезами, которые были связаны с устаревшими конструкциями и низким качеством производства, российским ортопедам мы рекомендуем использовать зарубежные эндопротезы 3 или 4-ого поколения, которые имеют наибольший срок клинических наблюдений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМПЛАНТАТОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

В России отсутствует какая-либо классификация имплантатов, применяемых в эндопротезировании тазобедренного сустава. Мы попытались классифицировать известные нам конструкции эндопротезов тазобедренного сустава (примеры в скобках):