Доклад: Преэклампсия тяжелой степени
Общее состояние расценивается как тяжелое. К клинической картине преэклампсии присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функции центральной нервной системы. Для данной формы патологии характерны: чувство тяжести в области лба или затылка, непрекращающаяся головная боль, заторможенность сознания или же беспокойство, возбужденное, агрессивное состояние, нарушение зрения (туман, пелена, «мушки», искры перед глазами, блестящие полосы), боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. У ряда больных возможно появление петехиальных высыпаний на коже, носовое кровотечение, картина вазомоторного ринита.
Обширные отеки на нижних конечностях, передней стенке живота, рук, лица, лицо становится одутловатым, возможна задержка жидкости в полостях, то есть анасарка.
Выраженная гипертензия, артериальное давление выше или равно 160/110 мм рт ст., зачастую до высоких цифр (170-180 и более) одновременно уменьшение пульсового давления.
Нарушается функция почек – олигоурия, задержка жидкости более 35-40%, белок в суточной моче – 5 г и более в сутки. В микроскопии – гиалиновые, зернистые цилиндры, нередко эритроциты.
В биохимических анализах: повышение содержания остаточного азота, мочевины, креатинина, гипопротеинемия.
В анализах крови тромбоцитопения, удлинение времени свертывания крови. В коагулограмме гипофибриногенемия, патологические формы фибриногена (положительный фибрин «В», этаноловый тест).
На глазном дне – выраженный ангиоспазм сосудов, отек, кровоизлияния, отслойка сетчатки.
В практической жизни проявления преэклампсии не всегда укладываются в указанные рамки. Четкий параллелизм между симптомами отсутствует, при выраженности одного, другой симптом может быть менее выраженным. Для определения тяжести преэклампсии необходимо указывать фоновые заболевания, длительность, характер жалоб. При появлении жалоб и клинических проявлений, указывающих на нарушение функции центральной нервной системы (головная боль, нарушение зрения, диспепсические явления и т.д.) независимо от уровня артериального давления и протеинурии преэклампсия должна расцениваться как тяжелая форма.
Кроме того, тяжесть преэклампсии определяется не только выраженностью симптомов, но и длительностью ее течения. Так, если признаки ее, даже выражены незначительно, но при активном лечении продолжают сохраняться более 2 недель, то данную форму преэклампсии следует считать тяжелой.
Одним из клинических признаков гипертензии, развивающейся во время беременности, является внутриутробная задержка развития пода и развитие плацентарной недостаточности (см. главу..).
Скрининговые тесты
Для выявления беременных с повышенным риском гипертензии предложено более 100 скрининговых тестов. Среди них были и такие, которые выявляли изменения чувствительности сосудистой стенки, обнаруживали в сыворотке или моче метаболиты вазоактивных молекул, маркеры поражения почек или эндотелия сосудов. Предлагается использование допплеровского исследования для выявления высокорезистентных маточных артерий, а также обнаружения неполной инвазии трофобласта спиральной артерии (при доплеровском исследовании этому состоянию соответствует появление отрицательной волны). С помощью этого теста можно выделить группу высокого риска – гипертензии. Так, наличие отрицательной волны при допплеровском исследовании обеих маточных артерий на 24 неделе беременности отмечается у 80% женщин, у которых в последствии развивается гипертензия, с вероятностью ложноположительного результата лишь в 5% случаев. Выполнение аналогичного исследования до 24 недели беременности несколько увеличивает вероятность ложноположительного результата, однако дожидаться повторного исследования на 24 неделе у таких женщин нецелесообразно, поскольку задержка профилактического лечения снизить его эффективность.
Критики скрининговых методов исследования считают, что в наше время, когда эффективность профилактической терапии не доказана, их проведение не целесообразно, поскольку лишь вызывают лишнюю тревогу у беременных. Однако многие считают, что необходима разработка методов скрининга на предрасположенность к гипертензионным состояниям.
В Республике Казахстан для ранней диагностики ГГ используют методы для выявления скрытых отеков. О наличии скрытых отеков судят, определяя величину прироста веса беременной при каждом посещении консультации. Общепринято считать, что во второй половине беременности в среднем масса женщины должна нарастать на 50 г в сутки, 350-400 г в неделю и на 1 кг 600 г (не более 2 кг) в месяц, а за весь период беременности в среднем 10 кг.
Для суждения о динамике развития скрытых отеков при повторных осмотрах беременных рекомендуется обращать внимание на увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели, или же отечность пальцев, беременные вынуждены снимать кольца или же надевать их на мизинец (симптом «кольца»).
С целью выявления скрытых отеков применяется проба на гидрофильность ткани Мак-Клюра и Олдрича («волдырная проба»). Рассасывание введенного внутрикожно изотонического раствора натрия хлорида менее чем за 40 минут, также указывает на наличие скрытых отеков.
Необходимо измерение артериального давления на обеих руках. Одним из симптомов доклинической формы ГГ является асимметрия – появление разницы артериального давления на правой и левой руках, превышающей 10 мм рт. ст., что свидетельствует о нарушении сосудистого тонуса.
Лечение
Основной принцип лечения гипертензии беременных заключается в досрочном родоразрешении. Однако при его развитии в 22-28 недель беременности родоразрешение может представлять угрозу для жизни ребенка. Поэтому предложены различные методы лечения, позволяющие отсрочить роды. Однако иногда возникает ситуация, когда, несмотря на недоношенный срок беременности необходимо срочное родоразрешение. Показаниями к срочному родразрешению независимо от срока беременности являются:
§ отслойка или угроза отслойки сетчатки;
§ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Терапия и срочность родоразрешения зависит от степени тяжести гипертензионного состояния. В нашей стране разработана следующая тактика ведения беременных с гипертензией.
Лечение доклинических форм и отеков у беременных проводится в условиях женской консультации участковым врачом:
§ охранительный режим (создание спокойной обстановке с ограничением физического и психического напряжения, «регуляция режима труда» отдыха, периодическое выполнение корригирующей гимнастики с чередованием положений — левом и правом боку, коленно-локтевое положение и положение на спине с приподнятым тазовым отделом;
§ диета — белково-растительная, количество соли и жидкость не ограничивать;
§ периодическое наблюдение (посещение участкового врача каждые три дня, при этом необходимо измерение АД, анализ мочи, взвешивание);
§ обучение беременных самостоятельному измерению АД, суточного диуреза, определению отеков, шевеления плода;
§ информирование о необходимости срочной госпитализации при появлении головной боли, боли в подложечной области, тошноты, рвоты, нарушения зрения;
§ лечение проводится в течение 10-12 дней, при безэффективности или же прогрессировании, показана госпитализация в отделении патологии беременности;
§ госпитализация также показана при выраженных обширных отеках (анасарка);
§ выдача больничного листа решается индивидуально.
Лечение преэклампсии легкой и средней степени
Лечение проводится в условиях стационара, при некоторых случаях, при преэклампсии легкой степени (отказ женщины от госпитализации и.т.д.) в дневном стационаре женской консультации. Необходимо строгое наблюдение (мониторинг) за состоянием матери и плода:
§ измерения артериального давления каждые 6 часов в дневное время (3 раза в сутки, 9.00, 15.00, 21.00);
§ взвешивание беременной и определение суточного диуреза при поступлении и ежедневно;
§ биохимическое исследование крови и исследования показателей гемостаза при поступлении, затем один раз в 7-10 дней или при ухудшении состояния;
§ количественное определение белка в моче 2 раза в неделю;
§ определение БФПП и бипариетального размера головки плода при поступлении и один раз в 3 недели или в зависимости от показателей КТГ;
§ КТГ — исследование плода (нестрессовый тест) еженедельно;
§ допплерометрическая оценка плацентарного кровотока по показаниям.
В специальной диете беременные с легкой степенью гипертензии не нуждаются. Фармакологическая терапия при этой форме гипертензии должна быть сведена к минимуму. Основной, базисной терапией при гипертензии легкой степени является улучшение реологических свойств крови. С целью нормализации реологических и коагуляционных показателей, назначаются дезагреганты. Проводится магнезиальная терапия, при необходимости вводят гипотензивные средства.
Эклампсия
Эклампсию следует считать конечной стадией развития отечно-гипертензионного синдрома, вызванного беременностью. Во время беременности развивается в 56%, в родах – 25%, 25% — после родов. Материальная смертность от эклампсии до 13,9%. Главной причиной смерти страдающих от эклампсии беременных является кровоизлияние в мозг, которое может произойти в 70% случаев. К другим причинам смерти относятся тяжелая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, послеродовое кровотечение, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, острая печеночная недостаточность (ОПН), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), разрыв печени, септический шок.
Как правило, эклампсия развивается на фоне преэклампсии, чаще ее тяжелой степени. Эта тяжелая патология характеризуется нарушением деятельности всех жизненно важных органов и систем, с признаками значительного раздражения центральной нервной системы. Наиболее выраженным проявлением изменений ее функции являются судороги мускулатуры тела с потерей сознания. Нередко эклампсическим признакам предшествуют предвестники припадка, как: резкий подъем артериального давления, раздражительность или сонливость, безразличие к окружающему, расстройства зрения, вплоть до полной его потери, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота. При этом начало первого судорожного припадка зачатую провоцируется каким — либо внешним раздражителем, как: яркий свет, резкий крик, шум, боль (при инъекциях, влагалищных исследованиях) при транспортировке, перекладывании и т.д.
Клиническая картина характеризуется приступами судорог. Типичный эклампсический припадок продолжается в среднем около 1-2 мин и слагается из 4-х последовательно сменяющихся состояний или периодов.
Первый период — предсудорожный период сопровождается фибриллярным подергиванием век, быстро распространяющиеся на мимические мышцы лица, верхние конечности; взгляд становится застывшим, глаза фиксируется в одну точку. Продолжительность этого периода около 20-30 секунд.
Второй период – период тонических судорог характеризуется тетоническим сокращением мышц всего тела: голова больной откидывается назад, тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, челюсти плотно сжимаются, кисти рук сжимаются в кулаки. Больная находится в неподвижном состоянии, вытянувшись в стручку, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глазных яблок (глаза закатываются). Лица больной бледнеет, дыхание прекращается, пульс слабо ощутим, быстро нарастает цианоз. Продолжительность периода около 20-30 секунд.
Третий период – период клонических судорог. Начинаются непрерывно следующие друг за другом клонические судороги, распространяющиеся сверху вниз на все мышцы тела. Дыхание отсутствует, пульс не ощутим, лицо становится багрово-синим, яремные вены напрягаются. Постепенно судороги становятся более редким и слабыми, и наконец прекращаются. Продолжительность этого периода колеблется от 40 сек до 1,5 — 2 мин. Этот период особо опасен как для матери, так и плода.
Четвертый период — разрешение припадка. Вслед за шумным глубоким вдохом, нередко сопровождающимся храпом, восстанавливается дыхание: больная начинает постепенно дышать, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови (из-за прикусывания языка), лицо становится менее цианотичным. Зрачки суживаются, пульс начинает прощупываться – частый нитевидный. По окончании приступа больная обычно находится в коматозном состоянии. Иногда при неадекватном лечении коматозное состояние может сменяться наступлением нового припадка эклампсии. Несколько приступов появляющихся на фоне коматозного состояния, называют эклампсическим статусом. Длительность коматозного состояния от 1 часа до 4-6 часов, редко несколько дней.
Обычно больная после эклампсического припадка приходит в сознание, о случившемся не помнит, жалуется на слабость, разбитость, головную боль.